UNIDAD 1 – Presentación de la materia

Bergeret J. (2001) Personalidad Normal y Patológica. Gedisa. Mex. Cap. 1 (FALTA,

NO ES OBLIGATORIO)
Ey H. et al. (78) Tratado de Psiquiatría. 8va Ed. Toray-Masson. Barc. Primera parte,
Cap. I. pp.: 3-9, 37-48 y Cap. III. pp.: 59-73. (FALTA)
Belloch A. et al (2008) Manual de Psicopatología. Vol.1
Cap. 2: (falta la parte de realidad y clínica relacionada con los modelos)
Introducción:
Habla de la psicopatología como un tipo particular de actividades, elaboraciones mentales,
experiencias y comportamientos anormales y manifiestos que experimentan o hacen las personas.
Pero siendo esta la definición, van a surgir diferentes criterios y modelos para hablar de aquello que
psicopatológico o no. El criterio es una norma o regla que nos guía en el conocimiento, es decir,
que delimita y ordena aquellos datos que serán de utilidad para explicar el fenómeno estudiado.
Mientras que el modelo (diferente a la teoría) es, según Kazdin: «Una forma global de ordenar o
conceptualizar el área de estudio. Representa una orientación para explicar la conducta anormal,
llevar a cabo la investigación e interpretar los hallazgos experimentales. Una teoría tiende a ser una
explicación más específica de un fenómeno particular. Propone un conjunto particular de
proposiciones o afirmaciones que pueden ser probadas. Un modelo, por el contrario, es una
orientación mucho más amplia, que refleja una posición básica para conceptualizar problemas».
Otra acepción para los modelos, son aquellos que se realizan por analogía. Por ejemplo, la
utilización de animales para formular hipótesis en el ser humano. Finalmente, la tercera acepción de
«modelo» que queremos resaltar es aquella que lo hace análogo a la noción de paradigma, para
indicar un modo concreto de abordar el objeto de estudio, así como el tipo de problemas que se
plantean y las clases de información y metodología que se pueden utilizar. La diversidad de
modelos y criterios de la psicopatología responde al hecho de que su objeto no se corresponde con
ninguna «verdad objetiva», en el sentido de que no puede ser explicado recurriendo exclusivamente
a hechos y leyes científicas. Principalmente hay cuatro grupos de criterios: el estadístico, los
sociales, los subjetivos y los biológicos.
Conceptos y criterios en Psicopatología:
Estadístico: El postulado central del criterio estadístico es el de que las variables que definen
psicológicamente a una persona, poseen una distribución normal en la población general de
referencia de esa persona. Consecuentemente, la psicopatología es todo aquello que se desvía de la
normalidad, es decir, «algo» que resulta poco frecuente, que no entra en los límites de la
distribución normal de la población que nos sirve de referencia. Además de este criterio central, se
debió agregar el de la continuidad, que implica los elementos constitutivos de las psicopatologías se
hallan presentes en la normalidad, pero constituyen una exacerbación, por exceso o por defecto, de
esa normalidad. De modo que las diferencias entre lo normal y lo patológico son de naturaleza
cuantitativa.
Sociales e Interpersonales: El criterio social consensual afirma que lo patológico es definido por
normativa social, por un consenso. También se resalta la importancia de condicionantes sociales o
situacionales que llevan a la patología. Pero se corre el riesgo de perder de vista la
autodeterminación y racionalidad propia de la naturaleza humana.
Criterios Subjetivos o Intrapsíquicos: Es el propio individuo el que dictamina sobre su estado o
situación, lo que se suele traducir en quejas y manifestaciones verbales o comportamentales. Una
variante de este criterio la constituye el alguedónico, que hace referencia al sufrimiento personal,
propio o ajeno, como elemento definitorio de la presencia de una psicopatología. Tiene muchos
inconvenientes, como la implicancia de la siempre conciencia del individuo de sus afecciones. Pero
no hay que descartarlo porque muchas veces es el propio individuo quien detecta una anomalía en sí
mismo.
Criterios biológicos: Enfatizan sobre todo la naturaleza biológica, física, de las personas. La
variedad de este grupo de criterios es muy amplia, puesto que son muchas y muy diferentes las
disciplinas que se encuadran en las perspectivas biologistas o fisicalistas de la psicopatología:
genética, neurología, bioquímica, inmunología, fisiología, etc. Todas estas disciplinas mantienen un
mismo supuesto básico: el de que las diferentes psicopatologías son, fundamentalmente, la
expresión de alteraciones y/o disfunciones en el modo normal de funcionamiento, bien de la
estructura, bien del proceso biológico que las sustenta.
Criterios de anormalidad y algunas conclusiones: Hablamos de diferentes principios o criterios para
determinar algo como anormal o psicopatológico…
1. No hay un criterio único que permita esta distinción.
2. Ningún acto es por sí sólo psicopatológico, se debe agregar el contexto.
3. La presencia de PSPT implica una gran dificultad para el desarrollo de la persona.
4. Estas no son totalmente del ambiente, sino pertenecientes a sus actividades, procesos o
estructuras.
5. La normalidad difiere de la PSPT en carácter cuantitativo.
6. LA presencia de PSPT no conlleva a la falta de salud mental. (psicopatología de la vida
cotidiana, por ejemplo)
7. La salud mental no solo es ausencia de PSPT sino también la presencia de bienestar.
Los modelos en Psicopatología:
Modelo Biológico/Biomédico/De Enfermedad: Asume como principio fundamental que el trastorno
mental es una enfermedad, al igual que cualquier otra enfermedad física. En consecuencia, las
alteraciones psicopatológicas se producen porque existen anormalidades biológicas subyacentes
(genéticas, bioquímicas, neurológicas, etc.). Por tanto, según este modelo el tratamiento deberá
centrarse en corregir tales anormalidades orgánicas. Estos trastornos mentales que tienen causas
físicas tan claras se denominan trastornos mentales orgánicos. De ellos, el más frecuente y
preocupante hoy en día es la denominada enfermedad de Alzheimer y/o demencia senil tipo
Alzheimer. Se han diferenciado de los trastornos mentales funcionales, éstos son patrones de
conducta anormales sin claros indicios de alteraciones orgánicas cerebrales. Tiene diferentes
postulados como: Signo. Síntoma. Síndrome. Enfermedad mental. Entidades nosológicas concretas.
Pero posee ciertos problemas:
a. Tiene a considerar al enfermo mental como más bien pasivo.
b. Al hablar de enfermedades, implica que todo trastorno tenga bases orgánicas. Cosa que va
contra la evidencia empírica de hoy en día.
Modelo Conductual (como alternativa a las inadecuaciones del modelo medico): Los primeros
autores, que hablaban mayormente de conductas neuróticas, afirmaron que consiste en hábitos
desadaptativos adquiridos mediante procesos de aprendizaje. Los autores aportan evidencia
experimental en apoyo de esta teoría. Por ejemplo, que las respuestas fóbicas, son algo aprendido
por condicionamiento. Si bien existieron diversas teorías conductuales, se comparten tres elementos
comunes:
a. La objetividad
b. Los principios del aprendizaje como base teórica. Es decir que la conducta PSPT consiste
básicamente en hábitos desadaptativos que llegaron a condicionarse a ciertos tipos de
estímulos.
c. Rechaza el concepto de enfermedad. Puesto que el modelo conductual no asume la
existencia de causas subyacentes a los síntomas, rechaza igualmente el concepto de
enfermedad
d. Aproximación dimensional. Al rechazar el concepto de enfermedad el modelo conductual
rechaza igualmente la conceptuación categorial de los trastornos psicológicos propia del
modelo médico.
Modelo Cognitivo: Hace referencia fundamentalmente a la cognición, es decir, la actividad mental
humana y sus productos, o sea, al conocimiento. Implica la consideración del hombre como ser
autoconsciente, activo y responsable que no se haya inexorablemente ligado a los condicionantes
ambientales ni a la lucha por la mera adaptación pasiva al medio, por la supervivencia. Un ser que
busca activamente conocimiento y que, por lo tanto, se halla en un proceso constante de
autoconstrucción, que hace planes, tiene objetivos, tiene recuerdos, y no puede librarse de ciertos
sesgos y prejuicios a la hora de realizar su propia elaboración de la realidad. Entonces la
psicopatología cognitiva va a tener como objetivo básico el análisis de las estructuras y los procesos
de conocimiento que controlan la aparición de los comportamientos y las experiencias extrañas o
anómalas, y no tanto las conductas anormales en y por sí mismas. Sus postulados básicos son:
a. El objeto de estudio son todas aquellas experiencias, sentimientos o actividades que son
inusuales o anómalas, disfuncionales y dañinas, inadaptadas y fuera de control y que
provocan interferencias en el desarrollo personal.
b. Es necesario establecer la estabilidad de ellas, su grado y que variables las incrementan o
acrecentan.
c. La diferencia entre normalidad y patología también es de grado (en función del
procesamiento de la información)
d. La investigación puede darse en situaciones tanto reales como artificiales.

Vallejo Ruiloba J. et al (2015) Introducción a la Psicopatología y Psiquiatría. 8va. ed.

Elsevier. Caps.: 1y 2
Capítulo 1 – PSPT, PSQ y enfermedad mental. Tendencias actuales en PSQ
Según el diccionario de Porot: «La psicopatología, etimológicamente estudio de las dolencias del
alma, puede definirse como una ciencia que toma su objeto de la psiquiatría y su espíritu de la
psicología. En definitiva, la psicopatología es la fundamentación científica de la psiquiatría. Se sirve
de diferentes métodos que van desde lo biológico (neurobiología) hasta lo social (psicología social).
La psiquiatría por tanto, va a ser la rama de la medicina que se ocupa del estudio, prevención,
tratamiento y rehabilitación de los trastornos psíquicos, entiendo a estos como propias
enfermedades mentales. En la corriente americana, estos términos son intercambiables. Pero
podemos encontrar diferencias con la Psicopatología:

 La PSPT tiene por objeto el establecimiento de reglas y conceptos generales mientras que la
PSQ busca el estudio del caso individual.
 La PSPT es una ciencia en sí misma, mientras que la PSQ toma la ciencia como medio
auxiliar.
 La PSPT va a dividir las funciones psíquicas para un mejor estudio de las mismas, mientras
que la PSQ toma al hombre como ser indivisible que es.
 La PSPT se desentiende de la terapéutica, al contrario de la PSQ, la cual es su objetivo.
En el siglo XIX surgió la llamada Psicopatología Descriptiva que se sustentó en la estabilidad de
las manifestaciones patológicas y en que éstas son signos de desajuste orgánico interno,
clínicamente reconocibles a pesar de su incidencia psicosocial.
Concepto de Enfermedad Mental:
En el contexto de la PSQ se integran trastornos de tres tipos diferentes (dejando de lado aquel
producto de toxinas). Los que se pierde contacto con la realidad y el sujeto se sitúan en una nueva
realidad, las Psicosis. Aquellos que comportan síntomas y un sufrimiento para el paciente o riesgo
de vida, Neurosis, Patologías Sexuales o Trastornos de Alimentación. Y por último los Trastornos
de Personalidad en los que la patología se da por agrupación de rasgos particulares que ocasionan
sufrimiento o dificultades en las relaciones interpersonales.
Entonces, tenemos los siguientes conceptos:

 Las psicosis y las neurosis comportan síntomas clínicos, mientras que los de personalidad
generar conflictos y no síntomas.
 La personalidad se toma como un factor de condicionamiento a la hora del tratamiento, por
lo que los trastornos de personalidad son los de peor pronóstico.
 Para las psicosis los tratamientos son biológicos, para las neurosis un mixto de biológicos y
psicoterapéuticos y para la personalidad puramente psicoterapéuticos.
Así el término de enfermedad mental quedaría acotado al primer grupo de trastornos, los
biológicos/psicóticos y no tanto a las neurosis y en menor medida a los trastornos de personalidad.
Las enfermedades mentales tendrán 3 elementos:

 Hay una marcada ruptura biográfica del individuo, y el estado pre mórbido es
cualitativamente distinto al mórbido. Recuperándose el primero tras el tratamiento exitoso
(con excepción de la esquizofrenia que puede dejar secuelas).
 Genera experiencias subjetivas desagradables.
 Se restringe la libertad personal, bajan las posibilidades de enriquecimiento existencial.
 Se presenta como un conjunto organizado de síntomas con una determinada constancia.
 Tiene curso y pronostico predecible.
 Son sensibles a un tratamiento biológico, aunque las psicoterapias pueden contribuir.

Biológicas / Enf. Mentales Base Psicosocial

Genética + -
Anomalía Biológica + -
Consistencia Clínica + -
Fluctuaciones Clínicas - +
Reactividad al medio - +
Estabilidad Diagnostica + -
Ruptura Biográfica + -
Respuesta a ttos biológicos + -
Respuesta a ttos psicológicos

Tendencias Doctrinales de la Psiquiatría Actual

Hablamos de PSQ contemporánea a partir de 1945, debido al fin de la hegemonía de la escuela
alemana con aportes de otras ramas como la PSPT descriptiva, psicofarmacología, informática, etc.
Además, se comienza a ver la influencia de los aportes freudianos, fundamentalmente en EEUU
debido a los refugiados judíos. De todas formas, se habla de un panorama epistemológico de la PSQ
actual, donde no se debe tomar como un esquema rígido ya que hoy en día son cada vez más
aquellos que fluctúan entre cada esquema escogiendo lo más relevante de cada uno:
1. Tendencias Órgano – Mecanicistas: Siguen el modelo medico reduccionista, ya que
consideran que cada síntoma tiene una base somática concreta. Apoyadas
fundamentalmente en la neurobiología actual.
2. Tendencias Órgano - dinámicas: Admiten un sustrato congénito, heredado de los trastornos
mentales, pero no relacionan los síntomas directamente con lesiones específicas. Valoran
fundamentalmente la estructura psíquica dinámica. Su peligro recae en el abstraccionismo.
3. Tendencias Conductistas: Rechaza el origen somático de la enfermedad y pone el punto en
la relación sujeto – medio. La patología es producida por el aprendizaje.
4. Tendencias Psicodinámicas: El origen de la patología es producto de conflictos internos
psicológicos en el inconsciente. Comenzando con los aportes de Freud y la posterior
división de la escuelas en el Psicoanálisis.
5. Tendencias Sociogenéticas: La estructura social es la que genera el trastorno. Dentro de ella
se encuentra la corriente fenomenológico – existencial, la corriente político – social y la
corriente ético – sociológica.
Capítulo 2 – Modelos Psiquiátricos y noción de normalidad psíquica
(La primera parte del capítulo es un desarrollo de los 4 modelos, conductista, medico,
psicodinámico y social de manera más extensa que en el capítulo anterior)
Criterios para delimitar la normalidad
1. Normalidad como Salud: Esquema que propone a la salud como ausencia de síntomas. De
él se escapan los trastornos que implican problemas de relación interpersonal. Margina la
profilaxis.
2. Normalidad como Promedio: Lo normal es lo que aparece con mayor frecuencia. Tiene dos
problemas fundamentales. No discrimina ni matiza las anormalidades que por exceso o por
defecto se sitúan en los extremos de la curva de Gauss. Y no aclara la esencia de la
normalidad, asi tampoco como los límites de la salud y la enfermedad. Se relaciona con la
idea de normalidad adaptativa propia de la sociología. (Ver la idea de “normativa” de H.
Ey)
3. Normalidad Utópica: Supone un equilibrio dinámico entre las tres instancias del aparato
psíquico.
 4. Normalidad Subjetiva: Relacionada con la valoración del individuo de su propio estado de
salud.
5. Normalidad como Proceso: Considera la conducta normal como resultado final de la
interacción de mecanismos y fuerzas psicológicas y sociológicas que actúan sobre el sujeto.
6. Normalidad Operativa o Psicométrica: Valora la salud según los resultados psicométricos.
7. Normalidad Forense: La evaluación es en términos de imputabilidad y responsabilidad.
No se debe perder la noción que anormal no siempre es patológico, está más bien relacionado con la
desviación de la media de la norma correspondiente del grupo de referencia. Así, si tenemos en
cuenta el contexto social, lo anormal puede ser patológico, doloroso e inadaptado y en otros casos
puede resultar sano, asintomático y adaptado. La naturaleza de lo patológico no viene dado por su
anormalidad, sino por subyacencia de mecanismos que restringen al sujeto de su libertad.

UNIDAD 2 – La psicopatología dinámica: aproximación general

Bergeret J. (2001) Personalidad Normal y Patológica. Primera parte. (FALTA)
Freud S. Conferencias de Introducción al Psicoanálisis. Obras Completas.
Amorrortu. Bs. As. Vol. 16 Conferencias 16 a 26. Pp: 223-391 (FALTA, NO ES
OBLIGATORIO)
McDougall J. (87) Teatros de la Mente. “Escenas de la vida Psíquica”
Tecnipublicaciones. Madrid. Cap. II pp: 45-67 (LEIDO EN FOTOCOPIA, NO PUDE
SACAR NADA QUE HAYAMOS VISTO EN CLASE)
Gabbard G. O. (2002) Psiquiatría Psicodinámica en la Práctica Clínica.
Panamericana Bs. As.
Cap. I – Principios básicos de la psiquiatría dinámica (pp. 3-27):
La psiquiatría dinámica tiene su mayor deuda con Freud. Lo usual era considerar la PSQ dinámica
moderna como aquella rama de la PSQ que explica los fenómenos mentales producidos por
conflictos. El conflicto puede darse entre:

 Un deseo y la defensa contra el mismo.

 Diferentes instancias con distintos propósitos y prioridades.
 Un impulso que se opone a conciencia internalizada de las demandas de la realidad externa.
Pero hoy en día, fue más allá de eso. Añadió el “Modelo de Déficit de Enfermedad”. Explica a
aquellos pacientes que por diferentes causas en el desarrollo padecen de estructuras psíquicas
debilitadas o ausentes. Esto los impide sentirse enteros y seguros, por lo que demandan mucha
atención de personas cercanas y asi mantener la homeostasis psicológica. También hay que tener en
cuenta el mundo de las relaciones interpersonales de los pacientes y las representaciones mentales
de las mismas.
El valor único de la experiencia subjetiva: En contraste con la PSQ descriptiva que clasifica a los
pacientes únicamente a través de su sintomatología, la PSQ dinámica da importancia a la
experiencia subjetiva del paciente. Así tratan de ver qué es único en cada uno de ellos como
resultado de su propia historia de vida. Los síntomas y comportamientos son vistos como la vía
final común de estas experiencias y los determinantes biológicos y ambientales de la enfermedad.
Dándole un valor supremo al mundo interno del paciente.
El Inconsciente: El modelo conceptual de mente que utiliza la PSQ dinámica incluye el ICC. Freud
reconoció dos tipos de icc: El PCC y el ICC propiamente dicho. A través del estudio de las
evidencias de la existencia del ICC, como los sueños y los actos fallidos, Freud intentó revelar el
paralelismo entre los procesos mentales de cada día y aquellos que intervienen en la formación de
un síntoma neurótico. Para la PSQ dinámica la memoria puede verse como Explicita (genérica o
episódica) o Implícita (Procedural o Asociativa – conexión entre sentimientos y personas). También
se distinguen las formas de recuperación del conocimiento en Explícita o Implícita.
Determinismo psíquico: Este determinismo está relacionado con la premisa del dominio que tiene el
ICC sobre nosotros, y qué tanta libertad en realidad tenemos. Por supuesto, cuando la vida del
paciente se vuelve muy sintomática, la falta de libertad es mucho más evidente. Así el
comportamiento tiene un sentido. Pero la PSQ dinámica lo define como el resultado final de
diversas fuerzas conflictivas que sirven a una variedad de funciones diferentes que corresponden a
las demandas de la realidad y a las necesidades del ICC.
El pasado es el prólogo: El cuarto principio básico de la PSQD es que las experiencias de la infancia
son determinantes cruciales para la personalidad de la vida adulta. Así la etiología y la patogénesis
están frecuentemente relacionados con hechos que ocurrieron en esa época. Pero no por ello, se deja
de lado la parte constitucional de cada individuo.
Transferencia: El paciente experimenta al médico como una figura significativa del pasado, y
reedita en él formas de comportamiento primitivas. Dando así en sesión un gran caudal de
información acerca de su pasado. Se argumentan dos dimensiones de la transferencia. La repetitiva
en la que el paciente teme y espera que el medico se comporte como su padres de la infancia. Y la
de objeto self en la que el paciente espera una experiencia cicatrizante o faltante de la niñez.
Contratransferencia: Es lo que el paciente genera en el analista. Puede llegar a revivir conflictos
irresueltos por el analista.
Resistencia: Comprende el deseo del paciente de preservar su status quo, oponerse a los esfuerzos
del terapeuta por producir insight y cambio. Se manifiesta de diferentes formas. Y puede ser
conciente, preconciente o inconciente. Teniendo siempre como objetivo evitar sentimientos
displacenteros.
Mente y cerebro en psiquiatría: La PSQD no elige uno de los dos como residencia de la patología,
sino que es tanto uno como el otro. Tampoco comparte el pensamiento que los síntomas
psicológicos deben ser tratados por psicoterapias y los biológicos con farmacología.
El rol del psiquiatra dinámico en la experiencia contemporánea: Hoy en día el psiquiatra dinámico
lucha con el peso que está ganando la neurociencia hoy en día. Pero muchos se quejan de que se
sabe mucho acerca de los neurotransmisores, pero que no se sabe cómo hablar con el paciente.
Cap. 2 – Las bases teóricas de la PSQD (pp. 32-35):
Mecanismos de defensa: Tomado de los aportes de Anna Freud, que describió 9 mecanismos de
defensa. La regresión, formación reactiva, anulación, introyección, identificación, proyección,
vuelta contra sí mismo, transformación en lo contrario y la sublimación. Los principales
mecanismos en los síntomas neuróticos son:
  Represión: Opera inconscientemente expulsando de la conciencia aquel contenido
inaceptable. Es la que caracteriza a la personalidad histérica de nivel superior.
 Desplazamiento: Sentimientos adheridos a una fuente son redirigidos a otra. Las fobias son
un ejemplo claro de esta defensa.
 Formación reactiva: Alejamiento de un contenido inaceptable adoptando un rasgo de
carácter diametralmente opuesto a éste. Común en el TOC.
 Aislamiento: Separa el afecto de una idea. Es decir, se puede recuperar el contenido de un
hecho traumático pero no su afecto. También típico del TOC. Va de la mano con la
intelectualización.
 Anulación: Acción simbólica con el objetivo de revertir o anular una acción anterior
inaceptable.
 Somatización: Transferencia de sentimientos dolorosos a los órganos. Típico de
hipocondriacos.
 Conversión: Representación simbólica de un conflicto Intrapsíquicos en términos físicos.
Común en la histeria.
Cap. 2 – Las bases teóricas de la PSQD (42-47):
Mecanismos de defensa más primitivos: Estos son característicos de los trastornos de la
personalidad y la psicosis.

 Escisión: Proceso icc que separa activamente los sentimientos contradictorios, las
representaciones del self o las representaciones de objeto. Permite separar lo bueno de lo
malo en la infancia. Para asi poder preservar experiencias positivas en compartimentos
mentales seguros libres de la contaminación de sus contrapartes negativas. Pero también es
una causa fundamental de la debilidad del yo. La escisión previene al yo de la
neutralización de la agresión, privándolo de una energía fundamental para el desarrollo. Se
manifiesta clínicamente a través de expresión alternada de actitudes y comportamientos
contradictorios, falta de control de los impulsos, compartimentalización en “todo bueno” o
“todo malo” y en la coexistencia de representaciones del self contradictorias entre sí.
 Identificación proyectiva: Es un proceso que consta de tres pasos, por el cual aspectos
inaceptables de uno son atribuidos a otro. Comienza con (1) el paciente proyectando una
representación del self o del objeto sobre el terapeuta. Luego (2) el terapeuta
inconscientemente se identifica con aquello y comienza a comportarse como la
representación del self u objeto proyectado. Y por último (3) el material proyectado es
procesado psicológicamente y modificado por el terapeuta quien lo devuelve al paciente vía
reintroyección. Si bien teóricamente están separados, en la clínica se dan de forma
dialéctica.
 Introyección: Un objeto externo es tomado simbólicamente dentro de sí y asimilado como
parte de uno mismo. Difiere de la identificación. Por ejemplo, si una figura paterna es
introyectado el padre es internalizado como parte de la subdivisión de objeto del yo y es
experimentado como una presencia interna que no altera la representación del self. Mientras
que en la identificación el padre es internalizado como parte de la subdivisión del sí mismo
del yo y modifica la representación del mismo.
 Negación: Desautorización directa de datos sensoriales traumáticos. Es usual cuando la
realidad del mundo externo es abrumadora. Puede ser usado por personas sanas también.
UNIDAD 3 – Las bases teóricas de la Psicopatología Dinámica
Gabbard, Glen (2002); Psiquiatría Psicodinámica en la práctica clínica. Cap. 2, pp.
29-70
Capítulo 2 – Las bases teóricas de la psiquiatría dinámica
Introducción – Grieta en la British Psychoanalytic Society
Las posturas de Melanie Klein en la década del 40, opuestas a Anna Freud generaron la ruptura de
la sociedad. Un grupo, liderado por Klein se conoció como el Grupo A. El grupo liderado por Anna
Freud era el B. Un tercer grupo, que se rehusó de tomar partido fue llamado el Grupo Intermedio
Psicología del Yo – Sigmund Freud, Anna Freud y Hartmann
En los primeros años de Freud, influenciado por el modelo topográfico, creía que el síntoma era
producto de recuerdos reprimidos. Una descripción de este hecho haría desaparecer el síntoma. Este
modelo topográfico comenzó a fallarle a Freud, por elucidaciones acerca de los mecanismos de
defensa. Sus observaciones lo llevaron a concluir que el Yo tiene tanto aspectos CC como ICC. El
modelo estructural suplantó al modelo topográfico, siendo el aspecto ICC del Yo aquel que se
encarga de los mecanismos de defensa que son necesarios para contrarrestar las poderosas pulsiones
albergadas en el ello, específicamente la sexualidad y la agresión.
La Psicología del Yo conceptualiza el mundo intrapsíquico como un lugar de conflictos entre las
instancias. El SYO, el yo y el ello luchan entre sí en la medida que la sexualidad y la agresión
pugnan por expresarse y descargarse. Este conflicto produce angustia. Para Freud, la angustia señal
es aquella que da aviso al yo que se requiere un mecanismo de defensa. El síntoma entonces se
formaría: El conflicto produce angustia, que resulta en defensa y lleva a un compromiso entre el
ello y el yo.
Freud va a distinguir diferentes funciones del yo como: comandar el movimiento voluntario,
autopreservación, percatar estímulos, almacenar en la memoria, evitar los estímulos intensos,
entrenar los moderados y modificar el mundo exterior, frente a los hechos internos “regula” las
pulsiones. Para Freud, el Yo y el ello surgen de una matriz indiferenciada
Mecanismos de defensa: Anna Freud expandió el trabajo de su padre acerca de los mecanismos de
defensa. En su trabajo describió 9 de ellos:

 Represión: Para Freud es el principal mecanismo de defensa. Expulsa de la CC los deseos,

sentimientos o fantasías inaceptables. Caracteriza a la personalidad histérica.
 Desplazamiento: Sentimientos adheridos a una fuente son redirigidos hacia otra. Las fobias
son un ejemplo de ello.
 Formación Reactiva: Alejamiento de un deseo inaceptable adoptando un rasco de carácter
que es diametralmente opuesto a este. Ejemplo: TOC
 Aislamiento: Separa el afecto de la idea pero sin dejar de recordarla. Así se podría recuperar
a la CC un recuerdo traumático, pero estaría despojado de todo sentimiento. Ejemplo: TOC
 Anulación: Hacer y deshacer. Es una acción simbólica llevada a cabo para revertir o anular
un pensamiento o acción inaceptable ya consumado. TOC
 Somatización: Transferencia de sentimientos dolorosos a partes del cuerpo. Hipocondría
 Conversión: Representación simbólica de un conflicto intrapsíquico en términos físicos.
Histeria
  Regresión
 Sublimación
Aspectos adaptativos del yo: Hartmann trabajo con los aspectos no defensivos del yo. Apartó al yo
del ello y lo colocó en el mundo exterior, insistiendo en que hay un área en el yo que está libre de
conflicto. En caso de tener un ambiente favorable, pueden florecer ciertas funciones presentes al
nacer del yo como el pensamiento, aprendizaje, percepción, control motor y el lenguaje. {Ver teoría
de Hartmann en la unidad 2}
Teoría de las relaciones objetales – Klein
A diferencia de la psicología del yo, la teoría de las relaciones objetales sostiene que las pulsiones
emergen en el contexto de una relación, y por lo tanto jamás se pueden separar una de la otra. La
psicología del yo pone a las pulsiones como primarias y a las RO secundarias.
Esta teoría comprende la transformación de las relaciones interpersonales en representaciones
internalizadas de las relaciones. A medida que los niños se desarrollan, no internalizan simplemente
un objeto o una persona, sino que internalizan la relación completa.
Durante los períodos de lactancia del bebé se forma lo que llamamos una experiencia positiva de
amor que incluye una experiencia positiva de sí mismo, una experiencia positiva del objeto y una
experiencia positiva afectiva (lactante, madre cuidadora y placer respectivamente). Cuando el
hambre retorna y la madre no está inmediatamente disponible se forma, con los mismos elementos
pero negativos, el prototipo de experiencia negativa. Y finalmente, estas dos experiencias son
internalizadas como dos conjuntos opuestos de relaciones objetales que consisten en una
representación de sí mismo, una representación de objeto y un afecto ligando a estas dos.
El conflicto ICC no es meramente una lucha entre un impulso y una defensa, es también un choque
entre pares opuestos de unidades de relaciones de objeto interno.
La internalización de las RO siempre implica una escisión del yo en suborganizaciones ICC:
Suborganizaciones del sí mismo pertenecientes al yo y suborganizaciones de objeto pertenecientes
al yo.
Perspectiva histórica:
Se originó en UK y floreció allí y en América del Sur. Klein se mudó a Inglaterra en 1926, donde
trabajó con niños, desarrollando una teoría basada en la fantasía intrapsíquica ICC y limitó los
estadios evolutivos clásicos al primer año de vida.
De acuerdo con Klein, en los primeros meses de vida el bebé experimenta un terror primitivo (símil
pulsión de muerte) de aniquilación. Para defenderse de ello, el yo sufre una escisión, en la que todo
lo malo o la agresión derivada del instinto de muerte son rechazados y proyectada hacia la madre.
Así el infante vive con ansiedad paranoide, temiendo que esto malo proyectado hacia afuera
destruya su parte buena interior. Este temor es lo que llamó posición esquizoparanoide. En esta
posición hay una relación objetal parcial. El MD usado es la escisión, en consonancia con la
proyección e introyección.
Para evitar que el mundo sea constantemente algo persecutorio, lo malo puede ser reintroyectado
para ser controlado y dominado. Así también se proyectan los objetos buenos para protegerlos de lo
malo que ahora está dentro. Así va a darse una oscilación entre un afuera persecutorio y un interior
terrorífico.
Esto se detendrá cuando el infante comience a dar cuenta de que la madre mala y la madre buena no
son en realidad diferentes, sino la misma persona. Esta posición es llamada la posición depresiva
debido a la culpa. En esta posición hay una relación objetal total. El MD usado es la integración
Hablamos de posiciones y no de etapas porque se van a seguir utilizando a lo largo de la vida.
En cuanto a la estructura psíquica, Klein sostiene que ya existe un SYO desde el nacimiento y que
el complejo de Edipo se da a los 6 meses de vida. En función de las pulsiones, propone que son
fenómenos psicológicos realmente complejos ligados a relaciones de objeto específicas. Más que
originadas en el cuerpo, las pulsiones eran vistas como usando simplemente el cuerpo como un
vehículo para la expresión. Y estas no buscaban simplemente la reducción de tensión, sino que se
dirigían a objetos específicos por razones específicas.
Psicología del Self – Kohut y posteriores
La psicología del self coloca el acento en cómo las relaciones externas ayudan a mantener la
autoestima y la cohesión del self. Este abordaje, ve al paciente como necesitando desesperadamente
ciertas respuestas de otras personas para mantener un sentido de bienestar. Esta evolucionó a partir
del estudio de Kohut de pacientes narcisísticamente perturbados en tratamiento psicoanalítico. {Ver
desarrollo de teoría Kohutiana desde orientaciones actuales}

UNIDAD 4 – La exploración en Psicopatología

Marietan H. (2011). Curso de Semiología Psiquiátrica. Ananké. Bs. As (FALTA, NO
TENGO EL LIBRO)
Insua J. Musacchio A. (2006) Psicología Médica, Psicopatología y Psicosemiología.
Segunda parte.
Prólogo
La adquisición de los conocimientos necesarios para explorar los factores psicológicos y
psicosociales de los enfermos, requiere un esfuerzo de aprendizaje realizado sobre el modelo
tradicional de la formación médica.
Es necesario recordar que tanto la personalidad normal como en la patológica se integran factores
biológicos, psicológicos y socioculturales y que en la función del médico es asistir a los enfermos,
educar para hacer medicina preventiva y ser un líder promotor de la salud de su comunidad. Así
como une enfermedad infecciosa indica la existencia de un foco de contaminación, las fallas en la
estructura de la personalidad de un enfermo pueden mostrar la existencia de un hogar o de una
comunidad que actúan como concausa en la estructuración de las perturbaciones.
La consulta médica posibilita que el enfermo desarrolle reacciones transferenciales. Hay que tener
presentes, sin embargo, dos aspectos. No todas las reacciones son transferenciales y la consulta
médica no es un lugar adecuado para el análisis de la misma, sino que debe hacerse en el
tratamiento.

El encuentro médico-enfermo
Es una forma especial de relación interpersonal. El médico dialoga con su enfermo, lo interroga, lo
examina, formula un Dx y un pronóstico, y además efectúa las indicaciones terapéuticas pertinentes.
Al mismo tiempo, redacta una historia clínica que debe ser el fiel reflejo de su participación en el
encuentro y un instrumento de trabajo. Por más que sean inseparables, aquí se va a hablar por un
lado de la entrevista médica y por otro de la historia clínica.
La entrevista médica
Tipos de entrevista
Entrevista Dirigida: Es un interrogatorio para obtener el máximo de datos ilustrativos acerca de la
historia natural de la enfermedad. La actitud médica aquí se guía por marcos referenciales de las
funciones de la personalidad que se manifiestan en el nivel biológico y en el psicosocial. Es
importante para una buena semiología, que el examen sea desprejuiciado. El interés del médico pro
una determinada patología puede inducir al enfermo a respuestas erróneas
Entrevista Abierta: La actitud del médico es fundamentalmente psicoterapéutica. Se dejan librados a
la propia elección de los pacientes los temas por abordar. De inmediato aparecen creencias,
opiniones, conflictos, etc. Cuya verbalización tiene un indudable efecto psicoterapéutico. Tampoco
aquí hay que dejarse llevar por prejuicios.
Actitudes fundamentales para promover en el enfermo
Hay que lograr promover la voluntad de curación del paciente. Esto se hace desde tres puntos:

 Alianza terapéutica: Es el compromiso mutuo que sumen ambos participantes de modo

implícito o explicito, ge generar las condiciones necesarias para lograr el estado de salud.
Se basa en la motivación que tiene el paciente para reponerse de su enfermedad, su
sentimiento de invalidez, su deseo consciente y racional de cooperar y su habilidad para
comprender y seguir las instrucciones del médico.
 Propósito terapéutico: Se entiende que ni el medico ni el paciente deben olvidar que el
propósito de curar y ser curado es lo fundamental de su relación profesional. El médico no
puede pretender usar al paciente para vincularse socialmente, ni para hacer negocios, ni
imponerle ideologías ni tampoco satisfacer su sexualidad. Y en el paciente hay que estar
atento a los beneficios secundarios de la enfermedad (parásitos sociales).
 Voluntad de curación: Esta se va a promover a través de una sana participación de la
personalidad del médico sumada a un optimismo referente a su intervención.
La historia clínica (en la unidad 6)

Gabbard G. O. (2002) Cap. 3 pp. 71-93

La entrevista clínica
La primera tarea del entrevistador es dar a conocer al paciente que es valorado, aceptado y validado
como una única persona con problemas únicos.
Diferencias entre el interrogatorio médico y el psicodinámico
Hay cinco diferencias entre uno y otro:

 Curso: El médico tiene un curso lineal desde el motivo de consulta hacia su etiología y
patogénesis. Mientras que el psicodinámico tendrá mucho desvíos si intenta hacer un curso
lineal.
 Interrelación Dx y Tx: En el medico el dx precede al tx. Mientras que la distinción entre Tto
y dx en lo psicodinámico es más bien artificial.
 Actividad y pasividad: En el psicodinámico hay más actividad del paciente que en el
enfoque médico.
 Selección de datos relevantes: El psicodinámico no sólo ve la sintomatología sino que
entiende al paciente como una persona en su totalidad.
 Énfasis en los sentimientos del médico: Para el enfoque psicodinámico la
contratransferencia es una información diagnóstica fundamental.
Transferencia y contratransferencia
Abordajes para la obtención de la historia
El aspecto de la toma de datos para la confección de la historia clínica debe involucrar en forma
simultánea: el Dx descriptivo y el Dx dinámico. Para ello, el psiquiatra debe mantener un estilo de
entrevista flexible que le permita ir desde lo estructurado a lo no estructurado.
Al comienzo el médico debe crear un atmosfera en la que el paciente se sienta libre para hablar. Ya
que la historia del paciente tiene mucha importancia para el enfoque psicodinámico, se debe hacer
una cuidadosa evaluación de la misma. Luego de una charla más bien libre, el médico deberá
comenzar a llenar los baches de la historia con preguntas más específicas. Para luego formular
hipótesis que vinculen las relaciones pasados con las presentes.
La evaluación del estado mental
Se debe tener en cuenta la orientación y percepción, cognición, afecto y acción.
Examen físico y neurológico
Por razones obvias, el estado físico y neurológico del paciente es tan importante para los psiquiatras
dinámicos como para los psiquiatras descriptivos.
El Dx psicodinámico
Una vez que se completa la evaluación psicodinámica, el terapeuta puede arribar a un Dx
descriptivo (sobre la base de criterios del DSM) y un Dx psicodinámico (basado en la comprensión
del paciente y su enfermedad). El descriptivo puede ayudar a planear las intervenciones
psicofarmacológicas apropiadas. El dinámico puede facilitar la comprensión del terapeuta acerca
del sentido que tiene la prescripción de la medicación en el paciente y si el cumplimiento con la
medicación será un problema.
Características del yo
Se puede aprender en gran medida acerca de las fortalezas globales del yo de los pacientes a través
de sus historias laborales y sus patrones de relación. Aquellos que han sido capaces de mantener
trabajos y relaciones comprometidas por periodos largos, son plausibles de poseer yoes más
elásticos.
Relaciones objetales
Como resultado final de la evaluación psicodinámica el terapeuta tiene información acerca de las
relaciones interpersonales del paciente en tres contextos: en su infancia, lo transferencial y las
relaciones actuales.
Self
Una evaluación dinámica minuciosa debe valorar varios aspectos del self del paciente. En el amplio
marco de la psicología del self, los psiquiatras deben examinar la durabilidad y la cohesión del self.

Vallejo Ruiloba J. et al (2015) Introducción a la Psicopatología y Psiquiatría. 8va. ed.

Elsevier. Caps.: 6,7 y8 (pp. 114 – 196)

Capítulo 6 – Entrevista Psiquiátrica e historia clínica:

Entrevista Psiquiátrica:
La entrevista psiquiátrica es el instrumento fundamental para poder llegar a un diagnóstico en
psiquiatría. Se diferencia de la médica en el hincapié que hace en eventos socio biográfico,
relaciones interpersonales, adaptación social y repercusión emocional del paciente. Va a tener
diferentes elementos:

 Marco: El lugar donde se desarrolle va a incidir directamente, ya sea en una urgencia, en un

consultorio o en una internación. Se debe conocer cómo llegó el paciente al lugar de la
entrevista. La confortabilidad y la privacidad son aspectos muy importantes. Los pacientes
peligrosos deben ser entrevistados en un lugar donde no haya elementos punzantes o
capaces de ser arrojados y en donde haya un rápido camino hacia la salida.
 Duración: Varía en función del ámbito en donde se desarrolle, su finalidad y el cuadro del
paciente.
 Reacciones del paciente: Muchos pacientes pueden no sentirse enfermos y dificultar así la
exploración PSQ. Por eso se debe adoptar una postura que no demuestre que se duda de las
facultades mentales del paciente. Según Ey las reacciones pueden dividirse en tres tipos, las
de confianza (donde se debe sospechar de la familiaridad y docilidad exageradas),
oposición o indiferencia.
 Actitud del entrevistador: Debe ser neutral y objetiva sin ser fría y apática.
 Partes: Se recomienda comenzar por el motivo de consulta, dirigiendo lo menos posible y
haciendo hincapié en las emociones del paciente. Hacia la mitad conviene entrevistar otras
áreas de la vida del paciente. Y hacia el final deberíamos indicar el tiempo restante y dar
espacio para que el paciente haga preguntas o hable de algo que no se haya tratado.
 Observación: Prestar atención al lenguaje no verbal del paciente.
 Estilos de preguntas: Pueden ser sugestivas pasivas o activas, alternativas o no sugestivas.
 Anotaciones: Se recomiendo anotar aquello que es importante pero que puede ser olvidado
al final de la entrevista fácilmente, como una historia psicofarmacológica.
Tipos de entrevista:
Pueden ser clínicas, psicoanalíticas o semiestructuradas/estructuradas.
Historia Clínica:
Documento fundamental y elemental del saber médico donde se recoge la información confiada por
el enfermo al médico, para obtener el diagnóstico, el tratamiento y la posible curación de la
enfermedad.
Anamnesis:
Compuesta por:

 Motivo de Consulta
 Datos de Filiación:
 Antecedentes Médicos
 Antecedentes Familiares
 Antecedentes Psiquiátricos
 Rasgos de Personalidad
 Historia Personal (embarazo, parto, infancia, adolescencia, juventud, vida adulta, vejez)
 Situación Actual
 Enfermedad Actual
Exploración Psicopatológica:
Es la parte de la entrevista psiquiátrica en la que se lleva a cabo un examen del estado mental, en el
que se analizan los signos y síntomas psíquicos patológicos, cuya agrupación constituye un
síndrome. Un ejemplo de secuencia de exploración del estado mental por áreas podría ser el
siguiente: 1) aspecto, actitud y conducta; 2) conciencia (incremento o disminución); 3) orientación
(espacio, tiempo y persona); 4) memoria y atención (aumento, disminución, amnesias o
confabulaciones); 5) psicomotricidad; 6) lenguaje (coherencia, fluidez, direccionalidad, tono y
alteraciones); 7) humor y afectividad; 8) pensamiento (forma, contenido, control, preocupaciones y
sentimientos); 9) sensopercepción (distorsiones o alucinaciones); 10) voluntad; 11) inteligencia; 12)
hábitos fisiológicos, como sueño, alimentación o conducta sexual, y 13) juicio e introspección.
Otras exploraciones:
Debe acompañarse de una exploración física general y neurológica. Pudiendo agregar test
psicométricos.
Capítulo 7 – Métodos paraclínicos de diagnóstico en psiquiatría (I)
Clasificación:
Las técnicas de evaluación usadas en psicología comprenden todos los procedimientos que se
utilizan con la finalidad de realizar un diagnóstico psicológico, tanto en condiciones de laboratorio
como en el ambiente natural. En cambio, los test psicológicos representan uno de estos
procedimientos que tienen la característica de ser instrumentos representan uno de estos
procedimientos que tienen la característica de ser instrumentos sistemáticos (tienen normas de
aplicación y de corrección precisas y concretas), que comparan la conducta de dos o más personas,
y que requieren tipificación, fiabilidad y validez. Se clasifican de esta forma:
A. Evaluación de la eficiencia.
1. Evaluación de la inteligencia.
a. Inteligencia general.
 b. Escalas de inteligencia.
c. Otras escalas de inteligencia.
2. Evaluación de aptitudes.
3. Instrumentos de rendimiento o ejecución.
4. Evaluación del desarrollo.
B. Evaluación de la personalidad.
1. Técnicas psicométricas.
a. Cuestionarios de personalidad.
b. Cuestionarios clínicos.
2. Técnicas proyectivas.
C. Pruebas de evaluación del deterioro de las funciones superiores.
D. Otras áreas de evaluación clínica.
1. Evaluación biográfica.
2. Habilidades sociales.
3. Calidad de vida y estilos de vida saludables.
4. Acontecimientos vitales.
5. Afrontamiento.
6. Apoyo social.
7. Relación de pareja.
8. Patrones de conducta.
9. Psicopatología general.
10. Valoración del estrés y la ansiedad.
11. Depresión.
12. Insomnio.
13. Clínica obsesivo-compulsiva.
14. Estados psicóticos.
15. Trastornos del comportamiento alimentario.
16. Abuso de sustancias y otras conductas adictivas.
17. Evaluación psicológica en enfermedades somáticas y duelo.
18. Trastornos del comportamiento.
E. Otras técnicas de evaluación.

Capítulo 8 – Métodos paraclínicos de diagnóstico en psiquiatría, neuropsicología (II)

Una batería neuropsicológica ideal en psiquiatría sería aquella que comprendiese una serie de test
validados, fiables, estandarizados y con medidas normalizadas que fuesen útiles para identificar y
cuantificar los cambios cognitivos derivados de las disfunciones cerebrales propias de una patología
determinada.
Aunque los datos normativos son fundamentales, lo más importante en neuropsicología es su
interpretación en el contexto de los datos clínicos, fisiopatológicos y neuropatológicos de cada
enfermedad. Hace falta, además, situarlos en el contexto del ámbito sociocultural del paciente al
que se está evaluando. Finalmente, aunque en el ámbito psiquiátrico tiene menos relevancia que en
el neurológico o en el neuroquirúrgico, el evaluador debe ser capaz de interpretar los resultados de
los test y la información procedente de la entrevista clínica con las bases neuroanatómicas y
neurofuncionales de los trastornos cognitivos asociados a cada patología.
Aunque sería de desear que todos los servicios donde se atiende a pacientes psiquiátricos
dispusiesen de profesionales de la neuropsicología específicamente entrenados, esto no es así. De
hecho, en la realidad la evaluación de las funciones cognitivas es llevada a cabo por distintos
profesionales: neuropsicólogos, psicólogos clínicos, psiquiatras, neurólogos, internistas, médicos de
cabecera, enfermeras o estudiantes.

UNIDAD 5 – Introducción a la Psicosemiología

Ey H. Et al (Op. cit.) Segunda parte. Cap. I pp: 78-88. (FALTA)

Insua J. Musacchio A. (2006) Psicología Médica, Psicopatología y Psicosemiología.

Segunda parte. (ES LO MISMO QUE ESTA EN UNIDAD 6)

Marietan H. (2011). Curso de Semiología Psiquiátrica. Ananké. Bs. As (FALTA, NO

TENGO EL LIBRO)

Vallejo Ruiloba J. et al (2015) Introducción a la Psicopatología y Psiquiatría. 8va. ed.

Elsevier. Caps.: 49-50-51 (PP. 1334) (FALTA PERO NO LO VIMOS EN CLASE)

UNIDAD 6 – Semiología de la actividad psíquica actual

Belloch A. et al Manual de Psicopatología. 2008. Vol. 1.Mc Graw-Hill. Parte II

(FALTA, NO LO LEI)

Ey H. et al (Op. cit.) Segunda Parte. Cap. I pp.: 88-108. (FALTA)

Insua J. Musacchio A. (2006) Psicología Médica, Psicopatología y Psicosemiología. 2da

parte.
La historia clínica (las definiciones de los trastornos de cada función está en el glosario)
Debe reflejar los diferentes pasos del razonamiento médico que posibilitan que el Dx y el
pronóstico y el Tto del paciente se encuentren sólidamente fundamentados.

Aspecto general y conducta

Interesa observar todo en el paciente, su cara, su postura, sus ojos y mirada, sus gestos y manos,
también su ropa, su aseo, su arreglo y peculiaridades de la vestimenta. Ver cómo el enfermo se
adapta a una nueva situación. Tiene dos aspectos: las facies y la postura y actitud del paciente

Facies: Expresan frecuentemente si psiquismo. Por ejemplo, la cara del depresivo se caracteriza por
una mirada turbia, un ceño fruncido y su expresión de dolor; la del maniaco es una expresión
radiante y sus ojos expresan una inmensa alegría contagiosa; la del esquizofrénico puede tener una
frialdad glacial y no coincidir su parte superior con su parte inferior de la cara; en el obsesivo hay
una sonrisa sardónica, sus ojos son misteriosos, etc.

Actitud: Va a estar determinada por diferentes factores:

 Las convicciones psicopatológicas: En el deprimido hay una convicción de

indignidad, en el maniaco la alegría contagiosa y en el delirante se traduce como
personaje trascendental para la humanidad.
 La coordinación y adecuación psicomotriz: Estupor. Catatonía, compuesta por
paracinesias (estereotipia, manierismo, ecopraxia) y otros como catalepsia,
flexibilidad cérea, negativismo, oposicionismo, sugestibilidad y obediencia
automática. Otros pueden ser las impulsiones y la intercepción. También está la
cataplexia, la Perseveracion, las impulsiones, compulsiones y automatismos. Y los
tics y espasmos.

Curso del pensamiento y lenguaje

Hay dos niveles de trastornos, los de nivel inferior (sistema nervioso) y superior (actividad
intelectual):

Inferior: Anartria. Taquifemia. Palalia. Afasia de broca, Wernicke, global, anomica, conducción,
sensorial transcortical, motora transcortical y la mixta transcortical. Sordera verbal. Alexia. Agrafia.
Acalculia. Intoxicación por la palabra. Parafasia. Lenguaje taquigráfico. Jergonafasia.

Superior/Pensamiento: Aceleración. Lenificación. Fuga de ideas. Interceptaciones. Perseveraciones.

Estereotipias. Viscosidad. Prolijidad. Disgregación. Incoherencia. Verbigeracion. Ecolalia de apoyo.
Interceptación. Robo de ideas. Barraje.

Contenido del pensamiento

Hay alteraciones de la sensopercepción y de la organización y contenido del pensamiento.

Sensopercepción: Ilusión. Deformación catatimica. Alucinación. Pseudoalucionaciones. Alucinosis.

Alucinaciones hipnagógicas e hipnopompicas. Pareidolias. Imagen eidética.
Alteracion del contenido y organización: Idea errónea. Idea sobrevalorada. Idea fija. Idea obsesiva.
Idea delirante. Fobias. Trastornos de pánico y agorafobia. Mentismo. Autismo. Parafrenia. Paranoia

Orientación y conciencia

Pueden ser por estrechamiento o por enturbamiento.

Estrechamiento: trastornos disociativos. Epilepsias. Hipnosis.

Enturbamiento: obnubilación. Confusión mental. Delirium. Cuadro confuso-onirico. Coma.

Atención y concentración

Puede ser hipoprosexia, aprosexia e hiperprosexia.

Memoria

Hablamos de hipermnesia e hipomnesia. Amnesia. Amnesia de fijación/anterógrada. Amnesia de

evocación/retrogada. Amnesia lacunar. Falsos reconocimientos. Fabulaciones. Sindrome de
korsakoff. Paramnesias. Pseudologia fantástica.

Inteligencia

Se evidencia en el vocabulario, justeza de expresiones, flexibilidad, riqueza., etc.

Juicio

Es la adecuación del paciente a la realidad objetiva y la valoración conforme a ella de su realidad

interior.

Afectividad y temperamento

Se habla de hipertimia. Hipotimia. Mania. Depresión. Ambivalencia. Labildiad o incontinenecia.

Afectividad y voluntad

Considerada como el conjunto de manifestaciones visibles del enfermo, incluye el examen del
aspecto general y la conducta, pero en un sentido restringido la actividad puede considerarse como
una medida de la voluntad del enfermo, de sus intereses por la realidad y sus energías para la
consecución de los fines a los que aspira. Desinterés. Línea quebrada.

Marietan H. (2011). Curso de Semiología Psiquiátrica. Ananké. Bs. As (FALTA, NO

TENGO EL LIBRO)

Vallejo Ruiloba J. et al (2015) Introducción a la Psicopatología y Psiquiatría. 8va. ed.

Elsevier. Caps.: 41a47 (MUY LARGO, Y DEMASIADO BIOLÓGICO)

Capítulo 41 – Psicopatología de la Conciencia (pp. 1122)

Introducción

La conciencia es un fenómeno biológico (o de la vida) como cualquier otro. Consiste en el

apercibimiento de poseer experiencias subjetivas, de pensamiento o sentimientos. Fish sostiene que
la conciencia patológica puede tomar tres formas: la disminuida, la oneroide (superponible al
delirium) y la restringida (como restricción del campo de conciencia).

Teorías sobre la conciencia

Dualistas: Sostienen que algunos aspectos de la conciencia no tienen explicación física

Fisicalistas: Opuestos a los anteriores, todo correlato físico.
Basadas en los niveles de organización: Sostienen la existencia simultánea de dos fenómenos, uno
básico y otro de metaconsciencia.
De la representación: Los estados mentales conscientes no son más que representaciones mentales.
Neurales: Basada en mecanismos neurobiológicos cerebrales conocidos.
Cuánticas: Proviene de procesos micro físicos cuánticos.

Características de la consciencia

 Privacidad
 Unidad: Niega la posibilidad de múltiples consciencias, es decir que hace referencia a las
experiencias del individuo en su conjunto.
 Intencionalidad: Quiere decir que todo fenómeno consciente mental incluye en sí algo como
su objeto.
 Capacidad de reconocerse a sí misma y a al cuerpo

Exploración de los pacientes con alteración de la consciencia

Observación y descripción de la conducta: Frente a un enfermo con sospecha de patología de la

consciencia, deben resaltarse los siguientes aspectos:
 Capacidad atencional (tanto para fijar como para mantener)
 Conducta motora (agitación, inhibición, oposición, cooperación)
 Humor y reactividad afectiva
 Cambio de hábitos personales.
 Presencia o ausencia de elementos delirantes y/o alucinatorios

El siguiente paso consiste en resaltar los siguientes puntos de la historia clínica: a) existencia de
enfermedades somáticas asociadas potencialmente a alteraciones de conciencia (p. ej., diabetes); b)
enfermedades psiquiátricas previas; c) consumo agudo o crónico de fármacos y/o cambio reciente
de posología y tipo de fármacos, y d) consumo agudo o crónico de alcohol y drogas.
En las enfermedades previas deben destacarse traumatismos encefálicos, cardiovasculares y
pulmonares, alteraciones metabólicas y endocrinas, y otras menos frecuentes, como son las
alteraciones del tejido conectivo.

Examen físico y datos de laboratorio: Deben resaltarse los siguientes puntos:

o Signos vitales anormales.
o Incontinencia de esfínteres reciente.
o Señalización de signos neurológicos.
o Convulsiones, temblor, ataxia y 51 valores metabólicos anormales.
Alteraciones de la consciencia

Hipervigilia: Resulta de la exaltación de los sistemas neurobiológicos que controlan la atención y la

alerta. Se caracteriza por la vivencia de claridad de la consciencia, como si al paciente se le hubiese
quitado algo que lo frenaba. Esta sensación no necesariamente va acompañada de un mejor
rendimiento atencional. Muchas veces preludio de episodios maníacos, de esquizofrenia o por
intoxicación con drogas alucinógenas.

Letargia, somnolencia o sopor: Dificultad para mantener la alerta y atención, a pesar de que el
sujeto haga un esfuerzo sostenido. Debe diferenciarse de la dificultad para despertarse.

Obnubilación: Alteración un poco más profunda del sensorio (nivel de alerta y de atención normal
junto con la capacidad para reaccionar apropiadamente y de forma psicológicamente comprensible a
estímulos internos y externos). El paciente suele estar confuso y desorientado. Con frecuencia se
alternan síntomas de excitación e irritabilidad con somnolencia.

Estupor: Pacientes que sólo son capaces de alcanzar un ligero estado de alerta con mediante
estímulos potentes. Son incapaces de emitir una conducta intencional y las respuestas verbales son
incoherentes e inteligibles. Antecedente inmediato del coma. El estupor en los pacientes mentales
suele caracterizarse por mutismo, reducción de la actividad motora y fluctuación de la conciencia.
Sucede primordialmente en tres patologías distintas: a) en la melancolía (depresión endógena); b)
esquizofrenia con síntomas catatónicos, y c) en la histeria y cuadros relacionados (p. ej., síndrome
de Ganser).

Coma

Estadio Confusional: Representa un cuadro de transición al delirium. Posee los siguientes síntomas:
 Perdida de coherencia (con esfuerzos para hacerse comprender, diferente de la
esquizofrenia)
 Paramnesia (distorsión más que una pérdida)
 Jerga ocupacional (uso de una jerga incomprensible para describir el su ocupación)
 Inatención a estímulos ambientales
 Disgrafia
 Desinhibición de la conducta

Delirium: Después de un período variable, apático o confuso, determinados pacientes pueden

Sufrir una súbita desintegración de la conciencia caracterizada por delirios caóticos, alucinaciones y
agitación psicomotriz. La duración del delirium es breve (1-2 semanas), y el compromiso vital,
importante. El delirium es un trastorno conductual y cognitivo transitorio.

Alteraciones de la consciencia corporal

Anosognosia: Es una extrema indiferencia hacia la parte del cuerpo dañada.

Astereognosia: Imposibilidad de reconocer objetos por el tacto. Con los síndromes de Anton y
Gerstmann.
Prosopagnosia:
Miembro fantasma

Automatismos, impulsiones y fenómenos disociativos

A diferencia de la alteración global (confusión, estupor, coma, etc.) y circunscrita a un aspecto del
campo de integración (p. ej., esquema corporal, identidad del Yo, etc.), la restricción de la
conciencia denota:
 Una ruptura de la continuidad del flujo normal de ideas, pensamiento,
percepciones, etc.
 Una conducta aparentemente normal.

Esto sugiere una disociación entre los elementos cognoscitivos y perceptivos con los
comportamentales, adoptando la conducta, entonces, una modalidad automática. Fish prefiere el
término restricción al de disociación porque éste sugiere la participación de fuerzas dinámicas
inconscientes. Además, disociación implica «división» y puede confundirse con los estados de
conciencia secundarios a procesos de escisión real de ambos hemisferios.
Los elementos psicopatológicos en todos los procesos que implican restricción de la conciencia son
los siguientes:
 Descenso del nivel de alerta o atencional.
 Desorientación temporoespacial (y/o falsa orientación).
 Conducta automática.
 Amnesia poscrítica.
 Ausencia de delirium.
 Reactividad sensorial parcialmente conservada.

Estados Crepusculares: Se describieron en pacientes epilépticos como un estado de ausencia que

dura entre 5 y varios días. El paciente está confuso, preservativo y lento, con expresión de
perplejidad. No está somnoliento pero tampoco de la impresión de estar despierto. Los
automatismos y las impulsiones son característicos de estos estados. Los automatismos son una
actividad motora involuntaria que guarda cierto grado de coordinación, acompañada siempre por
una disminución o enturbiamiento de la consciencia, y pueden ser masticatorios, faciales, gestuales,
ambulatorios o verbales. Mientras que las impulsiones son más raras en los estados crepusculares,
vienen a ser conductas involuntarias sin base ideatoria. Además, falta igualmente el carácter
elaborado de las obsesiones. Las impulsiones suceden en esquizofrénicos, maníacos, epilépticos y
demenciados con características similares.

Disociación hipnótica: La tendencia evocada suele ser inducida por otra persona o auto evocado,
como sucede en los grandes histéricos. La conciencia (o personalidad) parece disociarse; por un
lado, actúa en función del estímulo, casi siempre único, y, por otro, el sujeto permanece impasible a
otros estímulos del ambiente.

Personalidad doble o múltiple: Se caracteriza por la existencia de dos o más personalidad o estados
de personalidad y porque por lo menos una de ellas toma el control de la conducta de forma
recurrente. Debe diferenciarse del paciente delirante que afirma la existencia de otro como él.
Fenómenos de reduplicación: La característica general de estos cuadros es la identificación
incorrecta y reduplicación de lugares, objetos o acontecimientos.

Capítulo 42 – Psicopatología de la atención y orientación (pp. 1149 – 1165)

Capítulo 43 – Psicopatología de la memoria (pp. 1165 – 1200)

Capítulo 44 – Psicopatología de la percepción (pp. 1200 – 1224)

Capítulo 45 – Trastornos del pensamiento y el lenguaje (pp. 1224 – 1247)

Capítulo 46 – Psicopatología de la afectividad (pp. 1247 – 1273)

Capítulo 47 – Psicopatología de la motricidad (pp. 1273 – 1296)

Capítulo 48 – Trastornos del sueño (pp. 1296 – 1333)

UNIDAD 7 – Sistemas estables de la personalidad

Kernberg O. (87) Trastornos graves de la personalidad. Manual Moderno. México.

Cap. 1 pp: 1-23.

Freud S. (24) O. C. Vol. 19 Neurosis y Psicosis. Pp: 151-161

Bergeret J. (2001) Personalidad Normal y Patológica. Gedisa. Mex.

Ey H. et al. (Op. cit.) Parte 2da. Cap. I pp: 108-119.

Semiología de los trastornos de la personalidad – Patología del yo

Semiología de los trastornos de carácter

El carácter es la resultante de una elaboración personal, de una cierta forma de reacción que,
basándose en nuestro temperamento y nuestro biotipo, los trasciende. El aspecto fundamental de
estas patologías de carácter, personalidad psicopática y neurosis de carácter, viene representado por
estas formas de carácter monolíticas. El carácter paranoico se instituye y queda fijado a un
temperamento agresivo o a las primeras formas de una existencia frustrada y reivindicativa. El
esquizoide permanece fijado a tendencias primitivas del narcisismo y la introversión, en una especie
de temor y rechazo del contacto con otros. Y el histérico representa una fijación a una cierta
necesidad de expresividad imaginaria y artificial que retiene al individuo en los fantasmas y escenas
de la vida infantil.

En la neurosis de carácter son organizaciones fijadas a la estructura característica de una fase del
desarrollo libidinal. Como por ejemplo los sadomasoquistas o los de carácter compulsivo u
obsesivo.
Otro aspecto de la patología de carácter está representado por los trastornos del carácter, que son
modificaciones del “habitus” caracterial.

En clínica, los trastornos de carácter, se presentan en dos condiciones diferentes. Unas veces se trata
de “anomalías caracterológicas”, es decir que las modalidades de reacción son anormales,
reprobables, invariables y molestas en las relaciones sociales. Actividad o apatía, expansividad o
introversión, extravagancias y caprichos, tozudería o indolencia, cinismo o excesiva docilidad
sugestibilidad o contradicción e inestabilidad o inercia. Otras veces se manifiesta como trastornos
patológicos del carácter, que son profundas modificaciones de ciertos rasgos del mismo.

Semiología de los conflictos Intrapsíquicos de la persona (el yo neurótico)

Se comprende que la patología de un yo que no alcanza a resolver el conflicto interno de su
identificación perturbe las relaciones del yo con los otros. Esta perturbación es característica del yo
neurótico.
El neurótico es siempre, o casi siempre, un ser cuyo carácter es patológico, es decir, cuya manera de
ser está fijada y estereotipada (compulsiones de repetición) en forma de disposición fundamental a
la angustia, a la introversión, a los escrúpulos o a la exaltación imaginativa y apasionada.
Esta patología está enraizada con las primeras relaciones de objeto y las identificaciones que ellas
facilitan o inhiben. Se ve afectada su relación con los otros y en particular con el medio familiar.
Este malestar es experimentado como angustia mezclada con sentimientos de vergüenza,
culpabilidad, deseo de castigarse, frustraciones, complejos de inferioridad, etc. Vive en una
constante situación de conflicto interior.
Pero se presentan mecanismos para hacer soportable esta angustia, para intentar neutralizarla.
Desplazarla en las fobias, crear rituales y conductas mágicas en la obsesión o trasponerlo al cuerpo
en la histeria.

Semiología de la alienación de la persona (el yo psicótico o delirante)

Estos trastornos afectas esencialmente la concepción del mundo implicada en la noción del yo. Una
forma de alienación es el delirio, en la que hay una modificación radical de las relaciones del
individuo con la realidad, con creencias inamovibles e ideas delirantes.
La alienación de la persona se manifiesta clínicamente con convicciones y juicios dogmáticos,
formulaciones ideoverbales, comportamientos y actitudes gobernadas por creencias irreductibles
que constituyen para el individuo una especia de verdad y de ideal que no están de acuerdo con la
realidad ni se adaptan a la coexistencia de los demás.
La expansión delirante del yo se manifiesta por ideas de grandeza o megalomanía. El sujeto se cree
dueño del mundo, es maravillosamente plástico, todopoderoso, divino, superdotado, objeto de amor
absoluto, profético o prodigioso.
La retracción delirante se manifiesta por negación del mundo, cataclismo cósmico, ideas de
indignación moral, ideas hipocondríacas y de frustración. Se tienen ideas de posesión del yo
también.
Entre estas dos, se encuentra el delirio de persecución. El sujeto expresa que está amenazado y es el
foco de mira.
Lo que caracteriza a la alienación, es que estas ideas delirantes tienden a organizar toda la persona.

Patología del sistema intelectual de la persona (el yo demencial)

El fondo mental es el conjunto de las operaciones intelectuales y de las actividades sintéticas

necesarias para el ejercicio del pensamiento. El yo demencial está fragmentado en el fondo mental.
Sus trastornos se manifiestan por una disminución de la eficacia intelectual.
En clínica se manifiesta en perdida de autocrítica y de la cc de enfermedad. Hay una reducción
general de sus conductas sociales y valores éticos y lógicos. Hay una destrucción radical del sistema
de juicio.

Las agenesias de la personalidad

Con la denominación de oligofrenias, se designan las detenciones del desarrollo intelectual. Pero
estos tipos de mentalidades, no se reducen a la sola incapacidad de las operaciones intelectuales. Se
trata más de un trastorno global que afecta al individuo en la totalidad de la persona.
Insua J. Musacchio A. (2006) Psicología Médica, Psicopatología y Psicosemiología.
Cuarta parte.

Principales tipos de organización psicopatológica de la personalidad

La propedéutica nos da una descripción de los grandes grupos para una mejor comprensión de la
psicosemiolgía y la psicopatología, asi también como para la asistencia del enfermo somático, ya
que muchos mecanismos propios de estas enfermedades se observan en sujetos normales o aparecen
en circunstancias de enfermedad somática, médica o quirúrgica. Vendrían a ser ciertas formas
características de organización de la personalidad, que surgen como manifestaciones típicas de
pautas conductuales inconscientes, en las condiciones de regresión que impone al sujeto cualquier
enfermedad que lo afecte.

Las enfermedades incluidas en el grupo de los trastornos psicóticos se basan en la noción del
criterio de conducta socialmente inaceptable. Hay un abismo entre el enfermo y el sano. El sujeto
que “enloquece” está alienado, se ha convertido en otro. Mientras que los otros tipos de
organizaciones psicopatológicas comprenden el amplio dominio de las perturbaciones que no son
valoradas como locuras. Las organizaciones principales son: Trastornos neuróticos o de angustia,
trastornos psicóticos, trastornos de personalidad y afectación de condiciones somáticas (medicina
psicosomática.

Trastornos neuróticos y de angustia, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos

Son trastornos parciales de la personalidad. En los cuales el sujeto tiene conciencia de su

enfermedad y conserva el juicio de realidad. La angustia es el síntoma central y el yo del sujeto está
relativamente no comprometido con los síntomas. Las neurosis son desarrollos en el sentido
fenomenológico. Sus factores causales son predisponentes y predominantes.
Debido a la intención de neutralidad del DSM en la etiología de las neurosis, su designación como
tal se fue perdiendo, siendo reemplazada por otras denominaciones como trastornos de angustia,
somatomorfos, disociativos, etc. Pero el ICD reconoció la existencia de los trastornos neuróticos,
secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos. Donde se centra Insua.
Como se dijo, el síntoma central es la angustia. Pero este concepto ha tenido diferentes
concepciones a lo largo del tiempo: La típica angustia freudiana disparadora de los mecanismos de
defensa o la de situaciones de riesgo, Klein con sus diferentes angustias en las distintas posiciones,
Kohut con la angustia de desintegración, o asociada a los diferentes períodos del desarrollo.
En el DSM fue reemplazada por trastornos disociativos, trastornos somatomorfos y trastornos de
angustia (esta subdividida en trastornos de pánico, fobias, trastornos obsesivo-compulsivos,
trastornos pos traumáticos del estrés, trastornos agudos del estrés y trastornos de angustia
generalizada.
Son consideradas desarrollos porque hay un espiral causal que enlaza a través del desarrollo del
sujeto, las perturbaciones biológicas con las psicosociales del sujeto.
Aspectos psicodinámicos

El fracaso de los dispositivos Intrapsíquicos, al evitar el desequilibrio de las fuerzas, se traduce en

un conflicto que causa un sufrimiento al sujeto, denominado angustia. Pero el agente productor de
las neurosis no es el conflicto en sí mismo, sino la represión como mecanismo de defensa.

Psicopatología de las neurosis y de los trastornos de angustia

Hay 6 enfoques de las relaciones entre la personalidad y el acto de enfermar:

  Trastorno de maduración y del desarrollo: Siendo la normalidad un desarrollo a partir de los
factores biológicos heredados del sujeto, la neurosis podría ser entendida como un trastorno
de la maduración y desarrollo del individuo.
 Forma inadecuada de adaptación: Se entiende así como un determinado conjunto de formas
de descarga insatisfactorias, inapropiadas, no realistas, que ocurren cuando el individuo no
ha sido capaz de conseguir el equilibrio entre las tensiones pulsionales y las descargar que
les permite so propia moral o su ambiente social.
 Distorsiones del proceso creativo: Entiende que los síntomas neuróticos son formaciones de
compromiso poco creativas, es decir, soluciones distorsionadas a los conflictos
inconscientes.
 Síntoma cristalizado de relaciones familiares: Al estudiar las neurosis se vio la importancia
de los conflictos tempranos en relación con la familia para determinar la organización de
los puntos de fijación. Por lo que puede ser considerada como una cristalización de las
relaciones familiares inadecuadas.
 Expresión social y cultural: Refiere a que las modalidades culturales, a las cuales la madre
está sujeta, influyen grandemente en la estructuración de la personalidad adulta. Por
ejemplo, en sociedades muy estrictas hay más obsesivos o evidente en la transformación
transcultural de la histeria.
 Causa o exigencia de nuevos ajustes de la personalidad: La neurosis puede ser
desencadenada por una enfermedad somática o una intervención quirúrgica. Por eso se
llama de nuevos ajustes de la personalidad, de un sano a un enfermo.

Principales cuadros clínicos de neurosis y trastornos de angustia

El primer caso es el de las neurosis traumáticas, en las que la instauración del cuadro neurótico va a
depender de la relación entre la intensidad del trauma y de las fuerzas del yo. Hay una
reexperimentación repetitiva del trauma, una tendencia a evitar esas reexperiencias y un aumento de
la reactivación del sistema nervioso autónomo, como trastornos del sueño, hipervigilancia,
reacciones de sorpresa y dificultades de concentración. Son candidatos a la somatización y a la
alexitimia.
El otro modo de la psicopatología de la neurosis son las psiconeurosis que incluyen (en el DSM) a
los trastornos de pánico, las fobias, los trastornos obsesivo-compulsivos, trastornos de angustia
generalizada y los trastornos somatomorfos y disociativos. El compromiso somático que caracteriza
a las psiconeurosis tiene dos tipos fundamentales:
 Neurosis monofásicas: Compuestas por la histeria (de conversión y de angustia/fobia).
Donde las formaciones de compromiso son al mismo tiempo de satisfacción y de castigo.
Los mecanismos predominantes son la represión, la proyección, desplazamiento y
evitación.
 Neurosis bifásicas: Compuestas por el TOC. Donde por un lado aparece la satisfacción e
inmediatamente después el castigo. Los mecanismos fundamentales son el desplazamiento,
el aislamiento e intelectualización o racionalización.

Trastorno de angustia generalizada: Caracterizado por un patrón de preocupación y angustia

frecuente y persistente, fuera de proporción con el impacto del acontecimiento o circunstancia que
esta el foco de la preocupación.
Trastorno somatomorfo: Trastornos en los cuales las sensaciones o funciones corporales, como foco
predominante del paciente, son influenciadas por trastornos mentales. Está compuesto por la
somatización, la conversión, el dolor, hipocondría y trastornos dismórficos caporales.
Trastornos psicóticos

Enfermedades en su mayoría crónicas, en las cuales se observa una perturbación profunda y total de
la personalidad. El enfermo carece de CC de enfermedad y se altera su juicio de realidad. Puede
presentar angustia pero no es el síntoma nuclear. El yo está completamente comprometido con los
síntomas. Presentan características de los procesos y los brotes.
Hay tres tipos de psicosis: Las endógenas/funcionales, las confusionales/demenciales y las
oligofrenias. Las primeras son aquellas que tienen factores biológicos, psicológicos y
socioculturales en donde hay alteraciones tanto estructurales como biológicas en el cerebro. Pueden
ser trastornos en el curso y contenido del pensamiento (esquizofrenia) o por alteraciones de la
afectividad (depresión y manía). Las segundas son consecutivas de intoxicaciones o de lesiones
anatomopatológicas del cerebro. Y las terceras son producto de una insuficiencia en el desarrollo de
la inteligencia:

1. Oligofrenias
2. Confusionales/demenciales
3. Endógenas/funcionales:
a. Curso y contenido del pensamiento:
b. Trastornos en la afectividad
 Manía
 Depresión

Psicopatología de los trastornos psicóticos

En las oligofrenias es evidente que se considera a la psicosis como un trastorno de la maduración y

del desarrollo. Entre las formas de debilidad mental, las causas hereditarias son muy importantes.
Las causas más comunes de retardo mental son el Síndrome de Down, el Síndrome de X frágil y el
Síndrome fetal por alcohol. Estadísticamente, las personas con un CI por debajo de 70 tienen entre 2
y 5 veces mayor posibilidad de contraer trastornos psiquiátricos que una persona de la población
general.
Las psicosis confusionales y demenciales además del retardo en la maduración y en el desarrollo,
posteriores a la iniciación del proceso, se comprueba un derrumbe psicobiológico progresivo. Sus
causas con enfermedades que afectan al cerebro, manifestadas en un trastorno de los procesos
cognitivos.
Las psicosis endógenas son denominadas así porque presentan trastornos en la estructuración
cerebral. En éstas, los factores genéticos son indispensables, para que por acción de un factor
psicológico y sociocultural se produzca el derrumbe psicótico de la personalidad.
Entre ellas hay que desatacar la esquizofrenia, la cual no está restringida únicamente a los síntomas
psicóticos sino también a trastornos del pensamiento, emociones y conducta: La esquizofrenia no es
sólo un trastorno psicótico sino un trastorno del SNC en el cual se encuentra la psicosis, no es sólo
un trastorno psicótico sino un trastorno de muchas funciones cerebrales y no es sólo un trastorno
cerebral sino uno con muchas manifestaciones en muchas partes del cuerpo. De todas formas, no
hay que descartar los factores estresantes ambientales. El esquizofrénico tiene una gran regresión
muy profunda que rápidamente llega a niveles donde el sentido de realidad es descartado. Regresa a
etapas del Yo donde es imposible la formación de síntomas de compromiso, de conciliación o de
transacción. Tiene un constante juego de introyección y proyecciones, que producen una
desorganización en una vida de fantasías, habita en su propio mundo con ideas de destrucción y de
salvación. Hay despersonalización, el paciente se siente cambiado, partes de su cuerpo le pueden
parecer muertas. Se siente dividido en trozos, con explicaciones delirantes de posesión.
En cuanto a los trastornos afectivos, en ambos casos, los estados de ánimo son producto de pérdidas
de objetos internos significativos. Esta pérdida es seguida de una regresión patológica acompañada
de un abandono de las relaciones objetales. En el depresivo se acompaña por una hipertrofia
maligna del Superyó y manifestaciones de perturbaciones en los impulsos sexuales y agresivos. Por
el contrario, en el maníaco el yo logra dejar de lado momentáneamente al superyó y da salida a un
“festival” de pulsiones del Ello.

Principales cuadros de organizaciones psicóticas de la personalidad

Las oligofrenias incluyen los retrasos mentales leves, mediano, grave y profundo (más el “Dull”).
Entre ellos el síndrome de Down, el síndrome de X frágil y el síndrome de Prader-Willi.
Las confusionales y demenciales agrupan los cuadros derivados de enfermedades mentales agudas,
subagudas y crónicas. Sus cusas pueden ser intracerebrales, que lesionan el cerebro de un modo
progresivo al paciente (epilepsias), extraberecrables-intracorporales (deshidratación, insuficiencia
hepáticas) y extracorporales (alcohol, cocaína).
Las endógenas están compuestas por los cuadros organizados sobre la base de los delirios
(esquizofrenias, parafrenias y paranoias) o de los trastornos de la afectividad. Las primeras
componen el grupo de los delirios crónicos y las segundas pueden ser enfermedades o parte de un
síndrome.

UNIDAD 8 – Concepción psicosomática del enfermar humano

Apuntes de clase

El enfermar humano es psicosomático por definición, ya que todo el ser humano, por esencia es
psicosomático. No hablamos de estructuras psicosomáticas, sino de una vulnerabilidad
psicosomática.

Existen clases nosológicas para ordenar el fenómeno de expresión corporal en psicopatología:

 Clínica somática:
A. Funcional: Es un cuerpo mal funcionante (por ejemplo el cierre de una arteria)
B. Lesional: Hay algo lesionado. Es más objetivo. (Por ejemplo el infarto por el cierre de
una arteria)
*Trastornos mentales por afección neurológica
*Consecuencias psicológicas de enfermedades
*Conversión: Resultado del funcionamiento psíquico elevado. No es frecuente. Requiere de
muchas cosas. Son funcionales, hay bella indiferencia, hay presencia de conflicto que
genera angustia de castración, que genera una represión, que da lugar a un retoño del deseo,
que se reprime secundariamente y da lugar a una inervación somática. Es un simbolismo a
través de una formación de compromiso y remite al pasado no resuelto. Su Dx es difícil, no
se hace por descarte y es infrecuente.
 Alegaciones somáticas:
A. Simulación: Ficción de que algo está sucediendo. No tiene lo que simula. La persona es
conciente de que no lo tiene. Puede ser por beneficio primario, evitar algo angustiante o
recibir drogas o dinero.
B. Facticia/Munchausen: Es fabricada a partir de un hecho. No tiene una finalidad
conocida por la persona. También existe “By proxi”, como en el caso que una madre
mantiene al hijo “enfermo” para demostrar que es buena madre.
 C. Hipocondría: Contenido de pensamiento patológico. Puede ser delirante, obsesiva,
sobrevalorada o fija.

Hay dos indicadores de vulnerabilidad:

 Vida operatoria:
A. Deficit fantasmático: Menor recurso a las representaciones, menor capacidad asociativa
y de fantasía, menor asociación libre, menor actividad onírica, menor autocrítica,
menos síntomas neuróticos.
B. Factualidad: Es aquí y ahora, lo concreto. Poco espacio para el deseo del futuro o
significación del pasado.
C. Relación Blanca: Poca suscitación en el otro, genera poca evocación de
representaciones, son aburridos.
 Depresión esencial: Caída del tono vital y sin sintomatología positiva.

Marty P. (1991) La Psicosomática del Adulto. Amorrortu. Bs.As. Cap.2 pp: 27-87

Conceptos fundamentales

Primeras nociones de insuficiencias y de singularidades del funcionamiento mental

Las nociones de estructura y de mecanismos defensivos constituyeron la primera vía de acceso

hacia la concepción de insuficiencia del funcionamiento mental. Autores norteamericanos
recolectaron datos de rasgos propios de tuberculosos pulmonares, que constituían la estructura
específica de estos sujetos. Este estudio reveló la frecuencia particular en estos enfermos de un
distanciamiento efectivo, tópico y geográfico con relación al objeto conflictual real (la madre en la
mayoría de los casos)

Dos somatizaciones funcionales: cefalalgias y raquialgias

Las cefalalgias (dolores de cabeza parecidos a la migraña) fueron concebidas en un principio dentro
de un enfoque económico, como un sistema de defensa parecido a las defensas neuróticas clásicas,
que sin embargo hacía intervenir mecanismos de orden somático. El síntoma no aparecía como una
“pantalla neurótica” sino como la traducción de una “dificultad de pensar” por ejemplo. En 1990
pasaron a ser consideradas como desbordamientos pasajeros del aparato mental y pueden constituir
mecanismos de defensa secundarios frente a la irrupción en la conciencia de un conjunto conflictivo
edípico. Y las raquialgias (dolores de columna) se consideraban como resultado de las
imposibilidades de descarga por las vías directamente musculares y de elaboración mental, de una
angustia nacida de la confrontación de los sujetos con sus conflictos internos o relacionales. Hoy, se
consideran dentro del cuadro de las hipertonías musculares y como resultado de desbordamientos
pasajeros del aparato mental (igual que las cefalalgias)

La insuficiencia comprobada del funcionamiento mental

La hipótesis de que los enfermos somáticos tienen una construcción incompleta o funcionamiento
atípico del aparato mental, diferente a la de los neuróticos mentales dio lugar a tres conceptos que
prueban la insuficiencia del funcionamiento mental:
  Pensamiento Operatorio: Es un pensamiento conciente, sin ligazón con los movimientos
fantasmáticos apreciables. No utiliza mecanismos mentales neuróticos o psicóticos y se
presenta desprovisto de un valor libidinal, casi no permite que se exteriorice la agresividad.
 Depresión Esencial: Es un tipo de depresión sin objeto, ni autoacusación, ni siquiera
culpabilidad conciente, donde el sentimiento de desvalorización personal y de herida
narcisista se orienta hacia la esfera somática. Este cuadro pone en evidencia la precariedad
del trabajo mental. Es llamada esencial porque constituye la esencia misma de la depresión,
a saber, la disminución de nivel del tono libidinal sin contrapartida económica positiva
alguna. Se establece cuando sucesos traumáticos desorganizan algunas funciones psíquicas
desbordando sus capacidades de elaboración.
 Desorganización progresiva: Compuesta por movimientos patológicos aislados,
fragmentarios, continuos y a veces definitivos. Es una destrucción de la organización
libidinal en un momento dado. Es progresiva porque pone en evidencia un movimiento
retrógrado que no es frenado por ningún sistema. Estas culminan en una somatización. Se
desenvuelve según un proceso contrario al de la organización evolutiva, desembocando en
la desorganización de las funciones somáticas.

Conocimientos actuales

Economía psicosomática. Caracteres generales

Los dos empujes dinámicos de los instintos y las pulsiones tienen su fuente dentro de una excitación
corporal y su destino es el de suprimir el estado de tensión así creado. Las funciones pueden
integrar sólo una cantidad limitada de excitaciones instintuales o pulsiones. Cuando estas
excitaciones persisten en cantidad excesiva, la función o lo sistemas funcionales demasiado
excitados se desorganizan.
El PCC es un punto central en la economía psicosomática. El prcc aparece estratificado bajo dos
concepciones, una tópica (sus capas más profundas mantienen relación con el ICC, el soma y las
pulsiones y sus capas superiores alcanzan la CC) y una cronológica (puesto que se constituye de
adquisiciones mentales sucesivas en el curso del desarrollo). Las representaciones de las que está
compuesto vienen acompañadas de afectos más o menos precisos. Cada individuo tiene diferencias
marcadas en cuanto a la cantidad y calidad de estas representaciones, relacionado con la capacidad
de mentalización.
La formación cronológica del PCC se da en dos planos. Uno es el transversal, donde se hacen
inscripciones mnémicas de la misma época y de sus relaciones, creando capas trasversales de
representaciones (espesor del PCC). Y el otro es el longitudinal que es las relaciones entre las capas
de representaciones de épocas diferentes. La disponibilidad de los movimientos psíquicos de
asociaciones entre los enlaces trasversales y los enlaces longitudinales de las representaciones da
cuenta de la fluidez de la circulación preconciente. Entonces cuanto más rico sea el PCC de un
sujeto en representaciones relacionadas entre sí de una manera permanente, más posibilidades hay
de que la patología se instale en el plano mental. Mientras que por el contrario, se correrá el riesgo
de que la patología si sitúe en el plano somático.

Los procesos de somatización

Las enfermedades somáticas resultan de las inadecuaciones del individuo a las condiciones de vida
que le tocan vivir. Como las condiciones de vida nunca se presentan de manera adecuada, el
individuo se debe adaptar lo mejor posible a ellas con los medios de los cuales dispone, y dentro de
los límites que él tolere según su edad, lugar y momentos.
La perspectiva de adaptación del adulto a sus condiciones de vida incita a desprender
arbitrariamente en él tres campos esenciales, susceptibles de movilización diferente según el sujeto:
  Aparato somático
 Aparato mental
 Aparto de los comportamientos
Cuando la disponibilidad combinada del aparato mental y de los sistemas de comportamiento se
encuentra desbordada, puesta en jaque por una situación nueva, es el aparato somático el que
responde. El rebasamiento de las posibilidades de adaptación corresponde a la noción de
traumatismo. Las situaciones traumatizantes provocan un aflujo de excitaciones instintuales o una
caída de la tasa de excitaciones o una combinación de ambas. Es así como los traumatismos
amenazan desorganizar los aparatos funcionales que ellos alcanzan, la desorganización tiende a
difundirse en tanto que ella no encuentre un sistema susceptible de frenarla.
En definitiva la circulación de las excitaciones instintuales y pulsionales, de esenia agresiva y
erótica, constituye el problema central de las somatizaciones. Los obstáculos para el flujo adecuado
de las excitaciones se presentan dentro de:
 Aparato mental: Como una insuficiencia original del PCC de las representaciones, por una
desorganización psíquica, por inhibición, por evitaciones o supresiones de representaciones
o por la prevalencia de un Yo-ideal que estorbe toda regresión.
 Aparato de los comportamientos: Como imposibilidades o insuficiencia funcionales o bien
por evitaciones o supresiones de las conductas eróticas y agresivas.

La somatización se da en dos polos:

 Desorganizaciones psicosomáticas (dan lugar finalmente a enfermedades evolutivas) como
secuelas de desorganizaciones mentales (como desorganizaciones progresivas)
 Regresiones somáticas (dan lugar a enfermedades reversibles)

Y esta somatización tiene un desencadenamiento, mantenimiento y fin. El desencadenamiento

sucede dentro de un período de latencia más o menos prolongado, a una desorganización más o
menos profunda del funcionamiento mental. El lapso puede ser breve o prolongado. Su
mantenimiento depende de la duración de la depresión esencial que la origina y que persiste.
Depende, pues, del mantenimiento de los factores traumatizantes y de la ausencia de una
estabilización regresiva, mental o somática. Y su fin corresponde naturalmente al fin de los
movimientos desorganizadores, es decir, al fin de la depresión esencial.

La conversión

La conversión designa una trasposición de un conflicto psíquico en síntomas somáticos, sobre todo
sensorio-motores. Clásicamente, la representación de los términos del conflicto se encuentra
reprimida y los síntomas corporales expresan simbólicamente esta representación conflictual.
Pero la observación clínica de ciertas cefalalgias, por ejemplo, dio cuenta que estas no eran casi
objeto de erotizaciones, ni que aportaran soluciones a conflictos, como sí lo hace el síntoma
conversivo. Sólo secundariamente están basadas en representaciones y carecen de significación
simbólica. Proceden de mecanismos mentales que no son los de la represión, sino los de las
desorganizaciones psíquicas o los de las supresiones de representaciones. Son afecciones que
provienen de regresiones somáticas y siguen cuatro reglas:
 Son desencadenadas por un traumatismo psíquico-afectivo que ha desorganizado
momentáneamente al aparato mental.
 En su naturaleza no son evolutivas y son reversibles.
 Casi siempre son habituales en los sujetos.
 Su sintomatología es limitada y está constituida por hiperactividades de sistemas
funcionales relativamente aislados dentro de la organización psicosomática general de los
individuos.
Semiología Psicosomática

La clasificación psicosomática actual constata en un sujeto, en un momento determinado ciertos

aspectos:

4. Su estructura fundamental
5. Sus particularidades habituales principales
6. Sus características actuales principales
7. Sus características nuevas que resultan de la psicoterapia.

Ey H. et al. (Op. cit.) Parte Sexta pp: 903-921.

Medicina Psicosomática – Neurosis de órgano y afecciones psicosomáticas

Medicina Psicosomática

Se habla de neurosis de órgano, afecciones o medicina psicosomática para designar aspectos de la

patología general que se relacionan con la vida psíquica CC e ICC. Designa en un principio a
comprender todos los hechos de una situación en la unidad del organismo, por lo que esta actitud
psicosomática podría aplicarse a todas las enfermedades. En segundo lugar, la palabra
psicosomática se aplica a todo síntoma o síndrome funcional, en los que el médico encuentra una
unidad patológica compuesta por una expresión fisiológica y una psicológica manifiestamente
coordinadas. Y hay una tercera categoría de hechos que expresan de una manera particular las
reacciones del sujeto a condiciones de vida, son verdaderos hábitos patológicos de larga duración o
cíclicos (tuberculosis, asma, hipertensión, etc.) que expresan un tipo particular de personalidad.
Estos últimos son las afecciones psicosomáticas.

Historia, escuelas y tendencias de la medicina psicosomática

La historia de la medicina muestra el balanceo en dos posturas. Una, la hipocrática, que concibe a la
enfermedad como una reacción del enfermo a las condiciones de su existencia, una especie de error
en la conducta de sus intercambios con el medio que lo rodea. Y otra, inaugurada por los primeros
atomistas, que la concibe como una especie de parásito que habita en el interior del organismo, una
lesión en la estructura celular. Así a la mirada de unos la persona está enferma y a la mirada de los
otros tiene una enfermedad. En la modernidad se distinguen la escuela alemana, la rusa y la
americana en las investigaciones psicosomáticas.

Principales Síndromes psicosomáticos

El grado más ligero corresponde a manifestaciones emocionales y el más profundo a trastornos

funcionales (respuestas ya elaboradas del organismo a una situación de represión de las emociones
que busca una expresión somática). Finalmente, si la represión emocional prosigue, si la expresión
preferente por un gran aparato se estructura a la manera de los rasgos del carácter, se llega a
verdaderos síndromes psicosomáticos lesionales, por exceso o carencia de determinadas respuestas
fisiológicas que se producen siempre en el mismo sentido. Es entonces cuando se habla de
enfermedades psicosomáticas (respuesta organizada como síndrome). (No describe las
manifestaciones sino que menciona los más estudiados y recomienda lecturas)

Aparato Digestivo
  Expresiones emocionales: La anorexia, bulimia, nauseas, vómitos, constipación, cólicos
diarrea o dolores rectales pueden sobrevenir pasajeramente como respuesta a una situación
traumatizante en amplio sentido (stress)
 Trastornos funcionales: Constituyen una patología digestiva menor a partir de estos
síntomas pasajeros. Por ejemplo cuando la anorexia se convierte en duradera o la
instalación del vómito y diarrea. Incluye la anorexia mental.
 Síndromes Lesionales: Los más estudiados son la ulcera gastroduodenal y la rectocolitis
hemorrágica.

Aparato Respiratorio

 Expresiones emocionales: Están el suspiro, la sofocación, la tos, el jadeo, la palabra cortada

o afecciones en la voz.
 Trastornos funcionales: Son esencialmente la angustia, la sensación de opresión torácica, la
tos neurótica, la disnea asmatiforme y la tartamudez.
 Síndromes Lesionales: Está el asma y la tuberculosis pulmonar

Aparato cardiovascular

 Expresiones emocionales: La taquicardia, la hipertensión y la hipotensión.

 Trastornos funcionales: Palpitaciones, dolores y lipotimias.
 Síndromes Lesionales: Infarto miocárdico y enfermedades coronarias, hipertensión arterial
y la taquicardia paroxística.

Aparato locomotor

 Expresiones emocionales: Tensión o hipotonía muscular junto con el temblor, calambres,

contracturas y escalofríos.
 Trastornos funcionales: Lumbalgias, fatigas, cataplejías y las hipertonías.
 Síndromes lesionales: Colagenosis aguda

Aparato cutáneo – Alergia

 Expresiones emocionales: Palidez, rubor, sudoración y piel de gallina.

 Trastornos funcionales: Hiperestesias y anestesias. Manifestaciones alérgicas menores.
 Alergias:
 Síndromes Lesionales: Eczemas, psoriasis y la pelada.

Nutrición general – Glándulas endócrinas

 Expresiones emocionales: Ligadas fundamentalmente a la descarga adrenalítica con sus

expresiones multigralndulares.
 Trastornos funcionales: amenorrea por ejemplo.
 Síndromes Lesionales: Diabetes, hipertiroidismo, hipercorticismo y obesidad.

El diagnóstico psicosomático – Teorías

Existen tres tipos de teorías:

 8. La primera intenta relacionar la patología con la vida psíquica investigando el
sentido. Se proponen conflictos específicos para cada enfermedad. Es una
investigación psicodinámica explicativa de la psicosomática situándola en el inicio
de la vida, en las primeras relaciones del estadio preobjetal.
9. Un segundo grupo propone la profundización del concepto de conversión. Sugieren
que la noción de conversión sea extendida a la totalidad de la patología
psicosomática. Así la histeria sería un caso particular de conversión y en la psicosis
existirían otro tipo de enfermedades conversionales.
10. Y el tercer grupo se rehúsa a encontrar el sentido de los trastornos psicosomáticos,
porque según ellos estos se caracterizan por no tener un sentido. Afirman que una
cosa es reconocer el papel de la enfermedad en el mundo del enfermo y otra cosa es
diluirla en este mundo y en las relaciones psicoafectivas.

UNIDAD 9 – Panorama general de los grandes síndromes

Apuntes de clase (Power Point Mariel)

Críticas a la clasificación

A la clasificación se le suele criticar: Distrae de la capacidad de captar la individualidad de cada

paciente, que refuerza el estigma, que los cuadros clínicos a menudo no encajan dentro de las
clasificaciones existentes, y su validez y confiabilidad.

¿Por qué clasificamos?

Lo hacemos porque la PSPT es una ciencia, sirve como base para otras ciencias aplicadas, permite
hacer juicios sobre Dx y pronósticos, facilita la comunicación y es una guía para la toma de
decisiones

Tipos de clasificación

Las clasificaciones pueden ser seis:

1. Etiología: Responde al factor causal de la enfermedad.

2. Síndrome: Son los signos más los síntomas.
3. Enfermedad: Se utiliza cuando podemos distinguir un curso y causa de los síntomas y
signos. Como en el Alzheimer.
4. Trastorno: Signos y síntomas con una causa difícil de determinar.
5. Categoría: Se organiza en entidades clínicas distintas, con un patrón de síntomas y un curso
determinado, prescinde de un enfoque etiológico, facilita decisiones en el Tto, estigmatiza y
no aborda bien los casos límite. Típico del Enfoque multiaxial del DSM IV.
6. Dimensión: Se dan puntajes en distintas dimensiones, hay extremos de una distribución
normal, son más ricas, tiene más información, evitan etiquetas pero es más complejo para
tomar decisiones. Típico del DSM V.

Dicotomía en las clasificaciones actuales

Hay 5 pares opuestos hoy en día:

1. Orgánico VS Funcional
 2. Endógeno VS Exógeno
3. Primario VS Secundario
4. Reactivo VS Procesual
5. Neurosis VS Psicosis

Comorbilidad

Es la existencia de dos cuadros al mismo (sin que uno sea causal del otro). Aunque puedan
compartir una causa. Es muy frecuente. Permite alternativas a la “Jerarquización de Dx”.

Dilemas en las clasificaciones actuales de los Trastornos mentales

Hay diferentes aspectos que influyen en la clasificación hoy en día:

 Aspectos culturales
 Categorías problemáticas
 Trastornos leves o subsindrómicos
 Diferencias en el enfoque de investigación y en la clínica
 Baja confiabilidad
 Falsos positivos
 Falsos negativos
 Se omiten o marginan algunos Dx.
 Poca claridad para definir los criterios Dx
 No se basa en estudios complementarios ni en las neurociencias.
 No usa criterios longitudinales
 Se omiten alteraciones psicopatológicas para algunos Dx.

American Psychiatric Association. (2013) Manual Diagnóstico y estadístico de las

Enfermedades Mentales. DSM 5. APP

Bergeret J. (2001) Personalidad Normal y Patológica. Gedisa. Mex...

Ey H. et al. (Op. cit.) Parte 2da pp: 201-204.

Estudio clínico de las enfermedades mentales

Las enfermedades mentales (neurosis, psicosis, demencias y oligofrenias) constituyen el objetivo

específico de la patología psiquiátrica del dx y del pronóstico que el médico debe plantearse a su
respecto. Para definir estas afecciones, caracterizadas por su estructura y evolución, es necesario
atenerse a la fisionomía clínica y a la evolución de los trastornos. Se hace una distinción entre las
enfermedades mentales agudas y enfermedades mentales crónicas. Las primeras se caracterizan
porque la organización de sus síntomas permite prever su carácter transitorio. Dentro de este grupo
se encuentran: las psiconeurosis emocionales, las manías, las melancolías, las psicosis delirantes y
alucinatorias agudas, las psicosis confusionales y los trastornos mentales de la epilepsia. Las
crónicas se caracterizan por una evolución continua y progresiva que altera de manera persistente la
actividad psíquica. Dentro de estas están: las neurosis, las psicosis esquizofrénicas y las demencias.
Los retrasos mentales quedan por fuera de esta clasificación ya que representan más bien de
inconvenientes en el desarrollo que de una disolución o desestructuración del ser psíquico.

Clasificación y nosografía en psiquiatría

Reflexiones sobre el problema de la nosografía en psiquiatría

La ausencia de una idea directriz, la desconfianza hacia las “etiquetas”, las controversias en torno a
la definición de las enfermedades mentales en general y a los términos de psicosis y neurosis son
aspectos que se traducen en la negación a la nosografía sistematizada. Pero debemos entender que
no es posible hacer frente a una familia u hombre que padezca una enfermedad mental sin la
nosografía.

Seudoclasificaciones corrientes

Muchas de las clasificaciones hechas, no siguen una idea directriz. Se tratan de una mezcla de ítems
que se ordenan en función de las estadísticas y de una idea que guíe la clasificación.

Clasificación propuesta por Ey

Para clasificar claramente las enfermedades mentales es necesario seguir dos principios: 1) No
confundir la clasificación clínica de los síndromes psicopatológicos con la clasificación de los
factores o procesos etiológicos. Pues es evidente que las enfermedades mentales responden
mayormente a una pluralidad de factores etiológicos. 2) Disponer de un modelo o de una hipótesis
que conforme el plan taxonómico.
La idea propuesta es la “organización del aparato psíquico”, es decir las distintas modalidades de
desorganización del ser consciente. Así podemos proponer la siguiente clasificación

Enfermedades mentales agudas Enfermedades mentales crónicas

(desestructuración del campo de la CC)
- Crisis emocionales (reacciones
neuróticas agudas)
- Síndromes maniacodepresivos
- Síndromes delirantes y alucinatorios
agudos
- Síndromes confusooniricos
(Desorganización del ser consciente, patología
de la personalidad)
- Neurosis (de angustia, fóbicas,
obsesivas e histéricas)
- Psicosis delirantes crónicas,
sistematizadas (Paranoia), Fantásticas
(Parafrenias) y Autísticas
(Esquizofrénicas)
- Demencias.

Vallejo Ruiloba J. et al (2015) Introducción a la Psicopatología y Psiquiatría. 8va. ed.

Elsevier. Cap.: 10 (214 – 226)

Clasificaciones en Psiquiatría

Introducción

Las clasificaciones son importantes porque configuran los marcos conceptuales donde se ubican los
conocimientos y las relaciones que ellos establecen. Y conocer los sistemas de clasificación de un
área de conocimiento es una ayuda esencial para saber la organización de los conocimientos de un
área y las cuestiones en debate.
Un sistema de clasificación tiene diferentes objetivos:
1. Comunicar
2. Obtener información
3. Ser de utilidad descriptiva
4. Predecir
5. Formular teorías a partir de él

Conceptos subyacentes en las clasificaciones

Uno de los conceptos que ha generado gran debate es si debemos clasificar los trastornos mentales
desde una perspectiva categorial o dimensional. El modelo categorial es el usualmente usado en
medicina. Asume que la clasificación se compone de unas entidades (enfermedades) que se
configuran en unas categorías delimitadas y que la persona tiene la enfermedad si cumple con los
criterios diagnósticos correspondientes. Entre una categoría y otra o entre la normalidad y el dx no
hay una continuidad de transición, son discretas. Las decisiones terapéuticas a partir de ellas suelen
ser dicotómicas (debe recibir el tratamiento o no). El modelo dimensional por el contrario, no
asigna a los pacientes una categoría concreta, sino que presupone la existencia de unas dimensiones
en cada una de las cuales se ubicaría el paciente. El paciente queda descrito por la ubicación que
tiene en cada una de las dimensiones y no por la pertenencia a una categoría concreta.
Por otra parte las clasificaciones pueden ser etiológicas o descriptivas. Las primeras se basan en el
mecanismo que ha causado la enfermedad. Y las segundas en las distinciones clínicas de los
síntomas.

Sistemas de clasificación en psiquiatría

En la actualidad predominan dos sistemas de clasificación: el CIE-10 (de la OMS) y el DSM IV

(por APA).

El concepto de trastorno mental se refiere a un síndrome o un patrón comportamental o psicológico

de significación clínica, que aparece asociado a un malestar, a una discapacidad o a un riesgo
significativamente aumentado de morir o de sufrir dolor, discapacidad o pérdida de la libertad.
El DSM IV se organiza en 5 ejes:
1. Síndrome clínico
2. Trastornos de personalidad y retraso mental
3. Enfermedades médicas
4. Problemas psicosociales y ambientales
5. Evaluación de la actividad global

Cada uno de estos ejes facilita una información en un aspecto que puede ser importante para la
atención clínica y permite una evaluación completa de su trastorno y los factores acompañantes. Se
han desarrollado también versiones más cortas, que ayudan a los tratamientos de atención primaria.

Clasificación de los trastornos mentales

Los trastornos mentales están agrupados en grandes clases diagnósticas que compartes algunas
características similares. Estas grandes clases, aunque pueda haber algunas diferencias entre el CIE
y el DSM, son bastante similares. La clasificación del DSM IV es la siguiente:
Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia

Dentro de esta sección se incluyen diferentes grupos de trastornos como: Retraso mental. Trastornos
del aprendizaje. Trastorno de las habilidades motoras. Trastornos de la comunicación. Trastornos
generalizados del desarrollo. Trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador.
Trastornos de la ingestión y de la conducta alimentaria en la niñez. Trastornos de tics. Trastornos de
la eliminación. Otros.

Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognoscitivos

Déficit clínicamente significativo de las funciones cognitivas o la memoria que es debido a una
enfermedad médica o al consumo de una sustancia.

Trastorno mental debido a enfermedad médica

Se caracteriza por la presencia de síntomas mentales que se consideran una consecuencia fisiológica
directa de una enfermedad médica, la cual estará codificada en el Eje III.

Trastornos relacionados con sustancias

En esta sección se incluyen los trastornos relacionados con la ingesta de una droga de abuso
(incluyendo el alcohol), los efectos secundarios de un medicamento y la exposición a tóxicos.

Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos

Incluye trastornos en los que la característica que los define es la presencia de síntomas psicóticos,
es decir, hay una alteración del juicio crítico de la realidad. La alteración del juicio crítico de la
realidad suele evidenciarse por la presencia de delirios, alucinaciones o conducta desorganizada.

Trastornos del estado de ánimo

La característica fundamental es la alteración del estado de ánimo, que se manifestará esencialmente

como un síndrome depresivo o un síndrome maníaco. En el DSM-IVTR, los trastornos del estado
de ánimo se clasifican inicialmente en las agrupaciones de unipolares (o trastornos depresivos) y
bipolares.

Trastornos de ansiedad y otros relacionados

En estos trastornos, la ansiedad es la alteración predominante.

Trastornos somatomorfos

Los trastornos somatomorfos se caracterizan por la presencia de síntomas físicos síntomas físicos
que sugieren una enfermedad médica y que no pueden explicarse completamente por la presencia de
una enfermedad (ni tampoco por los efectos directos de una sustancia o por otro trastorno mental).

Trastornos facticios
Los trastornos facticios se caracterizan por el fingimiento o la producción intencionada de signos de
síntomas físicos o psicológicos, la búsqueda de asumir el papel de enfermo y la ausencia de
incentivos externos.

Trastornos disociativos

La característica esencial consiste en una alteración (sea repentina o gradual, transitoria o crónica)
de las funciones integradoras de la conciencia, la identidad, la memoria y la percepción del entorno.

Trastornos sexuales

En esta sección se describen los trastornos relacionados con la sexualidad. Incluye tres grupos de
trastornos: las disfunciones sexuales, que se caracterizan por una alteración del deseo sexual o por
cambios psicofisiológicos en el ciclo de la respuesta sexual; las parafilias, que se caracterizan por
impulsos sexuales intensos y recurrentes, fantasías o comportamientos que implican objetos,
actividades o situaciones poco habituales; y los trastornos de la identidad sexual, los cuales se
caracterizan por una identificación intensa y persistente con el otro sexo, acompañada de malestar
persistente por el propio sexo.

Trastornos de la conducta alimentaria

La característica principal de estos trastornos es la presencia de alteraciones graves de la conducta
alimentaria. En el DSM-IV-TR, los trastornos de la conducta alimentaria están organizados en dos
grupos que son la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa.

Trastornos del sueño

Trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados

Se refiere a trastornos, no incluidos en otros apartados, en los que la característica principal es la

dificultad para resistir un impulso, una motivación o una tentación de llevar a cabo un acto
perjudicial para la persona o para los demás.

Trastornos adaptativos

Se caracterizan por el desarrollo de síntomas emocionales o comportamentales en respuesta a un

estresante psicosocial identificable.

Trastornos de personalidad

Los trastornos de personalidad se diagnostican en el Eje II del sistema de clasificación DSM-IV-TR.

Un trastorno de personalidad se refiere a un patrón permanente e inflexible de experiencia interna y
comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto, tiene su
inicio en la adolescencia o principio de la edad adulta, es estable a lo largo del tiempo y comporta
malestar o perjuicios para el sujeto.

Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica

Es una sección dedicada a poder codificar diversos estados o problemas variados que en algunas
ocasiones son objeto de una atención específica como, por ejemplo, factores psicológicos que
afectan al estado físico, trastornos motores inducidos por medicamentos, otros trastornos inducidos
por medicamentos, problemas de relación, problemas relacionados con abuso o negligencia,
incumplimiento terapéutico o simulación.

UNIDAD 10 – Crisis y situaciones traumáticas

Apuntes de clase – Marcelo

Trauma

A veces, se equipara con los factores estresógenos. No son lo mismo. El trauma es un encuentra
entre los factores estresógenos potenciales con la capacidad de afrontamiento del individuo. Es
relativo. Dentro de ellos podemos encontrar diferentes cuadros como los trastornos adaptativos, las
situaciones de vulnerabilidad y los trastornos por estrés.

Trastornos adaptativos

Son situaciones disfuncionales ligadas a un desencadenante determinada. Pueden ser con ánimo
depresivo, ansioso o mixto. El DSM V los define como un desarrollo de síntomas emocionales o del
comportamiento en respuesta a un factor de estrés identificable que se producen en los tres meses
siguientes al inicio del factor de estrés. Esos síntomas o comportamientos son clínicamente
significativos, como se pone de manifiesto por una o las dos características siguientes:

A. Malestar intenso desproporcionado a la gravedad o intensidad del factor de estrés, teniendo

en cuenta el contexto externo y los factores culturales que podrían influir en la gravedad de
los síntomas
B. Deterioro significativo en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

Se debe especificar si es con ánimo depresivo, ansioso, mixto, alteración de emociones y conducta.

Trastorno adaptativo con ánimo depresivo (o depresión reactiva)

Diagnóstico más frecuente. La depresión es la misma que el síndrome depresivo común.

Disminución de funciones, pérdida o exceso de apetito, dificultad o prolongado sueño, culpa,
reproche, tristeza. Se mantiene en el tiempo hacia atrás.

Trastorno adaptativo con ánimo ansioso (angustia situacional)

Se mantiene en el tiempo. Componentes somáticos importantes como palidez, risas, bostezos,

enrojecimiento, dificultad de tragar, sensación de riesgo inminente. Siempre para adelante.

*En los dos casos debe ser posible conectarlo con un hecho particular.
Situaciones vulnerables: Negligencia infantil

Spitz distingue dos casos a partir de los estudios que hizo:

A. Hospitalismo: Es la ausencia de cuidados (afectivos principalmente) en un niño pequeño.

No hay relación uno con uno para el bebé. Físicamente están cubiertos pero no tienen
afecto. Se evidencia menor crecimiento, muchas enfermedades y hasta la muerte.
B. Depresión Anaclítica: Depresión por pérdida de un apoyo que existía. Se evidencian
conductas de búsqueda, mucho llanto, expectativa de vuelta de la madre, apego con
cualquiera, conductas de autoestimulación repetidas y una expresión facial de tristeza.

Trastorno por apego tractivo

El DSM V lo define como un patrón constante de comportamiento inhibido, emocionalmente

retraído hacia los cuidadores adultos, que se manifiesta por las dos características siguientes:

A. El niño raramente busca consuelo cuando siente malestar

B. El niño raramente se deja consolar cuando siente malestar.

Hay una alteración social y emocional persistente que se caracteriza por dos o más de los síntomas
siguientes:

A. Reacción social y emocional mínima a los demás

B. Afecto positivo limitado
C. Episodios de irritabilidad, tristeza o miedo inexplicado que son evidentes incluso durante
las interacciones no amenazadoras con los cuidadores adultos

El niño ha experimentado un patrón extremo de cuidado insuficiente:

A. Negligencia o carencia social

B. Cambios repetidos de los cuidados primarios que reducen la oportunidad de organizar un
apego estable.

Trastorno de relación social desinhibida

Es un patrón de comportamiento en el que el niño se aproxima o interacciona activamente con

adultos extraños y presenta:

A. Reducción o ausencia de reticencia para aproximarse e interaccionar con adultos extraños

B. Comportamiento físico o verbal demasiado familiar
C. Recurre poco al cuidador en situaciones peligrosas
D. Dispuesto a irse con un adulto extraño sin vacilación

El niño ha experimentado un patrón extremo de cuidado insuficiente:

A. Negligencia o carencia social

B. Cambios repetidos de los cuidados primarios que reducen la oportunidad de organizar un
apego estable.
Los comportamientos no pueden ser explicados por impulsividad como en el ADHD o
hiperactividad

Trastornos por estrés: Post – traumático y estrés agudo

Ambos tienen en común el factor de exposición a un evento de magnitud. Donde hay un riesgo de
vida para él o personas cercanas, pérdida de integración de la persona. Debe haber estado
involucrado de manera directa o haber estado expuesto a la narración vívida de los hechos, o una
exposición reiterada de situaciones como ésta.
El agudo se da entre los 3 y 30 días pasados el evento estresante. Y el post traumático luego de los
30 días.
El cuadro se caracteriza por síntomas de intrusión (fenómenos de repeticiones, recuerdos intrusivos,
flashbacks, ecmnesia, sueños traumáticos), defensas disociativas (shock), preparación fisiológica
(elevado el nivel de alerta, arausal, hipervigilancia) y evitación. Se puede volver crónico.
Kaplan H. et al. (2015. Op. cit.)

Insua. Musacchio A. (2006) Psicología Médica, Psicopatología y Psicosemiología.

Tercera parte.

Las crisis sociales

Para comprender el origen de las crisis y su significado, sus consecuencias y su tratamiento es

necesario recordar la ley de complementariedad que rige las relaciones entre el individuo y su
ambiente. En efecto, las crisis serán resueltas con la producción de un nuevo estado de ajuste y de
mayor madurez, o con la producción de un cuadro patológico, de acuerdo con las provisiones (o
carencia de ellas) que la sociedad ofrezca al individuo en oportunidad de sus crisis (evolutivas o
accidentales o ambas) y también de la fuerza relativa de las presiones sociales patógenas que exigen
al individuo un esfuerzo de adaptación
Caplan indica que hubo muchos estudios en las reacciones de individuos, familia y comunidades
ante experiencias estresantes temporarias e insoportables. De estos estudios emerge un cuerpo de
teoría que puede ser de gran importancia en la prevención de enfermedades. La manera de enfrentar
las crisis depende de la magnitud dela dificultad del estímulo y de los recursos del sujeto para
enfrentarla. Además juegan un rol muy importante las personas significativas del ambiente social.
Cuando los mecanismos directos, los dispositivos homeostáticos comunes son inútiles y el
problema es tal que ningún otro método parece poder usarse, el sujeto entra en crisis. Se dice que
está en crisis porque la tensión originada por la frustración de necesidades fundamentales amenaza
la integridad de su organismo o de su grupo social.
Allí, la respuesta activa adecuada es reemplaza por angustia, miedo, culpa, vergüenza u otras
actuaciones desordenadas e inadecuadas.
Caplan describe 4 fases de la crisis (ver en ejemplo pp. 340):

1. Elevación inicial de la tensión: El impacto del estímulo genera tensión y pone en acción las
habituales respuestas homeostáticas de solución de problemas.
2. Falta de éxito y prosecución del estímulo: Ellas determinan la elevación de la tensión y el
estado de alteración e inefectividad. Pueden interferir con la solución adecuada conflictos
infantiles no resueltos.
3. Tensión en aumento: El individuo recurre a sus reservas de energía y a sus mecanismos de
emergencia para resolver problemas. Usa nuevas técnicas para acometer las dificultades que
está encarando. El sujeto llega gradualmente a redefinir la situación, de tal manera que los
factores perturbadores entren de diferente modo en la esfera de su experiencia previa.
 Entonces advierte aspectos que había descuidado, susceptibles de tratarse con capacidades y
técnicas accesorias que antes no consideraba aplicables.
4. Problema e insatisfacción continuada: si esto sucede y el sujeto no puede resignarse a la
insatisfacción o no le es posible una modificación perceptiva, la tensión eleva hasta un
punto de ruptura. Se produce entonces una importante desorganización en el individuo, con
trastornos graves en su personalidad como una psiconeurosis, afecciones psicosomáticas,
reacciones psicopáticas o incluso psicosis.

Toda crisis supone modificaciones temporarias o definitivas del tol del sujeto, y por lo tanto
también de las relaciones que los allegados mantienen con el sujeto, o roles complementarios.
Para el Dx de la crisis hay que tener en cuenta todos los factores: sociales, psíquicos y somáticos.

Levy Yeyati E. (2014) El DSM en cuestión. Polemos Bs As

UNIDAD 11 - El Psicólogo en el Hospital general. Trastornos

neurocognitivos: Delirium.

Insua J. Musacchio A. (2006) Psicología Médica, Psicopatología y Psicosemiología. P:

360-399.

Cuadros especiales

Cada cuadro clínico confiere a las diferentes personalidades una modalidad, un carácter, un
conjunto de rasgos, más o menos típicos. Los cuadros clínicos se dividirán en afecciones
quirúrgicas y afecciones médicas.

Afecciones quirúrgicas

La posibilidad de sufrir una operación quirúrgica provoca inevitables reacciones psicológicas en el

paciente, aunque la expresión manifiesta puede ser disimulada o expresada de una forma
determinada. La angustia, la rabia o la depresión pueden ser transformadas por los mecanismos
defensivos del individuo, haciendo que su adaptación aparente a la cirugía sea engañosa.
Expresadas o no, la naturaleza e intensidad de los sentimientos del paciente pueden tener
concomitantes fisiológicos que influirán en el curso y evolución del mismo. Dentro de las
afecciones quirúrgicas se encuentran:

 Reacciones psicológicas ante la operación: La cirugía produce siempre un grado variable de

estrés. Por muchas razones, la regresión es la respuesta psicológica más común ante el
estrés quirúrgico. El estrés está relacionado con la posibilidad de cambios en el estilo de
vida, tanto en lo económico como en lo profesional. Las relaciones del cónyuge, los hijos,
los amigos y los colegas pueden verse alteradas. Durante el preoperatorio el paciente se
enfrenta con una pérdida de su independencia y autocontrol, una amenaza narcisista. En el
caso de sufrir amputaciones, puede surgir la angustia de castración. También se puede
perder la autoestima por falta de amor y aprobación. Otros gozan de la cirugía producto del
sentimiento de culpa. Dentro de estas reacciones tenemos:
A. Regresión en cirugía. Aparece una fuerte tendencia a regresar a modos infantiles de
enfrentar el ambiente y las presiones de los conflictos internos. En algunos casos la
regresión moviliza recursos adecuados, pero en otras se reactualizan temores y
conflictos antiguos. Como verse a sí mismo como un niño desamparado. En los casos
 beneficiosos, vemos como la regresión permite que el paciente se deje cuidar, alimentar
y proteger por figuras poderosas en momentos de desvalimiento. Pero puede conducir
a la intranquilidad, a conductas defensivas inadecuadas o agresivas
B. Consecuencias psicológicas de la cirugía: La reversibilidad de la regresión depende de
su duración e intensidad y esto, a su vez, de la capacidad de adaptación que aporta el
enfermo. Esta fuerza de adaptación depende de la flexibilidad y fortaleza de su yo. Los
mecanismos de defensa rígidos como la negación y la formación reactiva agotan los
recursos psicofisiológicos del paciente.
C. Efectos de la regresión en la relación con el medico: El paciente muchas veces duda si
puede confiar en su médico y enfermeras. La confianza no es cuestión de una decisión,
sino que es un sentimiento que deriva en gran parte de afectos olvidados de primitivas
experiencias del niño con sus padres, reactivadas en la operación. La pérdida de
autonomía hace surgir sentimientos de impotencia, dudas e inferioridad. Todas estas
emociones tienen influencia en el sistema endocrino y traducen alteraciones
fisiopatológicas.
D. Cuadros psicopatológicos vinculados con la cirugía: Dentro de ellos se encuentra el
efecto de demora en la búsqueda del dx y tratamiento; la policirugia; y reacciones
psiquiátricas.
 Implicaciones psicológicas de problemas quirúrgicos específicos: Hay que tener en cuenta
si es una emergencia quirúrgica, la edad del paciente y tanto la importancia simbólica como
funcional del órgano destinado a operarse.
A. Emergencias: La persona que experimenta una lesión repentina puede ser rápidamente
arrollada por la angustia, puesto que no ha tenido tiempo para que se produzca el
proceso de adaptación. La victima está inundada de temor a la muerte. Puede tener una
reacción de pánico. Las consecuencias de la operación entran en juego, que puede
morir, que puede quedar con una apariencia distinta o quedar inmovilizado. Se debe
tener en cuenta la historia del sujeto, ya que un soldado podría reaccionar diferente a
una herida de bala que una persona común. En estos casos el medico tiene una posición
más omnipotente que en los otros casos de cirugía.
B. Operaciones que afectan órganos externos: Los efectos psicológicos de estas
operaciones son similares a aquellos que se producen ante la pérdida de un objeto
importante y significativo. Las reacciones de adaptación se pueden comprender bajo la
teoría de la imagen corporal. Se destacan los fenómenos del miembro fantasma
(totalmente común) y patológico cuando persiste.
C. Operaciones que afectan a los órganos internos: La reacciones por las pérdidas de
órganos internos dependen de la significación psicológica de la enfermedad y de los
procedimientos quirúrgicos. Hay que tener en cuenta dos factores a la hora de
contemplar el significado del órgano para el paciente. Primero, la importancia funcional
de este órgano y segundo la importancia simbólica de este (ya que si un familiar ha
muerto de un problema en ese órgano, puede tener más peso).

Afecciones médicas

Corresponden a todos los procesos que estudia la patología en general y a todas las enfermedades de
la clínica médica y de las especialidades médicas. La mayor duración del vínculo en estos casos,
obliga a hacer un enfoque psicosocial y sociocultural de estas afecciones

 Reacciones psicosociales ante las afecciones medicas: Incluyen el motivo de consulta, las
reacciones ante el examen clínico, la alianza terapéutica, la adaptación al rol del enfermo, la
curación, la reubicación social del enfermo y la adaptación a la cronicidad e invalidez.
 Implicaciones psicosociales de problemas médicos específicos:
 A. Cardiopatías: Siendo el corazón tan importante, y teniendo en cuenta que las emociones
tienen implicancias en los cambios de circulación de la sangre hay que prestar mucha
atención a las implicaciones psicosociales de este tipo de afección médica. Ya que se
puede caer en una reacción en cadena muy nociva para el paciente.
B. Sida
C. Diabetes
D. Cáncer

Apuntes de Clase – Delirium – Marcelo

Definición

DSM V: Es una alteración de la atención (capacidad reducida para dirigir, centrar, mantener o
desviar la atención) y la conciencia (orientación reducida al entorno). La alteración aparece poco
tiempo (habitualmente unas horas o pocos días), constituye un cambio respecto a la atención y cc
iniciales y su gravedad tiende a fluctuar a lo largo del día. Tiene que haber una alteración cognitiva
adicional (déficit de memoria, de orientación, de lenguaje, de capacidad viso espacial o
sensopercepción). Las alteraciones no pueden ser explicadas por otra alteración neurocognitiva
preexistente, establecida o en curso, ni suceden en el contexto de un nivel de estimulación
extremadamente reducido, como sería el coma. En la anamnesis, la exploración física o los análisis
clínicos se obtienen evidencias de que la alteración es una consecuencia fisiológica directa de otra
afección médica, una intoxicación, una abstinencia, exposición a toxina o múltiples etiologías.

Clase: También es llamado Síndrome Confusional. Para su Dx debemos clarificar su causa

(intoxicación, abstinencia, medicamentos, afección médica o etiologías múltiples), si es persistente
o agudo y el nivel de actividad (Hiperactivo, Hipoactivo o Mixto). Provoca ansiedad, irritabilidad,
trastornos del sueño y síntomas físicos. Su evolución es fluctuante, en oleadas, con intervalos
lúcidos y es reversible.

Semiología

 Prosopografía
 Atención: Hipoprosexia y se distrae con facilidad
 Conciencia: Obnubilada/Enturbiada
 Orientación: Desorientación (más alopsíquica que autopsíquica) temporo-espacial. Global.
 Memoria: Amnesia anterógrada, lacunar, menos registro y falsos reconocimientos.
 Afectividad: Apatía, estupor, éxtasis, temor.
 Sensopercepción: Ilusiones, alucinaciones y alucinosis.
 Lenguaje
 Inteligencia
 Voluntad: Excitación. Hipobulia. Apraxias.
 Pensamiento: Bradipsiquia, incoherencia, delirio confuso-onírico o mecanismos
alucinatorios.
 Juicio
Causas

Pueden ser por:

 Trastornos físicos
 Factores predisponentes
1. Patología del SNC
2. Drogas Psicoactivas
3. Enfermedad somática grave
4. Mayores y niños
5. Demencias
6. Operaciones
7. Accidentes o politraumatismos
8. Quemaduras (dolor, pérdida de líquido, contexto y analgésicos)

Adaptación a la enfermedad (Kubler Ross)

Todas las enfermedades tienen alguna pérdida que conllevan un trabajo psíquico de duelo. Este se
da en cinco etapas:

1. Negación y aislamiento
2. Ira
3. Pacto
4. Depresión
5. Aceptación.

Ey H. et al. (Op. cit.) Parte 3da. Sección 1ra. Cap. VI pp: 277-292.

Kaplan H. et al. (2015) (Op. cit.)

Vallejo Ruiloba J. et al (2015) Introducción a la Psicopatología y Psiquiatría. 8va. ed.

Elsevier. Cap.: 23

UNIDAD 12 – Trastornos neurocognitivos: Demencias

Apuntes de clase – Mariel – Demencias

Envejecimiento normal

En el envejecimiento normal se producen cambios en aptitudes cognitivas, en la personalidad, en

componentes emocionales y en la motricidad. Estos cambios tienen influencia en el entorno, ya que
los familiares pueden tener menor tolerancia o pueden tener dificultades para integrarse en la
sociedad.
El cambio fundamental es una mayor lentitud, tanto intelectual como motriz. Se reduce la velocidad
de procesamiento de la información.

Los cambios cognitivos son:

 En la atención: disminuye la atención sostenida y la dividida y les cuesta omitir estímulos
que los distraen.
  En la memoria: La episódica, la semántica y la de trabajo se ven afectadas pero la
procedural puede estar conservada.
 Orientación
 Flexibilidad cognitiva
 Capacidad de abstracción y síntesis
 Comprensión y expresión de ideas

Los cambios en la motricidad son:

 Menor agilidad, fuerza y coordinación
 Menor reacción
 Pérdida de masa
 Temblor en las manos que afecta la motricidad fina

Los cambios en la personalidad son:

 Mas egocéntricos y desafectivizados
 Tolera menos la sobrecarga de estímulos
 Menor interés en actividades sociales
 Menor capacidad de adaptación

Trastorno neurocognitivo leve

El DSM V lo define como evidencias de un declive cognitivo moderado comparado con el nivel
previo de rendimiento en uno o más dominios cognitivos basada en:
1. Preocupación por el propio individuo, en un informante que lo conoce o el clínico
2. Un deterioro modesto del rendimiento cognitivo preferentemente documentado por un test
neuropsicológico.
Además los déficits cognitivos no deben interferir en la capacidad de independencia en las AVD,
tampoco deben darse exclusivamente en un contexto de síndrome Confusional y no pueden
explicarse mejor por otro trastorno mental. Se debe especificar si hay alteración del comportamiento
o no y en caso de saberlo, la etiología.

En clase lo vimos como una alteración cognitiva que es un estado de transición entre el
envejecimiento normal y la demencia. Las personas se quejan de fallas mnémicas pero no son
evidencia de un cuadro demencial. Su causa es degenerativa.

Trastornos psiquiátricos en adultos mayores

Es común que en los adultos ancianos se den trastornos psiquiátricos como: Trastornos afectivos,
trastornos de ansiedad, psicosis, abuso de sustancias, trastornos de personalidad y duelos
patológicos.

Trastorno neurocognitivo mayor o Demencia

El DSM V lo define como evidencias de un declive cognitivo significativo comparado con el nivel
previo de rendimiento en uno o más dominios cognitivos basadas en:
1. Preocupación por el propio individuo, en un informante que lo conoce o el clínico.
2. Deterioro sustancial del rendimiento cognitivo preferentemente documentado por un test
neuropsicológico.
Además los déficits cognitivos interfieren con la autonomía del individuo en las AVD, no ocurren
en un contexto de síndrome Confusional y no pueden explicarse por otro trastorno mental. También
se debe especificar la etiología si se sabe y si hay alteración del comportamiento o no.

En clase, se expuso más como un síndrome que a un cuadro específico, Tiene diferentes etiologías
que generan diferentes síntomas. Todas poseen un deterioro severo y global, sin alteración de la cc,
son progresivas, crónicas y en la mayoría de los casos irreversibles y de comienzo lento (el inicio
rápido sólo se da en “Vaca loca”).

Las más frecuentes son las degenerativas, seguidas por las vasculares.

Clasificación

Su clasificación puede ser en función de su etiología, su localización o la capacidad de

reversibilidad.

Etiología:

1. Degenerativas (Alzheimer o la demencia Frontotemporal)

2. Vascular (lesión en los vasos que no envían nutrientes ni se llevan los residuos)
3. Infecciosa (herpes)
4. Por priones (tipo específico de infección por microrganismos – vaca loca)
5. Alcoholismo (korsakoff)
6. Postraumática (golpes – demencia pugilística – boxeadores)
7. Toxico metabólicas (tóxicos externos por exposición)
8. Deficit de vitaminas (del complejo V)
9. Paraneoplásticas (tumores que secretan determinadas sustancias)

Localización

1. Cortical (Alzheimer, DTF)

2. Subcortical (Parkinson, Huntington, enfermedad de Wilson)
3. Cortico subcortical (cuerpos de Lewy – asociada al Parkinson, degenerativa)

Reversibilidad

1. Irreversible (Alzheimer, Lewy, DTF, Huntington, Wilson)

2. Reversible (deficiencia vitamínica)

Cuadro clínico

Prosopografía: Descuidado y olvidado, por las apraxias

Atención: Disminuida
Conciencia: Conservada
Orientación: Cuanto más avanzada se pierde mas
Memoria: Disminuida
Afectividad: Antes se pensaba que sólo era cognitiva, pero se comprueba la existencia de apatía, sin
motivación, tristeza, irritabilidad
Sensopercepción: ilusiones (causadas por la disminución en la visión y en el oído) y alucinaciones
(características de Lewy, más bien visuales)
Lenguaje
Inteligencia
Voluntad: hiperactividad, desorden, rigidez, reflejos anormales, hipertonía, Hipobulia
Pensamiento: Su curso es bradipsíquico, disgregado e incoherente y su contenido puede tener ideas
delirantes por las alucinaciones o por la memoria
Juicio

Sueño y apetito: Duermen menos de noche y más de día, y comen menos.

Demencia por Alzheimer

Inicio insidioso y progresión gradual en uno o más dominios cognitivos. Evidencias de un declive
en la memoria, aprendizaje y por lo menos otro dominio cognitivo.
El declive es progresivo, constante, prolongado y sin mesetas. Sin etiología mixta. Probable
Alzheimer. El cerebro se afecta todo por igual

Demencia vascular

Acumulación progresiva de infartos cerebrales o lesiones hemorrágicas, cumplir con los criterios
para un trastorno mayor cognitivo, alteraciones motoras. Se diferencia del Alzheimer porque se va
dañando por zonas a medida que tenemos los ACV o hemorragias. Luego del trauma hay mesetas,
su evolución es escalonada.

Demencia Frontotemporal

Degenerativa. Afecta selectivamente el lóbulo frontal y temporal anterior. Tiene cambios en la

personalidad, anomalías conductuales y alteraciones en el movimiento. Se ven alteradas las FE,
falta de iniciativa, abulia y pérdida de frenos inhibitorios. Puede tener Hiperoralidad, conductas
estereotipadas y perseverantes, menor abstracción, menor memoria, etc.

Trastorno neurocognitivo con cuerpos de Lewy

Cognición fluctuante con variaciones de atención y estado de alerta. Alucinaciones visuales.

Características espontáneas de parkinsonismo con inicio posterior a la evolución del declive
cognitivo

Dx diferencial

Debemos poder diferenciarla de una depresión, de un delirium, de una hipomanía, de una psicosis y
de un trastorno facticio.

Gabbard G. O. (2002) Op. Cit. Cap. 13 pp. 393-405.

Demencias y otros trastornos cognitivos

A Gabbard le parece un error intentar hacer una distinción entre las enfermedades orgánicas y las
funcionales ya que en ambas condiciones se trata del funcionamiento anormal del mismo aparato
psicofísico y de los intentos del organismo para adaptarse. Así entiende que los clínicos dinámicos
pueden ayudar mucho al paciente con dificultades cognitivas. Diferencia entre los trastornos de
condiciones presentes desde el nacimiento y los de comienzo tardío.
Condiciones presentes desde el nacimiento: trastorno por déficit de atención e hiperactividad
(ADHD)

Si bien las fuentes perinatales y genético-constitucionales del daño cerebral juegan un rol clave en
cada fase del desarrollo a lo largo de la vida, los pacientes que crecen con ADHD tienen una
multitud de déficit sutiles que pueden ser categorizados de acuerdo con funciones yoicas
específicas:

 Las funciones autónomas primarias (percepción, memoria y motricidad)

 Control de impulsos y afectos (estallidos de mal humor y poca tolerancia a la frustración)
 Barrera de estímulos internos (se sobrecarga con facilidad)
 Pensamiento abstracto
 Sentido de realidad (desorientación)

Comprensión psicodinámica

Para comprender a pacientes adultos con formas congénitas de deterioro cerebral, los clínicos deben
considerar el impacto de un sustrato neural comprometido en el logro de las tareas normales del
desarrollo. El infante en crecimiento lucha a diario con una tensión subyacente entre la presión de
las pulsiones por un lado y el control cortical por otro, donde las pulsiones re resisten al dominio
cuando el infante carece de la dotación normal de la corteza funcionante. También las áreas libres
de conflicto dependen de la dotación constitucional. Los déficit cognitivos también afectan la base
estructural del desarrollo del self. También el logro de la constancia objetal puede verse afectado
(por problemas de percepción), lo que genera que no puedan calmarse a sí mismos.
Algunos individuos pueden llegar a compensar sus déficit neuropsicológicos sobredesarrollando
otras áreas de funcionamiento yoico. Pero cuando estos esfuerzos no alcanzan, la persona puede
evitar la enorme frustración, vergüenza y humillación adoptando una postura de desprecio por las
normas paternas o de la sociedad en general, llevándolo a delinquir.

Condiciones de comienzo tardío: daño cerebral y demencia

En estos casos el cerebro recibe un daño más tarde en el ciclo del desarrollo vital. En estos casos el
paciente se deteriora a un nivel menor que el funcionamiento previo, y tanto el paciente como la
familia deben adaptarse al cambio. Las divide en: daños cerebrales agudos con súbita alteración del
funcionamiento y en enfermedades degenerativas progresivas con una declinación gradual.

Comprensión psicodinámica

El self es producto del funcionamiento cerebral. El daño a su tejido puede producir alteraciones
significativas en el sentido de la identidad individual, causando de modo que los amigos y
familiares sientan que el paciente ya no es la misma persona.
Goldstein describe un estado característico de estos individuos denominado reacción catastrófica.
Se produce en situaciones en las que se les solicita que realicen una tarea que antes no implicaba
mayor problema, pero que ahora les genera enojo, agitación y ansiedad por no poder llevarla a cabo
con normalidad. Perciben el fracaso en la tarea como una amenaza a su existencia.
Como reacción a esta amenaza, los pacientes suelen restringir su vida a situaciones a las que no se
vean expuestos a estas dificultades, por lo que pueden volverse obsesivos para tener sensación de
control.
Durante los períodos de declinación en las enfermedades degenerativas como el Alzheimer, pueden
emerger alteraciones del humor y de la personalidad. Las pérdidas de las facultades mentales de
forma progresiva pueden entenderse como un proceso regresivo del yo. Donde aspectos de la
personalidad que habían sido reprimidos por una corteza biológicamente intacta, emergen poco a
poco a medida que las capacidades defensivas son erosionadas.

Vallejo Ruiloba J. et al (2015) Introducción a la Psicopatología y Psiquiatría. 8va. ed.

Elsevier. Cap.: 22 (522 – 572)