SURAT PERNYATAAN PEMBEBASAN TANAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : SUHADA

Pekerjaan : Tani

Alamat : Kampung KUALA I

Dengan ini menyatakan bahwa saya menghibahkan pembangunan bak sarana air

bersih dengan ukuran 3x3 m di lokasi tanah milik saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari

siapa pun.

Yang membuat pernyataan

SUHADA
 SURAT PERNYATAAN PEMBEBASAN TANAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : SUPRIADI
Tempat Tanggal Lahir: Blang Pulo, 1 Februari 1978
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kampung Sinar Jaya Paya Ringkel, Kecamatan
______Bandar, Kabupaten Bener Meriah
Melalui media ini menyatakan dengan sebenarnya tanpa ada kesilapan maupun
paksaan dari pihak manapun, untuk mengizinkan pembangunan sumber air bersih
(bak intake / jalur instalasi pipa ) di atas tanah hak milik nomor girik C 56 untuk
kepentingan masyarakat Kampung Blang Pulo dan masyarakat Kampung Sinar
Jaya Paya Ringkel Kecamatan Bandar Kabupaten Bener Meriah.
Dengan statistik tanah
Luas : 10 x 8 m
Kampung : Sinar Jaya Paya Ringkel
Kecamatan : Bandar
Kabupaten : Bener Meriah
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
siapa pun.
 SURAT PERNYATAAN PEMBEBASAN TANAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : SUPRIADI
Tempat Tanggal Lahir: Blang Pulo, 1 Februari 1978
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kampung Sinar Jaya Paya Ringkel, Kecamatan
______Bandar, Kabupaten Bener Meriah
Melalui media ini menyatakan dengan sebenarnya tanpa ada kesilapan maupun
paksaan dari pihak manapun, untuk mengizinkan pembangunan sumber air bersih
(bak intake / jalur instalasi pipa ) di atas tanah hak milik nomor girik C 56 untuk
kepentingan masyarakat Kampung Blang Pulo dan masyarakat Kampung Sinar
Jaya Paya Ringkel Kecamatan Bandar Kabupaten Bener Meriah.
Dengan statistik tanah
Luas : 10 x 8 m
Kampung : Sinar Jaya Paya Ringkel
Kecamatan : Bandar
Kabupaten : Bener Meriah
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
siapa pun.

Sinar Jaya Paya Ringkel, 26 September 2014

Yang menyatakan

( SUPRIADI )
Mengesahkan,
Kepala Kampung

(RIDWAN)
SK 141 / 26 / KEP / 2014