Bagian Ilmu Anestesiologi, Terapi Intensive dan Reanimasi

Fakultas Kedokteran Universitas Alkhairat

Rumah Sakit Umum Anutapura, Palu
Journal Reading
8 April 2019

Intubasi Darurat : Tips, Trik dan Berbasis Bukti

(Joffe, AM, Seattle WA. Emergent intubation : Tips, Tricks, and Evidence. Refresher
Course Lectures Anesthesiology 2017; 101 (1): 9-1)

Disusun Oleh :
Putri Dwi Apriyanti, S.Ked (13 17 777 14 196)

Pembimbing : dr. Ajutor Donny Tandiarrang, Sp.An

DISUSUN UNTUK MEMENUHI TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

PADA BAGIAN ILMU ANESTESIOLOGI
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ALKHAIRAAT PALU
2019
 HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa mahasiswa yang

bersangkutan sebagai berikut :

Nama : Putri Dwi Apriyanti

Stambuk : 13 17 777 14 196

Program Studi : Pendidikan Dokter

Fakultas : Kedokteran

Universitas : Al Khairaat

Judul Jurnal : Intubasi darurat tips, trik dan berbasis bukti

Bagian : Ilmu Anestesiologi, Terapi Intensive dan Reanimasi

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada Bagian

Anestesiologi, Fakultas Kedokteran Universitas Al Khairaat

Palu, 10 April 2019

Mengetahui,

Pembimbing Dokter Muda

dr. Ajutor Donny Tandiarrang, Sp.An Putri Dwi Apriyanti, S.Ked

2
PENDAHULUAN
Intubasi trakea darurat di luar ruangan OK diperlukan pada pasien yang
membutuhkan bantuan atau pertolongan segera dengan oksigenasi. Jika dibandingkan
dengan intubasi elektif di OK untuk tehnik anestesi umum dengan penggunaan
intubasi yang dilakukan di luar OK terjadi lebih sulit beberapa kali lipat lebih tinggi
jika dibandingkan dengan intubasi elektif di Ruang OK. Selain itu, komplikasi yang
berhubungan dengan pengelolaan jalan nafas seperti hipoksemia, hipotensi, intubasi
esofagus, dan aspirasi jauh lebih sering terjadi seperti pada kasus serangan jantung.
Proyek audit nasional keempat oleh Royal College of Anesthetists (NAP4) baru-baru
ini menggarisbawahi hal ini. Dari 184 kejadian pengelolaan jalan nafas yang
dilaporkan, hampir 20% terjadi di Ruang ICU atau ruang gawat darurat (IGD) yang
hampir dua pertiganya secara langsung mengakibatkan kematian atau cedera
neurologis permanen. Lebih jauh lagi, faktor-faktor yang dianggap penting atau
faktor penyebab sering dikaitkan dengan kegagalan komunikasi atau penilaian dan
pelatihan operator. Lebih dari 1/3 kejadian pengelolaan atau manajemen jalan napas
di ruang ICU, kualitas manajemen jalan napas dinilai buruk.

POSISI PASIEN
Posisi pasien yang tepat dalam persiapan untuk manajemen jalan nafas adalah
aspek yang penting, tetapi sering diabaikan dari manajemen jalan nafas. Lebih dari 40
tahun yang lalu, Strep dan Safar melaporkan "induksi / intubasi cepat untuk
pencegahan aspirasi isi lambung". Sebagai bagian dari proses multi-langkah, para
praktisi diinstruksikan untuk dilakukannya 6 langkah dengan tujuan "menempatkan
pasien dalam posisi semi-posisi, dengan posisi V naik, sekitar 30 derajat .."
memposisikan pasien dengan cara ini dapat meningkatkan preoksigenasi,
mempertahankan jalan napas dalam posisi yang lebih anatomis, menurunkan pajanan
laring, dan tentu saja mengurangi kemungkinan regurgitasi pasif. Langkah ini dapat
dilakukan dengan cukup mudah dengan sebagian besar model atau bentuk tempat
tidur di rumah sakit modern dengan terlebih dahulu meletakkan tempat tidur di posisi

3
trendelenburg dan menarik pasien ke atas sampai oksiput mereka terletak di tepi
kasur. Selanjutnya kepala tempat tidur dinaikkan hingga 30 derajat. Dan langkah
terakhir jika perlu untuk memastikan bahwa meatus auditorius eksternal selaras
dengan lekukan sternum, dan sandaran kepala tambahan dapat ditempatkan di bawah
oksiput. Posisi ini telah dilaporkan dapat mengurangi atau menurunkan tingkat
komplikasi pada prosedur intubasi di luar ruang operasi yang muncul atau yang
sering terjadi. Versi ekstrim ini, yang baru-baru ini dilaporkan, disebut intubasi "tatap
muka", melibatkan penyediaan semua manajemen jalan nafas dengan pasien dalam
posisi duduk yang hampir sepenuhnya. Instrumentasi jalan nafas dilakukan dengan
menggunakan laringoskop video.

LARYNGOSKOPI LANGSUNG VS TIDAK LANGSUNG (Glidescope)

Penggunaan laringoskopi video yang lebih baru untuk meningkatkan keselamatan
pasien dengan meningkatkan keberhasilan upaya intubasi pertama dan dalam hal
mengurangi penggunaan waktu untuk intubasi yang berhasil tetap masih menjadi
perdebatan. Penelitian meta-analisis baru-baru ini telah mengevaluasi sejumlah uji
coba prospektif acak yang membandingkan antara penggunaan laringoskopi langsung
dengan laringoskopi tidak langsung (Glidescope). Proporsi intubasi yang terjadi
dengan tampilan penuh glotis (Cormack-Lehane grade 1) secara signifikan lebih
tinggi dengan penggunaan Glidescope daripada laringoskopi langsung. Ini berlaku
untuk semua intubasi secara keseluruhan, meskipun efeknya lebih besar di antara
intubasi yang diberi label sulit. Namun, baik tingkat keberhasilan upaya pertama
maupun waktu untuk intubasi tidak berbeda antara kedua teknik tersebut. Hal ini
disebabkan karena sebagian besar, serta sejumlah kecil studi termasuk operator
pemula atau tidak berpengalaman, yang memang menunjukkan bahwa penggunaan
Glidescope lebih menguntungkan, yang di imbangi oleh sejumlah besar studi tentang
operator ahli di mana tidak ada manfaat yang dilaporkan. Selain itu, beberapa
percobaan/penelitian percontohan prospektif acak yang diterbitkan baru-baru ini dari
laringoskopi langsung versus Glidescope untuk intubasi di unit perawatan intensif

4
juga gagal menunjukkan perbedaan dalam hasil yang penting atau bermakna. Hal ini
juga penting bahwa keterbatasan didalam penelitian ini memiliki jumlah sampel yang
kecil dengan jumlah 40 pasien, dan termasuk jumlah sampel pada kelompok yang
sebelumnya yang melaporkan bahwa dengan penggunaan Glidescope lebih
bermanfaat oleh para operator yang masih kurang berpengalaman. Saat ini, hanya ada
sedikit data yang bersifat relevant untuk mendukung meluasnya penggunaan
preferensi GS versus DL oleh personel berpengalaman untuk upaya intubasi awal.
dua percobaan pragmatis baru-baru ini jika intubasi ICU, yang sebagian besar dicoba
pada awalnya oleh trainee junior atau staf juga gagal menunjukkan keunggulan
teknologi yang lebih baru. Perlu dicatat bahwa versi terbaru dari pedoman ASA
menyatakan bahwa "pertimbangan manfaat klinis relatif dan kelayakan empat pilihan
manajemen dasar" harus dibuat. Pilihan nomor 3 adalah "laringoskopi berbantuan
video sebagai pendekatan awal untuk intubasi"

EKSTUBASI JALAN NAPAS YANG SULIT

Ekstubasi secara tradisional dianggap sebagai bagian rutin dari pemulihan
anestesi. Secara anekdot, kebutuhan untuk menjaga pasien yang datang untuk operasi
non-mayor elektif telah dianggap sebagai kegagalan dari bagian anestesiologis untuk
melakukan tugas mereka secara memadai. Namun, sekarang diketahui bahwa
beberapa pasien yang beresiko untuk mengalami kegagalan ekstubasi pasca-prosedur
dan bahwa kegagalan untuk mengenali fenomena ini dapat menyebabkan morbiditas
atau kematian yang serius. Misalnya, operasi tulang belakang leher anterior
multilevel dengan durasi > 5 jam dan > 300 ml kehilangan darah telah dilaporkan
meningkatkan resiko prosedur pasca obstruksi jalan napas atas. Dalam tinjauan
retrospektif lebih dari 2000 pasien yang di ekstubasi ketika berada di ICU rumah
sakit rujukan perawatan tersier perkotaan yang besar, hampir 1 dari 5 (19%)
memerlukan reintubasi di beberapa titik selama dirawat di rumah sakit. Waktu rata-
rata yang diperlukan untuk reintubasi adalah < 24 jam dengan 1 dari 10 pasien yang

5
perlu diintubasi ulang dalam 1 jam setelah ekstubasi. Selain itu, kebutuhan untuk
reintubasi dikaitkan dengan jumlah hari perawatan ICU yang lebih lama, kematian di
rumah sakit, serta biaya perawatan yang lebih besar. Paling baru, ekstubasi malam
hari (1900-0659) pada hari berikutnya) juga dilaporkan mengalami peningkatan
kematian. Pada tingkat nasional, proyek audit nasional keempat dari perguruan tinggi
ahli anestesi melaporkan bahwa lebih dari 1 dari 4 kejadian terkait jalan nafas terjadi
pada ekstubasi atau dalam prosedur pasca area pemulihan. Akar penyebab 100% dari
peristiwa ini dinilai karena beberapa bentuk dari obstruksi jalan napas. Menyoroti
bahwa peristiwa-peristiwa ini tidak berbahaya, kematian atau kerusakan otak
permanen terjadi dalam 3 kasus dengan semua pasien yang tersisa membutuhkan
perawatan tingkat ICU. Dan adanya berbagai tanggapan di masyarakat bahwa
pengelolaan jalan nafas yang sulit, dan beberapa guideline secara bersama baru-baru
ini menerbitkan pedoman ekstubasi. Karena ada kelangkaan dalam dukungan literatur
untuk stratifikasi atau algoritma risiko tertentu, serta apa yang ditawarkan oleh jenis
pedoman ini adalah dorongan untuk benar-benar mempertimbangkan kemungkinan
kegagalan ekstubasi pada setiap pasien tertentu. Menggarisbawahi kekurangan data
yang dapat digunakan untuk memandu rekomendasi spesifik adalah penggunaan
kateter pertukaran jalan napas di mana ekstubasi terjadi. Pada orang dewasa, hanya
430 pasien yang terkandung dalam 3 seri kasus telah dilaporkan, yang semuanya
dianggap berisiko tinggi untuk kegagalan ekstubasi. Namun, kegagalan ekstubasi
dilaporkan terjadi hanya pada 13,4% dari pasien ini secara keseluruhan (58/430) yang
menunjukkan bahwa bahkan pada pasien yang dipilih dengan baik, penggunaan
kateter pertukaran tidak perlu lebih dari 85% dari waktu. Data untuk penggunaan
SAD untuk menjembatani pasien dari tabung trakea ke respirasi spontan tanpa jalan
nafas buatan masih lebih jarang, dengan total 41 pasien dilaporkan sampai saat ini
dengan tingkat kegagalan ekstubasi 0%.

6
KESIMPULAN
Praktisi cenderung mengalami kesulitan dalam manajemen jalan napas jauh lebih
sering daripada yang biasa mereka lakukan ketika melakukan tugas-tugas ini di luar
ruang operasi. Selain itu, kejadian komplikasi serius juga lebih tinggi. Komplikasi-
komplikasi ini bukan hanya sekedar kesalahan kecil pada layar monitor, tetapi lebih
terkait dengan beberapa risiko kematian atau cacat permanen. Untuk mengoptimalkan
pre-oksigenasi, paparan laring, dan untuk mengurangi risiko regurgitasi isi lambung,
Pasien harus diposisikan dalam posisi 30 derajat ke atas. Saat ini, tidak ada teknologi
jalan nafas baru yang terbukti lebih unggul daripada tehnik laringoskopi langsung
untuk upaya awal menginstruksikan jalan nafas di antara operator ahli untuk
keseluruhan pasien dengan sakit yang bersifat kritis. Tentu saja, tidak ada teknologi
manajemen jalan nafas yang akan berhasil 100% dalam satu waktu.
Praktisi harus membiasakan diri dengan adanya penggunaan teknik alternatif,
sementara perkiraan literatur tentang kegagalan ekstubasi bervariasi tergantung pada
populasi yang diteliti dan kerangka waktu di mana ekstubasi tidak dianggap sukses,
Terjadi dengan beberapa keteraturan pada pasien yang dirawat di rumah sakit dengan
keadaan yang kritis atau bersifat terminal. Selain itu, mungkin satu dari sepuluh
peristiwa ini akan terjadi pada jam pertama setelah ekstubasi. Mengingat bahwa
konsekuensi dari jalan napas yang hilang dapat menjadi bencana besar, rencana
reintegrasi yang di instruksikan dengan baik harus dikembangkan untuk pasien yang
memiliki faktor risiko tinggi untuk terjadinya kegagalan ekstubasi.