PEMERINTAH KOTA KUPANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) S. K. LERIK

JLN.TIMOR RAYA - NO. 134 - PASIR PANJANG
 Telp./Fax. (0380) 824157  e-mail : rsudsklerik.pemkotkupang@gmail.com

Kepada Yth
Direktur RSUD S.K Lerik Kupang
Di
Tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan
Klinis sebagai staf medis Rumah Sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kupang, 10 April 2019

Pemohon

dr. Sebastian

Keterangan :
* Berkas yang dilampirkan :
 fotocopy STR
 fotocopy Ijazah
 fotocopy SIP
 CV.
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur tindakan
medis di RSUD S.K Lerik diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua
disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama : dr. Sebastian

Kualifikasi : DOKTER UMUM

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,
pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam penatalaksanaan
penyakit dalam bidang DOKTER UMUM dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai
berikut:

NO KOMPETENSI KLINIK DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET

M DS TA TK
1 Typhoid fever v v
2 Gastritis
3 Essential hypertension v v
4 Secondary hypertension v v
5 Infeksi Saluran napas atas v v
6 Gastro enteritis v v
7 Asma ringan v v
8 Infeksi saluran kencing v v
ringan
9 Pharingitis v v
10 Rhinitis v v
11 Tonsilitis v v
12 Food Alergi v v
13 Acut Bronchitis v v
14 Malaria v v
15 Dysentry bacilli v v
16 Cholera v v
17 Pertussis v v
18 Influenza v v
19 Morbilli v v
20 Mumps v v
NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET
M DS TA TK
Tindakan Resusitasi Jantung v v
1
–Paru
Penanganan sesak nafas v v
2 ringan sampai berat (tanpa
ventilator)
Penanganan awal kegawat v v
3
daruratan pada jantung
Penanganan Pasien dengan v v
4
Syok
Menjahit luka ringan sampai v v
5
sedang
Pemasangan tampon hidung v v
6
bagian anterior
Partus normal dengan posisi v v
7
kepala sudah dipintu vagina
8 Penanganan awal luka bakar v v
9 Penanganan kejang v v
Penanganan keracunan dan v v
10
gigitan binatang
Penanganan awal trauma v v
11
kepala
Penanganan awal fraktur v v
12
terbuka dan fraktur tertutup

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan
prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada
sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut

Mengetahui Kupang, 10 April 2019

Ketua Komite Medik Ketua Sub Komite Kredensial

dr. Ronald Melvianno Louk,SpAn dr. Kiswa Anggreany,SpOG

Penata Muda Tk.I/IIIb Penata Tk.I /IIId
NIP : 198010302008041001 NIP : 198004172006042039
 PEMERINTAH KOTA KUPANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) S. K. LERIK
JLN.TIMOR RAYA - NO. 134 - PASIR PANJANG
 Telp./Fax. (0380) 824157  e-mail : rsudsklerik.pemkotkupang@gmail.com

Nomor :
Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Di
Tempat,

Dengan hormat,
Mengenai permohonan dr. Sebastian sebagai dokter Umum PTT dan staf medis Rumah Sakit,
setelah kami mengevaluasi kompetensi, perilaku etis, dan kelengkapan berkas-berkas
permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan untuk diberikan
Rincian Kewenangan Klinis.
Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan/ prosedur yang berlaku.
Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir

Kupang, 10 April 2019

Ketua Sub Komite Kredensial

dr.Kiswa Anggreany,SpOG
Penata Tk.I/IIId
NIP : 198004172006042039

Anggota:
1. drg.Ratih Trikusumadewi Lubis
2. dr. Benny,SpB

Keterangan:
*Coret yang dianggap tidak perlu
 PEMERINTAH KOTA KUPANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) S. K. LERIK
JLN.TIMOR RAYA - NO. 134 - PASIR PANJANG
 Telp./Fax. (0380) 824157  e-mail : rsudsklerik.pemkotkupang@gmail.com

Nomor : Kepada
Lampiran :1 (satu) Jepitan Yth Direktur RSUD S.K Lerik
Perihal : Pemberitahuan Di
Selesai Kredensial Tempat

Dengan Hormat,
Melalui surat ini kami dari Komite Medik menyampaikan bahwa telah dilakukan kredensial oleh
Tim Kredensial terhadap dr. Sebastian dengan disertai berkas hasil kredensial

Demikian pemberitahuan,atas kerjasama yang baik,diucapkan terima kasih

Kupang, 10 April 2019

Ketua Komite Medik

dr.Ronald Melvianno Louk,SpAn

Penata Muda Tk.I/IIIb
NIP : 198010302008041001
 PEMERINTAH KOTA KUPANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) S. K. LERIK
JLN.TIMOR RAYA - NO. 134 - PASIR PANJANG
 Telp./Fax. (0380) 824157  e-mail : rsudsklerik.pemkotkupang@gmail.com

Nomor :
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan klinis
dan Rincian Kewenangan Klinis
Lampiran :1( satu) berkas

Kepada Yth
Direktur RSUD S.K Lerik
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan Kredensialing, maka dengan ini kami
merekomendasikan Nama: dr. Sebastian dapat diberikan surat penugasan klinis sebagai staf
medis SMF Dokter Umum di rumah sakit disertai rincian kewenangan klinis(terlampir).
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kupang, 10 April 2019

Ketua Komite Medik

dr.Ronald Melvianno Louk,SpAn

Penata Muda Tk.I/IIIb
NIP : 198010302008041001

PEMERINTAH KOTA KUPANG

 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) S. K. LERIK
JLN.TIMOR RAYA - NO. 134 - PASIR PANJANG
 Telp./Fax. (0380) 824157  e-mail : rsudsklerik.pemkotkupang@gmail.com

Kepada
Yth dr. Sebastian
Di
tempat

Salam Hormat,

Bersama ini kami mengundang dr. Sebastian untuk proses kredensial yang akan dilakukan pada:

Hari/Tgl : Rabu, 10 April 2019

Jam : 09:00
Tempat : Ruang komite medik RSUD SK. Lerik

Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Kupang, 10 April 2019

Ketua Sub Komite Kredensial

dr. Kiswa Anggreany,SpOG

Penata Tk.I /IIId
NIP:198004172006042039

PEMERINTAH KOTA KUPANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) S. K. LERIK
 JLN.TIMOR RAYA - NO. 134 - PASIR PANJANG
 Telp./Fax. (0380) 824157  e-mail : rsudsklerik.pemkotkupang@gmail.com

ABSENSI KREDENSIAL

dr. Sebastian

Hari/tgl: Rabu, 10 April 2019

N Nama Jabatan TT Keteranga

o n