16.program Proteksi Radiasi RS USU OK AKREDITASI 2018

RUMAH SAKIT
UNIVERSITAS PROGRAM PROTEKSI

SUMATERA DAN KESELAMATAN RADIASI RADIOLOGI DIAGNOSTIK
UTARA DAN INTERVENSIONAL
NO DOKUMEN NO REVISI HALAMAN

1/34
TANGGAL TERBIT Disahkan Oleh
PROGRAM
PROTEKSI
RADIASI
Dr.dr.SyahMirsyaWarli,Sp.U (K)
196505051995031001
LEMBAR PENGESAHAN
Nama Jabatan Tanda Tanggal

Tangan
Disiapkan oleh Yogi Ardi Wibawanto,Amd.Rad PPR
Direktur
Diperiksa oleh dr. Riyadh Ikhsan, Sp.KK Pelayanan
Medik dan
Keperawatan
Disahkan oleh Dr. Syah Mirsya Warli, M.Ked., Direktur RS
Sp.U USU
RUMAH SAKIT PROGRAM PROTEKSI
UNIVERSITAS DAN KESELAMATAN RADIASI RADIOLOGI DIAGNOSTIK
SUMATERA DAN INTERVENSIONAL
UTARA
NO DOKUMEN NOMOR REVISI HALAMAN

2/34
Pernyataan Kebijakan Proteksi dan Keselamatan Radiasi
Setiap kegiatan di “Rumah Sakit Universitas Sumatra Utara” pelaksanaan proteksi

dan keselamatan radiasi dalam pemanfaatan sumber radiasi pengion adalah mutlak
dilakukan Rumah Sakit Universitas Sumatra Utara. Oleh karena itu Rumah Sakit
Universitas Sumatra Utara wajib menyusun, menetapkan, dan menerapkan suatu program
proteksi dan keselamatan radiasi untuk memastikan keselamatan pasien, pekerja,
masyarakat, dan lingkungan hidup dari bahaya radiasi.
Dokumen Program Proteksi Dan Keselamatan Radiasi dibuat untuk memenuhi

persyaratan keselamatan radiasi. Program Proteksi Dan Keselamatan Radiasi diterapkan
dalam setiap kegiatan di fasilitas sesuai dengan prinsip proteksi radiasi. Program Proteksi
Dan Keselamatan Radiasi ini kami perbaharui dan disesuaikan dengan tujuan pemanfaatan
sumber radiasi pengion dan peraturan yang berlaku di Negara Indonesia. Rumah Sakit
Universitas Sumatra Utara bertanggung jawab dan mengutamakan keselamatan pasien,
pekerja, masyarakat, dan lingkungan hidup di atas segalanya.
Dengan ini saya selaku pemegang izin, yang bertanda tangan di bawah ini atas nama
“Rumah Sakit Universitas Sumatra Utara” mempunyai komitmen di dalam menjalankan
program proteksi dan keselamatan radiasi.
Universitas Sumatera Utara

UTARA

3/34
DAFTAR ISI
Lembar Pengesahan ....................................................................................................... Hal 1

Pernyataan Kebijakan Proteksi dan Keselamatan Radiasi ……..................................... Hal 2
Daftar Isi ........................................................................................................................ Hal 3
BAB I. PENDAHULUAN ............................................................................................. Hal 5
1.1. Latar Belakang .................................................................................................. Hal 5
1.2. Tujuan ............................................................................................................... Hal 5
1.3. Ruang Lingkup ................................................................................................. Hal 5
1.4. Definisi ............................................................................................................. Hal 6
BAB II. PENYELENGGARA PROTEKSI DAN KESELAMATAN RADIASI Hal 7
II.1. Struktur Organisasi (jika penyelenggara dalam bentuk organisasi) ................ Hal 7
II.2. Tanggung Jawab ............................................................................................... Hal 10
II.3. Pelatihan ............................................................................................................ Hal 12
BAB III. DESKRIPSI FASILITAS, PESAWAT SINAR - X DAN PERALATAN Hal 13

PENUNJANG, DAN PERLENGKAPAN PROTEKSI RADIASI ...............................
III.1. Deskripsi Fasilitas ............................................................................................. Hal 13
III.2. Deskripsi pesawat sinar-X dan peralatan penunjang ........................................ Hal 13
III.3. Deskripsi Pembagian Daerah Kerja .................................................................. Hal 26
III.4. Deskripsi Perlengkapan Proteksi Radiasi ......................................................... Hal 27
BAB IV. PROSEDUR PROTEKSI DAN KESELAMATAN RADIASI Hal 28
PROGRAM PROTEKSI
RUMAH SAKIT
DAN KESELAMATAN RADIASI RADIOLOGI DIAGNOSTIK
UNIVERSITAS
DAN INTERVENSIONAL
SUMATERA
UTARA

4/34
IV.1. Proteksi dan Keselamatan Radiasi dalam Operasi Normal .............................. Hal 29
IV.1.1. Pengoperasian Pesawat Sinar-X ........................................................... Hal 29
IV.1.2. Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Personil ............................... Hal 30
IV.1.3. Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pasien .................................. Hal 30
IV.1.4. Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pendamping Pasien ............. Hal 30
IV.2. Rencana Penanggulangan Keadaan Darurat ..................................................... Hal 31

BAB V. REKAMAN DAN LAPORAN Hal 32
V.1. Keadaan Operasi Normal ................................................................................ Hal 32
V.2. Keadaan Darurat .............................................................................................. Hal 34
UTARA
NO DOKUMEN
64/UN5.4.11.2.36/ NOMOR REVISI HALAMAN
SJM/2016 00 5/34
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar belakang
Program Proteksi dan Keselamatan Radiasi adalah tindakan sistematis dan terencana
untuk melindungi pekerja, anggota masyarakat dan lingkungan hidup dari bahaya radiasi.
Program ini dibuat sesuai dengan amanat peraturan pemerinah no. 29 tahun 2008 tentang
perizinan pemanfaatan sumber radiasi pengion dan bahan nuklir, dengan
mempertimbangkan peraturan pemerintah no. 33 tahun 2007 tentang keselamatan radiasi
pengion dan keselamatan sumber radioaktif, Perka BAPETEN No. 8 tahun 2011 tentang
keselamatan Radiasi dan Penggunaan pesawat sinar-X Radiologi Radiodiagnostik dan
Intervensional, sertaperka BAPETEN NO. 4 tahun 2013 tentang proteksi dan keselamatan
radiasi dalam pemanfaatan tenaga nuklir.
Untuk memastikan keselamatan dan kesehatan pekerja, masyarakat, dan lingkungan

hidup. “Rumah Sakit Universitas Sumatra Utara” berprinsip bahwa kegiatan
pemanfaatan radiasi pengion direncanakan, dan dioperasikan sesuai dengan ketentuan yang
diterapkan oleh BAPETEN dan menjamin paparan radiasi ditekan serendah rendahnya.
Penerimaan dosis radiasi terhadap pekerja dan masyarakat tidak boleh melebihi Nilai Batas
Dosis (NBD) yang ditetapkan oleh BAPETEN.
1.2. Tujuan
Tujuan pembuatan dokumen ini adalah:

 Memberikan gambaran tentang fasilitas, pesawat sinar-X, peralatan penunjang, dan
perlengkapan proteksi;
 Memastikan bahwa proteksi dan keselamatan radiasi di fasilitas terpenuhi dan dapat
direview atau dikaji ulang sesuai dengan pemanfaatannya; dan
 Pelaksanaan pelayanan radiologi diagnostik dan intervensional dapat memenuhi
prinsip-prinsip keselamatan radiasi.
1.3. Ruang lingkup
Lingkup program proteksi ini mencakup seluruh pesawat sinar-X untuk tujuan pemanfaatan
radiologi diagnostic dan intervensional di “Rumah Sakit Universitas Sumatra Utara”.
PROGRAM PROTEKSI
RUMAH SAKIT DAN KESELAMATAN RADIASI RADIOLOGI DIAGNOSTIK
UNIVERSITAS DAN INTERVENSIONAL
SUMATERA
UTARA
6/34
1.4. Definisi
a. Radiasi Pengion adalah gelombang elektromagnetik dan partikel bermuatan yang

karena energi yang dimilikinya mampu mengionisasi media yang dilaluinya.
b. Program Proteksi adalah rencana tindakan yang dilakukan untuk meminimalisir
dampak radiasi pengion yang bisa terjadi akibat pemanfaatan radiasi sinar-X untuk
radiologi diagnostik, baik terhadap pekerja, pasien, maupun masyarakat dan lingkungan
sekitar daerah kerja.
c. Radiologi Diagnostik adalah kegiatan yang berhubungan dengan penggunaan Fasilitas
untuk keperluan diagnosis.
d. Nama instansi adalah orang atau badan hukum yang telah menerima izin pemanfaatan
tenaga nuklir dari BAPETEN.
e. Petugas Proteksi Radiasi adalah petugas yang ditunjuk oleh Nama instansi dan oleh
BAPETEN dinyatakan mampu melaksanakan pekerjaan yang berhubungan dengan
proteksi radiasi.
f. Pekerja Radiasi adalah setiap orang yang bekerja di fasilitas radiasi pengion yang
diperkirakan menerima dosis radiasi tahunan melebihi dosis untuk masyarakat umum.
g. Radiografer adalah tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi dengan diberikan
tugas, wewenang, dan tanggungjawab secara penuh untuk melakukan kegiatan
radiologi diagnostik.
h. Rekaman adalah dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau memberi bukti
pelaksanaan kegiatan dalam pemanfaatan tenaga nuklir.
i. Kecelakaan radiasi adalah kejadian yang tidak direncanakan termasuk kesalahan
operasi, kerusakan ataupun kegagalan fungsi alat atau kejadian lain yang menimbulkan
akibat atau potensi akibat yang tidak dapat diabaikan dari aspek proteksi atau
keselamatan radiasi.
j. Fisikawan medis adalah tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi dalam bidang
fisika medik klinik dasar.
PROGRAM PROTEKSI
SUMATERA
UTARA
7/34
BAB II
PENYELENGGARAAN PROTEKSI DAN KESELAMATAN RADIASI
2.1. Struktur organisasi penyelenggara proteksi dan keselamatan radiasi di “Rumah

Sakit Universitas Sumatra Utara”1
Universitas Sumatra
Utara
(Badan Hukum)
Direktur
Rumah Sakit
Universitas
Sumatra Utara
PPR
Kepala Instalasi
Radiologi
Radiografer Dokter Spesialis

Radiologi
PROGRAM PROTEKSI
SUMATERA
UTARA
8/34
Pada saat program ini dibuat, personil yang bekerja di Fasilitas radiologi diagnostik
dan intervensional.“ Rumah Sakit Universitas Sumatra Utara” adalah sebagai berikut :
Tabel.1 Data personil pada struktur organisasi.
1. Nama pemegang izin : DR. RUNTUNG SITEPU, SH M.HUM

No. KTP : 1271211011560003
Masa berlaku : 10-11-2016
2. Dokter spesialis radiologi / dokter yang berkompeten

Nama : dr. Henny Maysara S. Sp. Rad
Pendidikan terakhir : Spesialis Radiologi
Nomor SIP : 445/1841/I/2015
Masa berlaku : 20 Juli 2017
Status : Konsulen/Pekerja radiasi*
3. Petugas Proteksi Radiasi

Nama : Yogi Ardi Wibawanto, Amd. Rad
Pendidikan terakhir : DIII Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi
Nomor SIB : 30711.224.00.210815
Masa berlaku : s/d 07 agustus 2019
4. Radiografer
Nama : Yogi Ardi Wibawanto, Amd. Rad
Nomor SIKR : 9236/MTKPSU-SK/VI/2016
Masa berlaku : 15 Juni 2021
Nama : Ikhwanul Mardhotillah, Amd. Rad

Nomor SIKR : 030751112-0040849
Masa berlaku : 6 Mei 2020
PROGRAM PROTEKSI
SUMATERA
NO DOKUMEN
64/UN5.4.11.2.36/ NOMOR REVISI HALAMAN
SJM/2016 00 9/34
UTARA
Nama : Nurhasanah, Amd. Rad

Nomor SIKR : 020752112-0023309
Masa berlaku : 4 Maret 2021
Nama :
Pendidikan terakhir :
Nomor SIKR :
Masa berlaku :
Nama :
Pendidikan terakhir :
Nomor SIKR :
Masa berlaku :
PROGRAM PROTEKSI
SUMATERA
UTARA
10/34
2.2. Tanggung jawab
1. Pemegang izin
a. Menyediakan, melaksanakan, mendokumentasikan program proteksi dan
keselamatan radiasi;
b. Membangun komunikasi yang baik pada seluruh tingkatan organisasi sehingga
informasi mengenai proteksi dan keselamatan radiasi dapat mudah dimengerti dan
dipahami;
c. Menetapkan kualifikasi personil yang memadai sesuai dengan bidang
pekerjaannya;
d. Memastikan bahwa hanya personil yang sesuai dengan kompetensi yang bekerja
dalam Penggunaan pesawat sinar-X;
e. Menyelenggarakan pelatihan Proteksi Radiasi secara reguler;
f. Menyelenggarakan pemantauan kesehatan bagi Pekerja Radiasi setiap tahun;
g. Menyediakan perlengkapan Proteksi Radiasi sesuai pemanfaatan radiasi pengion;
h. Melaporkan kepada Kepala BAPETEN mengenai pelaksanaan program proteksi
dan keselamatan radiasi, dan verifikasi keselamatan;
i. Mengidentifikasi dan memperbaiki faktor-faktor yang mempengaruhi proteksi dan
keselamatan radiasi sesuai dengan potensi bahaya;
j. Melakukan pemantauan dosis yang diterima personil dengan film badge atau TLD
badge2setiap bulan;
k. Membuat dan memelihara rekaman terkait program proteksi dan keselamatan
radiasi; dan
l. Melakukan Uji Kesesuaian pesawat sinar-X dan memastikan bahwa pesawat sinar-
X yang digunakan dalam kondisi layak beroperasi.
2. Dokter spesialis radiologi atau dokter yang berkompeten

a. Menjamin pelaksanaan aspek keselamatan pasien;
b. Memberi rujukan dan justifikasi pelaksanaan diagnosis atau intervensional
dengan mempertimbangkan informasi pemeriksaan sebelumnya;
c. Menjamin bahwa paparan pasien serendah mungkin untuk mendapatkan citra
radiografi yang seoptimal mungkin dengan mempertimbangkan tingkat panduan
paparan medik;
PROGRAM PROTEKSI
RUMAH SAKIT
UNIVERSITAS
DAN INTERVENSIONAL
SUMATERA
UTARA

11/34
d. Menetapkan prosedur diagnosis dan intervensional bersama dengan fisikawan medis

dan/atau radiografer;
e. Mengevaluasi kecelakaan radiasi dari sudut pandang klinis; dan
f. Menyediakan kriteria untuk pemeriksaan wanita hamil, anak-anak, dan pemeriksaan
kesehatan pekerja radiasi.
3. Petugas Proteksi Radiasi (PPR)

a. Membuat dan memutakhirkan program proteksi dan keselamatan radiasi;
b. Memantau aspek operasional program proteksi dan keselamatan radiasi;
c. Memastikan ketersediaan dan kelayakan perlengkapan Proteksi Radiasi, dan
memantau pemakaiannya;
d. Meninjau secara sistematik dan periodik, program pemantauan di semua tempat di
mana pesawat sinar-X digunakan;
e. Memberikan konsultasi yang terkait dengan proteksi dan keselamatan radiasi;
f. Berpartisipasi dalam mendesain Fasilitas Radiologi;
g. Memelihara rekaman;
h. Mengidentifikasi kebutuhan dan mengorganisasi kegiatan pelatihan;
i. Melaksanakan latihan penanggulangan dan pencarian fakta dalam hal paparan
darurat;
j. Melaporkan kepada Nama instansi setiap kejadian kegagalan operasi yang berpotensi
menimbulkan Kecelakaan Radiasi; dan
k. Menyiapkan laporan tertulis mengenai pelaksanaan program proteksi dan
keselamatan radiasi, dan verifikasi keselamatan.
4. Radiografer
a. Memberikan proteksi terhadap pasien, dirinya sendiri, dan masyarakat di sekitar
ruang pesawat sinar-X;
b. Menerapkan teknik dan prosedur yang tepat untuk meminimalkan paparan yang
diterima pasien sesuai kebutuhan; dan
c. Melakukan kegiatan pemrosesan film.
5. Fisikawan medis
a. Berpartisipasi dalam meninjau ulang secara terus menerus keberadaan sumber daya
manusia, peralatan, prosedur, dan perlengkapan Proteksi Radiasi;
b. Menyelenggarakan uji kesesuaian pesawat sinar-X apabila fasilitas tersebut memiliki
peralatan yang memadai;
UTARA

12/34
c. Melakukan perhitungan dosis terutama untuk menentukan dosis janin pada wanita
hamil;
d. Merencanakan, melaksanakan, dan supervisi prosedur jaminan mutu apabila
dimungkinkan;
e. Berpartisipasi dalam investigasi dan evaluasi kecelakaan radiasi;
f. Berpartisipasi pada penyusunan dan pelaksanaan program pelatihan Proteksi
Radiasi; dan
g. Bersama Dokter Spesialis Radiologi dan Radiografer, memastikan kriteria
penerimaan mutu hasil pencitraan dan justifikasi dosis yang diterima oleh pasien.
2.3. Pelatihan
Manajemen “Rumah Sakit Universitas Sumatra Utara” mengalokasikan sumber

daya manusia yang memadai untuk menetapkan, melaksanakan dan menilai pendidikan dan
pelatihan bagi pekerja radiasi. Manajemen berkomitmen menyelenggarakan dan
mengevaluasi pelatihan dalam bidang proteksi dan keselamatan radiasi secara reguler untuk
PPR, Dokter ahli radiologi/dokter yang berkompeten dan radiografer minimal 4 (empat)
tahun sekali.
Manajemen “Rumah Sakit Universitas Sumatra Utara” menetapkan dan

menyediakan pekerja radiasi sesuai dengan kualifikasi minimal pendidikan formal yang
ditentukan menurut bidang pekerjaannya.
PROGRAM PROTEKSI
RUMAH SAKIT
UNIVERSITAS
DAN INTERVENSIONAL
SUMATERA
UTARA

13/34
BAB III
DESKRIPSI FASILITAS, PESAWAT SINAR-X DAN PERALATAN PENUNJANG,
DAN PERLENGKAPAN PROTEKSI RADIASI
3.1. Deskripsi Fasilitas dan deskripsi pesawat sinar-X.
Fasilitas radiologi merupakan satu kesatuan dari gedung “RS. Universitas Sumatra Utara”,
dengan spesifikasi pembagian ruang sebagai berikut :
UTARA

14/34
Data Ruang Radiologi Keterangan

Nama ruangan : Ruang Fluoroscopy
Ukuran Ruangan : 7,6m x 6,16m x 3m
NOMOR IZIN PEMANFAATAN : Perizinan Baru
Data pesawat
Merk pesawat sinar-X : Philips
Tipe/model pesawat sinar-X : Easy diagnost eleva
No. Seri pesawat sinar-X : 10000107
Tahun pembuatan : 2010
Tahun pemasangan : 2010
Data tabung
Merk tabung : Philips
Tipe tabung : 9806 206 11102
No. Seri tabung : 231085
Beda tegangan maksimum kV : 150KV
Exposure
Beda tegangan maksimum kV : 40 KV – 110KV
Fluoroscopy
Arus (mA) maksimum : 500 mA
Arus waktu (mAs) maksimum : 0,5 mAs – 850 mAs
Pengukuran
Lokasi disekitar ruang Tebal
Jenis material + Pb paparan
radiologi dinding
(μSv/h)
Kanan : Toilet 13 cm Bata + Plesteran Pb 4 mm 0.203
Kiri : Ruang 23 cm Bata + Plesteran Pb 4 mm 0.227
Kontrol
Atas : Rawat Inap - - - -
Bawah : Tanah - - - -
Belakang : Koridor 13 cm Bata + Plesteran Pb 4 mm 0.209
Taman
Depan : Koridor 13 cm Bata + Plesteran Pb 4 mm 0.175
Tanda bahaya : √ Lampu tanda radiasi berfungsi baik
radiasi √ Tanda bahaya radiasi mudah dilihat dan jelas terbaca
UTARA

`15/34
Denah
Ruang Pemeriksaan Fluoroscopy
Data Paparan Radiasi Pada Shielding
Bulan : Agustus 2016
Lokasi : Instalasi Radiologi RS USU Medan
Ruang : FLUOROSCOPY
Bahan/Tebal dinding : Bata + Plesteran/Tebal 13 cm + lapis Pb 4 mm

Tebal Pb Pintu Penahan Radiasi : 2 mm
Paparan pada Pintu Penahan Radisi
Frame kanan pintu (J) : 0.191 μSv/h
Tengah pintu (K) : 0.185 μSv/h
Frame kiri pintu L : 0.221 μSv/h
Control Room (Lead Glass 15 mm, Frame lapis Pb 2 mm)
Tembok kontrol room (N) : 0.227 μSv/h
Frame kiri kaca Pb (P) : 0.221 μSv/h
Tengah kaca Pb (Q) : 0.191 μSv/h
Frame kana kaca Pb (R) : 0.185 μSv/h
PROGRAM PROTEKSI
RUMAH SAKIT
UNIVERSITAS
DAN INTERVENSIONAL
SUMATERA
UTARA

16/34
Data RuangRadiologi Keterangan

Nama ruangan : RUANG MAMOGRAPHY
Ukuran Ruangan : 4m x 4,35m x 3m
Data pesawat
Tipe/model pesawat sinar-X : Mammodiagnost
No. Seri pesawat sinar-X : 471073/SN12129
Data tabung
Tipe tabung : 3122509
Beda tegangan maksimum kV) : 23KV-35KV
Arus (mA) maksimum : 2 mAs - 560 mAs
Arus waktu (mAs) maksimum : 2 mAs – 710 mAs
Pengukuran
radiologi dinding
(μSv/h)
Kanan : Dinding 13 cm Bata + Plesteran Pb 2 mm 0.113
Koridor
Kiri : R. Pemeriksaan 13 cm Bata + Plesteran Pb 2 mm 0.167
Belakang : R. Mobile X- 13 cm Bata + Plesteran Pb 2 mm 0.551
ray
PROGRAM PROTEKSI
RUMAH SAKIT
DAN INTERVENSIONAL
SUMATERA
UTARA

17/34
Denah Ruang Pemeriksaan Mamography

Tanggal : 29 Agustus 2016
Ruang : MAMMOGRAPHY

Paparan pada Pintu Penahan Radiasi
Frame kanan pintu ruang kontrol (F) : 0.167 μSv/h
Frame tengah pintu ruang kontrol (G): 0.107 μSv/h
Frame kiri pintu ruang kontrol (H) : 0.101 μSv/h

Kaca Pb (E) : 0.103 μSv/h
UTARA

18/34
Pesawat C-Arm
Data RuangRadiologi Keterangan
Nama ruangan : RUANG OPERASI
Ukuran Ruangan :6 m x 7 m x 3 m
Data pesawat
Tipe/model pesawat sinar-X : BV endura
Data tabung
Tipe tabung : 9890 000 64801
Beda tegangan maksimum kV) : 40-110 KV
Arus (mA) maksimum : 0,4 - 12 mA
Arus waktu (mAs) maksimum : 3,2 – 125 mAs
Tebal Pengukuran
Lokasi disekitar ruang radiologi dindin Jenis material + Pb paparan
g (μSv/h)
Kanan : Dinding R. Mesin 13 cm Bata + Plesteran - 0.2
Kiri : Dinding R. Dokter 13 cm Bata + Plesteran - 2.65
Atas : - - - -
Bawah : Rawat Inap - - - -
Belakang : Dinding Ram 13 cm Bata + Plesteran - 0.26
Parkir
Depan : Pintu Koridor 13 cm Bata + Plesteran - 6.53
UTARA

19/34
Denah Ruangan operasi

PROGRAM PROTEKSI
RUMAH SAKIT
UNIVERSITAS
DAN INTERVENSIONAL
SUMATERA
UTARA

20/34
Pesawat X-Ray Mobile

Nama ruangan : RUANG X-Ray Mobile
Data pesawat
Tipe/model pesawat sinar-X : Practix Convenio
No. Seri pesawat sinar-X : 471074/SNPC1- 0523
Data tabung
Tipe tabung : X220.8-1.3
No. Seri tabung : 13k409
Beda tegangan maksimum : 40-125 KV
(kV)
Arus (mA) maksimum : 30 - 350 mA
Arus waktu (mAs) maksimum : 0,1 – 320 mAs
Pengukuran
Tebal
Lokasi disekitar ruang radiologi Jenis material + Pb paparan
dinding
(μSv/h)
Kanan : R Kamar Gelap 13 cm Bata + Plesteran Pb 2 mm 0.179
Kiri : R. 13 cm Bata + Plesteran Pb 2 mm 0.167
Mammography
Atas : R. Rawat Inap - - - -
Belakang : Koridor 13 cm Bata + Plesteran Pb 2 mm 0.179
UTARA

21/34
Denah ruangan pemeriksaan X-ray Mobile

Tanggal : Agustus 2016
Ruang : Ruangan pemeriksaan X-ray Mobile

Frame kiri pintu masuk (E) : 0.161 μSv/h
Frame tengah pintu masuk (F): 0.279 μSv/h
Frame kanan pintu masuk (H): 0.161 μSv/h

Frame kiri kaca Pb (K) : 0.143 μSv/h
Frame Kanan kaca Pb (L) : 0.167 μSv/h
Tengah kaca Pb (N) : 0.137 μSv/h
PROGRAM PROTEKSI
RUMAH SAKIT
UNIVERSITAS
DAN INTERVENSIONAL
SUMATERA
UTARA

22/34

Nama ruangan : RUANG PANORAMIC
Data pesawat
Merk pesawat sinar-X : Instrumentarium
Tipe/model pesawat sinar-X : OP200 D
OC200 D
No. Seri pesawat sinar-X : X104700
Data tabung
Merk tabung : Toshiba
Tipe tabung : D-051S Stationery Anode
No. Seri tabung : 3B 3259
Beda tegangan maksimum kV) : 85KV
Arus (mA) maksimum : 16 mA
Pengukuran
Tebal
Lokasi disekitar ruang radiologi Jenis material + Pb paparan
dinding
(mSv/h)
Kanan : R perator 13 cm Bata + Plesteran Pb 2 mm 0
Kiri : R. 15 cm Bata + Plesteran Pb 2 mm 0
Mammography
Atas : R. Rawat Inap - - - -
Belakang : Koridor 13 cm Bata + Plesteran Pb 2 mm 0
Depan : Pintu 13 cm Bata + Plesteran Pb 2 mm 0
UTARA

23/34
Gbr. Denah Ruang Panoramic RS. Universitas Sumatera Utara

PROGRAM PROTEKSI
RUMAH SAKIT
UNIVERSITAS
DAN INTERVENSIONAL
SUMATERA
UTARA

24/34

Nama ruangan : RUANG CT SCAN
Ukuran Ruang : 8,45m x 7m x 3m
NOMOR IZIN PEMANFAATAN :Perizinan Baru
Data pesawat
Tipe/model pesawat sinar-X : Brilliance ICT SP
Data tabung
Merk tabung : PHILIPS
Tipe tabung : MCS-7078D
No. Seri tabung : H88616
Beda tegangan maksimum kV) : 140 KV
Arus (mA) maksimum : 1000mAs
Arus waktu (mAs) maksimum : 20-500 mAs
Pengukuran
radiologi dinding
(μSv/h)
Kanan : R. Operator 13cm Bata + Plesteran Pb 4 mm 0.16
Angio
Kiri : R. Kosong 13 cm Bata + Plesteran Pb 4 mm 0
Belakang : Lorong 13 cm Bata + Plesteran Pb 4 mm 0.17
Depan : Dinding 13 cm Bata + Plesteran Pb 4 mm 0.22
Lorong
PROGRAM PROTEKSI
RUMAH SAKIT
UNIVERSITAS
DAN INTERVENSIONAL
SUMATERA
UTARA

25/34
Denah Ruang pemerikasaan CT Scan

Tanggal : 22 September 2016
Ruang : Ruangan pemeriksaan CT Scan

Pintu operator kanan (H) : 0.112 μSv/h
Pintu operator tengah (H) : 0.12 μSv/h
Pintu operator kiri (H) : 0.13 μSv/h

Frame kiri kaca Pb (F) : 1.6 μSv/h
Frame Kanan kaca Pb (F) : 1.9 μSv/h
Tengah kaca Pb (F) : 0.52 μSv/h
PROGRAM PROTEKSI
RUMAH SAKIT
UNIVERSITAS
DAN INTERVENSIONAL
SUMATERA
UTARA

26/34
3.3. Deskripsi Pembagian Daerah Kerja.
Pembagian daerah kerja pada “Rumah Sakit Universitas Sumatra Utara” terbagi
atas Daerah Pengendalian dan/atau Daerah Supervisi. Manajemen “Rumah Sakit
Universitas Sumatra Utara” berupaya melindungi masyarakat dengan mencegah akses
masyarakat ke Daerah Pengendalian. Proteksi radiasi di Daerah Pengendalian dilakukan
dengan cara menempelkan tanda peringatan bahaya radiasi yang jelas, mudah terlihat, dan
mencolok di setiap pintu akses ke Daerah Pengendalian. Ruang radiologi juga dilengkapi
dengan lampu tanda radiasi di luar pintu masuk yang menyala saat ruang radiologi
digunakan. Manajemen “Rumah Sakit Universitas Sumatra Utara” memastikan bahwa
seluruh tanda bahaya radiasi ini berfungsi.
3.3.1. Daerah Pengendalian, di daerah pengendalian ini Nama instansi melakukan tindakan
proteksi dan keselamatan radiasi dengan:
a. menandai dan membatasi Daerah Pengendalian yang ditetapkan dengan tanda

fisik yang jelas atau tanda lainnya;
b. memasang atau menempatkan tanda peringatan atau petunjuk pada titik akses
dan lokasi lain yang dianggap perlu di dalam Daerah Pengendalian;
c. memastikan akses ke Daerah Pengendalian:
 Hanya untuk Pekerja Radiasi; dan
 pengunjung yang masuk ke Daerah Pengendalian didampingi oleh Petugas
Proteksi Radiasi;
d. menyediakan peralatan pemantauan dan peralatan protektif radiasi.
Daerah Pengendalian dalam instansi kami adalah ruang radiologi yang terdapat
pemanfaatan pesawat sinar-X di dalamnya, yaitu ruang radiologi flouroscoy, Ct Scan,
Mamography,
3.3.2. Daerah Supervisi, didaerah ini Nama instansi menetapkan daerah supervisi dengan
mempertimbangkan kriteria potensi penerimaan paparan radiasi individu lebih dari
NBD anggota masyarakat dan kurang dari 3/10 (tigapersepuluh) NBD pekerja
radiasi dan bebas kontaminasi, selain itu Nama instansi:
a. menandai dan membatasi Daerah Supervisi yang ditetapkan dengan tanda yang
jelas; dan
b. memasang tanda di titik akses masuk Daerah Supervisi.
UTARA

27/34
3.4. Deskripsi Perlengkapan proteksi Radiasi
Untuk memastikan proteksi pasien, pekerja dan masyarakat terpenuhi, Rumah Sakit
Universitas Sumatra Utara menyediakan perlengkapan proteksi. Petugas Proteksi Radiasi
akan memastikan bahwa perlengkapan ini berfungsi baik dan digunakan sebagaimana
mestinya. Saat ini “Rumah Sakit Universitas Sumatra Utara” memiliki perlengkapan
proteksi sebagai berikut:
Tabel 6. Alat perlengkapan proteksi radiasi
NamaPeralatan Jumlah
TLD/film badge
Apron
Tabir radiasi mobile
Sarung tangan
Dosimeter saku
Pelindung tiroid
Pelindung gonad/ovarium3
Kacamata Pb
UTARA

28/34
BAB IV
PROSEDUR PROTEKSI DAN KESELAMATAN RADIASI
4.1 Proteksi dan Keselamatan Radiasi dalam operasi normal
4.1.1.Prosedur Pengoperasian Pesawat Sinar-X
Manajemen “Rumah Sakit Universitas Sumatra Utara” menetapkan prosedur

pengoperasian setiap pesawat sinar-X dan menempatkannya di sekitar pesawat untuk dapat
digunakan oleh petugas yang kompeten. Prosedur kami buat dengan jelas dan mudah
dipahami oleh petugas. Prosedur pengoperasian pesawat meliputi cara menghidupkan,
mengoperasikan, dan mematikan pesawat. Berikut adalah prosedur pengoperasian pesawat
sinar-X yang ada di fasilitas “Rumah Sakit Universitas Sumatra Utara”:
No. Judul prosedur pengoperasian pesawat sinar-X Nomor dokumen

1 SOP Menghidupkan dan mematikan
Flouroscopy
2 SOP Menghidupkan dan mematikan ICT
3 SOP Menghidupkan dan mematikan Mammo
4 SOP Menghidupkan dan mematikan Mobile

Xray
5 SOP Menghidupkan dan mematikan C-ARM
6 SOP Menghidupkan dan mematikan

Panoramic
UTARA

00 29/34
Tabel Tabel Eksposi.
Pemeriksaan Proyeksi Tegangan (kV) mAs

Thorax AP/PA/Lateral 66 9
BNO Supine 70 12
Lumbosakral AP/Lateral 75 14
Thorakal AP/Lateral 75 14
Manus AP / Lateral 62 6
Antebrachi AP / Lateral 64 6
Cubiti AP / Lateral 64 6
Humerus AP / Lateral 66 8
Pedis AP / Lateral 64 8
Ankle AP / Lateral 66 8
Cruris AP / Lateral 66 9
Genue AP / Lateral 68 8
Femur AP / Lateral 68 9
Pelvis AP 75 12
Cranium AP / Lateral 75 12
Organ lain ........
4.1.1 Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Personil.
Untuk memantau dosis pekerja, manajemen “Rumah Sakit Universitas Sumatra

Utara” memastikan bahwa seluruh pekerja radiasi menggunakan pemantau radiasi personil
(TLD, film badge dan/atau dosimeter baca langsung). Manajemen “Rumah Sakit
Universitas Sumatra Utara” secara berkala mengirimkan pemantau radiasi personil ke
Instansi Pembaca Dosis dan mengirimkan hasil evaluasi dosis ke BAPETEN.
Untuk proteksi dan keselamatan radiasi personil, kami menyediakan dan
mendokumentasikan prosedur sebagai berikut:
No. Judul prosedur proteksi radiasi untuk personil Nomor dokumen

1 Proteksi Radiasi Secara Umum 53/UN5.4.11.2.36/SJM/2016
PROGRAM PROTEKSI
RUMAH SAKIT
UNIVERSITAS
DAN INTERVENSIONAL
SUMATERA
UTARA

30/34
Sebagai pemegang izin, sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 33 tahun 2007
tentang Keselamatan Radiasi Pengion Dan Keamanan Sumber Radioaktif, kami
menyelenggarakan pemeriksaan kesehatan pekerja yang dilakukan pada saat sebelum
bekerja, selama bekerja paling sedikit sekali dalam 1 (satu) tahun dan pada saat memutuskan
hubungan kerja.
4.1.2 Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pasien
Sebagai penanggung jawab utama keselamatan radiasi, kami memastikan bahwa

paparan medik pasien serendah mungkin namun dapat menghasilkan citra radiografi yang
layak terbaca untuk keperluan diagnosa. Proteksi dan keselamatan radiasi untuk pasien
dilakukan dengan cara:
a. Pelayanan diberikan oleh petugas profesional sesuai dengan keahliannya;
b. Menyediakan prosedur pengoperasian pesawat yang jelas dan mudah dipahami;
c. Mengatur luas lapangan radiasi fokus pada bagian yang diperiksa;
d. Membatasi peluang terjadinya pengulangan eksposi;
e. Melakukan Uji Kesesuaian pesawat secara berkala dan segera memperbaiki jika hasil
uji tidak andal ataupun andal dengan perbaikan.
Untuk proteksi dan keselamatan radiasi pasien, manajemen “Rumah Sakit

Universitas Sumatra Utara” menyediakan prosedur sebagai berikut:4
4.1.3 Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pendamping Pasien
Kami menyediakan apron untuk digunakan oleh pendamping pasien. Pendamping

pasien diharuskan menggunakan apron untuk meminimalkan paparan radiasi yang
diterimanya. Untuk proteksi dan keselamatan radiasi pendamping pasien, “Rumah Sakit
Universitas Sumatra Utara” menyediakan prosedur sebagai berikut:
Judul prosedur proteksi radiasi untuk

No. Nomor dokumen
pendamping pasien
1 Proteksi Radiasi Secara Umum 53/UN5.4.11.2.36/SJM/2016
PROGRAM PROTEKSI
RUMAH SAKIT
UNIVERSITAS
DAN INTERVENSIONAL
SUMATERA
UTARA

31/34
IV.1. Rencana Penanggulangan Keadaan Darurat
Di fasilitas radiologi“Rumah Sakit Universitas Sumatra Utara”, potensi

kecelakaan dapat disebabkan oleh kesalahan prosedur pengoperasian alat, kerusakan atau
kegagalan dari pesawat sinar-X, ataupun karena faktor manusia yang menyebabkan
penerimaan dosis berlebih.
Jika terjadi keadaan darurat, manajemen “Rumah Sakit Universitas Sumatra
Utara” telah menetapkan prosedur penanggulangan keadaan darurat, yaitu dengan
mematikan panel kendali pesawat, mencabut sakelar, memutuskan aliran listrik, mencatat
detil posisi, arah berkas, dan kondisi eksposi. Petugas akan memberitahu kepada PPR.
Rekaman kejadian akan dibuat dalam bentuk laporan kejadian dan disampaikan ke
BAPETEN. Rencana keadaan darurat kami buat dalam:
No. Judul prosedur penanggulangan keadaan darurat Nomor dokumen

1 Proteksi Radiasi Secara Umum
UTARA

32/34
BAB V
REKAMAN DAN LAPORAN
5.1. Keadaan Operasi Normal
Manajemen “Rumah Sakit Universitas Sumatra Utara” mengendalikan dan

mencantumkan rekaman terkait program proteksi dan keselamatan radiasi dan menjamin
semua rekaman lengkap, mudah dibaca, mudah diidentifikasi dan tersedia saat akan
digunakan.
Rekaman terkait program proteksi yang kami pelihara, antara lain:

a. data inventarisasi pesawat sinar-X;
b. catatan dosis yang diterima personil setiap bulan;
c. hasil pemantauan laju Paparan Radiasi di tempat kerja dan lingkungan;
d. sertifikat uji kesesuaian pesawat sinar-X;
e. kalibrasi dosimeter perorangan pembacaan langsung;
f. hasil pencarian fakta akibat kecelakaan radiasi;
g. penggantian komponen pesawat sinar-X;
h. salinan sertifikat pendidikan dan pelatihan pekerja radiasi; dan
i. hasil pemantauan kesehatan pesonil.
Sesuai Peraturan Kepala BAPETEN No. 4 Tahun 2013 Pasal 53 tentang Proteksi
Dan Keselamatan Radiasi Dalam Pemanfaatan Tenaga Nuklir, Manajemen “Rumah Sakit
Universitas Sumatra Utara” menyimpan dan memelihara hasil pemantauan kesehatan dan
hasil pemantauan dosis pekerja radiasi dalam jangka waktu:
Paling kurang 5 (lima) tahun untuk; dan

 hasil pemantauan tingkat radiasi dan/atau kontaminasi di daerah kerja;
 hasil pemantauan radioaktivitas lingkungan di luar fasilitas dan fasilitas;
Paling kurang 30 (tiga puluh) tahun terhitung sejak pekerja radiasi berhenti dari
pekerjaannya;
 hasil pemantauan dosis yang diterima Pekerja Radiasi; dan
 hasil pemantauan kesehatan bagi Pekerja Radiasi.
PROGRAM PROTEKSI
RUMAH SAKIT
UNIVERSITAS
DAN INTERVENSIONAL
SUMATERA
UTARA

33/34
Tabel 8. Rekaman hasil pemantauan kesehatan dan hasil pemantauan dosis pekerja radiasi.
Uraian rekaman Keterangan
Hasil pemantauan tingkat radiasi Belum ada
dan/atau kontaminasi didaerah kerja.
Hasil pemantauan radioaktivitas Belum ada
lingkungan di luar fasilitas dan
fasilitas
Hasil pemantauan dosis yang diterima Hasil pemantauan dosis Pekerja baik
Pekerja Radiasi dan dalam batas Normal
Hasil pemantauan kesehatan bagi Hasil Kesehatan Pekerja baik dan
Pekerja Radiasi dalam batas Normal
Tabel 9. Rekaman penggantian tabung pesawat Sinar-X.

Tanggal Data tabung sinar-X
Data tabung sinar-X lama
penggantian baru
Nomor izin: Nomor izin:
Tabung belum pernah diganti
PROGRAM PROTEKSI
RUMAH SAKIT
UNIVERSITAS
DAN INTERVENSIONAL
SUMATERA
UTARA

34/34
Tabel 10. Rekaman penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan kompetensi personil.

Rencana atau
Nama pekerja Latar belakang Pelatihan yang
Profesisebagai Waktu
radiasi pendidikan pernah diikuti
pelaksanaan
PPR Yogi Ardi W DIII Radiologi Diklat PPR
Ct-scan
Dokter ahli Dr. Henny Spesialis
radiologi/ Maisara S. Radiologi
Dokter kompeten Sp.Rad
Radiografer 1.Yogi Ardi w, DIII Radiologi
Amd. Rad
2.Ikhwanul DIII Radiologi
Mardhotillah,Am
d.Rad
4.Nurhasanah,Am DIII Radiologi
d.Rad
Fisikawanmedik ADA
Operator pesawat -
gigi.
5.2. Keadaaan Darurat

Kami bertanggung jawab dalam melakukan upaya pencegahan terjadinya kecelakaan,
melaporkan terjadinya kecelakaan dan upaya penanggulangannya ke BAPETEN.
Keadaan darurat akan dilaporkan segera ke BAPETEN dalam waktu 24 jam melalui
telepon, faksimili, atau secara langsung. Jika terjadi kedaruratan, laporan secara tertulis akan
disampaikan lengkap sesuai kronologi ke BAPETEN paling lambat 3 (tiga) hari setelah
laporan awal.

16.program Proteksi Radiasi RS USU OK AKREDITASI 2018

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

16.program Proteksi Radiasi RS USU OK AKREDITASI 2018

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RUMAH SAKIT

UNIVERSITAS PROGRAM PROTEKSI

NO DOKUMEN NO REVISI HALAMAN

TANGGAL TERBIT Disahkan Oleh

Nama Jabatan Tanda Tanggal

NO DOKUMEN NOMOR REVISI HALAMAN

Pernyataan Kebijakan Proteksi dan Keselamatan Radiasi

Setiap kegiatan di “Rumah Sakit Universitas Sumatra Utara” pelaksanaan proteksi

Dokumen Program Proteksi Dan Keselamatan Radiasi dibuat untuk memenuhi

Universitas Sumatera Utara

NO DOKUMEN NOMOR REVISI HALAMAN

Lembar Pengesahan ....................................................................................................... Hal 1

II.3. Pelatihan ............................................................................................................ Hal 12

BAB III. DESKRIPSI FASILITAS, PESAWAT SINAR - X DAN PERALATAN Hal 13

NO DOKUMEN NOMOR REVISI HALAMAN

IV.2. Rencana Penanggulangan Keadaan Darurat ..................................................... Hal 31

1.1. Latar belakang

Untuk memastikan keselamatan dan kesehatan pekerja, masyarakat, dan lingkungan

Tujuan pembuatan dokumen ini adalah:

1.3. Ruang lingkup

a. Radiasi Pengion adalah gelombang elektromagnetik dan partikel bermuatan yang

2.1. Struktur organisasi penyelenggara proteksi dan keselamatan radiasi di “Rumah

Radiografer Dokter Spesialis

Tabel.1 Data personil pada struktur organisasi.

1. Nama pemegang izin : DR. RUNTUNG SITEPU, SH M.HUM

2. Dokter spesialis radiologi / dokter yang berkompeten

3. Petugas Proteksi Radiasi

Nama : Ikhwanul Mardhotillah, Amd. Rad

Nama : Nurhasanah, Amd. Rad

2.2. Tanggung jawab

2. Dokter spesialis radiologi atau dokter yang berkompeten

NO DOKUMEN NOMOR REVISI HALAMAN

d. Menetapkan prosedur diagnosis dan intervensional bersama dengan fisikawan medis

3. Petugas Proteksi Radiasi (PPR)

NO DOKUMEN NOMOR REVISI HALAMAN

Manajemen “Rumah Sakit Universitas Sumatra Utara” mengalokasikan sumber

Manajemen “Rumah Sakit Universitas Sumatra Utara” menetapkan dan

NO DOKUMEN NOMOR REVISI HALAMAN

3.1. Deskripsi Fasilitas dan deskripsi pesawat sinar-X.

NO DOKUMEN NOMOR REVISI HALAMAN

Data Ruang Radiologi Keterangan

NO DOKUMEN NOMOR REVISI HALAMAN

Bahan/Tebal dinding : Bata + Plesteran/Tebal 13 cm + lapis Pb 4 mm

NO DOKUMEN NOMOR REVISI HALAMAN

Data RuangRadiologi Keterangan

NO DOKUMEN NOMOR REVISI HALAMAN

Denah Ruang Pemeriksaan Mamography

Data Paparan Radiasi Pada Shielding

Bahan/Tebal dinding : Bata + Plesteran/Tebal 13 cm + lapis Pb 2 mm

Tebal Pb Pintu Penahan Radiasi : 2 mm

Control Room (Lead Glass 15 mm, Frame lapis Pb 2 mm)

NO DOKUMEN NOMOR REVISI HALAMAN

NO DOKUMEN NOMOR REVISI HALAMAN

Denah Ruangan operasi

NO DOKUMEN NOMOR REVISI HALAMAN

Pesawat X-Ray Mobile

NO DOKUMEN NOMOR REVISI HALAMAN

Denah ruangan pemeriksaan X-ray Mobile

Data Paparan Radiasi Pada Shielding

Bahan/Tebal dinding : Bata + Plesteran/Tebal 13 cm + lapis Pb 2 mm

Tebal Pb Pintu Penahan Radiasi : 2 mm

Control Room (Lead Glass 15 mm, Frame lapis Pb 2 mm)

NO DOKUMEN NOMOR REVISI HALAMAN