Nama: Rodry Michael

Judul Laporan kasus: Pneumonia HAP, Lupus Eritematosus Sistemik, Hipertensi

Pulmonal, Paraparesis tipe Flaccid, Anemia Penyakit Kronik

BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 ANAMNESIS (AUTO DAN ALLOANAMNESIS dengan pasien dan ibu

pasien)

2.1.1 IDENTIFIKASI
Nn. DA, 21 tahun, agama Islam, belum menikah, pekerjaan mahasiswi,
pendidikan terakhir SLTA, alamat Ilir Barat II, Palembang dirawat di Kelingi 2 Bed
4.6 RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang sejak tanggal 21 Maret 2019, dengan
keluhan demam dan batuk sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS).

2.1.2 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Sejak ± 1 tahun SMRS, pasien mengeluh nyeri sendi. Nyeri dirasakan di sendi
siku, lutut, sendi pergelangan dan jari tangan dan kaki. Nyeri dirasakan hilang timbul.
Faktor pencetus dan pereda nyeri tidak diketahui. Pasien juga mengeluh rambut
mudah rontok. Kemerahan pada wajah setelah terpapar sinar matahari tidak ada,
bercak kehitaman pada wajah tidak ada. Sesak dan nyeri dada tidak ada. Keluhan
kejang, penurunan kesadaran disangkal. Pasien belum berobat untuk keluhan tersebut.
Sejak ± 2 bulan SMRS, pasien mengeluh sesak nafas. Sesak terutama
dirasakan setelah beraktifitas, dan berkurang bila pasien beristirahat. Pasien juga
mengeluh mudah lelah. Keluhan nyeri dada disangkal. Keluhan pingsan, penurunan
kesadaran disangkal. Keluhan berdebar-debar disangkal. Pasien masih mampu
menjalankan kegiatannya sebagai mahasiswa, pasien belum berobat.
Sejak ± 1 bulan SMRS, pasien mengeluh lemah pada anggota gerak bawah.
Kelemahan timbul secara perlahan-lahan, mulai dari kaki, betis, paha hingga
pinggang. Pasien masih dapat mengendalikan Buang Air Besar (BAB) dan Buang Air
 2

kecil (BAK). Pasien kemudian dibawa ke Rumah Sakit militer di Palembang,

dilakukan pemeriksaan dan dikatakan adanya peradangan pada saraf. Pasien
kemudian dirawat oleh dokter ahli saraf selama 5 hari. Selamat perawatan, pasien
juga masih mengeluhkan sesak nafas dan dirawat oleh dokter ahli jantung, dikatakan
sesak diakibatkan adanya masalah pada jantung namun pasien tidak mengetahui
secara rinci penyebabnya. Selama perawatan, pasien belum merasakan adanya
perbaikan kekuatan gerak anggota gerak bawah. Pasien dipulangkan setelah dirawat
selama 5 hari.
Setelah 5 hari dipulangkan, pasien mengeluh demam disertai batuk dan sesak.
Demam naik secara perlahan, suhu bersifat tinggi sepanjang hari, demam turun
setelah diberikan obat penurun panas. Batuk disertai dahak warna keputihan yang
sulit dikeluarkan. Pasien juga mengeluhkan nafas terasa sesak, tidak dipengaruhi oleh
posisi. Pasien kemudian dibawa kembali ke Rumah Sakit, dilakukan pemeriksaan dan
dikatakan adanya infeksi paru. Pasien juga masih mengeluhkan kelemahan anggota
gerak bawah. Pasien dirawat selama 2 hari, lalu kemudian dirujuk ke Unit Gawat
Darurat (UGD) RS Dr. Moh. Hoesin Palembang untuk penatalaksanaan lebih lanjut.

2.1.3 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Riwayat sakit jantung disangkal
 Riwayat TB Paru atau mengkonsumsi obat paket yang membuat urin berwarna
merah disangkal
 Riwayat sakit darah tinggi disangkal
 Riwayat penyakit otoimun disangkal
 Riwayat penyakit kelainan syaraf disangkal
 Riwayat jatuh dan trauma disangkal
 Riwayat keganasan dan kelainan darah disangkal
 Riwayat sakit kencing manis disangkal

2
2.1.4 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

 Riwayat tekanan darah tinggi disangkal

 Riwayat penyakit otoimun disangkal
 Riwayat sakit Tuberkulosis paru disangkal
 Riwayat sakit jantung dalam keluarga disangkal.
 Riwayat sakit keganasan pada keluarga disangkal

2.1.5 RIWAYAT KELAHIRAN

 Pasien lahir di bidan. Saat lahir, pasien langsung menangis, tidak biru. Pasien
merupakan anak pertama dari empat bersaudara

2.1.6 RIWAYAT KEBIASAAN

 Riwayat merokok tidak ada

2.1.7 RIWAYAT GINEKOLOGIS

Pasien menstruasi pertama kali pada usia 13 tahun, teratur sebanyak satu kali tiap
bulan. Jarak tiap menstruasi antara 28 hari, dengan durasi tiap menstruasi berkisar
antara 5-6 hari.

2.1.7 RIWAYAT NUTRISI

Riwayat makan dalam 1 bulan terakhir, pasien makan 3 kali sehari, porsi satu piring
atau sekitar empat hingga lima sendok setiap kali makan, nasi dengan lauk dan sayur.
Minum sekitar enam gelas air putih sehari.
 4

2.1.8 RIWAYAT KEBIASAAN DAN SOSIAL EKONOMI

Pasien belum menikah. Pasien adalah seorang mahasiswi semester 5 di salah satu
Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Sriwijaya. Ayah pasien seorang
wiraswasta dan ibu pasien adalah ibu rumah tangga, dengan penghasilan berkisar
antara 2.000.000 – 2.500.000 per bulan. Pasien tinggal bersama kedua orang tua dan
tiga orang adiknya.
Pasien menggunakan BPJS Kelas 3. Kesan sosial ekonomi menengah

2.2 PEMERIKSAAN FISIK (IGD RSMH, 29 November 2018)

2.2.1 Keadaan Umum
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Sensorium : Compos mentis
Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Frekuensi Nadi : 120 x/m, reguler, isi dan tegangan cukup
Frekuensi Napas : 24 x/m, sifat torakoabdominal, reguler
Suhu : 37.9 ºC
Skala Nyeri Visual : 1
Tinggi Badan : 155 cm
Berat Badan : 45 kg
Indeks Massa Tubuh : 18.7 kg/m2 (normoweight)
Performance Status (PS): 80%

2.2.1 Keadaan Spesifik

Kepala : Normosefalik, rambut warna hitam, mudah dicabut
Wajah :Simetris, tidak tampak edema, ruam malar tidak ada
Mata :Edema palpebra tidak ada, konjungtiva palpebra pucat tidak
ada, sklera ikterik tidak ada, pupil isokor
Telinga : Deformitas tidak ada
Hidung :Deviasi septum tidak ada

4
Mulut :Mukosa lidah pucat tidak ada, atropi papil lidah tidak ada,
mulut dan lidah kering tidak ada
Leher : Trakhea di tengah, JVP (5-2) CmH2O, Pembesaran Kelenjar
Getah Bening tidak ada
Thoraks : barrel chest tidak ada, sudut tulang costae mendatar tidak ada,
sela iga kesan tidak melebar
Pulmo anterior
I : Statis dan dinamis kanan dan kiri sama, simetris, sela iga tidak
tampak melebar
P : Stem fremitus paru kiri relatif lebih mengeras dibanding paru kanan
P : Sonor di lapangan paru kanan, redup pada lapang paru kiri mulai dari
sela iga II ke bawah
A : Vesikuler (+) menurun pada paru kiri mulai dari sela iga II ke bawah,
ronkhi basah kasar di lapang paru kiri, wheezing (-)
Pulmo posterior
I : Statis dan dinamis simetris, kanan dan kiri sama
P : Stem fremitus hemiotoraks kiri relatif lebih mengeras dibanding
kanan
P : sonor di lapangan paru kanan, redup pada lapang paru kiri
A : Vesikuler (+) menurun pada lapang paru kiri, ronkhi basah kasar
lapang paru kiri, wheezing (-)
Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis teraba pada sela iga kelima, satu jari medial dari linea
midklavikular sinistra
P : Batas atas sela iga kedua linea parasternal sinistra
batas kanan jantung sela iga kelima linea sternalis dextra
batas kiri sela iga kelima, satu jari medial dari linea midklavikular
sinistra
 6

A : HR 120 x/m, BJ I reguler, BJ II mengeras pada katup pulmonal,

murmur sistolik grade 3/6 pada katup pulmonal, gallop (-)
Abdomen:
I : Datar, vena kolateral (-)
P : Lemas, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, massa tidak ada, nyeri
tekan (-)
P : Timpani, shifting dullness (-)
A : Bising usus (+) normal, 8 kali permenit
Ekstremitas
Akral hangat, Palmar pucat (-) Edema pretibial (-)
Pemeriksaan Neurologis
Ekstremitas Inferior:
Motorik : 1/1/1/1
Sensorik : +/+/+/+
Refleks Fisiologis Patella: -/-

2.3 PEMERIKSAAN PENUNJANG

2.3.1 Laboratorium RS Mohammad Hoesin Palembang 21 Maret 2019
Darah Rutin Nilai Rujukan
Hb 9.8 g/dl 13.48-17.20 g/dL
Eritrosit 3.62 x106/mm3 4.4-6.3 x 106/mm3
Ht 30 % 41-51%
Leukosit 14500 /mm3 4740-10890 /mm3
Trombosit 452.000/µL 170.000-396.000/uL
Hitung Jenis 0/0/80/12/9 0-1/1-6/50-70/20-40/2-8
MCV 82.8 fL
MCH 27.0 pg

Kimia Darah Nilai Rujukan

6
GDS 73 mg/dL <200 mg/dL
Ureum 19 mg/dl 16.6-49.5 mg/dL
Kreatinin 0.50 mg/dl 0.50-0.90 mg/dL
Calsium 8.0 mg/dl 8.4-9.7 mg/dL
Natrium 13 mEq/L 135-155 mEq/L
Kalium 3.5 mEq/L 3.5-5.5 mEq/L

Imunoserologi Nilai Rujukan

ANA Test
Pola Homogenous
Titer >1/3208
Anti DsDNA 708.38

Interpretasi:

Anemia Hipokrom Mikrositer, kenaikan titer ANA, antidsDNA

2.3.3 Elektrokardiogram, RSMH 28-03-2019

Interpretasi: Irama Sinus Rythm, Axis Normal, Laju QRS 120 x/menit, Gel. P
normal, PR int 0,16 dtk, QRS durasi 0,06 detik, R/S di V1 ˂1, S di V1 + R di V5/V6
 8

< 35 mV, ST depresi II, III, aVF, Inversi gelombang T di II,III,aVF V2-V4, Q
patologis (-)

Kesan: Sinus Takikardia, iskemik anterior dan inferior

2.3.4 Rontgen Thorax PA, RSMH 21-03-2019

Interpretasi:

 Kondisi foto baik

 Side marker ada
 Jenis film: PA
 Terlihat 9 iga posterior, 6 iga anterior,
vertebra thorakal terlihat samar. Klavikula
sejajar dan sternum tepat berada di tengahnya
 Tidak ada tube atau kabel yang terpasang
pada pasien
 Simetris kanan dan kiri
 Trachea di tengah, hilus tidak melebar
 Tulang-tulang dan jaringan lunak baik
 Aorta tidak prominen
 Sela iga melebar (-), iga mendatar
 CTR < 50 %
 Diafragma kiri setinggi iga ke sepuluh,
diafragma kanan setinggi iga ke sembilan,
diafragma mendatar tidak ada
 Sudut costofrenicus kanan tajam, kiri sulit
dievaluasi
 Parenkim paru : terdapat gambaran
perselubungan homogen di hemitoraks kiri
8Kesan: Pneumonia dd? Efusi Pleura sinistra
2.4. RESUME

Nn. DA, umur 20 tahun, datang ke IGD RSMH tanggal 21 Maret 2019 pukul
14.00 WIB dengan keluhan utama demam dan batuk sejak 2 hari SMRS. Sejak 1
tahun SMRS, pasien mengeluh nyeri sendi, rambut rontok. Sejak ± 2 bulan SMRS,
pasien mengeluh sesak nafas dan mudah lelah. Sesak dirasakan terutama dirasakan
setelah beraktifitas, dan berkurang bila pasien beristirahat. Sejak ± 1 bulan SMRS,
pasien mengeluh lemah pada anggota gerak bawah,timbul secara perlahan-lahan,
mulai dari kaki, betis, paha hingga pinggang. Pasien masih dapat mengendalikan
BAB dan BAK. Pasien dirawat selama 5 hari namun belum ada perbaikan. Sejak 2
hari SMRS, pasien mengeluh demam, batuk berdahak dan sesak nafas.
Pada pemeriksaan fisis didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang,
kesadaran composmentis, tekanan darah 130/90 mmHg, frekuensi nadi 120 kali
permenit, frekuensi napas 24 kali permenit, suhu 37.9 C. Pada pemeriksaan fisis paru
didapatkan adanya peningkatan fremitus taktil paru kiri, perkusi redup paru kiri dan
bunyi napas vesikuler menurun dan rhonki basah kasar paru kiri. Pada pemeriksaan
jantung didapatkan bunyi komponen P2 yang mengeras pada katup pulmonal dan
murmur sistolik grade3/6 dengan punktum maksimum di area pulmonal. Pada
pemeriksaan motorik tungkai didapatkan penurunan kekuatan motorik dan penurunan
refleks fisiologis patella.
Pada pemeriksaan penunjang laboratorium didapatkan kesan Anemia
Hipokrom Mikrositer, dan kenaikan titer ANA dan antidsDNA. Pada EKG
didapatkan irama sinus rhyhtm dengan laju QRS 120 kali permenit dan iskemik
anterior dan inferior. Pada Rontgen Toraks didapatkan perselubungan homogen paru
kiri kesan Pneumonia.

2.5 DAFTAR MASALAH

1. Pnemonia HAP
 10

2. SLE
3. Hipertensi Pulmonal
4. Paraparesis tipe flaccid
5. Anemia hipokromik mikrositer

2.6. PENGKAJIAN MASALAH

2.6.1 Pneumonia HAP

Dipikirkan suatu Pneumonia HAP demam, batuk dan sesak sejak 2

hari SMRS. Terdapat riwayat perawatan di rumah sakit sebelumnya.
Pada pemeriksaan fisis didapatkan keadaan umum tampak sakit
sedang, kesadaran composmentis, tekanan darah 130/90 mmHg, frekuensi
nadi 120 kali permenit, frekuensi napas 24 kali permenit, suhu 37.9 C. Pada
pemeriksaan fisis paru didapatkan adanya peningkatan fremitus taktil paru
kiri, perkusi redup paru kiri dan bunyi napas vesikuler menurun dan rhonki
basah kasar paru kiri.
Pada pemeriksaan penunjang didapatkan hasil Darah Rutin Hb 9.8
g/dL, Hematokrit 30%, leukosit 14500 /mm3 dengan hitung jenis peningkatan
neutrofil 80%, dan trombosit 452000. Pada rontgen toraks didapatkan
gambaran perselubungan homogen pada hemitoraks sinistra. Pada EKG
didapatkan sinus takikardia.
Kami pikirkan diagnosa pada pasien ini yaitu Pneumonia HAP. Kami
diagnosa banding dengan Efusi Pleura Sinistra dan Massa Paru Kiri

Rencana Pengobatan

Nonfarmakologis:

 Istirahat
 Diet 1500 kkal per hari

10
 Farmakologis

 IVFD NaCl 0.9% 1300 ml per 24 jam (gtt XXIV/menit makro), dengan
perhitungan sebagai berikut
 Kebutuhan cairan dewasa 25-30 ml/kgBB = (25-30)x45 kg=1125-1350
(1300 ml/hari)
 Kebutuhan Natrium 2-4 mEq/kg BB = 4x45 kg= 90-180 mEq per hari
 Kebutuhan Chlorida 1-2 mEq/kg BB = 2x45= 90 mEq/hari
 Paracetamol tab 500 mg 3x1 peroral bila demam
 Antibiotik Ceftriaxone 1 gram per 12 jam i.v
 N-Acetylcysteine tablet 200 mg per 8 jam p.o

Rencana Edukasi
 Menjelaskan kepada pasien mengenai diagnosis, terapi, dan rencana
pemeriksaan yang akan dilakukan.
Rencana Pemeriksaan
 Foto toraks lateral untuk mengkonfirmasi adanya suatu effusi pleura
 Kultur sputum untuk identifikasi kuman dan uji kepekaan antibiotik

Rencana Konsultasi

 Divisi Pulmonologi

2.6.2 Systemic Lupus Erithematosus

Dipikirkan Systemic Lupus Erithematosus, atas dasar keluhan nyeri

sendi dan rambut rontok sejak 1 tahun SMRS. Pada pemeriksaan fisis
didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran composmentis,
tekanan darah 130/90 mmHg, frekuensi nadi 120 kali permenit, frekuensi
napas 24 kali permenit, suhu 37.9 C. Pada pemeriksaan spesifik tampak
rambut mudah dicabut, tidak tampak malar rash.
 12

Pada pemeriksaan penunjang didapatkan hasil Darah Rutin Hb 9.8

g/dL, Hematokrit 30%, leukosit 14500 /mm3 dengan hitung jenis peningkatan
neutrofil 80%, dan trombosit 452000. Terdapat kenaikan titer ANA >1.3208
dan antids-DNA 708.38
Sesuai dengan kriteria SLICC, terdapat 1 kriteria klinik dan 1 kriteria
laboratoris, Kami pikirkan diagnosa pada pasien ini yaitu Systemic Lupus
Erithematosus

Rencana Pengobatan

Farmakologis

Metilprednisone tablet 16 mg per 12 jam

Mycophenolate mofetil 500 mg per 12 jam

Nonfarmakologis
 Diet 1500 kkal per hari kkal per hari

Rencana Edukasi
Menjelaskan kepada pasien mengenai diagnosis, terapi, dan rencana
pemeriksaan yang akan dilakukan.

Rencana Pemeriksaan

Faal Hemostasis

Urin rutin

Rencana Konsultasi

Divisi Alergi Imunologi

12
2.6.3 Hipertensi Pulmonal
Dipikirkan Hipertensi Pulmonal, atas dasar sesak nafas dan mudah
lelah sejak 2 bulan. Sesak dirasakan terutama dirasakan setelah beraktifitas,
dan berkurang bila pasien beristirahat.
Pada pemeriksaan fisis didapatkan keadaan umum tampak sakit
sedang, kesadaran composmentis, tekanan darah 130/90 mmHg, frekuensi
nadi 120 kali permenit, frekuensi napas 24 kali permenit, suhu 37.9 C. Pada
pemeriksaan spesifik didapatkan adanya Bunyi Jantung II komponen P2
mengeras di area Pulmonal dan murmur sistolik grada 3/6 dengan punctum
maksimum di area pulmonal.
Pada pemeriksaan penunjang didapatkan hasil Darah Rutin Hb 9.8
g/dL, Hematokrit 30%, leukosit 14500 /mm3 dengan hitung jenis peningkatan
neutrofil 80%, dan trombosit 452000
Kami pikirkan diagnosa pada pasien ini yaitu Hipertensi Pulmonal,
dengan diagnosa banding Stenosis Pulmonal.

Rencana Pengobatan
Farmakologis
 Tidak ada rencana tatalaksana farmakologi secara khusus
Nonfarmakologis
 Diet 1500 kkal per hari

Rencana Edukasi
Menjelaskan kepada pasien mengenai diagnosis, terapi, dan rencana
pemeriksaan yang akan dilakukan.

Rencana Pemeriksaan

Ekokardiografi

Rencana Konsultasi
 14

Divisi Kardiologi Penyakit Dalam

2.6.4. Paraparesis tipe flaccid

Dipikirkan paraparesis tipe flaccid, atas dasar adanya kelemahan anggota
gerak bawah sejak 1 bulan SMRS. Pasien masih bisa mengendalikan BAB
dan BAK.
Pada pemeriksaan fisis didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang,
kesadaran composmentis, tekanan darah 130/90 mmHg, frekuensi nadi 120
kali permenit, frekuensi napas 24 kali permenit, suhu 37.9 C. Pada
pemeriksaan spesifik didapatkan penurunan kekuatan motorik tungkai bawah
dan penurunan refleks fisiologis.
Kami pikirkan diagnosa pada pasien ini yaitu Paraparesis tipe flaccid ec.
NPSLE, dikarenakan pasien memiliki diagnosis SLE, dan kami diagnosa
banding dengan massa medulla spinalis.

Rencana Edukasi
 Menjelaskan kepada pasien mengenai diagnosis, terapi, dan rencana
pemeriksaan yang akan dilakukan.

Rencana Pemeriksaan

Rencana Konsultasi

Departemen Neurologi

2.6.4 Anemia Hipokrom Mikrositer

Dipikirkan Anemia Hipokrom Mikrositer, atas dasar nilai Hb Darah
Rutin Hb 9.8 g/dL, Hematokrit 30%, Eritrosit 3.62x106 mm3, dengan Hitung
MCV 71.8 fL dan MCH 27.8 pg.

14
 Pada anamnesis didapatkan keluhan demam sejak 2 bulan SMRS, ada
benjolan di lipat paha kanan sejak 1 bulan SMRS dan riwayat operasi
pengambilan benjolan di paha kanan 1 bulan SMRS.
Pada pemeriksaan fisis didapatkan keadaan umum tampak sakit
sedang, kesadaran composmentis, tekanan darah 120/70 mmHg, frekuensi
nadi 120 kali permenit, frekuensi napas 22 kali permenit, suhu 38C.
Konjungtiva anemis tidak ada, palmar pucat tidak ada.
Pada pemeriksaan penunjang didapatkan hasil Darah Rutin Hb 11.7
g/dL, Hematokrit 34%, Eritrosit 4.73x106 mm3, dengan Hitung MCV 82.8 fL
dan MCH 27.0 pg.
Kami pikirkan diagnosa pada pasien ini yaitu anemia hipokrom
mikrositer ec. Penyakit Kronik, dengan diagnosa banding anemia defisiensi
besi.

Rencana Pengobatan
Farmakologis
 Tidak ada rencana tatalaksana farmakologi secara khusus
Nonfarmakologis
 Diet 1500 kkal per hari

Rencana Edukasi
Menjelaskan kepada pasien mengenai diagnosis, terapi, dan rencana
pemeriksaan yang akan dilakukan.

Rencana Pemeriksaan

Panel Besi Fe, SI, TIBC

Feses rutin darah samar

Rencana Konsultasi
Divisi Hematologi Onkologi Medik
 16

2.7. DIAGNOSIS

2.7.1 Diagnosis Sementara

Pneumonia HAP, Systemic Lupus Erithematosus, Hipertensi Pulmonal,

Paraparesis tipe Flaccid ec NPSLE, Anemia Penyakit Kronik

2.7.2 Diagnosis Banding

Efusi Pleura Sinistra, Systemic Lupus Erithematosus, Hipertensi Pulmonal,

Paraparesis tipe Flaccid ec NPSLE, Anemia Defisiensi Besi

Massa Paru Kiri, Systemic Lupus Erithematosus, Hipertensi Pulmonal,

Paraparesis tipe Flaccid ec NPSLE, Anemia Defisiensi Besi

Pneumonia HAP, Systemic Lupus Erithematosus, Stenosis Pulmonal,

Paraparesis tipe Flaccid ec NPSLE, Anemia Penyakit Kronik

2.8. PENATALAKSANAAN

2.8.1. Nonfarmakologis

 Istirahat
 Diet Biasa, 1500 kkal/hari
 Edukasi tentang penyakit, rencana pemeriksaan yang akan dilakukan dan
rencana tatalaksana

2.8.2 Farmakologis

 IVFD NaCl 1300 cc/24 jam

 Paracetamol tab 500 mg 3x1 peroral bila demam

16
  Antibiotik Ceftriaxone 2x1 gram i.v
 N- Acetylcysteine 200 mg per 8 jam iv
 Metilprednison tablet 16 mg per 12 jam po
 Mycophenolate mofetil 500 mg per 12 jam po

2.9 RENCANA PEMERIKSAAN

 Foto toraks Left Lateral Dekubitus

 Ekokardiografi
 Faal Hemostasis
 Urinalisa
 Kultur dahak dan resistensi antibiotik
 Feses rutin dan darah samar

2.10 RENCANA KONSUL

 Konsul Divisi Pulmonologi

 Konsul Divisi Alergi Imunologi
 Konsul Divisi Kardiologi
 Konsul Divisi Hematologi Onkologi Medik
 Konsul Departemen Neurologi

2.11 PROGNOSIS

 Quo ad vitam : Dubia ad bonam

 Quo ad functionam : Dubia ad malam
 Quo ad sanationam : Dubia ad malam
 18

2.12 PERKEMBANGAN SELAMA RAWAT INAP

Tanggal 01-04 Desember 2018

S Nyeri perut hilang timbul. Kuning pada kedua mata.
Demam disangkal. BAB berwarna pucat seperti dempul.

18
 BAK berwarna coklat seperti teh.
O: Keadaan Umum Tampak sakit sedang
Sensorium Composmentis
TD 110/80 mmHg
Nadi 64 kali/menit
RR 20 kali permenit
Suhu 36.5oC
VAS 2

Keadaan Spesifik Kepala: Konjungtiva pucat (+), sklera ikterik (+/+)

Mulut : mukosa bibir dan lidah kering (-)
Leher : JVP 5-2, Pembesaran KGB (-)
Toraks : Barrel chest (+), sela iga kesan melebar
 Inspeksi : simetris statis dinamis
 Palpasi : stem fremitus kiri dan kanan sama
 Perkusi : sonor di kedua lapang paru, batas paru
hepar ICS VI, peranjakan 1 jari
 Auskultasi: vesikuler, rhonki (-) wheezing (-)
Jantung :
 Inspeksi: Iktus kordis tidak terlihat
 Palpasi: Iktus kordis teraba pada sela iga kelima,
satu jari medial dari linea midklavikular sinistra
 Perkusi:
 Batas atas sela iga kedua linea parasternal
sinistra
 batas kanan jantung sela iga kelima linea
sternalis dextra
 batas kiri sela iga kelima, satu jari medial
dari linea midklavikular sinistra
 Auskultasi : HR: 64 x/m, BJ I dan II reguler,
murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
 Inspeksi: Datar, simetris, tidak tampak vena
kolateral
 Palpasi: Lemas, turgor baik, hepar teraba 3 jari di
bawah arcus costae, lien tidak teraba
 Perkusi: timpani
 Auskultasi : Bising usus 4 kali per menit.
Ekstrimitas: Akral hangat, edema (-) CRT < 2 detik

Pemeriksaan Serologi Hepatitis

 20

Penunjang HBsAg Negatif

Anti HCV Negatif

Retikulosit 0.8%

Profil Lipid
Kolesterol Total: 151 mg/dL
LDL: 5 mg/dL
HDL: 92 mg/dL
Trigliserida: 203 mg/dL

Urinalisis:
Warna : Coklat
Kejernihan: Agak Keruh
Berat Jenis 1.025 (1.003-1.030)
pH 5.0
Protein: Negatif
Ascorbic Acid: Negatif
Glukosa: Negatif
Keton: Negatif
Darah: Negatif
Bilirubin: Negatif
Urobilinogen: 1 EU/dL (0.1-1.8)
Nitrit: Negatif
Leukosit Esterase: Negatif
Sedimen urine:
Epitel Negatif
Leukosit 0-1
Eritrosit 0-1
Silinder, kristal, bakteri, mukus, jamur Negatif

Feses Rutin
Makroskopik:
 Warna: Kuning
 Konsistensi : Lunak
Mikroskopik
 Amoeba: Negatif
 Eritrosit: 0-1
 Leukosit: 0-1
 Bakteri: Negatif
 Jamur (TL): Negatif

20
 Telur Cacing: Negatif
 Sisa Makanan: Negatif
 Lemak: Negatif

Darah Samar Feses

Negatif

USG Abdomen (4 Desember 2018)

 22

Hepar : Ukuran membesar, permukaan rata, tepi

tajam, parenkim halus homogen, CBD dan
IHBD melebar
Paraaorta :Nodul (-)
Gallbladder :Ukuran normal, dinding tipis, tak tampak
batu
Pankreas :Ukuran normal, parenkim normal, tak
tampak massa/kista/kalsifikasi
Lien :Ukuran normal, parenkim halus homogen
Ginjal kiri : Ukuran normal, batas korteks dan
medulla jelas, tak tampak pelebaran
pelviocalices, batu (-)
Ginjal kanan : Ukuran normal, batas korteks dan
medulla jelas, tak tampak pelebaran
pelviocalices, batu (-)
Vesika urinaria: Normal, dinidng tidak menebal
Kesan: Ikterus Obstruktif ec Kolangiokarsinoma dd/
Tumor Kaput Pankreas

Konsul Kesan: Ikterus Obstruktif ec. Kolangiokarsinoma dd/

Divisi Tumor Kaput Pankreas

22
Gastroenterohepatolog Saran: Periksa CEA, CA 19-9, MRCP
i Spirometri ditunda sampai nyeri perbaikan dan pasien
bisa inspirasi dan ekspirasi maksimal.

A: Ikterus Obstruktif e.c. Kolangiokarsinoma, Anemia

Penyakit Kronik, Hipoalbuminemia ec. malnutrisi, PPOK
Stabil
Diagnosis Banding Ikterus Obstruktif e.c. Tumor Kaput Pancreas, Anemia
Penyakit Kronik, Hipoalbuminemia ec. malnutrisi, PPOK
Stabil
P:
Penatalaksanaan Istirahat
Nonfarmakologis Diet Hati II, 1500 kkal, protein 80 gram
Edukasi

 IVFD Asering gtt XX/menit

Farmakologis  Paracetamol tab 500 mg 3x1 PO bila nyeri
 Domperidon tab 10 mg 3x1
 Asam folat tab 3x1 PO
 Vit B1B6B12 tab 1x1 PO

Rencana Pemeriksaan CA 19-9, CEA, MRCP

Rencana Konsul Divisi Hematologi Onkologi Medik

Divisi Gastroenterohepatologi

Tanggal 05-09 Desember 2018

S Nyeri perut hilang timbul. Kuning pada kedua mata.
Mual berkurang. BAB berwarna pucat seperti dempul.
BAK berwarna coklat seperti teh.
O: Keadaan Umum Tampak sakit sedang
Sensorium Composmentis
 24

TD 120/80 mmHg
Nadi 62 kali/menit
RR 20 kali permenit
Suhu 36.4oC
VAS 2

Keadaan Spesifik Kepala: Konjungtiva pucat (+), sklera ikterik (+/+)

Mulut : mukosa bibir dan lidah kering (-)
Leher : JVP 5-2, Pembesaran KGB (-)
Toraks : Barrel chest (+), sela iga kesan melebar
 Inspeksi : simetris statis dinamis
 Palpasi : stem fremitus kiri dan kanan sama
 Perkusi : sonor di kedua lapang paru, batas paru
hepar ICS VI, peranjakan 1 jari
 Auskultasi: vesikuler, rhonki (-) wheezing (-)
Jantung :
 Inspeksi: Iktus kordis tidak terlihat
 Palpasi: Iktus kordis teraba pada sela iga
kelima, satu jari medial dari linea midklavikular
sinistra
 Perkusi:
 Batas atas sela iga kedua linea parasternal
sinistra
 batas kanan jantung sela iga kelima linea
sternalis dextra
 batas kiri sela iga kelima, satu jari medial
dari linea midklavikular sinistra
 Auskultasi : HR: 62 x/m, BJ I dan II reguler,
murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
 Inspeksi: Datar, simetris tidak tampak vena
kolateral
 Palpasi: Lemas, turgor baik, hepar teraba 3 jari
di bawah arcus costae, lien tidak teraba
 Perkusi: timpani
 Auskultasi : Bising usus 4 kali per menit.
Ekstrimitas: Akral hangat, edema (-) CRT < 2 detik

Pemeriksaan Petanda Tumor

Penunjang
Ca 19-9 2 U/ml (N <37 U/mL)

24
CEA 12.0 ng/mL (N: <5 ng/mL)

MRCP dengan kontras (05 Desember 2018)

Hepar : tidak membesar, tidak tampak nodul

pada kedua lobus hepar
Kandung empedu : dinding tidak menebal, tidak
tampak batu
MRCP :Duktus Biliaris Intrahepatik Dextra,
sinistra, duktus biliaris komunis
tampak melebar. CBD bagian
proksimal melebar, tepi ireguler.
Tampak filling defect abrupt pada
bagian distal CBD
Lien : tidak membesar, parenkim
homogen, vena lienalis tidak
melebar
 26

Pancreas : duktus pancreaticus tidak melebar,

bentuk normal, parenkim
homogen, tidak mencurigakan
S.O.L (Caput pancreas tidak
membesar), Peripancreatic Fat
bersih
Ginjal : bentuk normal, parenkim baik,
tidak tampak bendungan traktus
urinarius, sistem pelviokalises
tidak melebar. Kelenjar adrenal
baik
Kelenjar paraaortal : tidak membesar, tidak tampak
asites
Lambung dan usus abdomen atas: dalam batas normal,
tidak tampak ileus
Kesan:
Cholangiocarcinoma pada bagian distal CBD
Tidak tampak massa pada caput pancreas

Konsul
Divisi Kesan : Ikterus Obstruktif e.c. Kolangiokarsinoma,
Gastroenterohepatolog Anemia Penyakit Kronik, Hipoalbuminemia ec.
i malnutrisi, PPOK Stabil
Saran: Konsul Bedah Digestif
Periksa Faal Hemostasis (PT, aPTT, INR)

Kesan: Ikterus Obstruktif e.c. Kolangiokarsinoma,

Konsul Anemia Penyakit Kronik, Hipoalbuminemia ec.
Divisi Hematologi malnutrisi, PPOK Stabil
Onkologi Medik Saran: Lakukan biopsi dan pemeriksaan PA
A: Ikterus Obstruktif e.c. Kolangiokarsinoma, Anemia
Penyakit Kronik, Hipoalbuminemia ec. malnutrisi,
PPOK Stabil
Diagnosis Banding
P:
Penatalaksanaan Istirahat
Nonfarmakologis Diet Hati II, 1500 kkal, protein 80 gram
Edukasi

 IVFD Asering gtt xx/menit

Farmakologis  Paracetamol 500 mg tab 3x1 PO bila nyeri
 Domperidon 10 mg 3x1 PO

26
  Asam folat tab 3x1 PO
 Vit B1B6B12 tab 1x1 PO

Rencana Pemeriksaan PT, aPTT, INR

Rencana Konsul Bedah Digestif

Divisi Hematologi Onkologi medik

Tanggal 10-17 Desember 2018

S Nyeri perut hilang timbul. Kuning pada kedua mata.
Mual berkurang. BAB berwarna pucat seperti dempul.
BAK berwarna coklat seperti teh
O: Keadaan Umum Tampak sakit sedang
Sensorium Composmentis
TD 110/80 mmHg
Nadi 65 kali/menit
RR 20 kali permenit
Suhu 36.4oC
VAS 2

Keadaan Spesifik Kepala: Konjungtiva pucat (+), sklera ikterik (+/+)

Mulut : mukosa bibir dan lidah kering (-)
Leher : JVP 5-2, Pembesaran KGB (-)
Toraks : Barrel chest (+), sela iga kesan melebar
 Inspeksi : simetris statis dinamis
 Palpasi : stem fremitus kiri dan kanan sama
 Perkusi : sonor di kedua lapang paru, batas paru
hepar ICS VI, peranjakan 1 jari
 Auskultasi: vesikuler, rhonki (-) wheezing (-)
Jantung :
 Inspeksi: Iktus kordis tidak terlihat
 Palpasi: Iktus kordis teraba pada sela iga
kelima, satu jari medial dari linea
midklavikular sinistra
 Perkusi:
 Batas atas sela iga kedua linea parasternal
sinistra
 batas kanan jantung sela iga kelima linea
 28

sternalis dextra
 batas kiri sela iga kelima, satu jari medial
dari linea midklavikular sinistra
 Auskultasi : HR: 65 x/m, BJ I dan II reguler,
murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
 Inspeksi: Datar, simetris, tidak tampak vena
kolateral
 Palpasi: Lemas, turgor baik, hepar teraba 3 jari
di bawah arcus costae, lien tidak teraba
 Perkusi: timpani
 Auskultasi : Bising usus 4 kali per menit.
Ekstrimitas: Akral hangat, edema (-) CRT < 2 detik

Pemeriksaan Faal Hemostasis

Penunjang PT+INR
 Kontrol: 14.90 dtk
 Pasien: 33.2 dtk
INR 3.02
aPTT
 Kontrol: 33.2 dtk
 Pasien: 59.3 dtk

Konsul Kesan : ikterus obstruktif ec. Kolangiokarsinoma

Bedah Digestif Saran: pro eksplorasi CBD dan biopsi
konsul anestesi
Ceftriaxone 3x1 gram i.v H-1 operasi

Konsul Kesan: Koagulopati

Divisi Hematologi Saran: Vitamin K 3x1 ampul i.v selama 3 hari, cek
Onkologi Medik ulang Faal Hemostasis

Konsul Kesan: Ikterus obstruktif pro eksplorasi CBD,

Anestesi koagulopati
Saran: Koreksi Faal hemostasis sesuai Penyakit
Dalam, konsul ulang bila perbaikan faal hemostasis
Cek DR dan Kimia Darah

Konsul Kesan: Ikterus Obstruktif e.c. Kolangiokarsinoma

Divisi Saran: follow up konsul bedah, perbaiki kondisi
Gastroenterohepatologi koagulopati, periksa Darah Rutin, Kimia Darah,
Fungsi hati setelah operasi

28
A: Ikterus Obstruktif e.c. Kolangiokarsinoma, Anemia
Penyakit Kronik, Hipoalbuminemia ec. malnutrisi,
PPOK Stabil, Koagulopati
Diagnosis Banding

P:
Penatalaksanaan Istirahat
Nonfarmakologis Diet Hati II, 1500 kkal, protein 80 gram
Edukasi

 IVFD Asering gtt xx/menit

Farmakologis  Paracetamol 500 mg tab 3x1 PO bila nyeri
 Domperidon 10 mg tab 3x1 PO
 Asam folat tab 3x1 PO
 Vit B1B6B12 tab 1x1 PO
 Inj Vit K 3x1 ampul

Rencana Pemeriksaan Biopsi Tumor dan PA

Pemeriksaan Darah Rutin dan Kimia Darah ulangan
Pemeriksaan Faal Hemostasis Ulang setelah 3 hari
Albumin
Rencana Konsul Divisi Gastroenterohepatologi
Divisi Hematologi Onkologi Medik

Tanggal 18 Desember 2018

S Nyeri perut hilang timbul. Kuning pada kedua mata. Mual
berkurang. BAB berwarna pucat seperti dempul. BAK
berwarna coklat seperti teh. Keluhan gusi berdarah, BAB
hitam, BAK seperti cucian daging disangkal. Pasien
persiapan operasi
O: Keadaan Tampak sakit sedang
Umum
Sensorium Composmentis
TD 110/80 mmHg
Nadi 65 kali/menit
RR 20 kali permenit
Suhu 36.4oC
VAS 2
Keadaan Spesifik Kepala: Konjungtiva pucat (+), sklera ikterik (+/+)
Mulut : mukosa bibir dan lidah kering (-)
 30

Leher : JVP 5-2, Pembesaran KGB (-)

Toraks :
 Inspeksi : simetris statis dinamis
 Palpasi : stem fremitus kiri dan kanan sama
 Perkusi : sonor di kedua lapang paru, batas paru hepar
ICS VI, peranjakan 1 jari
 Auskultasi: vesikuler, rhonki (-) wheezing (-)
Jantung :
 Inspeksi: Iktus kordis tidak terlihat
 Palpasi: Iktus kordis teraba pada sela iga kelima,
satu jari medial dari linea midklavikular sinistra
 Perkusi:
 Batas atas sela iga kedua linea parasternal
sinistra
 batas kanan jantung sela iga kelima linea
sternalis dextra
 batas kiri sela iga kelima, satu jari medial dari
linea midklavikular sinistra
 Auskultasi : HR: 65 x/m, BJ I dan II reguler,
murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
 Inspeksi: Datar, simetris tidak tampak vena
kolateral
 Palpasi: Lemas, turgor baik, hepar teraba 3 jari di
bawah arcus costae, lien tidak teraba
 Perkusi: timpani
 Auskultasi : Bising usus 4 kali per menit.
Ekstrimitas: Akral hangat, edema (-) CRT < 2 detik
Pemeriksaan Darah Rutin
Penunjang Hemoglobin 10.9 g/dL
Hematocrit 31%
Eritrosit 3.30x106/mm3
Leukosit 6600 / mm3
Trombosit 189000/ uL
Hitung Jenis 0/7/64/21/8

Kimia Klinik
Bilirubin Total 17.60 mg/dL
Protein total 5.8 g/dL
Albumin 2.8 g/dL
Ureum 21 mg/dL

30
 Kreatinin 0.58 mg/dL

Elektrolit
Natrium 142 mEq/L
Kalium 3.1 mEq/L
Chlorida 108 mEq/L
Kalsium 9.0 mEq/L

Faal Hemostasis (16 Desember 2018)

PT+INR
 Kontrol: 13.5 dtk
 Pasien: 13.5 dtk
INR 1
aPTT
 Kontrol: 32.4 dtk
 Pasien: 37.7 dtk

A: Ikterus Obstruktif e.c. Cholangiocarcinoma, Anemia

Penyakit Kronik, Hipoalbuminemia ec. malnutrisi, PPOK
Stabil, Koagulopati perbaikan
Diagnosis Banding
P: Laporan Operasi tanggal 18 Desember 2018

Ringkasan Laporan Operasi:

Didapatkan tumor pada distal CBD, CBD yang melebar,
dan nodul pada hepar.
Dilakukan kolesistektomi, dilanjutkan dengan bypass
kolesistoduodenostomi dan biopsi eksisi pada hepar
Dipasang satu buah drain intraperitoneal
 32

(Ket: Tidak dilakukan biopsi dari tumor pada distal CBD

dikarenakan rapuh dan risiko perdarahan)

Penatalaksanaan Puasa selama dua hari

Nonfarmakologis Istirahat
Edukasi
Balans cairan
Rawat bersama bagian bedah

Farmakologis  IVFD Kabiven 1500 ml: Asering 500 ml: D5 500 ml

per 24 jam
 Inj Vitamin K 3x1 ampul i.v
 Ketorolac amp 3x1 i.v
 Ceftriaxone 1 gram 2x1 i.v

Rencana Darah Rutin, Kimia Darah

Pemeriksaan Albumin
Rencana Konsul Divisi Gastroenterohepatologi
Divisi Hematologi Onkologi Medik

Tanggal 19-21 Desember 2018

S Nyeri perut hilang timbul. Kuning pada mata ada.
Pasien belum BAB. BAK berwarna coklat seperti teh.
Demam disangkal.
O: Keadaan Umum Sakit Sedang
Sensorium Composmentis
TD 120/80 mmHg
Nadi 60 kali/menit
RR 20 kali permenit
Suhu 36.5oC
VAS 1

Keadaan Spesifik Kepala: Konjungtiva pucat (+), sklera ikterik (+/+)

Mulut : mukosa bibir dan lidah kering (-)
Leher : JVP 5-2, Pembesaran KGB (-)
Toraks :
 Inspeksi : simetris statis dinamis
 Palpasi : stem fremitus kiri dan kanan sama
 Perkusi : sonor di kedua lapang paru
 Auskultasi: vesikuler, rhonki (-) wheezing (-)

32
 Jantung :
 Inspeksi: Iktus kordis tidak terlihat
 Palpasi: Iktus kordis teraba pada sela iga
kelima, satu jari medial dari linea
midklavikular sinistra
 Perkusi:
 Batas atas sela iga kedua linea parasternal
sinistra
 batas kanan jantung sela iga kelima linea
sternalis dextra
 batas kiri sela iga kelima, satu jari medial
dari linea midklavikular sinistra
 Auskultasi : HR: 60 x/m, BJ I dan II reguler,
murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
 Inspeksi: Datar, simetris. Terdapat bekas
sayatan di linea media, tertutup verban.
Terdapat selang drain di abdomen kuadran
kanan atas. Cairan warna kuning (+) 250
cc/hari
 Palpasi: Lemas, turgor baik, hepar teraba 3 jari
di bawah arcus costae, lien tidak teraba
 Perkusi: timpani
 Auskultasi : Bising usus 4 kali per menit.
Ekstrimitas: Akral hangat, edema (-) CRT < 2 detik

Balans cairan: +100 cc per 24 jam

Pemeriksaan Darah Rutin (21 Desember 2018)
Penunjang Hemoglobin 10.5 g/dL
Hematocrit 31%
Eritrosit 3.17x106/mm3
Leukosit 7700 / mm3
Trombosit 186000/ uL
Hitung Jenis 0/5/66/21/8
MCV 96.2 fL
MCH 33pg
MCHC 34 g/dL

Kimia Klinik
Bilirubin Total 17.60 mg/dL
Protein total 5.1 g/dL
Albumin 2.6 g/dL
 34

Globulin 2.5 g/dL

Konsul Kesan: Ikterus Obstruktif ec. Kolangiokarsinoma,

Divisi Anemia Penyakit Kronik, Hipoalbuminemia ec
Gastroenterohepatologi Malnutrisi, PPOK Stabil
Saran: USG Abdomen Ulang post operasi, cek Fungsi
Hati (Bilirubin, Albumin), SGOT SGPT, Alkali
phospatase, Gamma GT ulangan
Konsul Bagian Gizi Klinik

Konsul Kesan: Ikterus Obstruktif ec. Kolangiokarsinoma,

Divisi Hematologi Anemia Penyakit Kronik, Hipoalbuminemia ec
Onkologi Medik Malnutrisi, PPOK Stabil
Saran: Tunggu hasil Biopsi PA
A: Ikterus Obstruktif ec. Kolangiokarsinoma, Anemia
Penyakit Kronik, Hipoalbuminemia ec Malnutrisi,
PPOK Stabil
Diagnosis Banding
P:
Penatalaksanaan Puasa
Nonfarmakologis Istirahat
Edukasi

 IVFD Kalbiven 1500 cc : Asering 500: D5 per 24

Farmakologis jam
 Inj Vitamin K 3x1 ampul i.v
 Ketorolak 3x1 amp i.v bila nyeri
 Ceftriaxone 1 gram 3x1 i.v
 Infus Albumin 20% 1 fl per 24 jam iv

Rencana Pemeriksaan USG Abdomen ulang

Faal Hemostasis Ulang
Bilirubin, Albumin, SGOT SGPT, ALP, Gamma GT
Albumin
Rencana Konsul Konsul Divisi Hematologi Onkologi Medik

Tanggal 22-26 Desember 2018

S Nyeri pada luka operasi berkurang, demam tidak ada.

34
 Pasien BAB 1 kali sehari, warna kuning seperti biasa.
BAK warna coklat seperti teh
O: Keadaan Sakit Sedang
Umum
Sensorium Composmentis
TD 120/80 mmHg
Nadi 70 kali/menit
RR 20 kali permenit
Suhu 36.5oC
VAS 1

Keadaan Spesifik Kepala: Konjungtiva pucat (+), sklera ikterik (+/+)

Mulut : mukosa bibir dan lidah kering (-)
Leher : JVP 5-2, Pembesaran KGB (-)
Toraks :
 Inspeksi : simetris statis dinamis
 Palpasi : stem fremitus kiri dan kanan sama
 Perkusi : sonor di kedua lapang paru, batas paru hepar
ICS VI, peranjakan 1 jari
 Auskultasi: vesikuler, rhonki (-) wheezing (-)
Jantung :
 Inspeksi: Iktus kordis tidak terlihat
 Palpasi: Iktus kordis teraba pada sela iga kelima,
satu jari medial dari linea midklavikular sinistra
 Perkusi:
 Batas atas sela iga kedua linea parasternal
sinistra
 batas kanan jantung sela iga kelima linea
sternalis dextra
 batas kiri sela iga kelima, satu jari medial dari
linea midklavikular sinistra
 Auskultasi : HR: 70 x/m, BJ I dan II reguler,
murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
 Inspeksi: Datar, simetris, terdapat bekas operasi di
linea mediana, terpasang drain di abdomen kuadran
kanan atas, cairan warna kekuningan cernih ±150
cc/hari
 Palpasi: Lemas, turgor baik, hepar teraba 3 jari di
bawah arcus costae, lien tidak teraba
 Perkusi: timpani
 36

 Auskultasi : Bising usus 4 kali per menit.

Ekstrimitas: Akral hangat, edema (-) CRT < 2 detik

Balans cairan +100 ml/24 jam

Pemeriksaan Faal Hemostasis
Penunjang PT+INR
 Kontrol: 13.3 dtk
 Pasien: 13.3 dtk
INR 0.98
aPTT
 Kontrol: 32.3 dtk
 Pasien: 35.0 dtk

Kimia Klinik
Bilirubin Total 7.10 mg/dL
Bilirubin Direk 5.3 mg/dL
Bilirubin indirek 1.8 mg/dL
Albumin 3.0 g/dl
SGOT 60 U/L
SGPT 51 U/L
Alkali Pospatase 182 U/L(40-129)
Gamma GT 103 U/L (10-66)
USG Abdomen:

Hepar : Ukuran membesar, permukaan rata, tepi

tumpul, parenkim halus homogen, MPV
Normal
Paraaorta :Nodul (-)
Gallbladder :Tidak tervisualisasi, tampak pelebaran CBD
diameter 0.9 cm dengan penyempitan di
bagian distal
Pankreas :Ukuran normal, parenkim normal, tak

36
 tampak massa/kista/kalsifikasi
Lien :Ukuran normal, parenkim halus homogen
Ginjal kiri : Ukuran normal, batas korteks dan medulla
jelas, tak tampak pelebaran pelviocalices,
batu (-)
Ginjal kanan : Ukuran normal, batas korteks dan medulla
jelas, tak tampak pelebaran pelviocalices,
batu (-)
Vesika urinaria: Normal, dinidng tidak menebal
Kesimpulan: Obstruksi bilier ekstrahepatik,
Hepatomegali

Konsul Kesan: Ikterus Obstruktif ec. Kolangiokarsinoma

Divisi Hematologi Saran: Inj. Vitamin K dihentikan, tunggu hasil Biopsi
Onkologi Medik Patologi Anatomi

Konsul Gizi Klinik Kesan:

Antropometri: LILA 19 cm, TB 163 cm, BB 46 kg, IMT
17.3, kesan Malnutrisi berat
Saran: Tatalaksana awal diet 1900 kal, protein 70 gram,
pada pasien diberikan diet oral
 Nasi biasa 1900 kal rendah lemak
 Extra hewani: Putih telur 3 butir perhari
 Saran Kabiven stop
 Th/ edukasi gizi
A: Ikterus Obstruktif ec. Kolangiokarsinoma, Anemia
Penyakit Kronik, Hipoalbuminemia, PPOK Stabil
Diagnosis Banding
P:
Penatalaksanaan Diet 1900 kal, protein 70 grm
Nonfarmakologis Edukasi

 IVFD Asering gtt XX/makro

Farmakologis  Cefixime tab 200 mg 2x1 PO
 Paracetamol tab 500 mg 3x1 PO bila nyeri
 Domperidon tab 10 mg 3x1 bila mual
 Asam folat tab 3x1 PO
 Vit B1B6B12 tab 1x1 PO

Rencana
 38

Pemeriksaan
Rencana Konsul Konsul Divisi Gastroenterohepatologi

Tanggal 27-29 Desember 2018

S Nyeri perut hilang timbul, demam tidak ada.
Pasien BAB 1 kali sehari, warna kuning seperti biasa. BAK
warna coklat
O: Keadaan Umum Sakit Sedang
Sensorium Composmentis
TD 120/80 mmHg
Nadi 60 kali/menit
RR 20 kali permenit
Suhu 36.5oC
VAS 1
Keadaan Spesifik Kepala: Konjungtiva pucat (+), sklera ikterik (+/+)
Mulut : mukosa bibir dan lidah kering (-)
Leher : JVP 5-2, Pembesaran KGB (-)
Toraks :
 Inspeksi : simetris statis dinamis
 Palpasi : stem fremitus kiri dan kanan sama
 Perkusi : sonor di kedua lapang paru, batas paru hepar
ICS VI, peranjakan 1 jari
 Auskultasi: vesikuler, rhonki (-) wheezing (-)
Jantung :
 Inspeksi: Iktus kordis tidak terlihat
 Palpasi: Iktus kordis teraba pada sela iga kelima,
satu jari medial dari linea midklavikular sinistra
 Perkusi:
 Batas atas sela iga kedua linea parasternal
sinistra
 batas kanan jantung sela iga kelima linea
sternalis dextra
 batas kiri sela iga kelima, satu jari medial dari
linea midklavikular sinistra
 Auskultasi : HR: 60 x/m, BJ I dan II reguler,
murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
 Inspeksi: Datar, simetris, drain di abdomen

38
 kuadran kanan atas
 Palpasi: Lemas, turgor baik, hepar teraba 3 jari di
bawah arcus costae, lien tidak teraba
 Perkusi: timpani
 Auskultasi : Bising usus 4 kali per menit.
Ekstrimitas: Akral hangat, edema (-) CRT < 2 detik

Pemeriksaan Biopsi Patologi Anatomi

Penunjang (26
Desember 2018)

Kesan
I. Papillary adenoma pada gallbladder
II. Metastase adenocarcinoma pada liver

Konsul
Divisi Hematologi Kesan: Adenoma gallbladder, Adenocarcinoma CBD
Onkologi Medik metastasis hepar
Saran: Evaluasi untuk kemoterapi dari poli rawat jalan

Kesan: ikterus Obstruktif ec. Kolangiokarsinoma, Advise

Konsul untuk rawat jalan, konsul divisi Hematologi Onkologi
Divisi Medik, Spirometri di Poli Paru ditunda karena pasien
Gastoenterohepatologi terpasang drain dan masih nyeri , periksa DR dan fungsi
hati di poli rawat jalan
A: Ikterus Obstruktif ec. Adenocarcinoma CBD metastase
Hepar, Anemia Penyakit Kronis, Hipoalbuminemia, PPOK
Stabil
 40

Diagnosis Banding
P:
Penatalaksanaan Diet 1900 kkal, protein 70 gram
Nonfarmakologis Edukasi
Rawat luka bersama Bagian Bedah
Rawat Jalan

Farmakologis  Aff infus

 Cefixime tab 200 mg 2x1 mg PO
 Paracetamol tab 500 mg 3x1 PO bila nyeri
Rencana Pemeriksaan DR, SGOT, SGPT, Ureum Creatinin, ALP, Bilirubin
Rencana Konsul Konsul Divisi Gastroenterohepatologi (Poli)
Konsul Divisi Hematologi Onkologi Medik (Poli)

Tanggal 07 Januari 2019 (Poli Gastroenterohepatologi)

S Nyeri pada luka operasi hilang timbul.
Pasien BAB 1kali sehari, warna kuning seperti biasa. BAK
warna coklat
O: Keadaan Umum Sakit Sedang
Sensorium Composmentis
TD 100/60 mmHg
Nadi 70 kali/menit
RR 20 kali permenit
Suhu 36.5oC
VAS 1

Keadaan Spesifik Kepala: Konjungtiva pucat (-), sklera ikterik (-/-)

Mulut : mukosa bibir dan lidah kering (-)
Leher : JVP 5-2, Pembesaran KGB (-)
Toraks :
 Inspeksi : simetris statis dinamis
 Palpasi : stem fremitus kiri dan kanan sama
 Perkusi : sonor di kedua lapang paru, batas paru hepar
ICS VI, peranjakan 1 jari
 Auskultasi: vesikuler, rhonki (-) wheezing (-)
Jantung :
 Inspeksi: Iktus kordis tidak terlihat
 Palpasi: Iktus kordis teraba pada sela iga kelima,

40
 satu jari medial dari linea midklavikular sinistra
 Perkusi:
 Batas atas sela iga kedua linea parasternal
sinistra
 batas kanan jantung sela iga kelima linea
sternalis dextra
 batas kiri sela iga kelima, satu jari medial dari
linea midklavikular sinistra
 Auskultasi : HR: 70 x/m, BJ I dan II reguler,
murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
 Inspeksi: Datar, simetris, drain di abdomen
kuadran kanan atas
 Palpasi: Lemas, turgor baik, hepar teraba 3 jari di
bawah arcus costae, lien tidak teraba
 Perkusi: timpani
 Auskultasi : Bising usus 4 kali per menit.
Ekstrimitas: Akral hangat, edema (-) CRT < 2 detik

Pemeriksaan Darah Rutin (07 Januari 2019)

Penunjang (07 Hemoglobin 12.4 g/dL
Januari) Hematocrit 36%
Eritrosit 3.77x106/mm3
Leukosit 12.100 / mm3
Trombosit 369000/ uL
Hitung Jenis 0/10/66/19/5

Faal Hemostasis
PT+INR
 Kontrol: 14.4 dtk
 Pasien: 12.6 dtk
INR 0.92
aPTT
 Kontrol: 29.2 dtk
 Pasien: 28.0 dtk

Kimia Klinik
Bilirubin Total 4.20 mg/dL
Bilirubin Direk 3.10 mg/dL
Bilirubin indirek 1.1 mg/dL
Albumin 3.2 g/dl
SGOT 35U/L
 42

SGPT 4 2U/:
Alkali Pospatase 169 U/L(40-129)

Hasil Konsul

Divisi Kesan: Ikterus Obstruktif ec. Adenocarcinoma CBD

Gastoenterohepatologi metastase Hepar, Anemia Penyakit Kronis,
Hipoalbuminemia, PPOK Stabil
Saran: Konsul divisi Hematologi Onkologi Medik
Tunda spirometri sampai kondisi pasien perbaikan dan
mampu untuk inspirasi dan ekspirasi secara maksimal

Divisi Hematologi Kesan: Papillary Adenoma Gallbladder, Adenocarcinoma

Onkologi Medik CBD stadium IV metastasis hepar PS 60%, ikterus
obstruktif
Saran: konsul Paliative Care
A: Ikterus Obstruktif ec. Adenocarcinoma CBD metastase
Hepar, Anemia Penyakit Kronis, Hipoalbuminemia, PPOK
Stabil
Diagnosis Banding
P:
Penatalaksanaan  Istirahat
Nonfarmakologis  Edukasi
 Diet tinggi kalori tinggi protein

Cefixime tab 200 mg 2x1 mg PO
Farmakologis  Paracetamol tab 500 mg 3x1 PO
 Asam Folat tab 3x1 PO
 Vitamin B1B6B12 tab 1x1 PO
Rencana Pemeriksaan
Rencana Konsul Konsul Divisi Psikosomatis
BAB III
ANALISA KASUS

Pasien seorang laki-laki umur 53 tahun, datang ke RSMH keluhan utama

nyeri perut yang memberat disertai mata semakin kuning sejak 7 hari SMRS. Sejak 2
bulan SMRS, pasien mengeluh nyeri perut di daerah ulu hati. Nyeri memberat setelah
mengkonsumsi makanan berminyak. Sejak 1 bulan SMRS, pasien mengeluh kedua

42
mata berwarna kuning, BAK berwarna coklat seperti teh, BAB pucat seperti dempul
dan berlemak. Tidak ada keluhan gatal. Demam disangkal. Mual dan penurunan nafsu
makan ada. Pasien merasa lemas. Terdapat riwayat merokok dan konsumsi alkohol.
Pada keluarga terdapat riwayat tumor abdomen dan tenggorokan, yaitu pada ibu dan
kakak pasien.
Pada pemeriksaan fisis didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang,
kesadaran composmentis, tekanan darah 120/70 mmHg, Frekuensi nadi 54 kali
permenit, frekuensi napas 18 kali permenit, suhu 36 C. Didapatkan konjungtiva
anemis dan sklera ikterik. Pada pemeriksaan abdomen, hepar teraba tiga jari dibawah
arcus costae, lunak, tepi tumpul, permukaan rata.
Pada pemeriksaan penunjang laboratorium didapatkan kesan Anemia
Normositik Normokromik, Kenaikan Transaminase, Hiperbilirubinemia Direk dan
Indirek dan Kenaikan Gamma GT. Pada EKG tidak dijumpai kelainan. Pada Rontgen
Toraks didapatkan kesan gambaran PPOK. Pada pemeriksaan USG Abdomen dan
MRCP didapatkan dilatasi duktus biliaris komunis. Pada saat dilakukan laparotomi
eksplorasi didapati adanya massa di sekitar duktus biliaris komunis. Pemeriksaan
Biopsi PA menunjukkan adanya Adenocarcinoma dengan Metastasis Hepar.
Berdasarkan data-data di atas, dapat disimpulkan pasien mengalami kondisi
ikterus obstruktif yang disebabkan oleh kompresi suatu massa di duktus biliaris
komunis (Common Bile Duct/CBD). Hal ini dikonfirmasi oleh temuan intraoperatif
adanya suatu massa di distal CBD, dengan hasil biopsi Patologi Anatomi (PA)
menunjukkan adanya metastase adenocarcinoma di hati.
Ikterus merupakan suatu kondisi dimana terjadi diskolorasi kuning pada
sklera yang diakibatkan oleh kenaikan kadar bilirubin dalam darah. Ikterus
merupakan bagian dari kondisi klinis jaundice, yang didefinisikan sebagai diskolorasi
kuning pada kulit, membran mukosa dan sklera yang diakibatkan oleh deposisi
pigmen empedu bilirubin.10 Kondisi ini dapat terjadi secara klinis bila kadar bilirubin
meningkat di atas 2 mg/dL.11
 44

Secara ringkas, substrat untuk terbentuknya bilirubin adalah heme, yang

dipecah oleh enzim heme-oksigenase menjadi biliverdin. Biliverdin kemudian
dimetabolisme oleh enzim biliverdin reductase menjadi bilirubin. Bilirubin
selanjutnya akan beredar sebagai Bilirubin Tidak Terkonjugasi (Unconjugated
bilirubin) sebelum akhirnya mengalami konjugasi di hati dengan bantuan UDP-
Glucoronyltransferase menjadi Bilirubin Terkonjugasi yang berssifat larut dalam air
dan mudah untuk diekskresikan.12
Algoritma pada gambar 1 dapat menjadi pedoman dalam mendiagnosis suatu
penyebab ikterus.

Gambar 2. Algoritma pendekatan ikterus pada pasien dewasa.13

44
 Pada kondisi di mana ditemukan kenaikan bilirubin direk lebih tinggi
dibandingkan kenaikan bilirubin indirek, perlu dipikirkan kondisi kolestasis.
Kolestasis adalah suatu keadaan di mana terjadi hambatan pasase empedu dari hati
menuju kandung empedu, hingga duktus biliaris komunis.

Gambar 3. Algoritma pendekatan kolestasis pada pasien dewasa.14

Pada pasien ini, didapatkan keluhan kuning pada mata disertai keluhan feses
berwarna pucat seperti dempul dan warna BAK coklat tua seperti teh. Pada
pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil hiperbilirubinemia, di mana bilirubin
direk meningkat lebih tinggi dibanding bilirubin indirek. Selain itu dijumpai kenaikan
kadar Alkali Phospatase dan Gamma-GT, suatu petanda untuk obstruksi saluran
 46

empedu. Pada pemeriksaan USG Abdomen, didapatkan hasil adanya pelebaran

duktus biliaris komunis, sehingga dapat dipikirkan adanya sumbatan saluran empedu
ekstrahepatik pada pasien ini. Pemeriksaan MRCP menguatkan kemungkinan adanya
sumbatan ekstrahepatik, dilanjutkan dengan tindakan pembedahan (laparotomi
eksplorasi) yang mengkonfirmasi dugaan tersebut. Hasil biopsi Patologi Anatomi
mengkonfirmasi bahwa sumbatan tersebut disebabkan oleh adanya suatu proses
keganasan duktur biliaris komunis, yaitu kolangiokarsinoma jenis adenocarcinoma
dengan metastase ke hepar.
Kolangiokarsinoma merupakan salah satu keganasan penyebab ikterus
obstruktif. Secara histopatologis, sebanyak 90% dari kolangiokarsinoma memiliki
gambaran adenokarsinoma dengan diferensiasi buruk. Insidens kolangiokarsinoma di
Asia Tenggara berkisar antara 0.1 sampai 71.3 kasus per 100000 penduduk.
Kolangiokarsinoma pada umumnya didiagnosis pada usia di atas 50 tahun, dengan
median usia 65 tahun.7
Patofisiologi terjadinya kolangiokarsinoma meliputi berbagai faktor, di
antaranya inflamasi, kolestasis dan mutasi gen. Sitokin proinflamasi seperti
Interleukin (IL) 6 akan mengaktivasi Nitric Oxide Synthase yang akan menyebabkan
kelebihan Nitric Oxide dan kerusakan DNA secara oksidatif, hambatan enzim
perbaikan DNA dan ekspresi Cyclooxigenase 2 (COX-2). Selain itu jalur
proinflamasi menyebabkan penurunan ekspresi protein transport hepatobilier yang
menyebabkan kolestasis. Asam empedu dan oxysterol akan mengaktifkan Epidermal
Growth Factor Receptor (EGFR) dan ekspresi COX-2, di mana COX-2 akan
menyebabkan peningkatan sinyal proonkogenik seperti Hepatocyte Growth Factor
(HGF), EGFR dan IL-6. Selain itu, patogenesis terjadinya kolangiokarsinoma juga
melibatkan mutasi somatik dari protoonkogen (KRAS), gen penekan tumor (TP53,
SMAD4), dan gen pemodifikasi kromatin (ARID 1 A, BAP1, dan PBMR).
Berdasarkan American Joint Comitte on Cancer (AJCC) / Union for
International Cancer Control (UICC) 7th ed, Kolangiokarsinoma Distal-Ekstrahepatik
dapat dimasukkan ke dalam sistem staging sebagai berikut:

46
TNM Stage Kriteria
Tx Tumor Primer tidak dapat dinilai
T0 Tidak ada bukti tumor primer
Tis Carcinoma in situ (intraductal tumor)
T1 Tumor terbatas pada duktus biliaris secara histologis
T2a Tumor menginvasi keluar dinding duktus biliaris
T3 Tumor menginvasi kandung empedu, pankreas, duodenum, atau
organ lain yang berdekatan tanpa keterlibatan celiac axis atau arteri
mesenterika superior
T4 Tumor dengan keterlibatan celiac axis atau arteri mesenterika
superior
Nx Kelenjar getah bening primer tidak dapat dinilai
N0 Tidak ada metastasis KGB regional
N1 Ada metastasis KGB regional
M0 Tidak ada metastasis jauh
M1 Metastasis jauh
Tabel 1. Kriteria TNM untuk Kolangiokarsinoma Distal-Ekstrahepatik.7
Tumor Node Metastasis

AJCC/UICC Stage
0 Tis N0 M0
IA T1 N0 M0
IB T2 N0 M0
IIA T3 N0 M0
IIB T1-3 N1 M0
III T4 Any N M0
IV Any T Any N M1
Tabel 2. Staging berdasarkan TNM untuk Kolangiokarsinoma Distal-Ekstrahepatik.7

Berdasarkan hasil biopsi hepar, didapatkan adanya metastase adenocarcinoma pada

hepar (M1) sehingga berdasarkan staging menurut AJCC/UICC pasien ini
dimasukkan ke dalam stage IV.
Tatalaksana kolangiokarsinoma meliputi pembedahan dan non pembedahan.
Namun demikian mayoritas pasien kolangiokarsinoma baru terdiagnosa pada saat
stage lanjut, di mana 10-45% pasien yang dianggap mampu dioperasi (resectable)
menjadi tidak mampu operasi (unresectable) pada saat dilakukan laparotomi
eksplorasi.
 48

Pada pasien yang tidak dapat menjalani operasi (unresectable), maka

kemoterapi menjadi pilihan modalitas tatalaksana. Kemoterapi pada pasien
kolangiokarsinoma adalah regimen berbasis gemcitabine dan cisplatine. Namun
demikian, kolangiokarsinoma merupakan tumor yang bersifat kemoresisten sehingga
kadangkala pasien hanya dapat dilakukan drainase bilier menggunakan stent dan
terapi konservatif.
Prognosis pasien kolangiokarsinoma bergantung kepada lokasi tumor dan
terapi yang diberikan. Pada pasien yang dilakukan operasi, kesintasan 5 tahun
mencapai 30-40% pada kolangiokarsinoma intrahepatik dan hilar, dan hanya 37%
pada kolangiokarsinoma distal.7
Masalah kedua pada pasien ini adalah anemia penyakit kronis. Anemia
penyakit kronis merupakan anemia yang terbanyak kedua ditemukan setelah anemia
defisiensi besi. Anemia penyakit kronik merupakan anemia yang dijumpai pada
penyakit kronik, di mana pada pasien dengan penyakit kronis (inflamasi, malignansi,
imunologi) terjadi gangguan metabolisme besi (hipoferemia) sehingga menyebabkan
berkurangnya penyediaan besi yang dibutuhkan untuk sintesis hemoglobin tetapi
cadangan besi sumsum tulang masih cukup. Patogenesis anemia penyakit kronik
belum diketahui secara pasti, tetapi beberapa teori yang berkembang yaitu gangguan
pelepasan besi dari sistem retikuloendotelial ke plasma, pemendekan masa hidup
eritrosit, pembentukan eritropoetin yang tidak adekuat dan respon sumsum tulang
terhadap eritropoetin yang tidak adekuat.13
Penyebab anemia penyakit kronik dapat dibagi antara lain infeksi kronik
(tuberkulosis paru, infeksi jamur kronik, bronkiektasis, osteomielitis kronik, infeksi
saluran kemih kronik, kolitis kronik), inflamasi kronik (artrhritis rheumatoid, SLE,
inflammatory bowel disease, sarkoidosis, penyakit kolagen lain), dan neoplasma
(karsinoma dan limfoma maligna).
Gejala klinik anemia akibat penyakit kronik tidak begitu spesifik karena
banyak didominasi oleh gejala penyakit dasar. Anemia penyakit kronik memberikan
gambaran laboratorium antara lain:

48
1. Anemia ringan sampai sedang, dengan nilai Hb jarang di bawah 8 gr/dL, bersifat
normositer atau mikrositer ringan
2. Besi transferin sedikit menurun, feritin serum normal atau meningkat, reseptor
transferin normal
3. Pada pengecatan sumsum tulang dengan biru prusia, besi sumsum tulang normal
atau meningkat dengan butir-butir hemosiderin kasar.
Pada pasien ini, didapatkan adanya keluhan badan terasa lemas diserti mata
kuning dan nyeri ulu hati sejak 2 bulan SMRS. Pasien mengaku tidak ada keluhan
BAB hitam, BAK berdarah, maupun keluhan perdarahan aktif lainnya. Tidak
didapatkan adanya keluhan lebam pada kulit, gusi berdarah yang menuntun ke arah
trombositopenia dan peneanan sumsum tulang. Pada pemeriksaan laboratorum
tanggal 29 November 2018 didapatkan nilai Hb 10.9 gr/dL dengan MCV 31.7 fL dan
MCH 90.3 pg. Maka, dapat disimpulkan adanya anemia penyakit kronik pada pasien
ini. Penatalaksanaan pada pasien ini adalah bersifat konservatif, di mana mengatasi
penyebab yang mendasari anemia merupakan tatalaksana definitif. Pemberian asam
folat dan vitamin B complex sebagai agen hemoreologis guna membantu sintesis
hemoglobin. Transfusi dapat ditunda, kecuali pasien dengan Hb kurang dari 8 gr/dL
atau Hb kurang dari 10 gr/dL dengan tanda-tanda yang spesifik (sesak, nyeri dada,
sinkop, lemas).
Masalah ketiga pada pasien ini adalah hipoalbuminemia. Hipoalbuminemia
merupakan kondisi di mana terjadi penurunan kadar albumin plasma, ditandai dengan
nilai albumin kurang dari 3.5 gr/dL. Patofisiologi terjadinya hipoalbuminemia antara
lain sebagai berikut:15
 Pertumbuhan dari masa anak-anak menuju dewasa
 Kehamilan dan laktasi
 Penyakit hati, sirosis hepatis
 Malnutrisi
 Infeksi ringan hingga berat
 50

 Trauma
 Enteropati kehilangan protein
 Sindroma nefrotik
Pada pasien ini, didapatkan nilai Albumin 3.0 gr/dL, didapatkan juga Indeks
Massa Tubuh yang rendah (IMT=18.2 kg/m2) dan keluhan penurunan intake
makanan dan penurunan berat badan drastis. Adanya penurunan asupan nutrisi
menggambarkan adanya kekurangan intake berbagai makro dan mikronutrien,
termasuk di antaranya protein. Adanya penurunan berat badan yang drastis
menggambarkan adanya katabolisme protein sebagai cadangan enerji, yang akan
menyebabkan penurunan kadar protein dalam darah, termasuk albumin.
Penatalaksanaan hipoalbuminemia pada pasien ini adalah dengan mengatasi
penyebab dasarnya. Pemberian diet yang adekuat disertai protein yang cukup, serta
mengatasi kondisi ikterus diharapkan dapat memperbaiki nilai albumin dalam darah.
Pada pasien ini, didapatkan nilai albumin 3.2 gr/dL pada saat kontrol di poli rawat
jalan.
Masalah keempat pada pasien ini adalah PPOK stabil. Pada pasien ini tidak
ada keluhan sesak, namun ada riwayat merokok selama 30 tahun dengan jumlah 1
bungkus (setara 12 batang perhari). Pada pemeriksaan fisis didapatkan sela iga
melebar, pada pemeriksaan foto toraks didapatkan adanya sela iga mendatar dan
diafragma mendatar. Diperlukan pemeriksaan penunjang spirometri terhadap pasien
ini guna menegakkan suatu PPOK, dengan nilai FEV1/FVC kurang dari 0.70.9 Namun
karena pasien masih dalam kondisi nyeri perut dan pasca pembedahan dengan
terpasang drain, serta tidak ada gejala yang mempengaruhi aktifitas sehari-hari, maka
pemeriksaan ini dapat ditunda hingga pasien tidak lagi nyeri dan dapat melakukan
prosedur spirometri dengan baik.

50
 DAFTAR PUSTAKA

1. Sulaiman, A. Pendekatan Klinis pada Pasien Ikterus. Dalam: Setiati S, Alwi I,

Sudoyo A W, Simadibrata M, Setiyoadi B, Syam A F, ed. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam edisi ke VI jilid I. Jakarta: Interna publishing. 2015; 250: 1937-
42.
2. Fekaj E, Jankulovski E, Matveeva N. Obstructive Jaundice. Austin Dig Syst
2017;2(1):1006.
3. Everhart JE, Ruhl CE. Burden of digestive diseases in the United States part III:
liver, biliary tract, and pancreas. Gastroenterology 2009;136:1134-1144.
4. Khan SA, Emadossadaty S, Ladep NG, et al. Rising trends in
cholangiocarcinoma: is the ICD classification system misleading us? J Hepatol
2012;56:848-854.
5. Tyson GL, Ilyas JA, Duan Z, et al. Secular trends in the incidence of
cholangiocarcinoma in the USA and the impact of misclassification. Dig Dis Sci
2014;59:3103-3110.
6. Witjes CD, Karim-Kos HE, Visser O, et al. Intrahepatic cholangiocarcinoma in a
low endemic area: rising incidence and improved survival. HPB (Oxford)
2012;14:777-781.
7. Blechacz B. Cholangiocarcinoma: Current Knowledge and New Developments.
Gut and Liver 2017; 11(1):13-26
8. Madu AJ, Ughasoro MD. Anemia of Chronic Disease. An In-Depth Review. Med
Princ Practi 2017;26:1-9.
9. Global Inititative for Chronic Obstructive Lung Disease. Pocket Guide to COPD
Diagnosis, Management and Prevention 2018 Report. [Online]. Cited 2019 Jan
07. Available from: URL: https://goldcopd.org/wp-
content/uploads/2018/02/WMS-GOLD-2018-Feb-Final-to-print-v2.pdf

51
 52

10. Roche SP, Kobos R. Jaundice in the adult patient. Am Fam Physician.
2004;69(2):299-304.
11. Briggs CD, M Peterson. Investigation and management of obstructive jaundice.
Surgery. 2007;25(2):74-80
12. Abbas MW,Shamshad T, Ashraf MA, Javaid R. Jaundice: A basic review. Int J
Res Med Sci 2016;4(5):1313-9.
13. John S, Pratt D. Jaundice. In: Kasper D, Hauser S, Jameson J, Fauci A, Longo D,
Loscalzo J. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 19th ed. USA: Mc
GrawHill. p 209.
14. Gondal B. A systematic approach to patients with Jaundice. Semin Intervent
Radiol 2016;33:253-8.
15. Soeters PB, Wolfe RR, Shenkin A. Hypoalbuminemia: Pathogenesis and Clinical
Significance. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 2018:00(0):1-13.

52