o
Nombre: ______________________________________________________________ N __________
Fecha de evaluación: DD / MM / AAAA Edad: ___ años y ___ meses FN: DD / MM / AAAA
Estado civil: ____________ Informante: _______________ Grado de parentesco: _______________
Estudia: si. En qué año: ___________ no. Hasta qué grado estudió: ________________________________
En caso de que el usuario no viva con el padre o la madre indique el nombre de la persona que convive con él o
ella :______________________________________________ Confirme el grado de parentesco:_______________
________________________________________________________________________________________________________
Observaciones:_______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Antecedentes Familiares
no Si. Cuál: ____________________________________________________________________________________
Desarrollo motriz
Sentarse: normal alterado edad:____________________
Caminar: normal alterado edad:____________________
[ ] correr [ ] vestirse [ ] amarrase los zapatos [ ] abotonarse [ ] manejar bicicleta [ ] Otras: _______________
HISTÓRIA CLÍNICA Y EXAMEN MIOFUNCIONAL- MBGR
Marchesan IQ, Berretin-Felix G, Genaro KF, Rehder MI
Traducido y adaptado al español por Rivera Eliana, Henao John J. (Colombia)
y Franklin Susanibar (Perú)
Problemas de salud
Cuál Tratamiento Medicamento
Neurológico: no si ______________________ ________________________ __________________________
Ortopédico: no si ______________________ ________________________ __________________________
Metabólico: no si ______________________ ________________________ __________________________
Digestivo: no si ______________________ ________________________ __________________________
Hormonal: no si ______________________ ________________________ __________________________
Problemas respiratorios
Frecuencia anual Tratamiento Medicamento
Resfriados frecuentes*: no si
Problemas de garganta: no si
Amigdalitis: no si
Halitosis (mal aliento): no si
Asma: no si
Bronquitis: no si
Neumonía: no si
Rinitis: no si
Sinusitis: no si
Obstrucción nasal: no si
Prurito (picazón) nasal: no si
Coriza (inflamación de
la mucosa de la nariz):
no si
Estornudos (sin motivo): no si
*resfriado frecuente (alteración de vía aérea superior – viral): niños hasta de 5 años por encima de 12 episodios/año
Entre 6 e 12 años arriba de 6 episodios/año
Otros problemas: ____________________________________________________________________________
Sueño
Agitado: no a veces si
Fragmentado: no a veces si
Resueno (roncar suavemente): no a veces si
Ronquidos: no a veces si
Babea: no a veces si
Apnea: no a veces si
Ingesta de agua en la noche: no a veces si
Boca abierta al dormir: no a veces si
Boca seca al despertar: no a veces si
Dolores en la cara al despertar: no a veces si
Postura: decúbito lateral decúbito dorsal decúbito ventral
Mano apoyada sobre el rosto: no a veces [ ] D [ ] I si [ ] D [ ] I
Otros problemas: ____________________________________________________________________________
Tratamientos
motivo profesional
Fonoaudiológico: no realizado actual
Médico: no realizado actual
Psicológico: no realizado actual
Fisioterápico: no realizado actual
Odontológico: no realizado actual
Procedimiento: endodoncia prótesis implante aparato fijo aparato removible
Quirúrgico: no Si. Cual: _____________________________ Cuando: _________________________
Lactancia
Pecho: Si. Hasta cuándo: ___________________ no
Biberón/Tetero: Si. Hasta cuándo: ___________________ no
Alimentación actual
Frutas: no a veces si Cuales ______________________________________
Verduras: no a veces si Cuales ______________________________________
Legumbres: no a veces si Cuales ______________________________________
Cereales (arroz, pasta, trigo): no a veces si Cuales ______________________________________
Granos (frijoles, lentejas): no a veces si Cuales ______________________________________
Carnes: no a veces si Cuales ______________________________________
Leche y derivados: no a veces si Cuales ______________________________________
Azucares: no a veces si Cuales ______________________________________
Masticación
Lado: bilateral unilateral: [ ] D [ ]E
Labios: cerrados entreabiertos abiertos
Ruido: no algunas veces si
Ingesta de líquido durante las comidas: no a veces: [ ] por hábito [ ] le ayuda a formar el bolo
si: [ ] por hábito [ ] le ayuda a formar el bolo
Dolor o incomodidad durante la masticación: no a veces: [ ] D [ ]I si: [ ] D [ ]I
Ruido en la ATM: no a veces: [ ] D [ ]I si: [ ] D [ ]I
Dificultad para masticar: no si. Cual:
Escape oral de alimentos durante la masticación: no si
Otros problemas: ___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Mastica los alimentos
adecuadamente poco mucho
Deglución
Dificultad: no a veces si: ___________________________________________
Ruido: no a veces si: ___________________________________________
Atoros: no a veces si: ___________________________________________
Dolor al deglutir (odinofagia): no a veces si: ___________________________________________
Reflujo nasal: no a veces si: ___________________________________________
Escape oral anterior: no a veces si: ___________________________________________
Carraspera: no a veces si: ( ) durante ( ) después_______________________
Tos: no a veces si: ( ) durante ( ) después_______________________
Residuos después de la deglución: no a veces si: _________________________________________
Otros problemas: ___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Hábitos Orales
Chupo: no si Hasta cuándo: ____________ [ ] común [ ] ortodóncico
Dedo: no si Hasta cuándo: ____________
Succión de lengua: no si Hasta cuándo: ____________
Humedece los labios: no si Anterior: ___________ Época: ___________
Cigarrillo: no si Cuantos cigarros/día: ________
Pipa: no si [ ] apoya a la derecha [ ] apoya a la izquierda
Bruxismo: no si [ ] diurno [ ] nocturno
Presión de dientes: no si Cuando: _________________
Onicofagia (comerse las uñas): no si Cuando: _________________
Morder mucosa oral: no si Cuando: _________________
Morder objetos: no si cual: ___________________ Cuando: ______________________
Otros: _____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Hábitos de Postura
Morder el labio inferior: no si
Protruir la mandíbula: no si
Apoya la mano en la
mandíbula: no si: [ ] D [ ] I
Apoya la mano en la cabeza: no si: [ ] D [ ] I
Usar mucho la computadora: no si: postura: _______________________________________________
Usar mucho el teléfono: no si: postura: _______________________________________________
Otros: _____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Comunicación
Intencionalidad comunicativa afectada: no si
Ausencia de producción de sonidos cuando era bebe: no si
Demoró para hablar: no si
Demoró para elaborar frases: no si
Dificultad de comprensión: no si
Otros problemas: ____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
HISTÓRIA CLÍNICA Y EXAMEN MIOFUNCIONAL- MBGR
Marchesan IQ, Berretin-Felix G, Genaro KF, Rehder MI
Traducido y adaptado al español por Rivera Eliana, Henao John J. (Colombia)
y Franklin Susanibar (Perú)
Habla
Omisión: no a veces si
Sustitución: no a veces si
Inteligibilidad afectada: no a veces si
Inteligibilidad afectada al teléfono: no a veces si
Salivación excesiva: no a veces si
Disminución de la amplitud del movimiento mandibular: no a veces si
Interposiciones de lengua: no si: [ ] anterior [ ] lateral Cuales fonemas: _________________________
Audición
Hipoacusia (diminución de la audición): no a veces: [ ] D [ ] I si: [ ] D [ ] I
Otitis: no a veces: [ ] D [ ] I si: [ ] D [ ] I
Zumbido: no a veces: [ ] D [ ] I si: [ ] D [ ] I
Otalgia (dolor de oído): no a veces: [ ] D [ ] I si: [ ] D [ ] I
Mareo/Vértigo: no a veces: si
Evaluación audiológica previa: no si. Cuando: ______________________________________
Voz
Ronquera: no a veces si
Debilidad: no a veces si
Hipernasalidad: no a veces si
Hiponasalidad: no a veces si
Afonía: no a veces si
Grita: no a veces si
Dolor: no a veces si
Ardor: no a veces si
Otros problemas: ____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Escolaridad
Dificultad escolar: no si Cual:_________________________________
Falta de atención/concentración: no a veces si
Dificultad de memoria: no si
Ha reprobado años: no si Cuantas:______________________________
Dificultad para relacionarse: no si
Dominancia lateral: diestro zurdo ambidiestro
Otros problemas: ____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
HISTÓRIA CLÍNICA Y EXAMEN MIOFUNCIONAL- MBGR
Marchesan IQ, Berretin-Felix G, Genaro KF, Rehder MI
Traducido y adaptado al español por Rivera Eliana, Henao John J. (Colombia)
y Franklin Susanibar (Perú)
o
Nombre: ______________________________________________________ N _______________
Fecha de evaluación: DD / MM / AAAA Edad: ___ Años y ___ meses FN: DD / MM / AAAA /
Hombros [ ]
Frontal: ( ) normal ( ) elevado D ( ) elevado I
Lateral: ( ) normal ( ) rotación anteriorizado
Observación: _______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Movimientos Mandibulares y Oclusión (usar el vernier y lápiz, tomar cada medida 3 veces y sacar el promedio)
1ª medida 2ª medida 3ª medida Promedio
Movimientos Mandibulares y Oclusión (mm) (mm) (mm) (mm)
Entrecruzamiento vertical - EV (overjet) (con los dientes en oclusión,
marcar en el vestíbulo de los incisivos inferiores la cara incisal de los
incisivos superiores y medir la distancia de esa marcación hasta la cara
incisal de los incisivos inferiores; en la mordida abierta medir la distancia
entre las caras incisales de los dientes incisivos superior e inferior, en el
plano vertical, y el resultado obtenido será negativo)
Entrecruzamiento horizontal - EH (Overbite) (medir la distancia entre
las caras incisales de los incisivos superiores e inferiores, en el plano
horizontal)
Lateralización mandibular hacia la derecha (marcar la línea media
dentaria de la arcada superior en arcada inferior, llevar la mandíbula para la
derecha hasta medir la distancia entre la marcación de la línea media
superior)
Lateralización mandibular hacia la izquierda (marcar a línea media
dentaria da arcada superior en arcada inferior, llevar a mandibula para la
izquierda y medir la distância entre la marcacion y linea média superior)
Distancia interincisal máxima activa - DIMA (del incisivo central o
lateral superior al inferior con máxima abertura de la boca)
Abertura de la boca (DIMA + EV)
DIMA con el ápice de la lengua tocando la región alveolar (DIMALA)
calcular: (DIMALA) x 100
DIMA
HISTÓRIA CLÍNICA Y EXAMEN MIOFUNCIONAL- MBGR
Marchesan IQ, Berretin-Felix G, Genaro KF, Rehder MI
Traducido y adaptado al español por Rivera Eliana, Henao John J. (Colombia)
y Franklin Susanibar (Perú)
3. EXAME EXTRAORAL Sumar las puntuaciones del análisis facial, labios y masetero (mejor resultado = 0 y peor = 28)
Análisis Facial Sumar los puntos atribuidos al patrón frontal y lateral (mejor resultado = 0 y peor = 15)
Observar al paciente en pie y sin zapatos
Patrón Frontal (análisis facial numérica) [ ] Sumar todas las puntuaciones (mejor resultado = 0 y peor = 3)
Tipo facial
(comparar altura (AL) con Ancho (AN): (0) promedio (AL similar a AN) (1) largo (AL > AN) (1) corta (AN > AL)
Proporción facial:
(comparar altura de los tercios medio e inferior) (0) similares (1) tercio inferior mayor (1) tercio inferior menor
(comparar la medida: canto externo del ojo D - comisura D, con la con la del Izq) (0) similares (1) asimétrica
Norma Frontal (análisis facial subjetivo) [ ] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 10)
Simétrico Asimétrico Describir
Plano infra-orbitario (0) (1)
Región zigomática (0) (1)
Alas de la nariz (0) (1)
Mejillas (0) (1)
Surco nasolabial (0) (1)
Labio superior (0) (1)
Comisuras de los labios (0) (1)
Labio inferior (0) (1)
Mentón (0) (1)
Mandíbula (cuerpo e ramo) (0) (1)
Patrón lateral (análisis facial subjetivo) [ ] Sumar todas las puntuaciones (mejor resultado = 0 y peor = 2)
Patrón facial (0) Patrón I (recto) (1) Patrón II (convexo) (1) Patrón III (cóncavo)
Ángulo nasolabial: (0) próximo a 90° - 110° (1) agudo (<90º) (1) obtuso (> 110°)
Observaciones: ____________________________________________________________________________
Forma - Superior: (0) normal (1) en asa de gaviota (1º y 2º arco de Cupido)
- Inferior: (0) normal (1) con eversión discreta (2) con eversión acentuada
Tamaño del superior: (0) cubre ⅔ de los incisivos (1) cubre más que ⅔ (2) cubre menos que ⅔
Observaciones: ____________________________________________________________________________
Masetero [ ] (mejor resultado = 0 y peor = 2) . Se debe realizar a través de la observación visual y palpación
En reposo (0) relajado (1) contraído (apretamiento dentario)
Reclutamiento durante la contracción isométrica: (0) simultáneo (1) primero lado D (1) primero lado E
Observaciones: ____________________________________________________________________________
4. EXAME INTRAORAL Sumar los puntos de labios, lengua, mejillas, paladar, tonsilas, dientes y oclusión
(mejor resultado = 0 y peor = 58)
Labios [ ] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 5)
Mucosa interna: (0) normal (1) con marcas de dientes (2) heridas
Observaciones: ____________________________________________________________________________
HISTÓRIA CLÍNICA Y EXAMEN MIOFUNCIONAL- MBGR
Marchesan IQ, Berretin-Felix G, Genaro KF, Rehder MI
Traducido y adaptado al español por Rivera Eliana, Henao John J. (Colombia)
y Franklin Susanibar (Perú)
Mucosa: (0) normal (1) geográfica (1) fisurada (2) con heridas (local) ____________________________
(1) marcas de dientes (lugar): _____________________ (1) marcadas de aparato(lugar):_____________________
Frenillo: extensión: (0) adecuada (1) larga (1) corta
fijación en la lengua: (0) parte media (1) entre la parte media y el ápice (2) en el ápice
fijación en el suelo: (0)entre las carúnculas (1) entre la cresta alveolar
otras características: (0) ausentes (1)sumergido (1) espeso (1) con fibrosis
Observaciones: ____________________________________________________________________________
Observaciones: ____________________________________________________________________________
Observaciones: ____________________________________________________________________________
Observaciones: ____________________________________________________________________________
Observaciones: ____________________________________________________________________________
HISTÓRIA CLÍNICA Y EXAMEN MIOFUNCIONAL- MBGR
Marchesan IQ, Berretin-Felix G, Genaro KF, Rehder MI
Traducido y adaptado al español por Rivera Eliana, Henao John J. (Colombia)
y Franklin Susanibar (Perú)
Observaciones: ____________________________________________________________________________
5. MOVILIDAD Sumar los puntos de labios, lengua, velo del paladar y mandíbula (mejor resultado = 0 y peor = 49)
Labios [ ] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 16) *Ejecutar con los dientes ocluidos
Realiza con precisión Realiza sin precisión No realiza
protrusión cerrados * (0) (1) (2)
retracción cerrados* (0) (1) (2)
protrusión abiertos * (0) (1) (2)
retracción abiertos * (0) (1) (2)
protrusión cerrados hacia la D* (0) (1) (2)
protruir cerrados hacia la I* (0) (1) (2)
estallar protruidos (picos) (0) (1) (2)
Estallar retraídos (sonrisa) (0) (1) (2)
Observaciones: ____________________________________________________________________________
Observaciones: ____________________________________________________________________________
6. DOLOR DURANTE LA PALPACIÓN [ ] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 10)
Ausente Presente
Temporal (0) D (0) I (1) D (1) I
Masetero superficialmente (0) D (0) I (1) D (1) I
Trapecio (0) D (0) I (1) D (1) I
Esternocleidomastóideo (0) D (0) I (1) D (1) I
ATM (0) D (0) I (1) D (1) I
7. TONICIDAD [ ] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 6) Efectuar observación visual y palpación
Normal Disminuido Aumentado
Labio superior (0) (1) (1)
Labio inferior (0) (1) (1)
Mentón (0) (1) (1)
Lengua (0) (1) (1)
Mejilla derecha (0) (1) (1)
Mejilla Izquierda (0) (1) (1)
Observaciones: _____________________________________________________________________
8. FUNCIONES OROFACIALES Sumar todos los puntos de respiración, masticación, deglución y habla
(mejor resultado = 0 y peor = 98)
Respiración [ ] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 5)
Si está alterada, es de origen [ ] funcional [ ] estructural [ ] otra___________________
Prueba terapéutica
Flujo nasal Al llegar ( ) semejante entre las narinas ( ) asimetría leve ( ) asimetría acentuada
(usar el espejo) Después de higienizar ( ) semejante entre las narinas ( ) asimetría leve ( ) asimetría acentuada
Observaciones: __________________________________________________________________________
Observaciones: ____________________________________________________________________________
HISTÓRIA CLÍNICA Y EXAMEN MIOFUNCIONAL- MBGR
Marchesan IQ, Berretin-Felix G, Genaro KF, Rehder MI
Traducido y adaptado al español por Rivera Eliana, Henao John J. (Colombia)
y Franklin Susanibar (Perú)
Preguntar al paciente:
Lado preferencial de masticación: derecho e izquierdo derecho izquierdo no sabe
Dolor al masticar: ausente derecho izquierdo
Ruidos en la ATM: ausente derecho izquierdo
Observaciones: ____________________________________________________________________________
Deglución: Sumar todos los puntos de las tres pruebas (mejor resultado = 0 y peor = 39)
Si se presenta alterada es de origen [ ] funcional [ ] estructural [ ] otro ___________________________
Deglución habitual (sólido) [ ] Sumar todos los puntos (mejor resultado =0 y peor = 15)
Postura de labios: (0) cerrados (1) cerrados parcialmente (1) labio inferior tocando los dientes superiores (2) abiertos
Postura de la lengua: no se ve (0) atrás de los dientes (1) tocando los dientes (2) entre los dientes
Retención de el alimento: (0) adecuada (1) parcial (2) inadecuada
Contracción del orbicular: (0) adecuada (1) leve (2) acentuada
Contracción del mentoniano: (0) ausente (1) leve (2) acentuada
Movimiento de cabeza: (0) ausente (1) presente
Ruido: (0) ausente (1) presente
Deglución habitual (líquido - agua) [ ] Sumar todos los puntos (mejor resultado= 0 y peor = 11)
Postura de lengua: no se aprecia (0) atrás de los dientes (1) tocando los dientes (2) entre los dientes
Retención del líquido: (0) adecuada (1) inadecuada
Volumen de líquido: (0) satisfactorio (1) aumentado (1) disminuido
Contracción del mentoniano: (0) ausente (1) leve (2) acentuada
Movimiento de cabeza: (0) ausente (1) presente
Ruido: (0) ausente (1) presente
Ritmo: (0) secuencial (1) sorbo por sorbo
Coordinación: (0) adecuada (1) se atora (1) tose
Observaciones: ____________________________________________________________________________
Deglución dirigida: (líquido - agua) [ ] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 13)
Colocar el agua en la boca y permanecer con ella hasta que el evaluador solicite deglutirla
Preguntar al paciente
Dificultad para deglutir: no si (describir):______________________________________
Posición de la lengua: atrás de los dientes atrás de los dientes inferiores entre los dientes no sabe
superiores
Observaciones: ____________________________________________________________________________
HISTÓRIA CLÍNICA Y EXAMEN MIOFUNCIONAL- MBGR
Marchesan IQ, Berretin-Felix G, Genaro KF, Rehder MI
Traducido y adaptado al español por Rivera Eliana, Henao John J. (Colombia)
y Franklin Susanibar (Perú)
Habla: [ ] Sumar los puntos de las cinco pruebas (mejor resultado = 0 y peor = 44)
Si se presenta alterada, es de origen [ ] Fonético [ ] Fonético/Fonológico [ ] Fonológico_____________
En caso de que sea de origen fonético, es: [ ] Funcional [ ] Estructural [ ] DATM [ ] neuromuscular [ ] otras___
Obs: En casos de sustitución indicar el fono que no fue realizado y por cual fue sustituido
Coordinación motora del habla [ ] Sumar todas las puntuaciones (mejor resultado = 0 y peor = 8)
Solicitar la emisión rápida y repetida, por 10 segundos, de sílabas y de la secuencia
trisilábica.
Velocidad Ritmo
adecuada inadecuada adecuado inadecuado
[pa] (0) (1) (0) (1)
[ta] (0) (1) (0) (1)
[ka] (0) (1) (0) (1)
[pataka] (0) (1) (0) (1)
Observaciones: ____________________________________________________________________________
Aspecto general [ ] Sumar todas las puntuaciones (mejor resultado = 0 y peor = 18)
(1) acumula en comisura derecha y/o izquierda (2) escupe (3) incontinencia salivar (babeo)
Saliva: (0) deglute (1) acumula en el labio inferior
Abertura da boca: (0) normal (1) reducida (1) exagerada
Posición de la (0) adecuada (1) en el suelo (2) anteriorizada (2) posteriorizado (2) punta baja y laterales altas
lengua:
Movimiento labial: (0) adecuado (1) reducido (1) exagerado
Observaciones: ____________________________________________________________________________
HISTÓRIA CLÍNICA Y EXAMEN MIOFUNCIONAL- MBGR
Marchesan IQ, Berretin-Felix G, Genaro KF, Rehder MI
Traducido y adaptado al español por Rivera Eliana, Henao John J. (Colombia)
y Franklin Susanibar (Perú)
Prueba terapéutica (Repetición de sílabas) Solicitar repetición de sílabas que contengan los fonos alterados, utilizando la
vocal “e”.
Esta prueba es utilizada para observar se el sonido alterado se modifica con el modelo ofrecido
por el evaluador.
Fonos evaluados La emisión no mejor la emisión mejora Emite adecuadamente
Observaciones: ______________________________________________________________________________
DOCUMENTACION
Sugerencias de fotos
Cuerpo
- frente: ( ) Si ( ) No
- perfil derecho: ( ) Si ( ) No
Cara entera
- frente: - reposo: ( ) Si ( ) No
- sonrisa: ( ) Si ( ) No
- perfil derecho: ( ) Si ( ) No
Tercio inferior
- frente: ( ) Si ( ) No
- perfil derecho: ( ) Si ( ) No
Cavidad Oral
- superior: ( ) Si ( ) No
- inferior: ( ) Si ( ) No
Oclusión:
- anterior: ( ) Si ( ) No
- lado derecho: ( ) Si ( ) No
- lado Izquierdo: ( ) Si ( ) No
Lengua: ( ) Si ( ) No
Frenillo de la lengua (con la boca abierta y el ápice elevado sin tocar ninguna parte de la boca): ( ) Si ( ) No
Otras: ___________________________________________________________________________________
Sugerencias de filmación: Se sugiere que la filmación contenga: nombre, edad y fecha de evaluación, al igual que
pruebas del protocolo de:
o
Nombre: ____________________________________N ________ Fecha de evaluación: __ / __ / __
Diagnóstico fonoaudiológico y conductas
Revaluaciones - fechas
Puntuación del Examen
( ___ / ___ / ___ ) ( ___ / ___ / ___ )
Pronóstico: ________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Orientaciones: _______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________