ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA TN.

S DENGAN GANGGUAN
RENAL : ACQUIRED CYSTIC KIDNEY DISEASE (ACKD) DI RUANG ICU
RSUP SANGLAH

Disusun untuk memenuhi tugas Mata Kuliah Keperawatan Kritis

Oleh :

Kelompok 3 Kelas C 2016

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2019
ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA TN. S DENGAN GANGGUAN
RENAL : ACQUIRED CYSTIC KIDNEY DISEASE (ACKD) DI RUANG ICU
RSUP SANGLAH

Disusun untuk memenuhi tugas Mata Kuliah Keperawatan Kritis

Oleh Kelompok 3:

Ninuk Profita Sari 162310101127

Shinta Dewi P. 162310101130
Qoriq Dwi Vega 162310101158
Kiki Aprelia 162310101162
Sukma Ningrum 162310101194
Firda Romadhonia P.R. 162310101227
Aisyah Citra Permata 162310101248
Rosita Milandani 162310101258

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2019

ii
 DAFTAR ISI

Halaman Sampul ................................................................................................... ii

DAFTAR ISI ......................................................................................................... iii

A. Resume Kasus ................................................................................................ 1

B. Clinical Pathway ............................................................................................. 2

C. Asuhan Keperawatan .................................................................................... 3

1. Pengkajian Data Fokus................................................................................. 3

2. Analisa Data ................................................................................................. 5

3. Diagnosa....................................................................................................... 6

4. Nursing Care Plan ...................................................................................... 7

DAFTAR PUSTAKA .......................................................................................... 10

iii
 1

PEMBAHASAN

A. Resume Kasus

Tn. S seorang laki-laki berumur 47 tahun datang ke IGD RSUP Sanglah

Bali tanggal 6 Maret 2018. Pasien diantar keluarga dikarenakan mengalami
penurunan kesadaran. Sebelumnya pasien pernah dibawa ke RS Udayana dan
didiagnosa infusi. Pasien memiliki riwayat DM, Hipertensi, dan penyakit jatung.
Pada tanggal 19 Maret 2018 telah dilakukan pengkajian dengan kesadaran koma
GCS E1V1M1, TTV TD: 110/76mmHg, N: 96x/m, S: 36,5 Celcius, RR: 16x/m,
nyeri tidak ada, terpasang infus, syring pump, terpasang monitor Bipap Ventilator,
terpasang OTT dan tampak adanya secret, terpasang CVC jugularis, reflex cahaya
pada mata kanan dan kiri (+), CRT <2 detik, akral dingin, odem pada semua
ektremitas, abdomen mengalami distensi, terpasang dower kateter, terpasang
NGT, pasien resiko tinggi jatuh dengan skala 12, dan pola aktifitas pasien total
care. Hasil pemeriksaan lab didapatkan pH 7,26, PCO2 37,9 mmHg, PO2 93,30
mmHg, HCO3 16,50 mmol/L, Na 133 mmol/L, K 4,09 mmol/L, Cl 85 mmol/L,
BUN 116,5 mg/dL, Keratinin 6,17 mg/dL, Ca 7,2 mg/dL. Terapi yang telah
diberikan yaitu NaCl 0,9%, Vascon 0,05 mg/kgBB, Fentanyl 30 mg, Lanzoprazol
drip 6mg/jam, paracetamol 1000mg/tiap 6 jam, Ca Glukonas 1000mg/ 8 jam,
Fucralfat.
 2

B. Clinical Pathway
 3

C. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian Data Fokus
a. Penyakit yang pernah dialami : Keluarga mengatakan jika klien memiliki
riawat penyakit hipertensi, diabetes melitus dan penyakit jantung.

b. Kebiasaan/pola hidup/life style : Sehari-harinya klien merupakan seorang

perokok aktif yang pada hal ini di barengi dengan meminum kopi hitam.

c. Pemeriksaan Fisik :
- GCS E1V1M1 : Koma
- Tekanan Darah :110/76 mmHg
- Nadi 96 x/menit
- RR 16 x/menit
- Suhu 36,9oC
- Pernafasan
Inspeksi : monitor pola nafas menggunakan Bipap
Palpasi : pengembangan dada simetris, tidak teraba masa
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : suara nafas vesikuler seluruh lapang paru
- Kardiovaskuler
Inspeksi : bentuk dada klien normal, terpasang cvc melalui vena jugularis, tidak
ada jejas, ictus cordis tidak tampak
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : pekak
Auskultasi : BJ 1 dan BJ 2 normal
- Gastrointestinal
Inspeksi : bentuk perut normal, cembung, terdapat distensi teraba keras
Auskultasi : bising usus (+) 7 x/menit
Palpasi : perut teraba keras (anuria)
Perkusi : timpani
 4

d. Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium

- Analisa Gas Darah
pH 7,26 ; normal 7,35-7,45
PCO2 37,9 mmHg ; normal 35,00-45,00
PO2 93,20 mmHg ; normal 80,00-100,00
HCO3 16,50 mmol/L ; normal 22,00-26,00
Natrium (Na) 133 mmol/L ; normal 136-145
Kalium (K) 4,09 mmol/L ; normal 3,50-5,10
Klorida (Cl) 85 mmol/L ; normal 96-108

- Kimia Klinik
BUN 16,5 mg/dL ; normal 8,00-23,00
Kreatinin 6,17 mg/dL ; normal 0,70-1,20
Kalsium (Ca) 7,2 mg/dL ; normal 8,80-10,2
 5

2. Analisa Data

No. Data Penunjang Masalah Etiologi

1 DS : Kelebihan Produksi hemoglobin menurun

DO : volume cairan
- Akral dingin Menurunnya aliran darah ke
- Klien tampak ginjal
bengkak
- Terpasang CVP
Retensi Na dan H2O naik
- Perut mengalami
distensi
Kelebihan volume cairan

2 DS : Resiko Penurunan mobilitas fisik

DO : kerusakan
- Klien mengalami integritas kulit Klien bedrest dalam waktu
yang lama
edema
- Klien bedrest
- GCS E1V1M1 Penekanan pada bagian tulang
yang menonjol

Resiko kerusakan integritas

kulit

3 DS: Resiko Infeksi Timdakan Invasif

DO: Terpasang NGT, kateter, CVP,

dan infus
- Klien terpasang
ventilator, NGT Kurang pengetahuan tentang
disebelah kanan, cara perawatan dan
CVP, dower pencegahan infeksi

chateter, infus dan

Resiko infeksi
syring pump
 6

3. Diagnosa
1. Kelebihan volume cairan b.d retensi natrium yang menyebabkan H2O naik
d.d Akral dingin, klien tampak bengkak, terpasang CVP, perut mengalami
distensi
2. Resiko kerusakan integritas kulit b.d klien bedrest terlalu lama d.d Klien
mengalami edema, bedrest dan GCS E1V1M1
3. Resiko Infeksi b.d tindakan invasif d.d klien terpasang ventilator, kateter urin,
CVP, dan infus
4. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d penurunan kesadaran d.d
GCS E1V1M1, klien bedrest, terpasang ventilator
5. Intoleransi aktifitas b.d hambatan mobilitas fisik d.d klien mengalami
penurunan kesadaran, klien bedrest
6. Defisit perawatan diri : mandi
7. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
8. Resiko cidera saluran kemih
9. Resiko kerusakan integritas membrane mukosa oral
10. Diskontinuitas proses keluarga
 7

4. Nursing Care Plan

Diagnosa Tujuan dan kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan (NOC) (NIC)
Kelebihan Setelah dilakukan asuhan keperawatan Manajemen Cairan
Volume Cairan selama 3x24 jam diharapkan klien tidak 1. Timbang berat badan setiap hari dan monitor status pasien
b.d Retensi menunjukkan tanda-tanda kelebihan volume 2. Jaga intake yang akurat dan catat output pasien
natrium yang cairan dengan kriteria hasil: 3. Monitor hasil laboratorium yang relevan dengan retensi cairan
menyebabkan 4. Monitor status hemodinamik, termasuk CVP, MAP, PAP, dan
H2O naik d.d akral 1. Terbebas dari edema, efusi, anasarka PCWP jika ada
dingin, klien 2. Bunyi nafas bersih, tidak ada 5. Monitor tanda-tanda vital
tampak bengkak, dyspnea/ortopneu 6. Berikan terapi IV
terpasang CVP, 3. Terbebas dari distensi vena jugularis, 7. Monitor status gizi
perut mengalami reflek hepatojugular (+) 8. Berikan cairan dengan tepat
distensi 4. Memelihara tekanan vena sentral, 9. Berikan diuretik yang diresepkan
tekanan kapiler paru, ouput jantung dan
vital sign dalam batas normal
5. Terbebas dari kelelahan, kecemasan, atau
kebingungan
 8

6. Menjelaskan indicator kelebihan cairan

Risiko Kerusakan Setelah dilakukan asuhan keperawatan Manajemen tekanan:
Integritas Kulit selama 3x24 jam diharapkan kerusakan 1. Berikan pakaian yang tidak ketat
b.d hambatan integritas kulit tidak terjadi, dengan kriteria 2. Balikkan posisi pasien minimal setiap 2 jam sekali
mobilitas fisik d.d hasil: 3. Fasilitasi dilakukannya perpindahan kecil terhadap berat
klien mengalami 1. Integritas kulit yang baik bisa badan
penurunan dipertahankan 4. Monitor area kulit dari adanya kemerahan dan adanya pecah-
kesadaran, klien 2. Mampu melindungi kulit dan memper pecah
bedrest, GCS tahankan kelembaban kulit dan 5. Monitor sumber takanan dan gesekan
E1V1M1 perawatan alami
3. Sensasi dan warna kulit normal Pencegahan Luka Tekan
1. Monitor ketat area yang mengalami kemerahan
2. Berikan perlindungan pada kulit seperti krim pelembab atau
penyerap cairan untuk mengatasi basah berlebih
3. Ubah posisi pasien tiap 1-2 jam sekali
4. Ubah posisi klien dengan teknik yang benar
5. Inspeksi kulit di area yang menonjol dan area yang tertekan
setiap merubah posisi klien
6. Jaga linen agar tetap bersih, kering, dan bebas kerutan
 9

7. Fasilitasi pergerakan kecil pada tubuh

Risiko infeksi b.d Setelah dilakukan asuhan keperawatan Kontrol Infeksi
tindakan invasif selama 3x24 jam diharapkan tidak ada 1. bersihkan lingkungan detelah digunakan oleh pasien
d.d klien terpasang tanda-tanda infeksi dengan kriteria hasil: 2. ganti alat perawatan pasien sesuai protokol
ventilator, kateter 1. Mengenali tanda dan gejala yang 3. isolasikan pasien yang mampu menularkan penyakit pada
urin, CVP, dan negindikasi penyebaran infeksi orang lain
infus 2. Mengenali aktivitas yang dapat 4. batasi pengunjung
meningkatkan infeksi 5. instruksikan pasien untuk mencuci tangan
6. instruksikan pengunjung untuk mencuci tangan
7. gunakan sarung tangan saat memegang material infeksius
8. pertahankan teknik aseptik saat memasang iv line atau central
line
9. pastikan teknik perawatan luka yang tepat
10. dorong intake nutrisi yang adekuat
11. dorong intake cairan yang adekuat
12. dorong pasien untuk istirahat
13. gunakan antibiotik sesuai ketentuan
14. ajarkan pasien dan keluarga tentang tanda-tanda infeksi dan
melaporkannya pada petugas kesehatan
 10

DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, G. dkk. 2016. Nursing Interventions Classification (NIC). Edisi 6.

Singapore: CV. Mocomedia.

Herdman, T. Kamitsuru, S. 2014. Nursing Diagnoses: Definitions and

Classification 2015-2017. Edisi 10. Oxford: Blackwell.

Moordead, S. dkk. 2016. Nursing Outcome Classification (NOC)-Pengukuran

Outcome Kesehatan. Edisi 5. Singapore: CV. Macomedia.

Safitri, Karina. 2018. Laporan Akhir Program Profesi Ners Mata Kuliah
Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis Periode 5 Maret – 31 Maret 2018.
Fakultas Keperawatan. Jember.