PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD KECAMATAN PETAK MALAI
PUSKESMAS TUMBANG BARAOI
Jalan Tumbang Baraoi, Desa Tumbang Baraoi 74459
E-Mail: pkm.tumbangbaraoi@gmail.com

KESEPAKATAN BERSAMA
ANTARA
PENGELOLA PROGRAM TB PARU PUSKESMAS
DENGAN
KADER PMO TB

Pada hari ini, ............tanggal ………….. kami masing-masing :

Nama : Fitri Vivayani, Amd.Kep

NIP/NRPK : 15.6.0303262

Jabatan : Pengelola Program TB UPTD Kecamatan Petak Malai Puskesmas

Tumbang Baraoi

Yang selanjutnya disebut dengan Pihak Pertama

Nama :

NIP/ NRPK :-

Jabatan : Kader PMO Desa Tumbang Jala

yang selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua.

Pihak Pertama telah menugaskan untuk menjadi Kader Pengawasan Minum Obat
(PMO) pada penderita BTA positif di Desa Tumbang Jala.

Kesepakatan bersama ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap 2 untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Tumbang Baraoi

Pada Tanggal :

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

___________________ FITRI VIVAYANI, A.Md. Kep

NRPK : 15.6.0303262