Palembang, 1 April 2019

Kepada Yth
Dr. Wresnindyatsih, SpPA
Klinik & Laboratorium Dyatnitalis
Di tempat

Dengan hormat,
Melalui surat ini, kami dari Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK Unsri / RSUP
Dr. Mohammad Hoesin Palembang, bermaksud mengajukan permintaan peminjaman
blok sampel jaringan dengan nomor register PA 582/DH/2019 atas nama Alexander, 41
tahun. Blok sampel jaringan tersebut adalah merupakan milik pasien yang sedang kami
rawat a/n Alexander bin Kosan Kosim, dan akan kami pergunakan untuk kepentingan
pemeriksaan Imunohistokimia yang akan dikerjakan di bagian Patologi Anatomi FK
Unsri/RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang.
Demikian permohonan peminjaman ini kami sampaikan, besar harapan kami agar
dapat dipenuhi, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Palembang, 1 April 2019

Dr. Zen Ahmad , SpPD, K-P, FINASIM