PRESENTASI KASUS

DIARE PERSISTEN

Disusun oleh :
Ridho Munanda, S.Ked
I11105046

Pembimbing :
dr. Dedet Hidayati, Sp.A

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK

DI BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
RSU DOKTER SOEDARSO
PONTIANAK
2011

0
 BAB I
PENYAJIAN KASUS

1.1 Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal
10 November 2011.

Identitas
1. Nama : By. E
2. Usia : 7 bulan
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Alamat : Jl. Tanjung Raya 2, Pontianak Timur.
6. No. RM : 744958
7. Tanggal masuk rumah sakit: 10 November 2011, pukul 20.00 WIB

Keluhan utama
- Buang air besar (BAB) cair

Riwayat penyakit sekarang :

Sejak lima hari sebelum masuk Rumah Sakit (SMRS), pasien mengalami
BAB cair dengan frekuensi 5-7 kali per hari, terdapat ampas dan lendir, tidak
disertai darah, warna feses kekuningan dan berbau amis. Jumlah kotoran setiap
kali BAB sedikit (sekitar satu sendok makan). Pasien tambah rewel, tampak
kehausan dan tampak lahap meminum susu. Keluhan BAB Cair sudah dirasakan
selama 3 bulan terakhir, dan hilang timbul. Selama ini pasien berobat ke
Puskesmas, namun keluhan masih berlangsung. Keluhan batuk pilek, muntah, dan
buang air kecil berkurang disangkal.
Sejak tiga hari SMRS, pasien mengalami demam, dan demam tinggi saat
pagi dan malam hari. Pasien kemudian berobat dibawa ke praktik dokter spesialis

1
anak, dan dirujuk untuk dirawat di RSDS. Sudah dilakukan pemeriksaan
laboratorium darah rutin, dengan nilai : Leukosit = 21.700 /uL, Hb = 7,8 g/dL,
Hematokrit = 26,6 %, dan Trombosit 544.000 /uL.
.
Riwayat penyakit dahulu
- 1 bulan yang lalu pasien dirawat di RS Yarsi, dengan demam Tifoid.

Riwayat keluarga :
- Tidak ada anggota keluarga lain yang sedang mengalami keluhan buang air besar
cair.

Riwayat kelahiran :
- Pasien lahir secara spontan di klinik, ditolong oleh Bidan, cukup bulan,
langsung menangis, berat lahir 2900 gram.

Riwayat imunisasi :
- Menurut ibu pasien, imunisasi belum lengkap karena pasien masih demam saat
akan diberikan imunisasi. Ibu pasien lupa jenis imunisasi apa saja yang diberikan.

Riwayat makanan dan higiene

- Pasien sejak lahir diberi ASI sampai sekarang, pemberian ASI diselingi dengan
pemberian susu formula sejak umur 4 bulan. Sumber air minum adalah air hujan
yang telah dimasak. Pasien minum susu menggunakan botol yang telah dicuci
dengan air hujan, kemudian direndam sampai air agak dingin. Setiap susu habis
diminum, botol dicuci dengan cara yang sama.

Riwayat Sosioekonomi
- Ayah pasien bekerja sebagai karyawan swasta dan ibu pasien sebagai ibu
rumah tangga.
- Pasien berobat menggunakan jasa Jamsostek.

2
1.2 Pemeriksaan Fisik
- Keadaan umum : tampak sakit ringan
- Kesadaran : Composmentis

Tanda vital
- denyut jantung : 120 kali/menit, teratur
- Pernapasan : 38 kali/menit, teratur, tipe abdomino-torakal
- Suhu : 38,50 C

Antropometri :
- Berat Badan : 7,2 kg
Status gizi:
 BB/U = 7,2 kg/ 8,2 kg x 100% = 88%, interpretasi: gizi baik

Status generalis :
- Kulit : turgor kembali cepat, pucat (-)
- Kepala : UUB datar
- Mata : mata cekung (-), konjungtiva anemis (+/+)
- Telinga : tidak ada kelainan
- Hidung : tidak ada kelainan
- Mulut : leukoplakia (-)
- Tenggorokan : faring hiperemis (-), tonsil T1/T1
- Leher : tidak ada pembesaran KGB
- Dada : bentuk simetris, pergerakan simetris
- Jantung : S1, S2 tunggal normal
- Paru : sonor dikedua lapang paru, vesikuler (+/+), rhonki (-/-)
- Abdomen :
Inspeksi : perut tampak datar
Palpasi : turgor kembali cepat, hepar dan lien tak teraba
Perkusi : Timpani

3
 Auskultasi : Bising usus (+) normal
- Genitalia : tidak ada kelainan
- Anus : tidak ada kelainan
- Ekstremitas : akral hangat (+)

1.3 Pemeriksaan Laboratorium

- Periksa darah rutin (tanggal 19 April 2011):
← Hemoglobin = 7,8 g/dl (11-17 g/dl)
← Leukosit = 21.700/uL (4.000-12.000/uL)
← Trombosit = 544.000/uL (150.000-400.000/uL)
← Interpretasi: Anemia + Leukositosis + Trombositosis

1.4 Resume
Pada anamnesis bayi berumur 7 bulan ini didapatkan: pasien mengalami BAB cair
sudah 3 bulan hilang timbul, demam; imunisasi belum lengkap.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan: keadaan umum tampak sakit sedang; suhu
meningkat; status gizi baik; turgor kembali cepat.
Pada pemeriksaan penunjang diperoleh: anemia + leukositosis + trombositosis

1.5 Diagnosis
Diagnosis kerja
- Diare persisten e.c. infeksi bakteri, tanpa dehidrasi
- Anemia

Diagnosis banding
- Diare persisten e.c. infeksi parasit, tanpa dehidrasi

1.6 Program
- Pemeriksaan Darah rutin
- Pemeriksaan Feses rutin
- Pemeriksaan LED

4
 - Pemeriksaan elektrolit (Na, K)
- Pemeriksaan Gambaran Darah Tepi
- Rhontgen thorax

1.7 Terapi
- Infus RL 16 tetes/menit mikro
- Paracetamol drop 3 kali 0,8 ml (k/p)
- Injeksi Cefotaxim 2 x 300 mg, IV
- Zinc Syr. 2 x 1 cth
- Probiotik 1 x 1

1.8 Prognosis
Ad vitam : bonam
Ad functionam : bonam
Ad sanactionam : dubia ad bonam

1.9 Pencegahan
1. ASI tetap diberikan pada pasien
2. Bayi tidak dipuasakan
3. Bayi diberikan imunisasi
4. Untuk orang tua: setelah membuang tinja anak, tangan segera dicuci
5. Memperhatikan higienitas saat menyiapkan dan memberikan susu kepada
anak
6. Mengusahakan lingkungan tempat tinggal yang sehat dan bersih

1.10 Follow Up
Tanggal 11 November 2011
S: BAB cair (-), Demam ↓, Muntah (-), Minum susu mau.
O: KU tampak sakit ringan
Denyut jantung : 130 x/menit, teratur
Pernapasan : 40 x/menit

5
 Suhu : 37,2°C
Tanda dehidrasi (-)
Lab : (Leukosit = 23.800 /uL, Hb = 7,5 g/dL,Trombosit = 377.000/uL)
Laju Endap Darah = 21 mm (1 jam), 47 mm (2 jam)
A: Diare persisten e.c. infeksi bakteri, tanpa dehidrasi
P: - Infus RL 16 tetes/menit (mikro)
- Paracetamol drop 3 kali 0,8 ml (k/p)
- Injeksi Cefotaxim 2 x 300 mg, IV
- Zinc Syr. 2 x 1 cth
- Probiotik 1 x 1

Tanggal 12 November 2011

S: BAB cair (-), Demam (+), Muntah (-), Minum susu mau.
O: KU tampak sakit ringan
Denyut jantung : 140 x/menit, teratur
Pernapasan : 45 x/menit
Suhu : 38,3°C
Tanda dehidrasi (-)
A: Diare persisten e.c. infeksi bakteri, tanpa dehidrasi
P: - Infus RL 16 tetes/menit (mikro)
- Injeksi Antrain 3 x 75 mg (k/p)
- Injeksi Cefotaxim 2 x 300 mg, IV
- Zinc Syr. 2 x 1 cth
- Probiotik 1 x 1
- Periksa Feses Rutin

Tanggal 13 November 2011

S: BAB cair (+) 4 kali, bau busuk, ampas(+), lendir (-)
Demam (+), Muntah (-).
O: KU tampak sakit ringan
Denyut jantung : 144 x/menit, teratur

6
 Pernapasan : 42 x/menit
Suhu : 37,7°C
Tanda dehidrasi (-)
A: Diare persisten e.c. infeksi bakteri, tanpa dehidrasi
P: - Infus RL 16 tetes/menit (mikro)
- Injeksi Antrain 3 x 75 mg (k/p)
- Injeksi Cefotaxim 2 x 300 mg, IV
- Injeksi Gentamysin 2 x 17,5 mg
- Zinc Syr. 2 x 1 cth
- Probiotik 1 x 1
- Foto Thorax
- Pemeriksaan LED

Tanggal 17 November 2011

S: BAB cair (+) 5 x, ampas (+), bau amis
Demam (+), Rewel (+), Minum susu mau.
O: KU tampak sakit ringan
Denyut jantung : 140 x/menit, teratur
Pernapasan : 45 x/menit
Suhu : 38,3°C
Tanda dehidrasi (-)
Lab : (Leukosit = 21.800/ uL, Hb = 8,5 g/dL,Trombosit = 170.000/uL)
Foto Toraks PA tak tampak kelainan
Laju Endap Darah = 16 mm (1 jam), 26 mm (2 jam)
A: Diare Kronik tanpa dehidrasi
P: - Infus RL 16 tetes/menit (mikro)
- Injeksi Antrain 3 x 75 mg (k/p)
- Injeksi Cefotaxim 2 x 300 mg, IV
- Injeksi Gentamysin 2 x 17,5 mg
- Zinc Syr. 2 x 1 cth
- Probiotik 1 x 1

7
 BAB II
PEMBAHASAN

Pada kasus ini, dari anamnesis didapatkan data By.E, perempuan, usia 7
bulan dengan keluhan buang air besar cair sejak empat hari sebelum masuk ke RS,
frekuensi 3-6 kali/ hari, frekuensi 5-7 kali per hari, terdapat ampas dan lendir,
tidak disertai darah, warna feses kekuningan dan berbau amis. Jumlah kotoran
setiap kali BAB sedikit (sekitar satu sendok makan). BAB Cair sudah dirasakan
selama 3 bulan terakhir, keluhan hilang timbul. Keluhan lainnya adalah demam
sudah 3 hari. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit
ringan; suhu meningkat; turgor kembali cepat. Pada pemeriksaan laboratorium
didapatkan kadar` hemoglobin kurang dari normal, nilai leukosit dan trombosit
meningkat.

2.1. Anamnesis
Pasien dalam kasus ini didiagnosis menderita diare persisten karena keluhan
buang air besar dengan konsistensi cair, yang frekuensinya 5-7 kali (lebih sering
dibanding ketika anak dalam keadaan sehat) dan berlangsung lebih dari 14 hari.
Diare kronis dan diare persisten seringkali dianggap suatu kondisi yang
sama. Ghishan menyebutkan diare kronis sebagai suatu episode diare lebih dari 2
minggu, sedangkan kondisi serupa yang disertai berat badan menurun atau sukar
naik oleh Walker-Smith et al. didefinisikan sebagai diare persisten. Di Indonesia
digunakan pengertian bahwa ada 2 jenis diare yang berlangsung 14 hari, yaitu diare
persisten yang mempunyai dasar etiologi infeksi, serta diare kronis yang mempunyai
dasar etiologi non-infeksi.
Di Indonesia diare merupakan salah satu penyebab kematian dan kesakitan
tertinggi pada anak, terutama dibawah usia 5 tahun dan merupakan penyebab
kematian terbanyak, yaitu 42% pada bayi, dan 25,2% untuk golongan 1-4 tahun.

8
Secara epidemiologi, penyebab infeksi utama timbulnya diare umumnya dalah
golongan virus, bakteri dan parasit.
Selama anak diare, terjadi peningkatan hilangnya cairan dan elektrolit
(natrium, kalium dan bikarbonat) yang terkandung dalam tinja cair anak.
Dehidrasi terjadi bila hilangnya cairan dan elektrolit ini tidak diganti secara
adekuat, sehingga timbullah kekurangan cairan dan elektrolit. Derajat dehidrasi
diklasifikasikan sesuai dengan gejala dan tanda yang mencerminkan jumlah cairan
yang hilang. Dalam kasus ini pasien tidak mengalami dehidrasi karena
berdasarkan pemantauan derajat dehidrasi, tidak ditemukan tanda dehidrasi.
Penderita diare lebih dari 14 hari merupakan tantangan karena sulitnya
menilai gejala, sangat bervariasinya tanda-tanda, luasnya diagnosis banding, dan
beragamnya uji diagnostik yang tersedia. Evaluasinya memerlukan pengenalan
tanda khas diarenya, penentuan diagnosis banding secara individual, pemakaian
uji laboratorium yang tepat, dan pada beberapa kasus perlu manajemen empiris
untuk mencapai diagnosis yang benar.
Penyebab diare lebih dari 14 hari sangat banyak, yaitu malbsorbsi dan
infeksi khusus pada saluran pencernaan, pengaruh obat-obatan, dan beberapa
keadaan yang menyebabkan kenaikan aktivitas motorik usus. Namun penyebab
tersering pada bayi dan anak adalah malabsorpsi dan proses infeksi.

9
 Prosedur yang paling sederhana ialah pemeriksaan tinja makroskopis dan
mikroskopis. Tanda-tanda makroskopis tinja yang karakteristik tinja berlemak
ialah lembek, tidak berbentuk (nonformed stool), berwarna coklat muda sampai
kuning, kelihatan berminyak. Perhitungan kuantitatif metode Van de Kamer atau
tinja yang dikumpulkan 3 hari berturut-turut merupakan pemeriksaan yang paling
baik. Bila ekskresi dalam feses lebih dari 15gram selama 3 hari (5 g/hari) maka
hal ini menunjukkan adanya malabsorbsi.

2.2. Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan tanda vital, terlihat bahwa terjadi peningkatan suhu yang
terjadi karena adanya infeksi. Hal ini didukung pula oleh kadar leukosit yang
melebihi kadar normal. Rendahnya kadar hemoglobin terjadi akibat kekurangan
zat gizi terutama kekurangan zat besi. Sedangkan trombositosis pada pasien
disebabkan karena adanya proses infeksi. Proses infeksi akan menyebabkan
peningkatan pelepasan sejumlah sitokin yang pada akhirnya menyebabkan

10
peningkatan produksi trombosit. Sedangkan anemia yang terjadi pada pasien,
kemungkinan disebabkan oleh defisiensi besi akibat diarenya yang telah
berlangsung lama. Untuk lebih memastikan penyebab anemianya, maka diusulkan
untuk dilakukan pemeriksaan gambaran darah tepi.

2.3. Tatalaksana
Tatalaksana yang diberikan pada pasien ini adalah infus RL 16 tetes mikro
per menit, paracetamol drop 3 kali sehari sebanyak 0,8 ml (80 mg), dan cefotaxim
2 kali 300 mg.
Secara teoritis dalam tatalaksana pasien anak dengan diare, terdapat lima
elemen penting yang termasuk dalam lintas diare, antara lain: cairan (rehidrasi),
seng (zink), nutrisi, antibiotik yang tepat dan edukasi. Rejimen rehidrasi dipilih
sesuai dengan derajat dehidrasi yang ada. Larutan intravena terbaik adalah larutan
Ringer Laktat (RL). Tersedia juga larutan Ringer Asetat. Jika larutan Ringer
Laktat tidak tersedia, larutan garam normal (NaCl 0.9%) dapat digunakan. Larutan
glukosa 5% (dextrosa) tunggal tidak efektif dan jangan digunakan.
Secara teoritis, pasien diare akut tanpa dehidrasi, rehidrasi dapat dilakukan
dengan pemberian oral sesuai dengan defisit yang terjadi. Cairan rehidrasi oral
yang diberikan berupa cairan rehidrasi oralit 5-10 ml/kgBB setiap diare cair dan
ASI atau susu formula harus tetap diberikan. Dalam kasus ini, mengingat pasien
adalah umur 7 bulan maka diberikan infus RL dengan jumlah tetesan 16 tetes per
menit mikro.
Pasien ini diberikan paracetamol jika demam (suhu > 38 0C). Pada kasus ini,
antibiotik diberikan untuk mengobati infeksi yang kemungkinan penyebabnya
adalah bakteri (nilai Leukosit = 21.700/uL). Antibiotik yang diberikan pada kasus
ini adalah cefotaxim dengan dosis 2x300 mg IV (dosis cefotaxim adalah 50
mg/kgBB/pemberian). Cefotaxim merupakan antibiotik golongan sefalosporin
gernerasi ke-3 dengan mekanisme aksi menghambat sintesis dinding sel bakteri
dengan berikatan dengan satu atau lebih ikatan protein - penisilin (penicillin-
binding proteins-PBPs) yang selanjutnya akan menghambat tahap transpeptidasi
sintesis peptidoglikan dinding sel bakteri sehingga menghambat biosintesis

11
dinding sel. Bakteri akan mengalami lisis karena aktivitas enzim autolitik
(autolisin dan murein hidrolase) saat dinding sel bakteri terhambat. Cefotaxim
merupakan antibiotik spektrum luas yang cukup efektif pada bakteri gram positif
dan gram negatif.
Zink merupakan mikronutrien penting untuk kesehatan dan perkembangan
anak. Zink hilang dalam jumlah banyak selama diare. Penggantian zink yang
hilang ini penting untuk membantu kesembuhan anak dan menjaga anak tetap
sehat di bulan-bulan berikutnya. Telah dibuktikan bahwa pemberian zink selama
episode diare, mengurangi lamanya dan tingkat keparahan episode diare dan
menurunkan kejadian diare pada 2-3 bulan berikutnya. Berdasarkan bukti ini,
semua anak dengan diare harus diberi zink, segera setelah anak tidak muntah.
Zink/Seng terbukti secara ilmiah terpercaya dapat menurunkan frekuensi buang
air besar dan volume tinja sehingga dapat menurunkan resiko terjadinya dehidrasi
pada anak. Seng/Zink elemental diberikan selama 10-14 hari meskipun anak telah
tidak mengalami diare, dengan dosis: usia di bawah umur 6 bulan: ½ tablet (10
mg) per hari; usia 6 bulan ke atas: 1 tablet (20 mg) per hari. Pada pasien ini, zink
elemental belum diberikan karena berat badan pasien yang masih rendah.
Probiotik (Lactic acid bacteria) merupakan bakteri hidup yang mempunyai
efek yang menguntungkan pada host dengan cara meningkatkan kolonisasi bakteri
probiotik di dalam lumen saluran cerna sehingga seluruh epitel mukosa usus
telah diduduki oleh bakteri probiotik melalui reseptor dalam sel epitel usus,
sehingga tidak terdapat tempat lagi untuk bakteri patogen untuk melekatkan
diri pada sel epitel usus sehingga kolonisasi bakteri patogen tidak terjadi.
Dengan mencermati fenomena tersebut bakteri probiotik dapat dipakai sebagai
cara untuk pencegahan dan pengobatan diare baik yang disebabkan oleh Rotavirus
maupun mikroorganisme lain, pseudomembran colitis maupun diare yang
disebabkan oleh karena pemakaian antibiotika yang tidak rasional (antibiotic
associated diarrhea). Mekanisme kerja bakteri probiotik dalam meregulasi
kekacauan atau gangguan keseimbangan mikrobiota komensal melalui 2 model
kerja rekolonisasi bakteri probiotik dan peningkatan respon imun dari sistem
imun mukosa untuk menjamin terutama sistem imun humoral lokal mukosa

12
yang adekuat yang dapat menetralisasi bakteri patogen yang berada dalam
lumen usus yang fungsi ini dilakukan oleh secretory IgA (SIgA). Probiotik
meliputi Laktobasilus, Bifidobakterium, Streptokokus spp, yeast (Saccaromyces
boulardi), dan lainnya. Pada kasus ini, pasien diberikan probiotik 1x1.
Selama diare, penurunan asupan dan penyerapan nutrisi serta peningkatan
kebutuhan nutrisi, sering secara bersama-sama menyebabkan penurunan berat
badan dan berlanjut ke gagal tumbuh. Pada gilirannya, gangguan gizi dapat
menyebabkan diare menjadi lebih parah, lebih lama dan lebih sering terjadi,
dibandingkan dengan kejadian diare pada anak yang tidak menderita gangguan
gizi. ASI merupakan menu yang sesuai untuk pasien ini.

2.4. Rencana Pemeriksaan Penunjang

Dilakukan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan darah rutin untuk
melihat kadar leukosit, trombosit dan hemoglobin. Pemeriksaan feses rutin
dilakukan untuk memastikan etiologi diare persistennya. Pemeriksaan kadar
elektrolit dilakukan karena pada pasien yang mengalami diare, terjadi kehilangan
elektrolit. Pemeriksaan gambaran darah tepi dilakukan untuk mengetahui jenis
anemia yang terjadi pada pasien. Pemeriksaan rhontgen thoraks untuk mendeteksi
adanya kelainan pada paru. Selain itu dilakukan pemeriksaan LED (laju endap
darah) untuk mengetahui apakah terjadi infeksi kronis atau tidak.
Pada pasien ini dianjurkan ke Puskesmas untuk mendapatkan imunisasi
sesuai usianya, antara lain imunisasi campak dan imunisasi lainnya yang masih
kurang.

2.5. Edukasi
Orang tua diminta untuk membawa kembali anaknya ke Pusat Pelayanan
Kesehatan bila ditemukan hal sebagai berikut: demam, tinja berdarah, makan atau
minum sedikit, sangat haus, diare semakin sering, atau belum membaik dalam 3
hari.
Untuk mencegah terjadinya diare di kemudian hari, maka dilakukan edukasi
kepada orang tua pasien terutama ibunya. Edukasi yang diberikan berupa:

13
1. Higiene dalam mempersiapkan dan memberikan susu kepada anak, maupun
higiene lingkungan yang sehat dan bersih.
2. Kebiasaan cuci tangan sesudah membuang tinja anak, sebelum memberi anak
susu, dan sebelum menyentuh
3. Kebiasaan membuang tinja. Membuang tinja (termasuk tinja bayi) harus
dilakukan secara bersih dan benar. Banyak orang beranggapan bahwa tinja
bayi tidaklah berbahaya. Padahal sesungguhnya tinja bayi mengandung virus
atau bakteri dalam jumlah besar. Tinja bayi dapat pula menularkan penyakit
pada anak-anak dan orang tuanya.
4. Menggunakan air minum yang bersih. Air mungkin sudah tercemar dari
sumbernya atau pada saat disimpan dirumah. Pencemaran di rumah dapat
terjadi apabila tempat penyimpanan tidak tertutup atau tangan yang tercemar
menyentuh air pada saat mengambil air dari tempat penyimpanan. Untuk
mengurangi risiko terhadap diare, yaitu harus menggunakan air yang bersih
dan melindungi air tersebut dari kontaminasi.

DAFTAR PUSTAKA

14
Amabel, S. 2011. Diare pada Anak. FK Universitas Pelita Harapan

Juffrie M.,et al. 2010. Diare, Dalam : Pedoman Pelayanan Medis, Jilid 1. IDAI,

Soenarto Y. 2011. Diare kronis dan diare persisten. Dalam: Juffrie M, Soenarto
SSY, Oswari H, Arief S, Rosalina I, Mulyani NS, penyunting. Buku ajar
Gastroentero-hepatologi:jilid 1. Jakarta : UKK Gastroenterohepatologi IDAI.

Subagyo B. Nurtjahjo NB. 2011. Diare Akut, Dalam: Juffrie M, Soenarto SSY,
Oswari H, Arief S, Rosalina I, Mulyani NS, penyunting. Buku ajar Gastroentero-
hepatologi:jilid 1. Jakarta : UKK Gastroenterohepatologi IDAI.

WHO. 2002. Persistent diarrhea in children in developing countries:

memorandum from a WHO meeting. Bull World Health Organ.

15