NEUMONIA

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD ( NAC )
• INFECCION AGUDA DEL PARENQUIMA PULMONAR

• SIGNOS Y SINTOMAS DE INFECCION RESPIRATORIA

BAJA

• INFILTRADO NUEVO EN LA RX DE TORAX

(producido por dicha infección)

• PACIENTES NO HOSPITALIZADOS DURANTE LOS 90

DIAS PREVIOS
NEUMONIA ASOCIADA A CENTROS DE
CUIDADOS DE LA SALUD
• Infección respiratoria baja.
• Con confirmación por Imágenes RX o TAC +
• Adquirida en centros de cuidados:
hogares, clínicas, centros de hemodiálisis, en los
30 dias previos
• Pacientes hospitalizados ≥ 2 DIAS durante los
últimos 90 dias
• Otros microrganismos con mayor resistencia a
los AB
• Tratamiento empírico inicial diferente
 NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA (NHI)
• Enfermedad del parénquima pulmonar
• De causa infecciosa
• Paciente a partir del 2° día de internado. Def
• Y parecería no haberse estado incubando al
momento del ingreso.
• Tratamiento AB dependerá :(colonización de orofaringe)
- Temprana: ≤ 4 dias (Gérmenes de la Comunidad)
- Tardía : ≥ 5 dias ( Gérmenes intrahospitalarios)
- Factores de riesgo para organismos multiresistentes
NEUMONIA AGUDA DE LA
COMUNIDAD ( NAC )
 EPIDEMIOLOGIA
• 3ª causa de muerte en el mundo
• Incidencia de 5,16 a 6,11 casos cada 1000 personas
aumenta con la edad
es mayor en el invierno
mayor en los hombres
• La mortalidad en internados : 13.7 %
Pacientes > de 65 años: 17,6 %
Hemocultivos + : 19,6 %
Internación en UCI hasta : 36,5 %
 FACTORES DE RIESGO ( Neumonía
Pneumococica)
• Edad.
• Sexo Masculino.
• Residente de geriátrico o comunidad cerrada.
• Diabetes Mellitus
• HIV
• Tabaquismo
• Alcoholismo
• Drogas inhaladas ( corticosteroides). IBP ( Prazoles)
• Mieloma . Agamaglobulinemia
• Asplenia
• Comorbilidades: cardiovasculares, pulmonares, renales.
• Neoplasias
 ETIOLOGIA ( NAC )
• STREPTOCOCO PNEUMONIA:
- 60% DE LAS NAC BACTERIANAS
- MAYORIA DE LAS NAC SIN
PATOGENO IDENTIFICADO
• VIRALES ( METODOS DE DX MOLECULAR):
30 %
• MIXTA ( BACTERIANA Y VIRAL ), NEUMONIA GRAVE E
INTERNACION PROLONGADA :
20%
 ETIOLOGIA: Características (Agentina)
• Streptococo Pneumonia: Mas frecuente. S :a penicilina
98%. Macrolidos: R: 20-30% y Sulfas: R: 40 %
• Haemofilus Influenza: Tabaquistas. 30% de resistencia a
betalactamicos ( betalactamasa).
• Stafilococo Aureus: 3ª causa en Neumonía Bacteriemias.
1990 :Cepas MTR, a partir de lesiones en piel.(casos aislados)
Causa Neumonía Necrotizante. Adictos a drogas EV
• Pseudomona Auriginosa: Mas frecuente en :
bronquiectasias, fibrosis Quistica, corticoides o trat. AB
previo.
• Enterobacterias: Alcoholistas, comorbilidades varias,
provenientes de Geriátricos.
• Micoplasma Pneumonia:, Legionella y Clamydias.:
Neumonía por germenes Atipicos. Dificil cultivo. Se hace Dx.
por serologia, Ag urinario( llegionella ) Manifestaciones
extrapulmonares frecuentes
 ETIOLOGIA
• Virus respiratorios:
Causa mas frecuente de NAC en niños.
Mas en grupos hacinados ( carceles, cuarteles)
Comorbilidades, inmunocomprometidos.
• Virus de la influenza:
Adultos, forma viral pura o sobreinfección bacteriana.
Clinica: Bifasica; cuadro febril viral, cede y a posteriori
reagudización de síntomas y aparición de infiltrados .
La Pandemia de Gripe A (N1-H1) 2009, + grave en obesos
y embarazadas.
• Virus Sincitial Respiratorio:
Mas en niños ( Infección tracto respiratorio superior,
bronquiolitis y NAC). En ’90 NAC en adultos; 4-7 %.
• Otros virus:
Metaneumovirus, Parainfluenza, Corona virus, Hanta virus
SINTOMAS Y SIGNOS DE NAC
 DIAGNOSTICO
• Ningún hallazgo en la historia Clínica o en el
examen físico puede descartar el Dx de NAC.
• Solicitar; Rx de Torax , frente y perfil
• TAC de Torax :
- Enfermedad de lenta resolución
- Complicaciones ( empiema o derrame pleural
neumonía necrosante o abceso)
- Comorbilidades: ( enfermedades
pulmonares o mediastinicas subyacentes )
Ecografía pleural: en casos de derrame (desde 50 cc)
RADIOLOGIA
 LABORATORIO
• Laboratorio de rutina:
Hemograma, glucemia, urea
Reactantes de fase aguda: Proteina C reactiva.
Procalcitonina
• Cultivos:
Esputo
Hemocultivos
• Antigenos urinarios: Legionella. Pneumococo.
• Pruebas serologicas: PCR Y AC: IgG IgM. Para
Gérmenes atípicos
 MANEJO DIAGNOSTICO
• Paciente Ambulatorio < 65 años:
Rx de tórax ( F y P ) + Oximetría de pulso
• Paciente Ambulatorio > 65 años o con
comorbilidades:
Rx de Tórax ( F y P) + Oximetría de pulso +
Lab. básico( Hemograma, glucemia, urea)
¿ Hemocultivos, Gram y cultivo de Esputo ?
 MANEJO DIAGNOSTICO
• Pacientes hospitalizados en sala general:
Rx de Torax ( F y P) + Oximetría de pulso o
gases arteriales, Lab: Según situación clínica,
Hemocultivos +/- Gram y cultivo de esputo,
+/- serologías varias gérmenes atípicos
• Pacientes hospitalizados en UTI:
Rx de torax y/o TAC de torax + Oximetría de pulso
Gases arteriales, Lab. Completo ( procalcitonina),
Cultivos ( hemo, esputo, secreccion endotraqueal )
Ag. urinario: legionella, Pneumococo
REGLAS DE PREDICCION PARA DECIDIR
DONDE TRATAR UNA NEUMONIA
CURB-65: Puntaje 1 por c/u
• Confusión ( test mental, o desorientación en
tiempo, espacio y persona).
• Urea ( BUN > 7mol/L o urea en sangre >20 mg/dL )
• Frecuencia respiratoria > 30 ciclos/ minuto.
• Tensión Arterial ( sistólica < 90 o diastólica ≤
60 mm Hg ).
• Edad ≥ 65 años.
OXIMETRIA DE PULSO: Saturación de O2 < 92%
(con FiO2 : 21%)
 CURB-65

• Algoritmo :proterap 8 mod 1

 PNEUMONIA SEVERITY INDEX
• Proterap 8 mod 1
 CRITERIOS DE INTERNACION EN UTI
• CRITERIOS MAYORES:
• Shock septico con requerimientos de vasopresores.
• Insuficiencia respiratoria aguda que requiera intubacion y
asistencia ventilatoria mecanica
• CRITERIOS MENORES:
• Frecuencia respiratoria > 30 resp. minuto
• PaO2/ FiO2 < de 250
• Infiltrados multilobulares.
• Confusión.
• Urea > 20 mg/dl.
• Hipotension con requerimiento de reanimacion c/liquidos
• Leucopenia secundaria a infeccion.
• Trombocitopenia
• Hipotermia
 TRATAMIENTO
¿DONDE TRATAR UNA PNEUMONIA?
• Ambulatoria
• Internacion:
Sala general o
Terapia intensiva

Depende de la gravedad de la enfermedad

 TRATAMIENTO
• 1- NAC ambulatoria
- Pacientes ≤ 65 años y sin comorbilidades:
Amoxicilina 875 – 1000 mg / 12 hs. VO
- Pacientes ≥ 65 años o con comorbilidades:
Amoxicilina Clavulanico o Sulbactam
875/1000 mg / 12 hs. VO
Tratamiento alternativo ( alergia B Lactamicos )
Claritromicina 500 mg / 12 hs. VO
Levofloxacina 750 mg. / 24 hs. VO
Moxifloxacina 400 mg. / 24 hs. VO
 TRATAMIENTO
Duracion del tratamiento:
1- NAC ambulatoria: ≥ de 5 días, afebril por 72 hs y
criterios de estabilidad clínica por 48 horas.
Criterios de estabilidad Clinica:
• Temperatura < 37,8° C.
• Frecuencia cardiaca < 100 latidos por minuto
• Frecuencia respiratoria < 24 respiraciones /min.
• Presión Arterial Sistólica > 90 mm Hg.
• Saturación de O2 > 90% o PO2 > 60mm Hg (aire ambiente )
• Tolerancia a la via oral.
• Sensorio conservado
 TRATAMIENTO
• 2- NAC internado en sala general:
Tratamiento de elección:
- Ampicilina-Sulbactam 1,5 gr EV / 6 hs. +-
Claritromicina 500 mg. EV / 12 hs
Tratamiento alternativo (alergia penicilina)
- Ceftriaxona 1 gr. EV / 24 hs
- Levofloxacina 750 mg. EV / 24 hs.
- Moxifloxacina 400 mg. EV / 24 hs.
 TRATAMIENTO
• 3- NAC internado en UTI
Tratamiento de elección:
- Ampicilina-Sulbactam 1,5 gr. EV / 6 hs
+ Claritromicina 500 mg. EV / 12 hs.
Con riesgo de Pseudomona:
- Piperacilina-tazobactam 4,5 gr EV / 8 hs
- Cefepime 2 gr EV/ 8 hs + Claritromicina 500 mg/12
Con riesgo de Stafilococo Aureus MTR :
Agregar al tratamiento de eleccion +
- Vancomicina 15 mg / kg EV lento / 12 hs o
- Clindamicina 600 mg. EV / 6 hs. o -
- Linezolid 600 mg. EV / 12 hs.
 TRATAMIENTO
• 2- NAC en internados en sala general:
Minimo de 5 a 7 dias, mas Estabilidad Clinica
por 48 hs.
• 3- NAC internados en UTI:
• Depende Germen, Bacteriemia
NAC severas, con marcadores de inflamación↑;
PCR > 150 mg/ ml (VN: ≤ 0,5 mg/dl):
Prednisolona 50 mg/ d, por 7 días
NAC en internados en época de circulación de
virus de influenza :
Oseltamivir 75 mg / 12 hs, por 5 dias
 PREVENCION DE NAC
• Vacunación Antigripal: ( anual )
Grupos de riesgo:
> 65 años
Embarazadas y niños < 5 años
Comorbilidades: EPOC, Asma bronquial,
insuficiencia cardiaca, I. Renal cronica.
Trabajadores de la salud.
• Vacunación antineumococcica:
Pneumovax 23 y prevenar 13 cada 5 años
 CASO CLINICO 1
• Varón de 39 años
• M de Consulta : Tos seca y fiebre de 4 días de evolución ,
dolor en hemitorax derecho inferior, tipo puntada que ↑
en inspiración.
• Antecedentes personales: asma intermitente , rinitis
alérgica, no toma medicación .
• Examen Fisico: lucido, orientado en tiempo y espacio.
• PA: 120/80, FC: 110 / min, FR: 20/min
• Sat O2: 95 %, Temperatura: 38°C
• Ap. Respiratorio: Buena mecánica respiratoria, murmullo
vesicular conservado, crepitantes en hemitorax derecho
• Ap. Cardiovascular y Abdomen : normal
RADIOGRAFIA DE TORAX ( F Y P )

IMAGEN DE CONDENSACION CON BRONCOGRAMA AEREO , PARACARDIACA

DERECHA, CON SIGNO DE LA SILUETA, CORRESPONDE A LOBULO MEDIO
 RAZONAMIENTO
• Paciente con NAC
• Requiere Laboratorio y Cultivos: NO
• CURB-65: 0 puntos
• INDEX: 29 ( años – 10) grupo 1
• Tratamiento: Ambulatorio
Amoxicilina 1 gr / 12 hs.
( ≥ 5 dias con 48 hs de estabilidad Clinica )
• Vacuna antigripal anual, y antineumococica cada
5 años
 CASO CLINICO 2
• Varón de 68 años. Consulta en emergencia por tos
con expectoración mucopurulenta, fiebre de 39°C,
con escalofríos y disnea ( clase funcional III), de 24 Hs
evolución.
• Antecedentes personales:
HTA: enalapril 10 mg./ d. sin vacunación contra la
gripe y neumonía.
• Examen Físico:
Lucido. Temperatura axilar: 38,7°C. PA: 95/ 70 mm
Hg , pulso 112 l/m, Frec. Respiratoria: 31 ciclos/ m
Saturación de O2: 87% ( aire ambiente 0,21% )
Utilización de musc. accesorios, hipoventilacion
bibasal, estertores crepitantes en base derecha
RADIOGRAFIA DE TORAX ( F Y P )

INDICE CARDIOTORAXICO > DE 0,5. EN BASE PULMONAR DERECHA

IMAGEN HOMOGENEA CON TENDENCIA A CONSOLIDACIÓN, SENOS COSTO
FRÉNICOS VELADOS, DERRAME CISURAL DERECHO
 LABORATORIO
Hematocrito: 38 %, Hb: 9,7 g/dl; GB: 15.200/mm³
con neutrofilia y desviación a la izquierda; Plaq:
152000, VSG: 67 mm/h, Prot: C reactiva: 163 mg/dl
Urea: 17 mg/dl, Creat.: 0,7 mg/dl, glucemia: 96mg/dL
Na: 143 meq/L, K: 3.8 meq/L, Cl: 103 meq/L.
Bil: Total: 1 mg/dL, B.D.: 0.3 mg/dL, GOT: 22 UI/L, GPT:
18 UI/L; FAL: 180 UI/L, T: Protrombina: 86%, KPTT: 30 ’’
Gases Arteriales:( FIO2 0,21 ): PH: 7,35%; PO2: 52 mm Hg,
PCO2: 26 mm Hg, Bicarbonato 20 meq/L, exeso de base: -2
meq/L, Sat.O2: 86%.
PAFI: 248 ( P. arterial de O2/ Fracción inspirada de O2 )
 RAZONAMIENTO
• Paciente con NAC + sepsis severa
• Con criterios de internación en sala general:
CURB-65: 2 puntos (> 65 años +FR: 31 ciclos/m)
INDEX: 108 (68 años+ 10 (PO2<60)+ 20 (FR>30)+ 10 (F.Cardiaca)
Insuficiencia respiratoria:
PO2: 52 mm Hg , PAFI : 248
Eco. pleural: despegamiento parieto visceral < 1 cm (no punzar)
• Tratamiento: -Ampicilina + Sulbactam 1,5 gr EV /6 hs
+ Claritromicina 500 mg EV / 12 hs
- Hidrocortisona 50 mg. EV /6 hs
• Cultivo de Esputo( 72 hs )Streptococo Pneumonia,
A las 48 hs de estabilidad Clínica, se rota AB por VO, con
Amoxicilina + Clavulanico 1 gr / 12 hs
• Vacuna antigripal y para pneumococo
MUCHAS GRACIAS