Anda di halaman 1dari 4

SURAT KETERANGAN

Nomor:.........................................................

Yang Bertandatangan di bawah ini :


Nama : dr. Aries Perdana, SpAn, KAKV
NIP : 196704262007011020
Pangkat/Golongan : Penata/IIIC
Jabatan : Kepala Departemen Anestesiologi dan Therapi Intensive
Institusi : RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo

Menerangkan nama di bawah ini :


Nama : Ns. Nila Fitri, S. Kep
NIP : 197802192006042006
Pangkat/Golongan : Penata/IIIC
Jabatan : Perawat Pelaksana ICU Dewasa
Institusi : RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo

Mengajukan permohonan untuk mengikuti pendidikan program Magister Spesialis Keperawatan


Medical Bedah di Fakultas Ilmu Keperawatan (S2 Keperawatan) Tahun Akademik 2019/2020.
Apabila jadwal perkuliahan yang dikeluarkan oleh institusi pendidikan menggunakan jam kerja,
maka yang bersangkutan akan mengganti jam kerja tersebut diluar jam kerja.
Demikian surat keterangan ini kami sampaikan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta,7 Januari 2019


Kepala Departemen Anestesiologi dan Therapy
Intensive

dr. Aries Perdana, SpAn KAKV


NIP. 196704262007011020
Jakarta, 7 Januari 2019
No :
Lampiran : Surat Pernyataan
Perihal : Permohonan Surat Tugas / Ijin Belajar

Kepada Yth.
Direktur Utama
RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo

Yang Bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Ns. Nila Fitri, S. Kep
NPS : 197802192006042006
Pangkat/Golongan : Penata/IIIC
Tempat/Tanggal Lahir : Cimparuh, 19-02-1978
Jenis Tenaga : Keperawatan
Unit Kerja : ICU Dewasa

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat tugas /ijin belajar dari Direktur
Utama RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo di Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas
Indonesia Tahun Akademik 2018/2019.
Demikian permohonan saya, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Ns. Nila Fitri, S. Kep


NIP. 197802192006042006
Catatan :
Direktur/Kepala Departemen/Bagian/Bidang/UPT/Instalasi
Kondite yang bersangkutan : Baik/Sedang/Kurang
Masa Kerja : Kurang 5 Tahun/ Lebih dari 5 Tahun
Apabila ybs mengajukan pendidikan tersebut : Sangat diperlukan / Tidak diperlukan
Pengetahuan yang baru diperoleh : Kemungkinan diperlukan pada waktu yang
akan datang.

Jakarta,7 Januari 2019


Kepala Departemen Anestesiologi dan therapi intensif

dr. Aries Perdana, SpAn,KAKV


NIP. 196704262007011020
Tembusan :
1. Direktur SDM dan Pendidikan
2. Kepala Bagian SDM
3. Kepala Bagian Diklat
4. Kepala Bidang Keperawatan
SURAT PERNYATAAN
Nomor :....................................................

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ns. Nila Fitri, S. Kep


NPS : 197802192006042006
Pangkat/Golongan : Penata/IIIC
Tempat/Tanggal Lahir : Cimparuh, 19-02-1978
Unit Kerja : ICU Dewasa

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Selama mengikuti pendidikan tidak menuntut biaya pendidikan dan fasilitas


2. Setelah mengikuti pendidikan
2.1 Bersedia kembali bekerja di RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo minimal
(2n+1)*
2.2 Bersedia ditempatkan kembali di RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo sesuai
dengan kebijakan Pimpinan RSCM
2.3 Bersedia dinas 3 (Tiga) shift sesuai dengan peraturan yang berlaku di RSCM
2.4 Selama mengikuti pendidikan tidak mengganggu kedinasan (diluar jam kerja)
2.5 Tidak menuntut jabatan tertentu setelah lulus mengikuti pendidikan
2.6 Tidak menuntut penyesuaian setelah lulus mengikuti pendidikan

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 7 Januari 2019


Mengetahui,
Kepala Departemen Anestesiologi
dan therapi Intensive Pemohon

meterai

dr. Aries Perdana, SpAn KAKV Ns. Nila Fitri, S. Kep


NIP. 196704262007011020 NIP. 197802192006042006

*) n = Lama Pendidikan
Jakarta, 7 Januari2019
No. :
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Bantuan Biaya Pendidikan

Kepada Yth.
Direktur Utama
RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo

Menindaklanjuti surat keputusan Direktur Utama RSUPN DR. CiptoMangunkusumonomor: HK.


02.04/XI.3/23386/2015 tentang bantuan biaya pendidikan bagi pegawai RSUPN DR. Cipto
Mangunkusumo. Bersama ini kami kirimkan permohonan bantuan biaya pendidikan atas nama
pegawai kami dibawah ini:

Nama : Ns. Nila Fitri, S. Kep


NPS : 197802192006042006
Pangkat/Golongan : Penata/IIIC
Tempat/Tanggal Lahir : Cimparuh, 19-02-1978
Jenis Tenaga : Keperawatan
Unit Kerja : ICU Dewasa

Adapun pegawai tersebut berencana melanjutkan pendidikan S2 Keperawatan Tahun Akademik


2019/2020.

Demikian yang dapat kami sampaikan. Atas bantuan dan perhatian Bapak Direktur Utama kami
ucapkan terimakasih.

Jakarta, 7 Januari 2019


Kepala Departemen Anestesiologi dan therapy intensif

dr. Aries Perdana, SpAn KAKV


NIP. 196704262007011020
Tembusan :
1. Direktur SDM dan Pendidikan
2. Kepala Bagian SDM
3. Kepala Bagian Diklat
4. Kepala Bidang Keperawatan