Anda di halaman 1dari 2
Teal y* YO CHEKLIST MONITORING INFEKS! ARIYANTO, TH DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.04 ene RUMAH SAKIT TK. Ill SLAMET RIYADI SURAKARTA or Jt. Brigjend Slamet Riyadi No, 324 Surakarta SERENGAN, 6202 BLULUKAN COLOMADU KARANGANYAR ony a FAKTOR “Caan DIRAWAT : 4. INFUS “3 ea Tanggal Capon Tama Fon Vaca) Pemasangan ints on Ins ‘a is Pemavangan is + | 03 to 2018 “te oF 0 8 - fine BUC 2 3 ‘oral Han Pemasangen | Teed Preteens Laka re (UW Wak no Tande-tanda Probate (Lp Wait Terjad Plot (dis argpe) 1 [Remeranon —— } 3 [Benokek “| Panas okatints 2@rersssiunne veto) No Tanager Tanggal pas Tama Har Pomasangan Tateranan Pemasangen OC ‘ADC Kateter Urn 7 2 otal Hari Pemasangan “Ted info) Saran Kencing WSK) = Ya loan) No. Tanda -tanda ISK Wiakty Teja ISK (ais tg) Dilakukan Kultur Urn 1. [Demam temp > 38° C) 2 | Nokture fenyang ~anyangan) Ya Tidak ‘S| Sysuri (ayer sewaktu BAK) | Nyed Supra Pub 3. DecusrTus 2. Pasion Tah Baring » Dilakukan ah Baring ; ayia ‘Tanggal Mula Tah Baring 2 Ya “Tanggal Hai Tah Baring Waktu Terjadi decubitus (dis tanggal) 1 2 3 a Pindoh Fasang tonggai_03 10. 2019 roe eo Formulir A Formulir Harian Survailan infeksi ,y Ne: Wie, Rumah Sakit Tk.lII Slamet Riyadi Ruang/Unit: ... O@YS ae Bulan: .