LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PEMENUHAN DASAR MANUSIA

JUDUL

Asuhan Keperawatan Pada Ny.K dengan Masalah Pemenuhan Kebutuhan Cairan di

Ruang Sendang Gile Kelas II RSUP NTB

Ruang : Sendang Gile Nama Mahasiswa : Efa Yuliana

Tanggal : NIM/ Kelompok : 007 SYE 16

Inisial Pasien : Tn “I”

Umur/ No.Reg :

I. Masalah Keperawatan
Kebutuhan Cairan
II. Landasan Teori
a. Anatomi Fisiologi
Sistem perkemihan atau sistem urinaria, adalah suatu sistem dimana terjadinya proses
penyaringan darah sehingga darah bebas dari zat-zat yang tidak dipergunakan oleh
tubuh dan menyerap zat-zat yang masih di pergunakan oleh tubuh. Zat-zat yang tidak
dipergunakan oleh tubuh larut dalam air dan dikeluarkan berupa urin (air kemih).
1. GINJAL
Kedudukan ginjal terletak dibagian belakang dari kavum abdominalis di belakang
peritonium pada kedua sisi vertebra lumbalis III, dan melekat langsung pada
dinding abdomen.
Bentuknya seperti biji buah kacang merah (kara/ercis), jumlahnaya ada 2 buah
kiri dan kanan, ginjal kiri lebih besar dari pada ginjal kanan.
Pada orang dewasa berat ginjal ± 200 gram. Dan pada umumnya ginjal laki – laki
lebih panjang dari pada ginjal wanita.
Satuan struktural dan fungsional ginjal yang terkecil di sebut nefron. Tiap – tiap
nefron terdiri atas komponen vaskuler dan tubuler. Komponen vaskuler terdiri
atas pembuluh – pembuluh darah yaitu glomerolus dan kapiler peritubuler yang
mengitari tubuli. Dalam komponen tubuler terdapat kapsul Bowman, serta tubulus
– tubulus, yaitu tubulus kontortus proksimal, tubulus kontortus distal, tubulus
pengumpul dan lengkung Henle yang terdapat pada medula.

Kapsula Bowman terdiri atas lapisan parietal (luar) berbentuk gepeng dan lapis
viseral (langsung membungkus kapiler golmerlus) yang bentuknya besar dengan
banyak juluran mirip jari disebut podosit (sel berkaki) atau pedikel yang memeluk
kapiler secara teratur sehingga celah – celah antara pedikel itu sangat teratur.
Kapsula bowman bersama glomerolus disebut korpuskel renal, bagian tubulus
yang keluar dari korpuskel renal disabut dengan tubulus kontortus proksimal
karena jalannya yang berbelok – belok, kemudian menjadi saluran yang lurus
yang semula tebal kemudian menjadi tipis disebut ansa Henle atau loop of Henle,
karena membuat lengkungan tajam berbalik kembali ke korpuskel renal asal,
kemudian berlanjut sebagai tubulus kontortus distal.
a) Bagian – Bagian Ginjal
Bila sebuh ginjal kita iris memanjang, maka aka tampak bahwa ginjal terdiri
dari tiga bagian, yaitu bagian kulit (korteks), sumsum ginjal (medula), dan
bagian rongga ginjal (pelvis renalis).

1) Kulit Ginjal (Korteks)

Pada kulit ginjal terdapat bagian yang bertugas melaksanakan penyaringan
darah yang disebut nefron. Pada tempat penyarinagn darah ini banyak
mengandung kapiler – kapiler darah yang tersusun bergumpal – gumpal
disebut glomerolus. Tiap glomerolus dikelilingi oleh simpai bownman,
dan gabungan antara glomerolus dengan simpai bownman disebut badan
malphigi

Penyaringan darah terjadi pada badan malphigi, yaitu diantara glomerolus

dan simpai bownman. Zat – zat yang terlarut dalam darah akan masuk
kedalam simpai bownman. Dari sini maka zat – zat tersebut akan menuju
 ke pembuluh yang merupakan lanjutan dari simpai bownman yang
terdapat di dalam sumsum ginjal.
2) Sumsum Ginjal (Medula)
Sumsum ginjal terdiri beberapa badan berbentuk kerucut yang disebut
piramid renal. Dengan dasarnya menghadap korteks dan puncaknya
disebut apeks atau papila renis, mengarah ke bagian dalam ginjal. Satu
piramid dengan jaringan korteks di dalamnya disebut lobus ginjal. Piramid
antara 8 hingga 18 buah tampak bergaris – garis karena terdiri atas berkas
saluran paralel (tubuli dan duktus koligentes). Diantara pyramid terdapat
jaringan korteks yang disebut dengan kolumna renal. Pada bagian ini
berkumpul ribuan pembuluh halus yang merupakan lanjutan dari simpai
bownman. Di dalam pembuluh halus ini terangkut urine yang merupakan
hasil penyaringan darah dalam badan malphigi, setelah mengalami
berbagai proses.
3) Rongga Ginjal (Pelvis Renalis)
Pelvis Renalis adalah ujung ureter yang berpangkal di ginjal, berbentuk
corong lebar. Sabelum berbatasan dengan jaringan ginjal, pelvis renalis
bercabang dua atau tiga disebut kaliks mayor, yang masing – masing
bercabang membentuk beberapa kaliks minor yang langsung menutupi
papila renis dari piramid. Kliks minor ini menampung urine yang terus
kleuar dari papila. Dari Kaliks minor, urine masuk ke kaliks mayor, ke
pelvis renis ke ureter, hingga di tampung dalam kandung kemih (vesikula
urinaria).
b) Fungsi Ginjal:
1) Mengekskresikan zat – zat sisa metabolisme yang mengandung
nitrogennitrogen, misalnya amonia.
2) Mengekskresikan zat – zat yang jumlahnya berlebihan (misalnya gula dan
vitamin) dan berbahaya (misalnya obat – obatan, bakteri dan zat warna).
3) Mengatur keseimbangan air dan garam dengan cara osmoregulasi.
 4) Mengatur tekanan darah dalam arteri dengan mengeluarkan kelebihan
asam atau basa.

c) Tes Fungsi Ginjal Terdiri Dari :

1) Tes untuk protein albumin
Bila kerusakan pada glomerolus atau tubulus, maka protein dapat bocor
masuk ke dalam urine.
2) Mengukur konsentrasi urenum darah
Bila ginjal tidak cukup mengeluarkan urenum maka urenum darah naik di
atas kadar normal (20 – 40) mg%.
3) Tes konsentrasi
Dilarang makan atau minum selama 12 jam untuk melihat sampai
seberapa tinggi berat jenisnya naik.
4) Peredaran Darah dan Persyarafan Ginjal
Peredaran Darah
Ginjal mendapat darah dari aorta abdominalis yang mempunyai
percabangan arteria renalis, yang berpasangan kiri dan kanan dan
bercabang menjadi arteria interlobaris kemudian menjadi arteri akuata,
arteria interlobularis yang berada di tepi ginjal bercabang menjadi kapiler
membentuk gumpalan yang disebut dengan glomerolus dan dikelilingi leh
alat yang disebut dengan simpai bowman, didalamnya terjadi
penyadangan pertama dan kapilerdarah yang meninggalkan simpai
bowman kemudian menjadi vena renalis masuk ke vena kava inferior.

Persyarafan Ginjal
Ginjal mendapat persyarafan dari fleksus renalis (vasomotor) saraf ini
berfungsi untuk mengatur jumlah darah yang masuk ke dalam ginjal, saraf
inibarjalan bersamaan dengan pembuluh darah yang masuk ke ginjal.
Anak ginjal (kelenjar suprarenal) terdapat di atas ginjal yang merupakan
senuah kelenjar buntu yang menghasilkan 2(dua) macam hormon yaitu
hormone adrenalin dan hormn kortison.
2. URETER
Terdiri dari 2 saluran pipa masing – masing bersambung dari ginjal ke kandung
kemih (vesika urinaria) panjangnya ± 25 – 30 cm dengan penampang ± 0,5 cm.
Ureter sebagian terletak dalam rongga abdomen dan sebagian terletak dalam
rongga pelvis.
Lapisan dinding ureter terdiri dari :
a. Dinding luar jaringan ikat (jaringan fibrosa)
b. Lapisan tengah otot polos
c. Lapisan sebelah dalam lapisan mukosa
Lapisan dinding ureter menimbulkan gerakan – gerakan peristaltik tiap 5
menit sekali yang akan mendorong air kemih masuk ke dalam kandung kemih
(vesika urinaria).

Gerakan peristaltik mendorong urin melalui ureter yang dieskresikan oleh

ginjal dan disemprotkan dalam bentuk pancaran, melalui osteum uretralis
masuk ke dalam kandung kemih.

Ureter berjalan hampir vertikal ke bawah sepanjang fasia muskulus psoas dan
dilapisi oleh pedtodinium. Penyempitan ureter terjadi pada tempat ureter
terjadi pada tempat ureter meninggalkan pelvis renalis, pembuluh darah, saraf
dan pembuluh sekitarnya mempunyai saraf sensorik.
3. VESIKULA URINARIA ( Kandung Kemih )
Kandung kemih dapat mengembang dan mengempis seperti balon karet, terletak
di belakang simfisis pubis di dalam ronga panggul.
Bentuk kandung kemih seperti kerucut yang dikelilingi oleh otot yang kuat,
berhubungan ligamentum vesika umbikalis medius.
Bagian vesika urinaria terdiri dari :
a. Fundus, yaitu bagian yang mengahadap kearah belakang dan bawah, bagian
ini terpisah dari rektum oleh spatium rectosivikale yang terisi oleh jaringan
ikat duktus deferent, vesika seminalis dan prostate.
b. Korpus, yaitu bagian antara verteks dan fundus.
c. Verteks, bagian yang maju kearah muka dan berhubungan dengan ligamentum
vesika umbilikalis.
Dinding kandung kemih terdiri dari beberapa lapisan yaitu, peritonium
(lapisan sebelah luar), tunika muskularis, tunika submukosa, dan lapisan
mukosa (lapisan bagian dalam).
 Proses Miksi (Rangsangan Berkemih).
Distensi kandung kemih, oleh air kemih akan merangsang stres reseptor
yang terdapat pada dinding kandung kemih dengan jumlah ± 250 cc sudah
cukup untuk merangsang berkemih (proses miksi). Akibatnya akan terjadi
reflek kontraksi dinding kandung kemih, dan pada saat yang sama terjadi
relaksasi spinser internus, diikuti oleh relaksasi spinter eksternus, dan
akhirnya terjadi pengosongan kandung kemih.
Rangsangan yang menyebabkan kontraksi kandung kemih dan relaksasi
spinter interus dihantarkan melalui serabut – serabut para simpatis.
Kontraksi sfinger eksternus secara volunter bertujuan untuk mencegah
atau menghentikan miksi. kontrol volunter ini hanya dapat terjadi bila
saraf – saraf yang menangani kandung kemih uretra medula spinalis dan
otak masih utuh.
Bila terjadi kerusakan pada saraf – saraf tersebut maka akan terjadi
inkontinensia urin (kencing keluar terus – menerus tanpa disadari) dan
retensi urine (kencing tertahan).
Persarafan dan peredaran darah vesika urinaria, diatur oleh torako lumbar
dan kranial dari sistem persarafan otonom. Torako lumbar berfungsi untuk
relaksasi lapisan otot dan kontraksi spinter interna.

Peritonium melapis kandung kemih sampai kira – kira perbatasan ureter

masuk kandung kemih. Peritoneum dapat digerakkan membentuk lapisan
dan menjadi lurus apabila kandung kemih terisi penuh. Pembuluh darah
Arteri vesikalis superior berpangkal dari umbilikalis bagian distal, vena
membentuk anyaman dibawah kandung kemih. Pembuluh limfe berjalan
menuju duktus limfatilis sepanjang arteri umbilikalis.
 4. URETRA
Uretra merupakan saluran sempit yang berpangkal pada kandung kemih yang
berfungsi menyalurkan air kemih keluar.Pada laki- laki uretra bewrjalan berkelok
– kelok melalui tengah – tengah prostat kemudian menembus lapisan fibrosa yang
menembus tulang pubis kebagia penis panjangnya ± 20 cm.
Uretra pada laki – laki terdiri dari :
a. Uretra Prostaria
b. Uretra membranosa
c. Uretra kavernosa
Lapisan uretra laki – laki terdiri dari lapisan mukosa (lapisan paling dalam),
dan lapisan submukosa.
Uretra pada wanita terletak dibelakang simfisis pubisberjalan miring sedikit
kearah atas, panjangnya ± 3 – 4 cm. Lapisan uretra pada wanita terdiri dari
Tunika muskularis (sebelah luar), lapisan spongeosa merupakan pleksus dari
vena – vena, dan lapisan mukosa (lapisan sebelah dalam).Muara uretra pada
wanita terletak di sebelah atas vagina (antara klitoris dan vagina) dan uretra di
sini hanya sebagai saluran ekskresi.

b. Konsep Gangguan Pemenuhan Kebutuhan

1. HIPOVOLEMIA (Kekurangan Volume Cairan)
a) Pengertian
Kekurangan Volume cairan (FVD) terjadi jika air dan elektrolit hilang pada
proporsi yang sama ketika mereka berada pada cairan tubuh normal sehingga
rasio elektrolit serum terhadap air tetap sama. (Brunner & suddarth, 2002).
Hipovolemia adalah suatu kondisi akibat kekurangan volume cairan
ekstraseluler (CES). Hipovolemia adalah penipisan volume cairan
ekstraseluler (CES). Hipovolemia adalah kekurangan cairan di dalam bagian-
bagian ekstraseluler (CES).
b) Etiologi
Hipovolemia ini terjadi dapat disebabkan karena :
1) Penurunan masukan.
 2) Kehilangan cairan yang abnormal melalui : kulit, gastro intestinal, ginjal
abnormal, dan lain-lain.
3) Perdarahan.
c) Patofisiologi
Kekurangan volume cairan terjadi ketika tubuh kehilangan cairan dan
elektrolit ekstraseluler dalam jumlah yang proporsional (isotonik). Kondisi
seperti ini disebut juga hipovolemia. Umumnya, gangguan ini diawali dengan
kehilangan cairan intravaskuler, lalu diikuti dengan perpindahan cairan
interseluler menuju intravaskuler sehingga menyebabkan penurunan cairan
ekstraseluler. Untuk untuk mengkompensasi kondisi ini, tubuh melakukan
pemindahan cairan intraseluler.
Secara umum, defisit volume cairan disebabkan oleh beberapa hal, yaitu
kehilangan cairan abnormal melalui kulit, penurunan asupan cairan,
perdarahan dan pergerakan cairan ke lokasi ketiga (lokasi tempat cairan
berpindah dan tidak mudah untuk mengembalikanya ke lokasi semula dalam
kondisi cairan ekstraseluler istirahat).
Cairan dapat berpindah dari lokasi intravaskuler menuju lokasi potensial
seperti pleura, peritonium, perikardium, atau rongga sendi. Selain itu, kondisi
tertentu, seperti terperangkapnya cairan dalam saluran pencernaan, dapat
terjadi akibat obstruksi saluran pencernaan.
d) Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala klinik yang mungkin didapatkan pada klien dengan
hipovolemia antara lain : pusing, kelemahan, keletihan, sinkope, anoreksia,
mual, muntah, haus, kekacauan mental, konstipasi, oliguria. Tergantung pada
jenis kehilangan cairan hipovolemia dapat disertai dengan ketidak seimbangan
asam basa, osmolar atau elektrolit. Penipisan (CES) berat dapat menimbulkan
syok hipovolemik.
Mekanisme kompensasi tubuh pada kondisi hipolemia adalah dapat berupa
peningkatan rangsang sistem syaraf simpatis (peningkatan frekwensi jantung,
inotropik (kontraksi jantung) dan tahanan vaskuler), rasa haus, pelepasan
hormone antideuritik (ADH), dan pelepasan aldosteron. Kondisi hipovolemia
yang lama dapat menimbulkan gagal ginjal akut.
e) Komplikasi
Akibat lanjut dari kekurangan volume cairan dapat mengakibatkan :
1) Dehidrasi (Ringan, sedang berat).
2) Renjatan hipovolemik.
3) Kejang pada dehidrasi hipertonik.
2. HIPERVOLEMIA (Kelebihan Volume Cairan)
a) Pengertian
Keadaan dimana seorang individu mengalami atau berisiko mengalami
kelebihan cairan intraseluler atau interstisial. (Carpenito, 2000). Kelebihan
volume cairan mengacu pada perluasan isotonok dari CES yang disebabkan
oleh retensi air dan natrium yang abnormal dalam proporsi yang kurang lebih
sama dimana mereka secara normal berada dalam CES. Hal ini selalu terjadi
sesudah ada peningkatan kandungan natrium tubuh total, yang pada akhirnya
menyebabkan peningkatan air tubuh total. (Brunner & Suddarth. 2002).
b) Etiologi
Hipervolemia ini dapat terjadi jika terdapat :
1) Stimulus kronis pada ginjal untuk menahan natrium dan air.
2) Fungsi ginjal abnormal, dengan penurunan ekskresi natrium dan air.
3) Perpindahan cairan interstisial ke plasma.
c) Patofisiologi
Kelebihan volume cairan terjadi apabila tubuh menyimpan cairan dan
elektrolit dalam kompartemen ekstraseluler dalam proporsi yang seimbang.
Karena adanya retensi cairan isotonik, konsentrasi natrium dalam serum masih
normal. Kelebihan cairan tubuh hampir selalu disebabkan oleh peningkatan
jumlah natrium dalam serum. Kelebihan cairan terjadi akibat overload cairan /
adanya gangguan mekanisme homeostatis pada proses regulasi keseimbangan
cairan.
d) Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala klinik yang mungkin didapatkan pada klien dengan
hipervolemia antara lain : sesak nafas, ortopnea. Mekanisme kompensasi
tubuh pada kondisi hiperlemia adalah berupa pelepasan Peptida Natriuretik
Atrium (PNA), menimbulkan peningkatan filtrasi dan ekskresi natrium dan air
oleh ginjal dan penurunan pelepasan aldosteron dan ADH.
Abnormalitas pada homeostatisis elektrolit, keseimbangan asam-basa dan
osmolalitas sering menyertai hipervolemia. Hipervolemia dapat menimbulkan
gagal jantung dan edema pulmuner, khususnya pada pasien dengan disfungsi
kardiovaskuler.
e) Komplikasi
Akibat lanjut dari kelebihan volume cairan adalah :
1) Gagal ginjal, akut atau kronik
2) Berhubungan dengan peningkatan preload, penurunan kontraktilitas, dan
penurunan curah jantung
3) Infark miokard
4) Gagal jantung kongestif
 5) Gagal jantung kiri
6) Penyakit katup
7) Takikardi/aritmia
Berhubungan dengan hipertensi porta, tekanan osmotik koloid plasma
rendah, retensi natrium
8) Penyakit hepar : Sirosis, Asites, Kanker
9) Berhubungan dengan kerusakan arus balik vena
10) Varikose vena
11) Penyakit vaskuler perifer
12) Flebitis kronis

c. Klasifikasi
Secara fisik,molekul pembentuk tubuh manusia dapat dibedakan menjadi jenis cairan
dan jenis matriks molekul padat. Pengaturan kebutuhan cairan dan elektrolit dl tubuh
diatur oleh :
1. Ginjal
Ginjal merupakan organ yang memiliki peran cukup besar dalam pengaturan
kebutuhan cairan dan elektrolit. Fungsi dari ginjal yaitu sebagai pengatur air,
pengatur konsentrasi garam dalam darah,pengatur keseimbangan asam basa darah
dan pengatur ekskresi bahan buangan atau kelebihan garam.
2. Kulit
Kulit merupakan bagian penting dalam pengaturan cairan yang terkait dengan
proses pengaturan panas. Banyaknya darah yang mengalirmelalui pembuluh darah
dalam kulit mempengaruhi jumlah keringat yang dikeluarkan. Proses pelepasan
panas kemudian dapat dilakukan dengan cara penguapan. Proses pelepasan panas
lainnya dapat dilaukan dengan cara pemancaran yaitu dengan melepaskan panas
ke udara sekitarnya. Ada 2 cara, cara pertama konduksi yaitu pengalihan panas ke
benda yang disentuh, sedangkan cara kedua konveksi yaitu mengalirkan udara
yang telah panas kepermukaan yang lebih dingin.
3. Paru-paru
Paru-paru berperan dalam pengeluaran cairan dengan menghasilkan insensible
water loss ± 400ml/hari. Proses pengeluaran cairan terkait dengan respons akibat
 perubahan frekuensi dan kedalaman pernapasan (kemampuan bernapas), misalnya
orang yang melakukan olahraga berat.
4. Gastrointestinal
Gastrointestinal merupakan organ saluran pencernaan yang berperan dalam
mengeluarkan cairan melalui proses penyerapan dan pengeluaran air. Dalam
kondisi ormal, cairan yang hilang dalam sistem ini sekitar 100-200ml/hari.

d. Tanda dan Gejala

1. BAB lebih dari 5x/hari
2. Konsisten cair
3. Mual dan muntah
4. Anoreksia
5. Dehidrasi
6. Membran mukosa kering
7. Penurunan berat badan

e. Patofisiologi
f. Komplikasi
1. Dehidrasi (Ringan, sedang berat).
2. Renjatan hipovolemik.
3. Kejang pada dehidrasi hipertonik.
4. Gagal ginjal, akut atau kronik
5. Berhubungan dengan peningkatan preload, penurunan kontraktilitas, dan
penurunan curah jantung
6. Infark miokard
7. Gagal jantung kongestif
8. Gagal jantung kiri
9. Penyakit katup
10. Takikardi/aritmia
Berhubungan dengan hipertensi porta, tekanan osmotik koloid plasma rendah,
retensi natrium
11. Penyakit hepar : Sirosis, Asites, Kanker
12. Berhubungan dengan kerusakan arus balik vena
13. Varikose vena
 14. Penyakit vaskuler perifer
15. Flebitis kronis

g. Penatalaksanaan Keperawatan
1. Pemulihan volume cairan normal dan koreksi gangguan penyerta asam-basa dan
elektrolit.
2. Perbaikan perfusi jaringan pada syok hipovolemik.
3. Rehidrasi oral pada diare pediatrik.
Tindakan berupa hidrasi harus secara berhati-hati dengan cairan intravena sesuai
pesanan / order dari medis.Catatan : Rehidrasi pada kecepatan yang berlebihan
dapat menyebabkan GJK (gagal ginjal jantung kongestif)
4. Tindakan terhadap penyebab dasar.
5. Pembatasan natrium dan air.
6. Diuretik.
7. Dialisi atau hemofiltrasi arteriovena kontinue : pada gagal ginjal atau kelebihan
beban cairan yang mengancam hidup.

III. Konsep Asuhan Keperawatan

a. Fokus Asessment
1. Pengkajian
Pengkajian pada klien dengan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
meliputi pengkajian riwayat kesehatan (keperawatan), pengukuran klinis (mis.,
berat badan harian, tanda vital, serta asupan dan haluaran cairan), pemeriksaan
fisik, dan pemeriksaan laboratorium untuk mengevaluasi keseimbangan cairan
dan elektrolit.
2. Riwayat Kesehatan
Riwayat kesehatan yang diperlukan dalam pengkajian meliputi asupan makanan
dan cairan, haluaran cairan, tanda-tanda kehilangan atau kelebihan cairan, tanda-
tanda gangguan keseimbangan elektrolit, penyakit yang diderita, obat atau
tindakan yang dapat menyebabkan gangguan keseimbangan cairan.
3. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik yang diperlukan untuk mengkaji kebutuhan cairan dan
elektrolit difokuskan pada kulit, rongga mulut, mata, vena jugularis, vena-vena
tangan, dan sistem neurologis.
a) Turgor Kulit
Turgor kulit menggambarkan cairan interstisial dan elastisitas kulit.
Penurunan turgor terkait dengan elastisitas kulit. Normalnya, jika dicubit, kulit
akan segera kembali ke posisi normal setelah dilepaskan. Pada pasien dengan
deficit volume cairan, kulit akan kembali datar dalam jangka waktu yang lebih
lama (hingga beberapa detik). Pada orang dewasa, pengukuran turgor kulit
paling baik dilakukan di atas sternum, kening, dan paha sebelah dalam. Pada
anak, pengukuran turgor sebaiknya dilakukan di area abdomen atau paha
bagian tengah. Pada orang tua, turgor kulit mengalami penurunan sehingga
perlu dilakukan penimbangan berat badan untuk mengukur status hidrasi di
samping dengan pengukuran turgor kulit.
b) Iritabilitas Neuromuskular
Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengkaji ketidakseimbangan kalsium dan
magnesium. Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan tanda Chovstek dan
tanda Trousseau. Pemeriksaan tanda Chovstek dilakukan dengan mengetuk
saraf wajah (sekitar 2 cm di depan liang telinga)
Tanda dan gejala kehilangan cairan
Kriteria Tanda/ Gejala Kehilangan Cairan
Ringan  Haus 1-2 liter (2% BB)
 Berat badan turun
 Tidak ada gejala lain
Sedang  Rasa haus berat 3-4 liter (6% BB)
 Sangat lelah
 Lidah kering
 Oliguria
 Na+ serum meningkat
 Suhu tubuh meningkat
 Hipertonik
 BI urine meningkat
Berat  Gejala di atas bertambah 5-10 liter (7-14% BB)
 berat
 Koma
 Konsentrasi darah tinggi
 Na+ serum meningkat
 Viskositas plasma
meningkat
 Gangguan mental
 Delirium

Gejala gangguan keseimbangan cairan di CES dan CIS

Kompartemen Penurunan Peningkatan
CES  Gangguan sirkulasi
perifer
 Denyut jantung
lemah
 Letih
 Tekanan darah
rendah
 Respons lambat
 Kulit dingin, lembap
 Turgor kulit menurun
 Lidah berkerut
 Anoreksia, mual,
muntah
CIS  Rasa haus, delirium
 Gangguan mental
 Aliran darah vena
tidak lancar
 Tekanan darah
vena tinggi
 Detak jantung kuat
 Takikardi, sulit
bernapas
 Sianosis
 Muka bengkak,
edema sistemik
 Edema lapisan
kulit
 Sakit kepala
 Mual dan muntah
 Kejang
 Koma
 Jika pada saat diketuk terjadi reflex meringis pada otot wajah, termasuk bibir,
berarti tanda Chovstek positif (mungkin terjadi hypomagnesemia atau
hipokalsemia). Untuk melakukan test Trousseau, asang manset tekanan darah
pada lengan, pompa dengan tekanan di bawah systole selama 2-3 menit.
Apabila timbul spasme karpal dan tetani, mengindikasikan terjadinya
hipokalsemia dan hypomagnesemia.

b. Diagnosa Keperawatan
1. Kekurangan volume cairan
Definis
Kondisi ketika individu, yang tidak menjalani puasa,mengalami atau berisiko
mengalami dehidrasi vascular, interstisial, atau intravascular.
Batasan karakteristik
Mayor
 Ketidakcukupan asupan cairan per oral
 Balans negative antara asupan dan haluaran
 Penurunan berat badan
 Kulit/ membrane mukosa kering (turgor menurun)

Minor

 Peningkatan natrium serum

 Penurunan haluaran urine atau haluaran urine berlebih
 Urine pekat atau sering berkemih
 Penurunan turgor kulit
 Haus, mual/ anoreksia

Faktor yang berhubungan

 Berhubungan dengan haluaran urine berlebih, sekunder akibat diabetes

insipidus
  Berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kapiler dan kehilangan cairan
melalui evaporasi akibat luka bakar
 Berhubungan dengan kehilangan cairan, sekunder akibar demam, drainase
abnormal dari luka, diare
 Berhubungan dengan penggunaan laksatif, diuretic atau alcohol berlebihan
 Berhubungan dengan mual, muntah
 Berhubungan dengan penurunan motivasi untuk minum, sekunder akibat
depresi atau keletihan
 Berhubungan dengan masalah diet
 Berhubungan degan pemberian makanper slang dengan konsentrasi tinggi
 Berhubungan dengan kesulitan menelan atau kesulitan makan sendiri akibat
nyeri mulut.
2. Kelebihan volume cairan
Definisi
Kondisi ketika individu mengalami atau beresiko mengalami kelebihan beban
cairan intraseluler atau interstisial
Batasan karakteristik
Mayor
 Edema
 Kulit tegang, mengilap

Minor

 Asupan melebihi haluaran

 Sesak napas
 Kenaikan berat badan

Faktor yang berhubungan

 Berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi cairan, sekunder akibat

gagal jantung
  Berhubungan dengan peningkatan preload, penurunan kontraktilitas, dan
penurunan curah jantung, sekunder akibat infrak miokard, gagal jantung,
penyakit katup jantung
 Berhubungan dengan hipertensi porta, tekanan osmotic koloid plasma yang
renda, retensi natrium, sekunder akibat penyakit hepar, sirosis hepatis, asites,
dan kanker
 Berhubungan dengan gangguan aliran balik vena, sekunder akibat varises
vena, thrombus, imbilitas, flebitis kronis
 Berhubungan dengan retensi natrium dan air, sekunder akibat penggunaan
kortikosteroid
 Berhubungan dengan kelebihan asupan natrium/ cairan
 Berhubungan dengan rendahnya asupan protein pada diet lemak, malnutrisi
 Berhubungan dengan vanostasis/ bendungan vena, sekunder akibat imobilitas,
bidai atau baluran yang kuat, serta berdiri atau duduk dalam waktu lama
 Berhubungan dengan kompresi vena oleh uterus saat hamil
 Berhubungan dengan drainase limfatit yang tidak adekuat, sekunder akibat
mastektomi
3. Gangguan keseimbangan elektrolit (K)
Batasan karakteristik
Mayor
 Perubahan kadar kalium

Minor

 Aritmia
 Kram tungkai
 Mual
 Hipotensi
 Bradikardi
 Kesemutan

Faktor yang berhubungan

  Berhubungan dengan kerusakan jaringan, sekunder akibat trauma panas
 Berhubungan dengan pengeluaran kalium berlebih karena muntah, diare
 Berhubungan dengan gangguan regulasi elektrolit, sekunder akibat kerusakan
ginjal
 Berhubungan dengan diet tinggi-kalium/ rendah-kalium

c. Rencana Tindakan Keperawatan

1. Kekurangan volume cairan
Kriteria hasil
 Terjadi peningkatan asupan cairan minimal 2000 ml per hari (kecuali ada
kontraindikasi)
 Menjelaskan perlunya meningkatkan asupan cairan pada saat stress atau cuaca
panas
 Mempertahankan berat jenis urine dalam batas normal
 Tidak menunjukkan adanya tanda dan gejala dehidrasi

Intervensi

 Kaji cairan yang disukai klien dalam batasan diet

 Rencanakan target pemberian asupan cairan untuk setiap sif, misalnya siang
1000 ml, sore 800 ml, dan malam 200 ml
 Kaji pemahaman klien tentang alasan/ pentingnya mempertahankan hidrasi
yang adekuat dan metode yang dapat digunakan untuk mempertahankan
hidrasi yang adekuat
 Catat asupan dan haluaran
 Pantau asupan cairan per oral, minimal 1500 ml/ 24 jam
 Pantau haluaran cairan, minimal 1000-1500 ml/ 24 jam. Pantau penurunan
berat jenis urine
 Timbang berat badan setiap hari pada waktu yang sama dan dengan
mengenakan pakaian yang sama. Penurunan BB 2%-4% menunjukkan
dehidrasi ringan; penurunan 5%-9% menunjukkan dehidrasi sedang
  Pantau kadar elektrolit urine dan serum, BUN, dan osmolalitas, kreatinin,
hematocrit, dan hemoglobin
 Jelaskan bahwa kopi, the, dan jus buah anggur merupakan diuretic dan dapat
menyebabkan kehilangan cairan
 Pertimbangkan pengeluaran cairan lain akibat demam, diare, dan drainase
tubuh
 Untuk drainase luka, dapat dilakukan pengukuran jumlah dan jenis drainase,
bila perlu dengan menimbang balutan. Balut luka untuk meminimalkan
kehilangan cairan
2. Kelebihan volume cairan
Kriteria hasil
 Klien akan menyebutkan faktor penyebab dan metode pencegahan edema
 Klien memperlihatkan penurunan edema

Intervensi

 Kaji asupan diet dan kebiasaan yang mendorong terjadinya retensi cairan
 Anjurkan klien untuk menurunkan konsumsi garam
 Anjurkan klien untuk:
o Menghindari makanan gurih, makanan kaleng, dan makanan beku
o Mengonsumsi makanan tanpa garam dan menambahkan bumbu aroma
(lemon, kemangi, mint)
o Menggunakan cuka pengganti garam untuk penyedap rasa sop,
rebusan, dll.

 Kaji adanya tanda venostasis dan bendungan vena pada bagian tubuh yang
menggantung
 Posisikan ekstermitas yang mengalami edema di atas level jantung, bila
memungkinkan (kecuali ada kontraindikasi)
 Untuk drainase limfatik yang tidak adekut
o Tinggikan ektermitas dengan menggunakan bantal
o Ukur tekanan darah pada lengan yang tidak sakit
 o Jangan memberikan suntikan/ infus pada lengan yang sakit
o Lindungi lengan yang sakit dari cedera
o Ingatkan klien untuk menghindari detergen yang keras, membawa
beban berat, memegang rokok, mencabut kutikula atau bintil kuku,
menyentuh kompor panas, mengenakan perhiasan atau jam tangan
o Lindungi kulit yang edema dari cedera
3. Gangguan keseimbangan elektrolit (kalium)
Kriteria hasil
 Klien menjelaskan diet yang sesuai untuk mempertahankan kadar kalium
dalam batas normal
 Klien berpartisipasi untuk melaporkan tanda-tanda klinis hypokalemia/
hyperkalemia
 Kadar kalium dalam batas normal/ dapat ditoleransi

Intervensi

Penurunan kadar kalium

 Observasi tanda dan gejala hypokalemia (mis., vertigo, hipotensi, aritmia,

mual, muntah, diare, distensi abdomen, penurunan peristalsis, kelemahan otot,
dank ram tungkai)
 Catat asupan dan haluaran. (Poliuria dapat menyebabkan pengeluaran kalium
secara berlebihan)
 Tentukan status hidrasi klien bila terjadi hypokalemia. (Kelebihan cairan
dapat menyebabkan penurunan kadar kalium serum)
 Kenali perubahan tingkah laku yang merupakan tanda-tanda hypokalemia.
Nilai kalium yang rendah dapat menyebabkan konfusi, mudah marah, depresu
mental
 Anjurkan klien dan keluarga untuk mengkonsumsi makanan tinggi-kalium
(mis., buah-buahan, sari buah, buah kering, sayur, daging, kacang-kacangan,
the, kopi, dan kola)
 Laporkan perubahan EKG; segmen ST yang memanjang, depresi segmen ST,
dan gelombang T yang datar atau terbalik merupakan indikasi hypokalemia
  Encerkan suplemen kalium per oral sedikitnya dalam 113,2 gram air atau sari
buah untuk mengurangi resiko iritasi mukosa lambung
 Pantau nilai kalium serum pada klien yang mendapat obat diuretic dan sterois
. (Steroid kortison dapat menyebabkan retensi natrium dan ekskresi kalium)
 Kaji tanda dan gejala toksisitas digitalis jika klien tengah mendapat obat
golongan digitalis dan diuretic atau steroid. (Nilai kalium yang rendah dapat
meningkatkan kerja digitalis)

Peningkatan kadar kalium

 Observasi tanda dan gejala hyperkalemia (mis., bradikardi, kram abdomen,

oliguria, kesemutan, dan bebas pada ektermitas)
 Kaji haluaran urine. Sedikitnya 25 ml/ jam atau 600 ml/ hari. (Haluaran urine
yang sedikit dapat menyebabkan hyperkalemia)
 Laporkan nilai kalium serum yang melebihi 5mEq/l. batasi asupan kalium jika
perlu. (Nilai Kalium lebih dari 7 mEq/I dapat menyebabkan henti jantung
 Pantau EKG untuk melihat adanya pelebaran komples ORS dan gelombang T
tinggi yang merupakan tanda hyperkalemia.

d. Evaluasi
Evaluasi keperawatan dilakukan dengan melakukan pengumpulan data selama
tindakan keperawatan (mis., turgor kulit, asupan dan haluaran cairan, serta
pengukuran berat badan) di samping menentukan apakah kriteria hasil yang telah
ditetapkan menurut masing-masing diagnosis telah tercapai atau belum. Jika kriteria
hasil belum tercapai, perawat harus menggali mengapa kriteria tersebut belum
tercapai dengan mengajukan pertanyaan-pertanyaan berikut.
1. Mengapa belum terjadi keseimbangan cairan dan elektrolit ?
2. Apa alasan yang diberikan oleh klien ?
3. Apakah klien tidak mampu mengonsumsi cairan dan elektrolit ?
4. Apakah klien merasa mual ?
5. Adakah kehilangan cairan abnormal ?
6. Apakah obat yang diberikam memengaruhi asupan dan haluaran cairan ?
DAFTAR PUSTAKA

A.Azis Alimul H. 2009, Kebutuhan Dasar Manusia Aplikasi Konsep dan Proses Keperawatan,
Jakarta : Salemba Medika