1

BAB III
ANALISA KASUS

1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Y
Agama : Islam
Alamat : Sungai deras
Pekerjaan : IRT
Status perkawinan : Kawin
No rekam medik : 032662
Tanggal masuk : 23 Januari 2019

II. ANAMNESIS
• Keluhan utama : Pasien datang dengan keluhan batuk sejak 1 minggu yang lalu.

• Riwayat penyakit sekarang: Pasien datang dengan keluhan batuk sejak 1minggu
yang lalu , batuk berdahak berwarna sedikit kuning. Pasien juga mengeluhkan
sesak sejak 2 hari yang lalu dan memberat sejak hari ini, sesak dirasakan hilang
timbul dan smakin memberat jika dibawa beraktivitas, pasien mengaku merasakan
nyeri dada muncul bersamaan saat pasien sesak. Pasien juga mengeluh demam
sejak 3 hari lalu dan memberat sejak hari ini. Nyeri kepala (-), sakit tenggorokan
(-), perubahan suara (-), nyeri telinga (-).

• Riwayat penyakit dahulu: Pasien sebelumnya belum pernah mengalami keluhan

yang sama. Sebelumnya kurang lebih 7 bulan yang lalu pasien batuk dan sembuh
ketika minum obat warung tanpa disertai demam dan sesak nafas.

• Riwayat penyakit keluarga: Keluarga dan tetangga pasien tidak ada mengalami
hal yang sama.

2
III. PEMERIKSAAN TANDA VITAL (VITAL SIGN)
Dilakukan pada tanggal : 23 Januari 2018
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Suhu tubuh : 38,2oC
Frekuensi denyut nadi : 88 kali/menit
Frekuensi nafas : 28 kali/menit

IV. PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK :

IV. A. Keadaan Umum
GCS : 15 (E4V5M6)
Kesadaran : Komposmentis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang

IV.B. Pemeriksaan Kepala : Normochepal, deformitas (-), rambut rontok (-),

konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), hidung
dalam batas normal, dan bibir sianosis (-),
IV.C. Pemeriksaan Leher
Inspeksi : Leher tampak simetris, benjolan/massa (-).
Palpasi : Massa (-), nyeri tekan (-), pembesaran kelenjar
getah bening (-), peningkatan vena jugularis (-).
Pemeriksaan trakea : Posisi trakea simetris, deviasi trakea (-)
Pemeriksaan kelenjar tiroid : Pembesaran kelenjar tiroid (-), nyeri tekan (-)

IV.D. Pemeriksaan Thoraks

a. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat,
Palpasi :Kuat angkat, ictus cordis teraba di ICS VI
linea midclavikula sinistra.
Perkusi :
Kanan atas jantung : ICS III linea sternalis dextra
Kanan bawah jantung : ICS IV linea parasternal dextra
Kiri atas jantung : ICS III linea midsternalis sinistra
Kiri bawah jantung : ICS VI linea aksilaris anterior
sinistra

3
 Auskultasi : BJ I-II regular, bising (-), murmur (-), gallop (-)
b. Paru

Inspeksi : Tampak pergerakan dinding dada simetris kanan

dan kiri, scar (-/-), retraksi dinding dada (-/-).
Perkusi : sonor di kedua lapang paru.
Palpasi : nyeri tekan (-/-), massa(-), krpitasi (-)
Auskultasi : Suara napas bronchial di seluruh lapang paru,
wheezing (-/-), ronchi basah (+/+).
IV.E. Pemeriksaan Abdomen:
Inspeksi : Datar, scar (-), massa/tumor (-), peristaltic (-).
Auskultasi : Bising usus (+)
Perkusi : Timpani
Palpasi : nyeri tekan (-), massa/tumor (-),nyeri tekan
epigastrium (-).
Pemeriksaan ginjal : Tidak dilakukan
Pemeriksaaan hepar : Palpasi hepar tidak teraba
Pemeriksaan lien : Palpasi lien tidak teraba

IV.F. Pemeriksaan Ekstremitas:

Superior Inferior
Akral dingin (-/-) (-/-)
Edema (-/-) (-/-)
Sianosis (-/-) (-/-)
CRT <2 detik <2detik

V. Pemeriksaan Penunjang

V.A. Laboratorium :
Darah Rutin :

4
 Hb : 13,6 g/dl (13-18)
Eritrosit : (4,5-6,5)
Leukosit : 5,0 106 /mm3 (5-11)
Hematokrit : 38,1 % (37-47)
Tromobosit : 338 103/mm3 (150-450)
Hitung jenis leukosit
Eosinofil : 2,3 % (1-3)
Basofil : 0% (0-1)
Netrofil : 0% (50-70)
Limfosit : 27 % (20-40)
Monosit : 8% (2-8)

Diabetes:
Glukosa Darah (Stick) : 110 mg/dl (<=150)

Fungsi ginjal:
Creatinin : 0,5 mg/dl (0,5-1,4)
Ureum : 21 mg/dl (10-50)

V.B Rontgent :

Intepretasi :
 Identitas pasien sesuai
 Marker right
 Densitas cahaya cukup, eksposur cukup karena foto thorax memfoto lebih
dari lima costa
 Foto thorax AP antero posterior (ditandai dengan clavicula datar)
 Inspirasi cukup ditandai dengan pengembangan dada dan sela iga
 Trakea tidak terdapat deviasi
 Os clavikula , scapula sternum dan costa normal. Tidak terdapat fraktur
dan tidak ada penyempitan

5
  Diafragma kanan lebih tinggi dibandingkan diafragma kiri. Sudut
costoprenikus normal
 Terdapat udara didalam lambung
 Terdapat gambaran corakan bronkovaskular menebal dan melebar
melewati 2/3 lapangan paru, terdapat infiltrat pada seluruhlapangan paru
dan infiltrate bilateral difus.
V.B Pemeriksaan sputum
Tidak diakukan

VI. DIAGNOSIS KERJA

CAP (community acquired pneumoni) / pneumoni komuniti tipik

VII. RENCANA TERAPI

- Farmakotrapi
Oksigen 4L
IVFD RL 20 tpm
Ceftriaxone 1gr/8 jam
Paracetamol tab 500 mg 3x1
N acetil sistein 200 mg 3x1
- Edukasi
Hindari asap rokok atau asap

6
 BAB IV
PEMBAHASAN

Telah dilaporkan seorang pasien dengan diagnosis pneumoni

komuniti tipik / community acquired pneumoni (CAP) yang ditegakkan
berdasarkan anamnesis, pemeriksaann fisik dan penunjang, Dari
anamnesis, didapatkan Pasien datang dengan keluhan batuk sejak
1minggu yang lalu , batuk berdahak berwarna sedikit kuning. Pasien juga
mengeluhkan sesak sejak 2 hari yang lalu dan memberat sejak hari ini,
sesak dirasakan hilang timbul dan smakin memberat jika dibawa
beraktivitas, pasien mengaku merasakan nyeri dada muncul bersamaan
saat pasien sesak. Pasien juga mengeluh demam sejak 3 hari lalu dan
memberat sejak hari ini. Nyeri kepala (-), sakit tenggorokan (-),
perubahan suara (-), nyeri telinga (-).
Dari pemeriksaan fisik saat auskultasi paru terdengar bronkial dan
ronki. Dari pemeriksaan penunjang laboratorium darah lengkap didapat
kan leeukosit pasien 5,0 10^3/mm^3. Dari pemeriksaan rontgen thorax
didapatkan gambaran corakan bronkovaskular menebal dan melebar
melewati 2/3 lapangan paru, terdapat infiltrat pada seluruhlapangan paru
dan infiltrate bilateral difus.
Menurut Teori pneumoni komuniti tipik / community acquired
pneumoni (CAP) merupakan peradangan akut pada parenkim paru yang
didapat di masyarakat dan diagnosis pneumoni komuniti tipik dapat
ditegakkan jika terdapat beberapa gejala diantaranya : batuk produktif dan
purulen, sesak, nyeri dada, suhu tubuh >380 C atau riwayat demam, tidak
ada nyeri kepala, nyeri tenggorokan, nyeri telinga dan suara parau. Dari

7
 hasil pemeriksaan fisik dapat ditemukan tanda tanda konsolidasi, suara
nafas bronkial dan rhonki. Dari hasil pemeriksaan penunjang dapat
ditemukan leukositisis >10.000 atau <4500, dan dapat ditemukan infitrat/
air bronchogram pada rontgent thorax.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sukandar, E. Infeksi Saluran Kemih. In Sudoyo A.W, et all.ed. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam Jilid II Edisi V. Jakarta: Internal Publishing. 2009:1008-1014.
2. Anonim. Urinary Tract Infections (Acute Urinary Tract Infection: Urethritis, Cystitis,
and Pyelonephritis). In Kasper, et all ed. Harrison’s Manual of Medicine16th
Edition. Newyork: Mc Graw Hill Medical Publishing Division. 2005:724
3. Nguyen, H.T. Bacterial Infections of The Genitourinary Tract. In Tanagho E. &
McAninch J.W. ed. Smith’s General urology 17th edition. Newyork: Mc Graw
Hill Medical Publishing Division. 2008: 193-195
4. Sukandar, E. Infeksi (non spesifik dan spesifik) Saluran Kemih dan Ginjal. In
Sukandar E. Nefrologi Klinik Edisi III. Bandung: Pusat Informasi Ilmiah (PII)
Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK UNPAD. 2006: 29-72
5. Scanlon, V.C & Sanders, T. Essential of Anatomy and Physiology 5th edition.
Philadelpia: FA Davis Company. 2007: 420-432
6. Macfarlane, M.T. Urinary Tract Infections. In, Brown B, et all ed. 4th Urology.
California: Lippincott Williams & Wilkins. 2006: 83-16
7. Ronald A.R & Nicollé L.E. Infections of the Upper Urinary Tract. In Schrier R.W, ed.
Diseases of the Kidney and Urinary Tract 7th edition Vol.1. Newyork: Lippincott
Williams & Wilkins Publishers. 2001: 1687

8
8. Weissman, S.J, et all. Host-Pathogen Interactions and Host Defense Mechanisms. In
In Schrier R.W, ed. Diseases of the Kidney and Urinary Tract 8th edition Vol.1.
Newyork: Lippincott Williams & Wilkins Publishers. 2007: 817-826
9. Abdelmalak, J.B, et all. Urinary Tract Infections in Adults. In Potts J.M, ed. Essential
Urology, A Guide to Clinical Practice. New Jersey: Humana Press. 2004:183-189
10. Anonim. Pyelonephritis Acute. In Williamson, M.A & Snyder L.M. Wallach’s
Interpretation of Diagnostic Test 9th. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins
a Wolters Kluwer Publishers. 2011: 730-731
11. Meyrier, A. Urinary Tract Infection. Available from:
http://www.kidneyatlas.org/book2/adk2_07.pdf (diakses 22 Mei 2012)