Metode Dokumentasi Keperawatan

Sistem dokumentasi yang dilakukan di ruang C2 menggunakan model

SOR (Sources Oriented Record) yaitu sistem pendokumentasian yang
berorientasi dari berbagai sumber tenaga kesehatan misalnya dari
Dokter, Perawat, ahli gizi dan lain-lain. Berdasarkan hasil observasi
pada tanggal 25 Februari 2019 di ruang C2 terhadap seluruh status
pasien yang ada didapatkan :

a) Pendokumentasian dilakukan oleh Perawat setelah melakukan

tindakan ke pasien.
b) Penulisan asuhan keperawatan sudah mengacu pada SAK dan
SOP yang berlaku serta sudah dilakukan SOAP setiap shift dan
sudah dilakukan evaluasi dari diagnosa, tujuan dan kriteria hasil
sehingga asuhan keperawatan yang diberikan hanya berfokus pada
diagnosa awal.
c) Pendokumentasian keperawatan jadi satu dengan
pendokumentasian dokter dan tim kesehatan lain dalam SOAP
Terintegrasi sehingga memudahkan Perawat dalam berkolaborasi
dengan tim kesehatan lain.
Selain itu pendokumentasian yang digunakan di ruang C2
menggunakan beberapa format yang di pakai sebagai acuan untuk
menunjang asuhan keperawatan. Format-format yang digunakan
sebagai berikut :
 Format pernyataan persetujuan rawat inap.
 Format chek-list tugas DPJP rawat inap.
 Format ceklist pasien masuk rawat inap (pasien baru).
 Format serah terima pasien.
 Format pemeriksaan dokter- rawat inap.
 Format catatan perkembangan dan penatalaksanaan.
 Format catatan pengobatan pasien.
 Format surat permintaan konsultasi/alih DPJP.
 Format observasi tanda-tanda vital.
  Format pemberian informasi dan pernyataan persetujuan
operasi/tindakan medis/tindakan diagnostik.
 Format tindakan keperawatan.
 Format rencana keperawatan.
 Format penempatan hasil laborat dan penunjang lain.
 Format penilain/assesment resiko jatuh dengan morse fall
scale.
 Format pengkajian keperawatan rawat jalan.
 Format timbang terima pasien.
 Format assesment awal rawat inap.
 Format perencanaan keperawatan.
 Format resume keluar peerawatan.
 Format lembaran edukasi pasien dan keluarga terintegrasi.
 Format lain lain sesuai kebutuhan pasien.
 Pada pemberian terapi advice dokter, pendokumentasian
dibantu dengan buku laporan terapi obat dan lembar
observasi.
Metode Discharge Planning

Perencanaan pasien pulang sesuai dengan format pasien masuk sampai keluar
rumah sakit dan kebijakan pasien keluar rumah sakit. Berdasarkan hasil
wawancara yang dilakukan dengan kepala ruangan pada har senin 25 Februari
2019 di C2 didapatkan hasil bahwa perencanaan pulang yang dilakukan ialah
perawatan klinik memberikan penjelasan mengenai obat-obatan yang harus
diminum, jadwal kontrol, nutrisi atau diit yang dianjurkan. Pendidikan kesehatan
yang diberikan kepada keluarga pasien biasanya dilakukan secara lisan dan tidak
didokumentasikan serta belum diberikan media pendidikan kesehatan seperti
leaflet.
Metode Ronde Keperawatan

Berdasarkan hasil wawancara yang dilakukan dengan kepala ruangan pada hari
senin 25 Februari 2019 di ruang C2 didapatkan hasil bahwa ronde keperawatan di
ruang C2 jarang dilakukan, karena tidak ada pasien yang mengalami masalah atau
perhatian khusus yang memerlukan ronde keperawatan. Ronde keperawatan yang
beberapa kali diadakan diruangan ialah berupa forum diskusi antara kepala
ruangan serta perawat dan beberapa dokter spesialis dan melibatkan bidang
kesehatan lainnya. Akan tetapi tidak ada inform consent ronde keperawatan pada
keluarga pasien.