Anda di halaman 1dari 19

ASUHAN KEPERAWATAN INTRA NATAL PADA NY.

N
DI RUANG GOETENG TAROENADIBRATA PURBALINGGGA

Tanggal masuk : 31 Januari 2019 Jam masuk : 14.20WIB


Ruang/Kelas : VK No. RM : 00618401
Pengkajian tanggal : 1 Januari 2019

IDENTITAS
Nama pasien : Ny. N Nama suami : Tn. M
Umur : 26 tahun Umur : 32 tahun
Suku/bangsa : Jawa Suku/bangsa : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kramat 2/2, Purbalingga
Status perkawinan: Kawin

Keluhan utama: Kenceng – kenceng


Riwayat penyakit sekarang: Pasien kiriman dari Puskemas Karang Moncol
Purbalingga G2P1A0 jam 14.20 dengan hamil 36
minggu. Datang dengan keluhan keluar air dalam
jalan lahir sejak jam 05.00 WIB dan kenceng-
kenceng jam 14.00 WIB di IGD dapat terapi RL 20
tpm, VT 1cm Porsio lunak, kepala turun ke H1.
Kemudian dibawa ke VK.
Riwayat penyakit dahulu: Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah di rawat
dirumah sakit
Riwayat penyakit keluarga: Pasien mengatakan tidak ada penyakit keturunan pada

keluarganya
RIWAYAT KEPERAWATAN
1. RIWAYAT OBSTETRI
a. RIWAYAT MENSTRUASI :
 Menarche : umur 12 tahun Siklus : teratur
 Banyaknya: 2-3 kali ganti pembalut Lamanya : 1 minggu
 HPHT : 21 /05 / 2018 Keluhan: -
b. Riwayat Kehamilan, persalinan,nifas yang lalu :
ANAK KE KEHAMILAN PERSALINAN KOMPLIKASI NIFAS Anak
No Tahun Umur Penyulit Jenis Penol peny Laser Infek Pendara jeni BB TB
Kehamilan ong ulit asi si han s
1 2 9 bulan Bidan - - - - Laki 29 50c
-laki 00 m

PERSALINAN SEKARANG
1. Keluhan his
Mulai kontraksi tanggal/jam : 31 Januari 2019 / 14.00 wib
Teratur : Teratur
Interval :-
Lama : ± 10 – 15 detik
Kekuatan :kuat
2. Pengeluaran pervagina
Jenis : Lendir darah
Jumlah : 200 cc
3. Kala persalinan
a. Kala I:
 Mulai persalinan : 31/01/2019 Jam : 14.00 WIB
 Lama kala I : 15 menit
 Pengobatan yang didapat : Normal

b. Kala II :
 Mulai : Jam : 16.45.WIB
 Lama kala II : 10 menit
 Pengobatan yang didapat : -
 Penyulit : KPD
 Cara mengatasi :
 Keadaan bayi : hidup
 Lahir tanggal :31/ 01/2018 Jam : 16.54 WIB
 Jenis kelamin : Perempuan
 Apgar score : 9/10/10
 warna kulit normal seluruhnya merah muda
 denyut jantung 115 x/menit
 reaksi normal
 gerakan aktif
 menangis kuat
c. Kala III :
 Mulai : 31/01/2019 Jam : 16.54 WIB
 TFU : 28 cm :kontraksi uterus : baik
 Lama kala III : 15 menit
 Cara kelahiran plasenta : spontan
 Kotiledon : lengkap
 Selaput : lengkap
d. Kala IV
 Keadaan umum : Pasien tampak lelah
 Tanda vital :
TD : 120/80 mmHg, RR22 x/mnt, N : 87 x/menit, S: 36,5 ºC
 TFU : 28 cm
 Kontraksi uterus : baik
 Perdarahan : ada , Jumlah : 25 cc
 Perineum : Hecting
 Jumlah hecting : 6 x hecting
4. Keadaan bayi :
a. BB : 2900 gram
b. PB : 450 cm
c. Pusar : Normal
d. Perawatan tali pusar : kassa kering
e. Anus : berlubang
f. Suhu : 36,3oC
Rencana perawatan bayi : dibantu orang tua
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merwat bayi :
 Breast care : sanggup
 Perineal care : sanggup
 Nutrisi : baik / mengetahui
 Senam nifas :tidak tahu
 KB :suntik
 Menyusui : tahu cara menyusui yang benar
c. Riwayat keluarga berencana
 Melaksanakan KB : Tidak
 Bila iya jenis kontraksi apa yang digunakan : Suntik
 Sejak kapan menggunakan :-
 Masalah apa yang terjadi : Tidak ada masalah
d. Riwayat kesehatan
 Penyakit yang pernah di alami oleh sang ibu : Tidak pernah mengalami
penyakit serius hanya sakit ringan seprti flu
 Pengobatan yang didapat : Membeli obat di warung
 Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada
( tidak )penyakit diabetes melitus
( tidak )penyakit jantung
( tidak )penyakit hipertensi
( tidak )penyakit lainnya
e. Riwayat lingkungan :
 Kebersihan : baik
 Bahaya : tidak ada
 Lainnya sebutkan :-
f. Aspek psikososial :
a. Persepsi ibu terhadap persalinan : senang karena bisa di karuniai seorang
anak lagi
b. Apakah kehamilan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan
sehari-hari?: iya karena dengan kehamilan ini saat beraktivitas cepat capek
dan tidur juga susah
c. Harapan yang ibu inginkan selama masa kehamilan: diberikan kelancaran
saat persalinan dan anaknya lahir dengan selamat
d. Ibu tinggal dengan siapa : orang tua dan suami
e. Siapa orang yang terpenting bagi ibu : orang tua, suami dan anak yang
dikandungnya
f. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini : pasien mengatakan
anggota keluarga sangat baik dalam memberikan semangat dalam proses
persalinan
g. Kesiapan mental untuk menjadi ibu : ibu pasien mengatakan siap
g. Kebutuhan dasar khusus :
a. Pola nutrisi :
 Frekuensi makan : 3x/hari
 Nafsu makan : Baik
 Jenis makanan rumah : Nasi dan lauk pauk
 Makanan yang tidak disukai : Tidak ada
b. Pola eliminasi :
BAK
Frekuensi : 5x
Warna : Kuning
Keluhan saat BAK : Tidak ada

BAB
Frekuensi : 2x
Warna :Kuning
Bau :-
Konsistensi : Padat
Keluhan : Tidak ada
c. Pola personal hygiene
1. Mandi
Frekuensi : 2x sehari
Sabun : iya
2. Oral hygiene
Frekuensi : 2xsehari
Waktu : pagi dan sore hari
3. Cuci rambut
Frekuensi : 1x 2 hari
Shampo : iya
d. Pola istirahat dan tidur
a. Lama tidur : 6 jam
b. Kebiasaan sebelum tidur : tidak ada
c. Keluhan : tidak ada keluhan
e. Pola aktifitas dan latihan
a. Kegiatan dalam pekerjaan : bersih bersih rumah
b. Waktu bekerja : pagi
c. Olahraga : tidak
d. Kegiatan waktu luang : menonton tv
e. Keluhan dalam aktivitas : mudah capek
f. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan :
a. Merokok : Tidak
b. Minum keras : Tidak
c. Ketergantungan obat : Tidak
g. Pemeriksaan fisik :
a. Keadaan umum : menahan nyeri
O:pasien mengatakan nyeri sejak jam 01.00 pagi
P:pasien mengatakan nyeri karena kencang-kencang
Q:pasien mengatakan nyeri seperti tertususk tusuk dan terdorong
R:pasien mengatakan nyeri diperut dan bagian genitalnya
S:pasien mengatakan skala nyeri 7
T:pasien mengatakan nyeri hilang timbul sekitar 10-15 detik
U:pasien mengatakan tidak tau tentang menejemen nyeri
V: pasien mengatakan bayinya cepat lahir

b. Kesadaran : Composmentis
c. TD : 110/80 mmHg N : 87x/menit
d. RR : 23 x/menit S :36,4 º C
e. BB : 50 kg TB: 150 cm
Kepala, mata, hidung, dan tenggorokan :
Kepala : Bentuk : mesochepal
Keluhan : tidak ada
Mata
 Kelopak mata : normal
 Gerakan mata : normal
 Konjungtiva : ananemis
 Sklera : anikterik
 Pupil : isokor
Hidung
 Reaksi alergi : tidak ada
 Sibus :tidak ada
Mulut dan tenggorokan
 Gigi geligi : -
 Kesulitan menelan : tidak ada

Dada dan axila


 Mamae : membesar
 Areola mamae : timbul hitam
 Papila mamae : membesar
 Colostrum : keluar
Pernapasan
 Jalan nafas : Bersih
 Suara nafas : Vesikuler/ Normal
 Menggunakan otot-otot bantu pernafasan : Tidak
 Lain-lain : Tidak ada
Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut apikal : 86 x/mnt
 Irama : teratur
 Kelainan bunyi jantung : tidak ada
 Sakit dada : tidak ada
 Timbul : tidak ada
Abdomen
 Mengecil : iya
 Linea dan striae : ada
 Luka bekas operasi : tidak ada
 TFU : 29 cm
 Kontraksi : teraba keras
Genitourinary
 Perineum : Luka episiotomi
 Lokhea : lubra
 Vesika urinaria :penuh
Ekstermitas ( integument/musculoskelektal)
 Turgor kulit : elastis
 Warna kulit : kemerahan
 Kontraktur pada persendian ekstremitas: tidak
 Kesulitan dalam pergerakan : tidak
 Lainnya : tidak ada
Data penunjang
1. Laboratorium :tidak ada
2. USG :tidak ada
3. Rontgen :tidak ada
4. Terapi yang didapat :tidak ada
A. ANALISA DATA
DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
DS:kala 1 Stressor Ansietas (00146)
 Pasien mengatakan
kuatir dengan
janinya yang sedang
dikandungya
DO:
 Pasien terlihat
gelisah
 Wajah pasien terlihat
tegang
 N:88 x/mnt
 TD:120/80 mmHg
 RR:22 x/mnt
 S:36.4 C
 Pasien terlihat
meremas-remas
tangan
DS:Kala 2 Ekspulsi fetal Nyeri persalinan (00256)
 Pasien mengatakan
nyeri
O:pasien mengatakan
nyeri sejak jam
16.45 WIB
P:pasien mengatakan
nyeri karena
kencang-kencang
Q:pasien mengatakan
nyeri seperti
tertususk tusuk
R:pasien mengatakan
nyeri diperut dan
bagian genitalnya
S:pasien mengatakan
skala nyeri 7
T:pasien mengatakan
nyeri hilang
timbul sekitar 20
detik
U:pasien mengatakan
tidak tau tentang
menejemen nyeri
V: pasien mengatakan
bayinya cepat
lahir
DO:
 Saat dipalpasi
kandung kemih teraba
penuh
 Tegangan otot
diabdomen teraba
keras saat berkontraksi
 Pasien terlihat fokus
pada diri sendiri
DS:kala 3 Komplikasi post partum Resiko pendarahan
(00206)
 Pasien mengatakan
lemas dan merasakan
haus
DO:
 Terdapat perdarahan
200 cc
 TD:120/80 mmHg
 N:88 x/mnt
 RR:22 x/mnt
DS:kala 4 Resiko Infeksi
 Pasien mengatakan
belum tahu tentang
perawatan banyi yg
baik dan benar
 Pasien mengatakan
belum tahu tentang
cara menyusui yang
baik dan benar
 Pasien mengatakan
ada luka sayatan
DO:
 Pasien sudah mengerti
ditanya tentang cara
memandikan dan
menyusui yang benar
 Pasien di hecting 6-
7cm

B. DIAGNOSE KEPERAWATAN
1. Ansietas berhubungan dengan setresor
2. Nyeri persalinan berhubungan dengan Ekspulsi fetal
3. Resiko perdarahan b.d
4. Resiko infeksi b.d faktor resiko

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
Jam/Tgl No DX Tujuan & kriteria hasil Intervensi Ttd
31/01/19 1 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 1 x 7 jam
diharapkan kecemasan
pasien berkurang dengan
kriteria hasil:

Tingkat kecemasan (1211)

INDIKATOR IR ER
Perasaan 2 5
gelisah
Serangan 2 5
panic
Rasa takut 2 5
yang
disampekan
secara lisan
Meremas- 2 5
remas tangan
Keterangan
1. Sangat berat
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
31/01/19 2 Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri
keperawatan selama 1 x 7 (1400)
jam diharapkan nyeri
1. Berikan informasi
persalinan hilang dan
mengenai nyeri,
cepat melahirkan dengan
seperti penyebab
kriteria hasil:
nyeri, berapa nyeri
Control nyeri(1605) akan dirasakan, dan
antisipasi dari
Indikator Ir er ketidak nyamanan
Mengenali 2 5 akibat prosedur
kapan nyeri 2. Kendalikan faktor
terjadi lingkungan yang
Melaporkan 2 5 dapat
nyeri yang mempengaruhi,
terkontrol respon pasien
terhadap ketidak
Menggunakan 2 5 nyamanan misalnya
tindakan (suara bising,
pengurang pencahanyaan)
nyeri tanpa
analgesik 3. Kolaborasi
pemberian obat
Keterangan analagesik
1. Sangat berat (cetorolax (30 mg)

2. Berat 4. Dukung
istirahat/tidur yang
3. Sedang adekuat untuk
membantu
4. Ringan
penurunan nyeri.
5. Tidak ada
5. Ajarkan teknik
nonfarmakologi
(genggam jari)
31/01/19 3 Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor dengan
keperawatan selama 1 x7 ketat resiko
jam diharapkan resiko terjadinya
infeksi tidak terjadi pendarahan pada
dengan kriteria hasil: pasien
Status 2. Instruksikan pasien
maternal:postpartum untuk banyak
(2511) makan makanan
yang mengandung
Indikator Ir er vitamin K
Kenyamanan 2 5 (misalnya brokoli,
banyam)
Tingkat fundus 2 5
uteri Perawatan post partum

TD 2 5 (6930)

Asupan 3 5 1. Pantau tanda-tanda


makanan dan vital
nutrisi 2. Pijat lembut fundus
Suhu tubuh 3 5 sampai lunak
sesuai kebutuhan
Pendarahan 3 5
divagina 3. Pantau tinggi fudus
uteri, lokasi, dan
Keterangan tonus, pastikan
1. Sangan berat untuk menopang
segmen bawah
2. Berat Rahim selama
dilakukan palpasi
3. Sedang
4. Monitor kandung
4. Ringan
kemih termasuk
5. Tidak ada intake dan output
misanya
pengosongan
kandung kemih,
perabaan dan
warna.
21/08/18 4 Setelah dilakukan tindakan Infeksi kontrol
keperawatan selama 1 x 7
1. Batasi pengunjung
jam diharapkan faktor
resiko dengan kriteria 2. Ajarkan cuci tangan
hasil:
3. GB
Pengetahuan menyususi
4. Anjurkan makanan
(1800) tinggi protein
indikator Ir er
Infeksi 5 5
Luka 3 5

Keterangan
1. Sangat berat
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
TGL/JAM NO IMPLEMENTASI RASIONAL TTD
DX
31/00/19 1 1. menggunakan S:-
pendekatan yang
O:pasien terlihat tidak
tenang dan
begitu gelisah ketika
menyakinkan
dilakukan pendekatan
dengan memberikan
motivasi

2. menganjurkan
keluarga untuk selalu S:ibu pasien
mendampingi klien mengatakan akan
selalu menemani klien
O:pasien terlihat
ditemani oleh ibunya

3. melakukan usapan S:pasien mengatakan


punggung/leher ketika diusap
dengan cara yang punggunya lebih
tepat tenang
O:pasien terlihat lebih
tenang

4. menjelaskan semua S:pasien mengatakan


lebih siap setelah
prosedur termasuk
dilakukan penjelasan
sensasi yang akan
mengenai prosedur
durasakan
O:pasien terlihat lebih
tenang

5. memberikan
S:pasien mengatakan
informasi factual
baru sekali akan
terkait dengan
melahirkan anak jadi
persalinan
merasa cemas
O:pasien terlihat
sekarang lebih tenang
setelah diberikan
informasi tentang
persalinan

2 1. memberikan S:pasien mengatakan


informasi mengenai akan lebih siap dalam
nyeri, seperti menghadapi persalinan
penyebab nyeri,
O:pasien terlihat masih
berapa nyeri akan
meremas-remas tangan
dirasakan, dan
antisipasi dari ketidak
nyamanan akibat
prosedur
2. mengendalikan faktor S:-
lingkungan yang O:pasien terlihat tidak
dapat mempengaruhi, nyaman ketika ada
respon pasien pengunjung yang
terhadap ketidak masuk dan AC
nyamanan misalnya dihidupin
(suara bising,
pencahanyaan)
3. mengajarkan teknik S:pasien mengatakan
nonfarmakologi kalau melakukan
(genggam jari) teknik tersebut dapat
mengurangi rasa nyeri
O:pasien terlihat
melakukan teknik
genggam jari

4. mengkolaborasi S:-
pemberian obat
O:pasien diberikan
analagesik (cetorolax
injeksi IM cetorolax 30
(30 mg)
mg

5. mendukung
S:pasien mengatakan
istirahat/tidur yang
tidur sulit
adekuat untuk
membantu penurunan O:pasien terlihat
nyeri. sesekali memejamkan
mata untuk mencoba
tidur

3 1. memonitor dengan S:pasien mengatakan


ketat resiko terjadinya masih lemas
pendarahan pada
O:TD:120/80 mmHg
pasien
N:89 x/mnt
S:pasien mengatakan
2. Instruksikan pasien
tadi dapat makan dari
untuk banyak makan
rumah sakit sayur
makanan yang
brokoli
mengandung vitamin
K (misalnya brokoli, O:terlihat ada sisa
banyam) makanan yang dapat
dari RS
S-
3. memantau tanda-
tanda vital O:TD:120/80mmHG
N:90 x/mnt
RR:21 x/mnt

4. memijat lembut
fundus sampai lunak
sesuai kebutuhan S:-
O:tinggi fudus uteri
terapa 2 jari diatas PX
5. memantau tinggi
fudus uteri, lokasi, S:-
dan tonus, pastikan
O:tinggi fudus ueteri 2
untuk menopang
jari diatas PX
segmen bawah Rahim
selama dilakukan
palpasi
6. memonitor kandung
kemih termasuk
intake dan output S:pasien mengatakan
misanya pengosongan kencing luamanyan
kandung kemih, banyak
perabaan dan warna.
O:warna urin kuning
Berbau, kandung
kemih teraba tidak
keras
4 1. memberikan S:pasien mengatakan
informasi mengenai sekarang lebih tau
manfaat menyusui tentang cara menyususi
baik fisiologi yg benar
maupun psikologi
O:pasien terlihat
memperhatikan ketika
diberikan informasi
16.45 S:pasien mengatakan
2. membantu akan lebih
manajemen adanya memperhatian tentang
keletakan bayi cara menyusui yg benar
kedada dengan cara
yang tepat misalnya O:pasien terlihat lebih
monitor posisi tubuh siap untuk mempunyai
bayi dengan cara momongan
yang tepat,
memegang dada ibu
serta adanya
terdengar suara
menelan
3. mengiInstrusikan S:pasien mengatakan
posisi menyusui lebih paham tentang
yang bervariasi posisi yang benar cara
(misalnya menggendong
menggendong bayi O:pasien terlihat lebih
dengan posisi kepala paham
berada disiku,
menggendong bayi
dibawah lengan
pada sisi yang
digunakan untuk
menyusui
4. menententukan S:pasien mengatakan
kesiapan, setelah dilakukan
pengetahuan dan pembelajaran tentang
kemampuan perawatan bayi pasien
orangtua dalam lebih siap untuk
dalam belajar menjadi orangtua
perawatan bayi
O:pasien terlihat
senang ketika
mendapatkan informasi
tersebut
S:pasien mengatakan
5. mengajarkan orang akan lebih belajar
tua keterampilan tentang perawatan bayi
dalam merawat bayi dari mulai bayi yg
yang baru lahir kehausan, dan
mislnya cara perawatan tali pusat
memandikan, tanda
bayi dehidrasi, dan
perawatan tali pusat

E. EVALUASI KEPERAWATAN
TGL/JAM NO DX EVALUASI TTD
31/01/19 1 S:pasien mengatakan cemas berkurang setelah
diberikan informasi mengenai persalinan
O:pasien terlihat lebih tenang
A:masalah teratasi
P:hentikan intervensi
2 S:pasien mengatakan nyeri masih ketika sedang
kencang-kencang
O:pasien terihat gelisah dan meremas-remas jari
A:masalah belum teratasi
P:lanjutkan intervensi
1. Kolaborasi pemberian obat analagesik
(cetorolax (30 mg)
2. Ajarkan teknik nonfarmakologi (genggam
jari)
3 S:pasien mengatakan dikit-dikit haus
O:pasien mengeluarkan darah 200 cc
A:masalah sudah teratasi
P:hentikan intervensi
4 S:terdapat luka hecting
O:6-7cm
A:masalah belum teratasi
P:memerikan desert planning