Draftrujukankosong 150525080522 Lva1 App6891
Draftrujukankosong 150525080522 Lva1 App6891
No. Rujukan :
Puskesmas/Dokter
Keluarga : KEC. PASAR REBO Kode : 09030700
Kabupaten/Kota : KOTA JAKARTA TIMUR Kode : 0113
Di RSU :
Utama/
(L/
No. Kartu BPJS : Status : Tanggungan P)
Diagnosa :
Telah diberikan :
Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima
kasih
Salam sejawat,
2015
Lain-lain :
Dokter RS,
(..........................................................)