Anda di halaman 1dari 3

No.

RM
Nama Pasien
FORMULIR PEMBERIAN OBAT Tgl Lahir/Umur
ORAL/SUPPOSITORIA/TOPIKAL Dokter (DPJP)
RUMAH SAKIT DIPINDAHKAN/DIPULANGKAN Ruangan
GRAHA HERMINE BATAM
Tgl Masuk/Jam

TGL
NAMA OBAT, DOSIS DAN JML
RUTE PEMBERIAN NAMA
JAM
APT PS APT PS APT PS APT PS APT PS

KETERANGAN
APT : Apoteker
PS : Pasien

Terimakasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
:
:
:
:
:
:

APT

nar dan jelas


No. RM :
Nama Pasien :
FORMULIR PEMBERIAN OBAT Tgl Lahir/Umur :
INJEKSI/INFUS Dokter (DPJP) :
RUMAH SAKIT DIPINDAHKAN/DIPULANGKAN Ruangan :
GRAHA HERMINE BATAM
Tgl Masuk/Jam :

TGL
NAMA OBAT, DOSIS DAN JML
RUTE PEMBERIAN NAMA
JAM
APT0 PS APT PS APT PS APT PS APT PS APT PS

KETERANGAN
APT : Apoteker
PS : Pasien

Terimakasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas

Anda mungkin juga menyukai