2.

1 Menjelaskan Langkah Dasar Dalam Proses Diagnosa Keperawatan

Langkah-langkah dalam diagnosa keperawatan dapat dibedakan mejadi:
1) Klasifikasi dan Analisa Data.

Pengelompokan data adalah mengelompokkan data-data klien atau keadaan tertentu

dimana klien mengalami permasalahan kesehatan atau keperawatan berdasarkan kriteria
permasalahannya. Setelah data di kelompokkan maka perawat dapat mengidentifkasi
masalah keperawatan klien dan merumuskannya.

2) Menentukan kelebihan klien, menentukan masalah klien, menentukan masalah klien yang
pernah dialami, Penentuan keputusan
1. Menentukan kelebihan klien tidak ada masalah tetapi perlu peningkatan status dan
fungsi (kesejahteraan). Tidak ada indikasi respon keperawatan. Meningkatnya status
kesehatan dan kebiasaan. Adanya inisiatif promosi kesehatan untuk meningkatkan
derajat kesehatan yang optimal.
2. Masalah yang kemungkinan Pola mengumpulkan data yang lengkap untuk
memastikan ada atau tidaknya masalah yang di duga.
3. Masalah aktual atau risiko atau sindrom tidak mampu merawat karena klien menolak
masalah dan pengobatan. Mulai desain perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi untuk
mencegah, menurunkan atau menyelesaikan masalah.
4. Masalah kolaboratif konsultasikan dengan tenaga kesehatan profesional yang
kompeten dan bekerja secara kolaboratif pada masalah tersebut.
3) Validasi Data
Begitu diagnosa keperawatan disusun, maka harus dilakukan validasi. Menurut Price ada
beberapa indikasi pertanyaan tentang respon yang menetukan diagnosa keperawatan:
1. Apakah data dasar mencukupi, akurat dan berasal dari beberapa konsep keperawatan.
2. Apakah data yang signifkan menunjukkan gangguan pola.
3. Apakah ada data-data subyektif dan objektif mendukung terjadinya gangguan pola
pada klien.
4. Apakah diagnosa keperawatan yang ada berdasarkan pemahaman ilmu keperawatan
dan keahlian klinik.
 5. Apakah diagnosa keperawatan yang ada dapat di cegah, di kurangi dan di selesaikan
dengan melakukan tindakan keperawatan yang independen.
4) Perumusan Diiagnosa Keperawatan
Diagnosa Keperawatan dapat bersifat aktual, risiko, sindrom, kemungkinan dan wellness
kesejahteraan.
1. Aktual: Menjelaskan masalah nyata saat ini dengan data klinik yang ditemukan.
Syarat: Harus ada unsur P (problem), E (etiologi), S (symptom) memenuhi 80-100%
kriteria mayor dan sebagian dari kriteria minor dari NANDA.
2. Risiko: Menjelaskan masalah kesehatan yang nyata akan terjadi jika tidak di lakukan
intervensi.
Syarat: Harus ada unsur P - E, penggunaan istilah risiko dan risiko tinggi tergantung
dari tingkat keparahan/kerentanan terhadap masalah.
3. Kemungkinan: Menjelaskan perlu adanya data tambahan untuk memastikan masalah
keperawatan kemungkinan. Pada keadaan ini masalah dan faktor pendukung belum
ada tetapi sudah ada faktor yang dapat menimbulkan masalah.
Syarat: Adanya unsur respon (Problem) dan faktor yang mungkin dapat menimbulkan
masalah tetapi belum ada.
4. Weellness: Keputusan klinik tentang keadaan individu, keluarga dan atau masyarakat
dalam transisi dari tingkat sejahtera tertentu ketingkat sejahtera lebih tinggi.
Syarat: (1). Sesuatu yang menyenagkan pada tingkat kesejahteraan yang lebih tinggi.
(2). Adanya status dan fungsi yang efektif.
5. Syndrom: Diagnosa yang terdiri dari kelompok diagnosa aktual dan risiko tinggi yang
diperkirakan akan muncul atau timbul karena suatu kejadian atau situasi tertentu.
Menurut NANDA ada dua diagnosa keperawatan syndrome :
 Syndrom trauma pemerkosaan, Menunjukkan adnya kelompok tanda dan gejala
dari pada kelompok diagnosa keperawatan. Seperti cemas, takut, sedih, gangguan
istiraht tidur dan risiko tinggi nyeri sewaktu melakukan hubungan seksual.
 Risiko sindrom penyalah gunaan: risiko konstipasi, risiko infeksi, risiko gangguan
aktiftas, risiko perlukaan, risiko kerusakan mobilitas fisik dll.
2.2 Menggambarkan Karakteristik Diagnosa Keperawatan
 Batasan karakteristik (tanda dan gejala) merupakan kelompok petunjuk klinik yang
menggambarkan tingkah laku, tanda dan gejala yang menggambarkan diagnosa keperawatan.
Batasan karakteristik, diperoleh selama tahap pengkajian, memberikan bukti bahwa ada
masalah kesehatan. Gejala (data subjektif) adalah perubahan-perubahan yg dirasakan oleh
klien dan diekspresikan secara verbal kepada perawat. Lihat latihan A, hlm. 25-28, dan
latihan B, hlm. 29-32 tentang data objektif, tanda (tanda objektif) adalah perubahan-
perubahan yg diamati pada status kesehatan klien. Lihat latihan C. hlm. 35-38, dan latihan D,
hlm 39-42 tentang data objektif. Penggunaan fase “ditandai oleh” menghubungkan etiologi
dan pernyataan batasan karakteristik. Batasan karakteristik memberikan bukti yg cuikup
untuk mendukung diagnose keperawatan. Hindari membuat diagnose keperawatan
berdasarkan sepotong data. Identifikasi minimal 3 tanda dan gejala untuk memberikan bukti
yg cukup untuk mendukung pemilihan diagnosa keperawatan .

untuk contoh contoh lain dari batasan karakteristik berdasarkan pada pola kesehatan
fungsional dari Gordon., untuk contoh contoh lain dari batasan karakteristik berdasarkan
pada divisi diagnose dari doenges dan moorhouse. Lihat lampiran untuk daftar diagnosa
keperawatan dan batasan karakteristik dari NANDA.

Contoh batasan karakteristik berdasarkan pada contoh

1. Klien dengan stroke

Diagnosa keperawatan: Intoleransi aktivitas

Etiologi: yang berhubungan dengan immobilitas
Batasan karakteristik: ditandai oleh

Data Subjektif Data Objektif

“saya terlalu lemah untuk berjalan.” Tidak mampu berjalan sejauh 15 menit
“saya merasa letih.” Nadi 100 dengan pengerahan tenaga
“saya merasa sesak nafas.” Pernapasan 28, sulit.

2. Klien Dengan Kelainan Jantung Bawaan

 Diagnosa keperawatan: Intoleransi aktivitas
Etiologi: yang berhubungan dengan ketidakseimbangan antara kebutuhan dan suplai
oksigen
Batasan Karakteristik: ditandai oleh

Data Subjektif Data Objektif

“saya lelah ketika saya bermain.”
Dispnea dan sianosis dengan
“saya sulit bernapas.”
pengerahan tenaga Hipotonia
“kaki saya terasa lemah.”

3. Klien dengan stroke

Diagnosa keperawatan: Bersihan jalan nafas tidak efektif
Etiologi: yang berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran
Batasan karakteristik : ditandai oleh

Data Subjektif Data Objektif

“saya merasa tersumbat.” Batuk dan mengeluarkan banyak
sputum berwarna kehijauan
“dada saya sakit bila bernafas.” Bunyi crackle di lobus kanan bawah
“nafas saya sesak.” Pernafasan 26
4. Klien dengan kelainan jantung bawaan
Diagnosa keperawatan: Bersihkan jalan napas tidak efektif
Etiologi : yang berhubungan dengan tingkat energi yang menurun
Batasan karakteristik : ditandai oleh

Data Subjektif Data Objektif

“saya tidak dapat bernafas.” Pernafasan 30, dangkal
“saya merasa tercekik.” Bunyi crackle di lonus kanan bawah
“saya tidak dapat batuk.” Tidak mampu batuk yang
mengeluarkan sputum.