CM-009/F-JPD/BRG/2019

Revisi : 00

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JATI PADANG

Jalan Raya Ragunan Nomor 16 - 17 Kel.Pasar Minggu, Kec.Pasar Minggu
Telepon (021) 22784448 Faximile 22784446
Email: rsudjatipadang@gmail.com
JAKARTA SELATAN
Kode Pos : 12520

FORMULIR PEMINJAMAN DAN PENGEMBALIAN INVENTARIS BARANG

Hari\Tanggal\Bulan\Tahun : …………………………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………

N.I.P : ………………………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………………………
Unit/Pokja : ………………………………………………………………………………
Acara : ………………………………………………………………………………
Tempat : ………………………………………………………………………………

Mengajukan permohonan untuk peminjaman inventaris barang sebagai berikut :

No. Nama Alat/Barang Jumlah Tgl.Pengembalian Ttd.Pengembalian

Selanjutnya :
1. Peminjam bertanggung jawab menjaga dan memelihara atas inventaris barang tersebut.
2. Peminjam bertanggung jawab mengembalikan kembali inventaris barang sesuai kondisi barang
pada saat awal peminjaman.
3. Apabila terjadi kerusakan atau kehilangan, peminjam bertanggung jawab mengganti alat yang rusak
atau hilang inventaris barang tersebut.

Atas perhatian dan kerjasamanya, saya ucapkan terima kasih.

Pemberi Pinjaman Pemohon / Peminjam

(…………………………………..) (…………………………………..)
NIP. NIP.

Mengetahui/Menyetujui
Pengurus Barang

( Sukarno Mohamad Nur )

NIP.197412031996031001