Asuhan Keperawatan

1. Imobilisasi
a. Definisi
Suatu keadaan keterbatasan kemampuan pergerakan fisik secara mandiri yang
dialami seseorang
b. Manifestasi klinis
- Ketidakmampuan untuk bergerak dengan tujuan di dalam lingkungan,
termasuk mobilitas di tempat tidur, berpindah, dan ambulasi
- Keengganan untuk melakukan pergerakan
- Keterbatasan rentang gerak
- Penurunan kekuatan, pengendalian, atau massa otot
- Gangguan koordinasi
c. Pengkajian
- Kaji status muskuloskeletal seperti penurunan tonus, kekuatan, ukuran, dan
ketahanan otot, rentang gerak sendi, dan kekuatan skeletal.
- Kaji perubahan integumen seperti tanda cedera
- Kaji faktor lingkungan yang menghambat potensi untuk meningkatkan
mobilitas
d. Intervensi keperawatan
- Mengajari latihan kontraksi otot isotonik dan isometrik
- Nutrisi yang cukup untuk metabolisme protein dan pembentukan tulang
- Latihan rentang gerak
- Latihan aerobik
- Mengatur posisi yang tepat
- Mempertahankan ADL
- Mempertahankan status respirasi dan sirkulasi
- Beri lingkungan yang aman

2. Risiko Jatuh
a. Definisi
Kerentanan terhadap peningkatan kejadian jatuh yang dapat mengganggu
kesehatan
b. Manifestasi klinis
 - Riwayat jatuh
- Adanya trauma
- Penggunaan obat-obatan atau alkohol
- Perubahan fungsi kognitif
- Penurunan kadar gula darah
- Anemia
- Kelemahan muskuloskeletal
- Penurunan fungsi penglihatan
- Kelelahan/kelemahan
c. Pengkajian
- Kaji perubahan sensori, kardiovaskular, muskuloskeletal, nutrisi, dan
penggunaan obat-obatan
- Kaji status emosional, pola aktivitas, jenis aktivitas, dan perubahan status
mental
- Kaji keadaan lingkungan klien
- Kaji riwayat jatuh klien
- Kaji apakah klien membutuhkan alat bantu jalan
d. Intervensi keperawatan
- Berikan lingkungan yang aman
- Tempatkan klien dekat dengan pengawasan
- Awasi setiap aktivitas
- Berikan aktivitas yang teratur, libatkan kelurga
- Gunakan tempat tidur dengan side rail
- Konsultasikan dengan ahli fisioterapi jika ada indikasi

3. Inkontinensia Urin
a. Definisi
Hilangnya kontrol secara sedar terhadap urinasi, meliputi inkontinensia
fungsional, overflow, stress, urgensi, dan campuran
b. Manifestasi klinis
- Buang air tidak sengaja (ngompol)
- Bau amonia
- Malu
- Tidak mampu menahan urinasi
 - Area perineum merah
- Pakaian kotor
- Menggunakan popok dewasa
c. Pengkajian
- Kaji eksosiariasi kulit
- Kaji tanda-tanda vital
- Kaji distensi kandung kemih
- Kaji riwayat pembedahan, anestesi, medikasi, lamanya inkontinensia, dan
faktor yang berhubungan seperti inkontinensia stres saat batuk atau bersin
- Kaji kemampuan klien untuk melakukan perawatan diri
- Kaji riwayat penyakit kronis
- Kaji riwayat medukasi, konsumsi kafein, alkohol, dan asupan cairan
- Kaji depresi menggunakan GDS
- Kali kemampuan klien untuk mengkomunikasikan keinginannya untuk buang
air
d. Intervensi keperawatan
- Berikan klien privasi dan kebersihan
- Cegah klien cedera selama inkontinensia
- Siapkan klien untuk pemeriksaan urin, laboratorium, atau radiologi jika ada
indikasi
- Pasang kateter urin jika ada indikasi
- Instruksikan klien melakukan latihan Kegel untuk meningkatkan kekuatan
otot
- Pantau inpur output
- Edukasi klien tentang: membuat pola/jadwal buang air, segera buang air jika
sudah terasa, membatasi cairan dan kafein mulai siang hari, mengonsumsi
diuretik pad apagi hari, melakukan kateterisasi intermiten secara mandiri jika
ada indikasi
- Mengkjai kondisi kulit setiap setelah inkontinensia terjadi
- Mengontrol bau
- Menggunakan obat-obatan
- Ajarkan klien tentang perawatan kulit yang benar
- Edukasi klien tentang tanda dan gejala infeksi salurah kemih dan kebersihan
perineal
4. Infeksi
a. Definisi
Status dimana individu dalam terinvasi organisme patogen
b. Manifestasi klinis
- Demam
- Merah
- Hangat
- Bengkak
- Perubahan nilai laboratorium
c. Pengkajian
- Kaji riwayat penyakit dan medikasi
- Kaji tanda-tanda vital
- Lakukan pemeriksaan fisik
- Periksa nilai laboratorium
d. Intervensi keperawatan
- Laporkan pada perawat/dokter penanggung jawab
- Pantau tanda vital
- Edukasi klien dan keluarga tentang universal precaution
- Pertahankan nutrisi adekuat, terutama vitamin A, C, E, zink, dan selenium
- Berikan antibiotik sesuai indikasi
- Dorong klien untuk mempertahankan hidrasi yang adekuat jika tidak ada
kontraindikasi
- Kontrol lingkungan
- Dorong klien untuk mempertahankan status imun dengan melakukan vaksin
rutin
- Ajarkan pentingnya menghindari keramaian yang terdapat flu
- Ajarkan klien dan keluarga tanda dan gejala infeksi pada lansia

5. Gangguan penglihatan & pendengaran

a. Definisi
Penurunan kemampuan atau ketidakmampuan untuk mendengar / melihat
b. Manifestasi klinis
- Kesulitan untuk mendengar dalam jarak yang jauh atau suara bernada tinggi
dan sulit memahami percakapan, khususnya dalam lingkungan yang berisik
 - Nyeri/ada tekanan di telinga
- Mual muntah
- Telinga berdengung
- Vertigo atau menurunnya keseimbangan
- Sulit membaca tulisan kecil
- Penglihatan kabur
- Lapang pandang menyempit
- Sensitif terhadap cahaya
- Penurunan penglihatan pada malam hari
c. Pengkajian
- Kaji riwayat penyakit kronis dan medikasi
- Kaji riwayat paparan bising, masalah telinga sebelumnya, trauma pada
telinga, masalah pendengaran keluarga lain, atau pembedahan telinga
- Kaji masalah ispa dan alergi yang berhubungan dengan hidung dan sinus
- Kaji kemampuan mendengar, yang meliputi berteriak, meminta orang lain
mengulangi perkataannya, menjawab pertanyaan dengan salah, penggunaan
alat bantu dengar
- Lakukan pemeriksaan neurologi
- Kaji ukuran dan reaksi pupil
- Observasi ptosis kelopak mata
- Periksa kelembapan air mata atau air mata yang berlebihan
- Kaji nyeri pada salah satu mata
- Periksa visus mata
d. Intervensi keperawatan
- Laporkan pada perawat/dokter penanggung jawab
- Siapkan klien untuk pemeriksaan laboratorium atau radiologi
- Berikan medikasi sesuai indikasi
- Lakukan irigasi telinga jika ada indikasi
- Edukasi klien tentang penggunaan antibiotik, produk OTC untuk mengurangi
pengerasan serumen dan cara untuk mengurangi paparan bising
- Berikan kaca mata jika ada indikasi
- Konsultasikan pada spesialis ENT jika ada indikasi
6. Konstipasi
a. Definisi
Penurunan frekuensi normal defekasi seseorang yang disertai perasaan sulit atau
tidak tuntasnya buang air besar dan/atau feses yang keras, kering
b. Manifestasi klinis
- Penurunan nafsu makan
- Terdapat darah pada feses yang keras
- Hemoroid
- Nyeri saat defekasi
- Feses keras, kering, dan sedikit
- Perasaan buang air besar tidak tuntas
- Perasaan ingin segera defekasi
c. Pengkajian
- Kaji riwayat feses yang keras, hemoroid, atau prolaps rektum
- Kaji riwayat konstipasi dan faktor yang dapat mempengaruhinya
- Kaji pola makan klien
- Kaji penggunaan dan frekuensi penggunaan laksatif
- Kaji bising usus
- Kaji abdomen klien
- Kaji adanya ostomi dan manajemen irigasi
- Ukur tanda-tanda vital
- Kaji riwayat medis dan pembedahan, serta medikasi yang pernah digunakan
- Kaji status mobilitas, tingkat aktivitas, dan rentang pergerakan sendi
d. Intervensi keperawatan
- Laporkan pada perawat/dokter penanggung jawab
- Pertahankan nutrisi klien
- Hilangkan impaksi feses jika ada indikasi
- Siapkan klien untuk pemeriksaan laboratorium atau radiologi jika ada
indikasi
- Edukasi klien untuk mengurangi penggunaan laksatif yang terus menerus
- Evaluasi status nutrisi menggunakan MNA
- Kaji kemampuan klien untuk melakukan ADL
 - Tingkatkan eliminasi usus dengan: memberikan diet tinggi serat, rendah
lemak, tingkatkan asupan cairan (1500-2000 ml per hari) jika tidak ada
kontraindikasi
- Edukasi klien tentang membuat pola defekasi, segera defekasi jika sudah
terasa, tingkatkan aktivitas rutin untuk meningkatkan peristaltik usus, dan
mengurangi stres

7. Depresi
a. Definisi
Salah satu kelainan mood yang ditandai dengan hilangnya ketertarikan atau
kesenangan hidup
b. Manifestasi klinis
- Ansietas
- Perubahan nafsu makan/berat badan
- Delusi
- Merasa bersalah/mengkritisi diri sendiri
- Tidak mampu konsentrasi
- Insomnia atau hipersomnia
- Berkurangnya energi
- Merasa tidak berharga
c. Pengkajian
- Kaji LOC, orientasi, onset dan durasi yang berhubungan depresi
- Kaji tanda-tanda vital dan saturasi oksigen
- Kaji riwayat kesehatan, pembedahan, dan medikasi
- Kaji klien menggunakan Stroke Risk Assessment Form
- Kaji penurunan fungsi penglihatan dan pendengaran
- Kaji riwayat merokok, alkohol, dan penyakit psikiatri
d. Intervensi keperawatan
- Laporkan pada perawat/dokter penanggung jawab
- Berikan klien keamanan
- Siapkan klien untuk pemeriksaan laboratorium atau radiologi jika ada
indikasi
- Rujuk ke psikiatri jika ada indikasi
- Dorong reminisens dan guide life review jika ada indikasi
 - Rujuk ke kelompok support jika ada indikasi
- Rujuk ke pelayanan home care jika ada indikasi
- Rujuk ke terapi okupasi, wicara, dan fisik jika ada indikasi

8. Gangguan nutrisi
a. Definisi
Kondisi yang disebabkan oleh nutrisi yang tidak adekuat atau IMT < 21 kg/m2
b. Manifestasi klinis
- Alopesia
- Anemia
- Angina
- Gusi berdarah
- Bradikardi
- Nadi iregular
- Bibir kering
- Penurunan status mental
- Dermatitis
- Kuku dan rambut kering
- Kelelahan
- Hipotensi
- Letargi
- Luka sulit sembuh
- Pucat
- Edema perifer
- Kekuatan otot lemah
- Purpura
- Berkurangnya nafsu makan
- Takikardi
- Lemah
- Berat badan menurun
c. Pengkajian
- Kaji tanda-tanda vital dan saturasi oksigen
- Hitung berat badan dan tinggi badan, hitung IMT
- Lakukan pemeriksaan fisik komprehensif
 - Kaji riwayat medis dan pembedahan, serta medikasi yang pernah digunakan
- Kaji status nutrisi dengan MNA
- Kaji perubahan mental dengan GDS
- Kaji riwayat konsumsi alkohol
- Kaji kekuatan otot dengan Muscle Strength Rating Scale
- Kaji kemampuan klien untuk melakukan perawatan diri
- Kaji kebersihan oral
d. Intervensi keperawatan
- Laporkan pada perawat/dokter penanggung jawab
- Siapkan akses IV atau NGT jika ada indikasi
- Siapkan klien untuk pemeriksaan lab atau radiologi
- Berikan nutrisi oral atau enteral jika ada indikasi
- Bantu pemberian makan
- Hitung berat bedan setiap minggu
- Konsultasikan makanan dengan ahli gizi
- Catat persentase makanan yang dimakan setiap kali makan
- Hitung kalori 24 jam selama beberapa hari

9. Gangguan Konsep Diri (Psikososial)

a. Pengkajian
- Kaji harga diri
- Tentukan lokus kontrol pasien
- Tentukan kepercayaan diri pasien terhadap keputusannya sendiri
- Kaji adanya berbagai kehilangan yang umum terjadi seiring proses penuaan
yang dapat menyebabkan ketidakberdayaan
- Kaji kondisi fisik yang dapat menyebabkan ketidakberdayaan.
- Kaji ketidakberdayaan pemberi asuhan
- Kaji faktor Predisposisi : Keturunan, umur, jenis kelamin, jenis
pekerjaan
- Kaji faktor Presipitasi: Faktor ekonomi, tingkat stress dan koping, dan
mekanisme koping.
b. Intervensi
- Terapi milieu (stuart, 2009)
- Stimulasi kognitif
 - Peningkatan rasa tenang
- Membuat aktivitas rutin terstruktur
- Fokus pada kekuatan dan kemampuan
- Memberi lingkungan yang aman

10. Masalah seksualitas

a. Kaji:
- Kehadiran pasangan yang sesuai untuk situasi orang tersebut
- Kesehatan mental secara umum, termasuk depresi
- Evaluasi status ginekologis dan urologis, mungkin termasuk kadar hormonal
- Adanya penyakit kronis atau gejala – gejala seperti nyeri kronis yang
berdampak pada citra diri seperti tidak adanya hasrat seksual
- Penggunaan atau penyalahgunaan obat – obatan dan alkohol yang
mempengaruhi siklus respon seksual
- Ide, sikap dan perilaku tidak sehat yang mempengaruhi ekspresi seksual yang
sehat.
b. Intervensi
- Beri pendidikan kesehatan mengenai aktivitas seksual untuk lansia
- Beri pengetahuan ke klien bahwa kebiasaan berikut dapat meningkatkan
kenikmatan seksual, seperti berolahraga secara teratur, menghindari atau
mengurangi konsumsi alkohol, menjaga kesehatan dan gizi yang optimal
- Masalah iritasi atau infeksi saluran reproduksi dapat dicegah dengan:
- Tingkatkan asupan cairan oral
- Gunakan krim esterogen atau lubrikan vagina
- Pertahankan kebersihan area vagina yang baik
- Anjurkan klien untuk berkemih sebelum dan sesudah
Referensi:

Carlson, D. S., & Pfadt, E. (2009). Clinical coach for effective nursing care for older adults.
Philadephia: F. A. Davis Company.

Newfield, S. A., et al. (2007). Cox’s clinical application of nursing diagnosis: adult, child,
women’s, mental health, gerontic and home health considerations. Philadephia: F. A. Davis
Company.

Miller, C.A. (2012). Nursing for Wellness in Older Adults, 6th Ed. Philadelpia : Lippincott.
Missouri : Mosby, Inc.

Stanley, M., & Beare, P. G. (2007). Gerontological nursing: a health promotion/protection

approach. Philadephia: F. A. Davis Company.

Townsend, Mary C.(2009). Psychiatric Mental Health Nursing: Concepts of Care in

Evidence-Basic ractice. 6 edition. Philadelphia : F.A. Davis Company.

Wilkinson, Judith M. & Ahern, Nancy R. (2011).Buku Saku Diagnosis Keperawatan NANDA
Intervensi NIC Kriteria Hasil NOC.Ed.9. Jakarta:EGC.