TABEL STANDAR SATUAN HARGA BELANJA (SSH) BELANJA KABUPATEN PANDEGLANG TAHUN ANGGARAN 2016
Lampiran Tabel Standar Satuan Harga Belanja (SSHB) Kab. Pandeglang TA. 2016 Hal - 1
Tabel. 2. Satuan Belanja Honorarium Pelaksana Kegiatan
Tarif (Rp.)
No Jabatan Satuan Berdasarkan Berdasarkan Keputusan
Keputusan Bupati PA/Kepala SKPD
1 2 3 4 5
1 Pembina OK/OB 1.000.000 650.000
2 Pengarah OK/OB 950.000 600.000
3 Ketua OK/OB 900.000 550.000
4 Wakil Ketua OK/OB 850.000 500.000
5 Sekretaris OK/OB 800.000 450.000
6 Koordinator OK/OB 750.000 400.000
7 Anggota OK/OB 700.000 350.000
Lampiran Tabel Standar Satuan Harga Belanja (SSHB) Kab. Pandeglang TA. 2016 Hal - 2
Tabel. 4. Satuan Belanja Honorarium Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
untuk Pekerjaan Konstruksi
No Nilai Pagu Paket Satuan Tarif (Rp.)
1 2 3 4
1 s/d 200 jt OP 900.000
2 Diatas 200jt s/d 500jt OP 1.000.000
3 Diatas 500jt s/d 1 M OP 1.200.000
4 Diatas 1 M s/d 2,5 M OP 1.300.000
5 Diatas 2,5 M s/d 5 M OP 1.600.000
6 Diatas 5 M OP 1.800.000
Lampiran Tabel Standar Satuan Harga Belanja (SSHB) Kab. Pandeglang TA. 2016 Hal - 3
1 2 3 4 5 6
4 Diatas 1 M s/d 2,5 M OP 1.400.000 1.300.000 1.200.000
5 Diatas 2,5 M s/d 5 M OP 1.600.000 1.500.000 1.400.000
6 Diatas 5 M OP 2.000.000 1.800.000 1.600.000
Lampiran Tabel Standar Satuan Harga Belanja (SSHB) Kab. Pandeglang TA. 2016 Hal - 4
Tabel. 9. Satuan Belanja Honorarium Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP)
Pengadaan Barang/Jasa Konsultansi dan Jasa Lainnya
Tarif (Rp.)
No Nilai Pagu Paket Satuan
Ketua Sekretaris Anggota
1 2 3 4 5 6
1 s/d 200 jt OP 600.000 550.000 500.000
2 Diatas 200jt s/d 500jt OP 650.000 600.000 550.000
3 Diatas 500jt s/d 1 M OP 750.000 700.000 650.000
4 Diatas 1 M s/d 2,5 M OP 800.000 750.000 700.000
5 Diatas 2,5 M s/d 5 M OP 850.000 800.000 750.000
6 Diatas 5 M OP 900.000 850.000 800.000
Tabel. 10. Satuan Belanja Honorarium Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP)
Pekerjaan Konstruksi
Tarif (Rp.)
No Nilai Pagu Paket Satuan
Ketua Sekretaris Anggota
1 2 3 4 5 6
1 s/d 200 jt OP 700.000 650.000 600.000
2 Diatas 200jt s/d 500jt OP 750.000 700.000 600.000
3 Diatas 500jt s/d 1 M OP 800.000 750.000 700.000
4 Diatas 1 M s/d 2,5 M OP 850.000 800.000 750.000
5 Diatas 2,5 M s/d 5 M OP 900.000 850.000 800.000
6 Diatas 5 M OP 950.000 900.000 850.000
Lampiran Tabel Standar Satuan Harga Belanja (SSHB) Kab. Pandeglang TA. 2016 Hal - 5
Tabel. 11. Satuan Belanja Kegiatan Seminar/Rakor/Sosialisasi/Pelatihan/FGD/Diseminasi/
Kegiatan Sejenis dan Pelantikan Jabatan
No Uraian Satuan Tarif (Rp.)
1 2 3 4
1 Narasumber :
a. Menteri/Pejabat Setingkat Menteri. OJ 3.500.000
b. Pejabat di lingkungan Kementerian. OJ 2.500.000
c. Gubernur/Wk.Gubernur/Bupati/Wk.Bupati/Pimpinan DPRD Provinsi/Pimpinan DPRD Kabupaten/unsur OJ 2.500.000
pimpinan daerah/Rektor/Pembantu Rektor Perguruan Tinggi/Tenaga Ahli dari Pusat/Tenaga Ahli dari
Perguruan Tinggi Negeri.
d. Pejabat Eselon II tingkat Kabupaten dan Provinsi /Tenaga Ahli/Dekan Perguruan Tinggi OJ 1.500.000
e. Dosen Perguruan Tinggi dari Luar Wilayah Kab. Pandeglang/Pejabat Eselon III tingkat Kabupaten dan OJ 1.200.000
Provinsi
f. Dosen Perguruan Tinggi dari Wilayah Kab. Pandeglang/Pejabat Esselon IV tingkat Kabupaten dan Provinsi OJ 1.000.000
g. Pejabat Esselon V tingkat Provinsi, dan Kabupaten kebawah OJ 500.000
h. Ketua Ormas tingkat Provinsi OJ 1.000.000
i. Ketua Ormas tingkat Kabupaten OJ 800.000
2 Moderator Okeg 500.000
3 Notulen Okeg 150.000
4 Pembawa Acara Okeg 150.000
5 Pembaca Do’a Okeg 150.000
6 Pembaca Ayat Suci Al-Qur’an Okeg 150.000
7 Pembaca Saritilawah Al-Qur’an Okeg 150.000
8 Pemandu Sumpah Okeg 500.000
9 Rohaniawan Okeg 350.000
Lampiran Tabel Standar Satuan Harga Belanja (SSHB) Kab. Pandeglang TA. 2016 Hal - 6
Tabel. 12. Satuan Belanja Honorarium Kegiatan Perayaan Hari Besar Nasional (PHBN),
Kegiatan Perayaan Hari Besar Islam (PHBI) dan Kegiatan Keagamaan Lainnya
No Uraian Satuan Tarif (Rp.)
1 2 3 4
I Honorarium Upacara Perayaan Hari Besar Nasional (PHBN) Tingkat Kabupaten
a. Inspektur Upacara OK 750.000
b. Pemimpin Upacara OK 500.000
c. Pasukan Pengibar Bendaera Kabupaten (Paskibraka) OK 500.000
d. Pengibar Bendera non Paskibra OK 200.000
e. Petugas Upacara lainnya OK 200.000
f. Instruktur/pelatih OH 200.000
Lampiran Tabel Standar Satuan Harga Belanja (SSHB) Kab. Pandeglang TA. 2016 Hal - 7
1 2 3 4
f. Pembaca Al-Quran Tingkat Propinsi Banten OK 1.500.000
g. Pembaca Al-Quran Tingkat Pusat/Nasional OK 5.000.000
h. Pembawa Acara OK 250.000
i. Pembaca Do’a OK 500.000
Lampiran Tabel Standar Satuan Harga Belanja (SSHB) Kab. Pandeglang TA. 2016 Hal - 8
Tabel. 13. Satuan Belanja Honorarium Petugas Pengamanan
dan Kebersihan Kantor SKPD
No Uraian Satuan Tarif (Rp.)
1 2 3 4
1 Pengamanan OB 300.000
2 Kebersihan OB 300.000
Lampiran Tabel Standar Satuan Harga Belanja (SSHB) Kab. Pandeglang TA. 2016 Hal - 9
Tabel. 15. Satuan Belanja Bantuan Beasiswa Parsial Program Gelar
dan Non Gelar Dalam Negeri dan Luar Negeri (Tugas Belajar)
Lampiran Tabel Standar Satuan Harga Belanja (SSHB) Kab. Pandeglang TA. 2016 Hal - 10
Tabel. 17. Satuan Belanja Uang Bantuan
Observasi Lapangan Diklat Pimpinan dan Struktural
No Uraian Nama Tarif (Rp.)
1 2 3 4
1 Diklat PIM IV Peserta 2.500.000
2 Diklat PIM III Peserta 5.000.000
3 Diklat PIM II Peserta 10.000.000
Tabel 18. Satuan Belanja Honorarium/Insentif Pelaksanaan Kegiatan di RSUD Berkah Pandeglang
A Dokter Umum/Gigi
1 Honorarium/Insentif Bulanan OB 2.500.000
B Dokter Spesialis Dasar (Kebidanan, Anak, Bedah Umum dan Internis) + Anastesi
1 Honorarium/Insentif Bulanan OB 10.000.000
2 Honorarium/Insentif per/kunjungan OK 1.000.000
Dokter Spesialis Lainnya (Jantung, Mata, THT, Syaraf, Kulit Kelamin, Ortopedi, Urologi, Bedah
C
Syaraf, Bedah Plastik dan Forensik).
1 Honorarium/Insentif Bulanan OB 7.500.000
2 Honorarium/Insentif per/kunjungan OK 1.000.000
D Dokter Sub Spesialis
1 Honorarium/Insentif Bulanan OB 15.000.000
Lampiran Tabel Standar Satuan Harga Belanja (SSHB) Kab. Pandeglang TA. 2016 Hal - 11
1 2 3 4
G Sewa Rumah
1 Sewa Rumah Dinas Dokter OT 15.000.000
Lampiran Tabel Standar Satuan Harga Belanja (SSHB) Kab. Pandeglang TA. 2016 Hal - 12
1 2 3 4
IV Satuan Belanja Honorarium/Insentif untuk Petugas Piket/Jaga
A Satuan Belanja Honorarium/Insentif untuk Petugas Piket/Jaga Harian
1 Dokter OK 300.000
2 Tenaga Kesehatan Lainnya OK 200.000
3 Penunjang Tenaga Kesehatan OK 100.000
Satuan Belanja Honorarium/Insentif untuk Petugas Piket/Jaga Khusus hari besar keagamaan dan
B
atau hari besar nasional
1 Dokter OK 500.000
2 Tenaga Kesehatan Lainnya OK 250.000
3 Penunjang Tenaga Kesehatan OK 100.000
VI Satuan Belanja Honorarium/Insentif untuk Petugas Bimbingan Rohani bagi Pasien Tertentu
1 Petugas Bimbingan Rohani OK 250.000
Lampiran Tabel Standar Satuan Harga Belanja (SSHB) Kab. Pandeglang TA. 2016 Hal - 13
Tabel. 20. Satuan Belanja Honorarium KOMINDA
No Uraian Satuan Tarif (Rp.)
1 2 3 4
1 Ketua OB 2.000.000
2 Pelaksana Harian OB 1.750.000
3 Sekretaris OB 1.500.000
4 Anggota OB 1.250.000
5 Kesekretariatan OB 500.000
Lampiran Tabel Standar Satuan Harga Belanja (SSHB) Kab. Pandeglang TA. 2016 Hal - 15
Tabel. 22. Satuan Belanja Honorarium/Insentif
Pegawai Non PNS pada BPBD
No Uraian Satuan Tarif (Rp.)
1 Bersertifikat OB 500.000
2 S.1 OB 450.000
3 D/III OB 400.000
4 SLTA/Setara OB 350.000
5 SLTP/Setara OB 300.000
Lampiran Tabel Standar Satuan Harga Belanja (SSHB) Kab. Pandeglang TA. 2016 Hal - 16
Tabel. 25. Satuan Belanja Honorarium
Perangkat Unit Layanan Pengadaan (ULP)
No Uraian Satuan Tarif (Rp.)
1 Kepala OB 1.500.000
2 Sekretaris OB 1.000.000
3 Koordinator Administrasi OB 800.000
4 Staf Pendukung OB 750.000
Lampiran Tabel Standar Satuan Harga Belanja (SSHB) Kab. Pandeglang TA. 2016 Hal - 17
B. SATUAN BELANJA LAINNYA
Tabel. 28. Satuan Belanja Uang Penghargaan/Pembinaan/Prestasi Bagi Pemenang Lomba berupa utusan/perwakilan
Tarif (Rp.)
No Uraian Satuan
Kabupaten Propinsi Nasional Internasional
1 2 3 4 5 6 7
1 Utusan Perlombaan bagi Perorangan
a. Juara I Okeg 2.000.000 3.000.000 5.000.000 6.000.000
b. Juara II Okeg 1.500.000 2.500.000 4.000.000 5.000.000
c. Juara III Okeg 1.000.000 2.000.000 3.000.000 4.000.000
d. Juara Harapan I Okeg 750.000 1.500.000 2.000.000 3.000.000
e. Juara Harapan II Okeg 500.000 1.000.000 1.500.000 2.000.000
f. Juara Harapan III Okeg 300.000 500.000 1.000.000 1.000.000
Lampiran Tabel Standar Satuan Harga Belanja (SSHB) Kab. Pandeglang TA. 2016 Hal - 18
1 2 3 4 5 6 7
2 Utusan Perlombaan bagi Kelompok/Group
a. Juara I Keg 4.000.000 5.000.000 7.500.000 10.000.000
b. Juara II Keg 3.000.000 4.000.000 6.500.000 9.000.000
c. Juara III Keg 2.000.000 3.000.000 5.500.000 8.000.000
d. Juara Harapan I Keg 1.500.000 2.000.000 4.500.000 7.000.000
e. Juara Harapan II Keg 1.000.000 1.500.000 3.500.000 6.000.000
f. Juara Harapan III Keg 750.000 1.000.000 2.500.000 5.000.000
Tabel. 29. Satuan Belanja Uang Penghargaan Peserta Seleksi Pemuda dan Paskibraka
Tarif (Rp.)
No Uraian Satuan
Kabupaten Propinsi Nasional Internasional
1 2 3 4 5 6 7
1 Bhakti Pemuda Antar Propinsi (BPAP) Keg - 750.000 1.000.000 -
2 Petukaran Pemuda Antar Negara (PPAN) Keg - - - 2.000.000
3 Kapal Pemuda Nusantara (KPN) Keg - 750.000 1.000.000 -
4 Pasukan Pengkibar Bendera Pusaka (PASKIBRAKA) OK 500.000 1.000.000 2.000.000 -
Lampiran Tabel Standar Satuan Harga Belanja (SSHB) Kab. Pandeglang TA. 2016 Hal - 19
Tabel. 30. Satuan Belanja Pementasan Kesenian/Kebudayaan
No Uraian Satuan Tarif (Rp.)
1 2 3 4
1 Pementasan wilayah Kabupaten Pandeglang
a. Zona/Wilayah I Keg 2.500.000
b. Zona/Wilayah II Keg 3.000.000
c. Zona/Wilayah III Keg 3.500.000
d. Zona/Wilayah IV Keg 4.000.000
2 Pementasan dalam wilayah Propinsi Banten Keg 5.000.000
3 Pementasan diluar wilayah Propinsi Banten Keg 10.000.000
Lampiran Tabel Standar Satuan Harga Belanja (SSHB) Kab. Pandeglang TA. 2016 Hal - 20
Tabel. 32. Satuan Belanja Jamuan Tamu,
Penyelenggaraan Rapat Kedinasan dan Pelaksanaan Kegiatan SKPD
No Uraian Satuan Tarif (Rp.)
1 2 3 4
1 Makan Dus 40.000
2 Snack Dus 15.000
3 Nasi Tumpeng Paket 700.000
Lampiran Tabel Standar Satuan Harga Belanja (SSHB) Kab. Pandeglang TA. 2016 Hal - 21
Tabel. 35. Satuan Belanja Pemeliharaan dan Perawatan/Rehabilitasi Gedung/Operasional, Kendaraan Dinas/Sarana Kantor
No Uraian Satuan Tarif (Rp.) Ket
1 2 3 4 5
1 Pemeliharaan Gedung/Bangunan Kantor :
a) Bertingkat M2/Tahun 171.600
b) Tidak Bertingkat M2/Tahun 96.000
c) Halaman Gedung M2/Tahun 12.000
Lampiran Tabel Standar Satuan Harga Belanja (SSHB) Kab. Pandeglang TA. 2016 Hal - 23
Tabel. 36. Satuan Belanja Sewa Rumah
dan Sewa Gedung Kantor untuk operasional Kegiatan
No Uraian Satuan Tarif (Rp.)
1 2 3 4
1. Sewa Gedung
Sewa Gedung/kantor/aula Paket/Keg At cost
2. Sewa Rumah
Sewa Rumah Dinas Bulan 2.000.000
Tabel. 37. Uang Harian Paket Fullboard di Luar Kota, Paket Fullboard, Fullday dan Halfday
No Provinsi Satuan Fullboard Fullday/ halfday
1 2 3 4 5
1. Wilayah Pandeglang dan Propinsi Banten OH 120.000 85.000
2. Luar Wilayah Propinsi Banten OH 180.000 130.000
Lampiran Tabel Standar Satuan Harga Belanja (SSHB) Kab. Pandeglang TA. 2016 Hal - 24
Tabel. 39. Satuan Belanja Uang Lembur
No Uraian Satuan Tarif (Rp.)
1. Golongan IV OJ 20.000
2. Golongan III OJ 17.000
3. Golongan II OJ 13.000
4. Golongan I OJ 10.000
Tabel. 41. Satuan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah Wilayah Kabupaten Pandeglang
(dari Kecamatan menuju Ibu Kota Kabupaten dan dari Kabupaten ke Kecamatan)
Bupati/Wk Bupati/ Esselon II dan Anggota Eselon IV & V & Gol.
Eselon III Gol. III Gol. II & Gol. I PTT/TKK / TKS
Lokasi/ Pimpinan DPRD DPRD IV
No
Kecamatan Uang Uang Uang Uang Uang Uang Uang
Transport Transport Transport Transport Transport Transport Transport
Harian Harian Harian Harian Harian Harian Harian
1 2 3 4 5 6 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Sumur
1 Cikeusik 600.000 700.000 500.000 600.000 400.000 500.000 400.000 400.000 400.000 300.000 400.000 250.000 400.000 200.000
Cimanggu
Cibitung
2 500.000 600.000 400.000 400.000 300.000 300.000 300.000 250.000 300.000 225.000 300.000 200.000 300.000 175.000
Cibaliung
Lampiran Tabel Standar Satuan Harga Belanja (SSHB) Kab. Pandeglang TA. 2016 Hal - 25
1 2 3 4 5 6 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Cigeulis
Angsana
3 400.000 500.000 300.000 400.000 200.000 300.000 200.000 250.000 200.000 200.000 200.000 175.000 200.000 150.000
Sobang
Sindangremi
Sukaresmi
Munjul
4 300.000 450.000 250.000 350.000 150.000 250.000 150.000 200.000 150.000 175.0000 150.000 150.000 150.000 125.000
Panimbang
Carita
Patia
5 Labuan 250.000 350.000 200.000 250.0000 125.000 200.000 125.000 175.0000 125.000 150.0000 125.000 125.000 125.000 100.000
Pagelaran
Picung
6 Pulosari 200.000 350.000 150.000 275.0000 100.000 200.000 100.000 175.0000 100.000 150.000 100.000 125.000 100.000 100.000
Cikedal
Bojong
Menes
7 165.000 375.000 125.000 275.000 75.000 200.000 75.000 175.000 75.000 150.000 75.000 125.000 75.000 100.000
Jiput
Cisata
Saketi
8 Mandalawangi
110.000 350.000 100.000 250.000 50.000 175.000 50.000 150.000 50.000 125.000 50.000 100.000 50.000 75.000
Cipeucang
Mekarjaya
Cimanuk
9 60.000 325.000 40.000 225.000 25.000 150.000 25.000 125.000 25.000 100.000 25.000 75.000 25.000 50.000
Koroncong
Banjar
10 Kaduhejo 50.000 300.000 30.000 200.000 20.000 125.000 20.000 100.000 20.000 75.000 20.000 50.000 20.000 25.000
Cadasari
Karangtanjung
11 Majasari - 200.000 - 100.000 - 75.000 - 50.000 - 40.000 - 30.000 - 20.000
Pandeglang
Lampiran Tabel Standar Satuan Harga Belanja (SSHB) Kab. Pandeglang TA. 2016 Hal - 26
Tabel. 42. Satuan Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah Wilayah Kabupaten Pandeglang
(Tempat Kedudukan Awal Selain Wilayah Kecamatan Pandeglang dan Kebalikannya )
Eselon IV & V &
Eselon III Gol. III Gol. II & Gol. I PTT/TKK / TKS
Gol. IV
No Jarak
Uang Uang Uang Uang Uang
Transport Transport Transport Transport Transport
Harian Harian Harian Harian Harian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 ≥ 100 KM 300.000 350.000 300.000 300.000 300.000 250.000 300.000 225.000 300.000 200.000
2 85 s/d 100 KM 225.000 300.000 225.000 250.000 225.000 225.000 225.000 175.000 225.000 150.000
3 60 s/d 84KM 200.000 250.000 200.000 200.000 200.000 175.000 200.000 150.000 200.000 125.000
4 46 s/d 59KM 150.000 225.000 150.000 175.000 150.000 150.000 150.000 125.000 150.000 100.000
5 36 s/d 45 KM 110.000 200.000 110.000 175.000 110.000 150.000 110.000 125.000 110.000 100.000
6 21 s/d 35 KM 75.000 200.000 75.000 175.000 75.000 150.000 75.000 125.000 75.000 100.000
7 11 s/d 20 KM 40.000 175.000 40.000 150.000 40.000 125.000 40.000 100.000 40.000 175.000
2 Kota/Kab. Serang 130.000 350.000 150.000 300.000 100.000 250.000 100.000 200.000 100.000 150.000 100.000 100.000 100.000 75.000
3 Kota Cilegon 265.000 350.000 200.000 300.000 150.000 250.000 150.000 200.000 150.000 150.000 150.000 100.000 150.000 75.000
4 Kota/Kab. Tangerang 470.000 450.000 350.000 400.000 300.000 300.000 300.000 250.000 300.000 200.000 300.000 150.000 300.000 125.000
5 Kota Tangerang Selatan 550.000 500.000 400.000 450.000 300.000 350.000 300.000 300.000 300.000 250.000 300.000 175.000 300.000 150.000
Lampiran Tabel Standar Satuan Harga Belanja (SSHB) Kab. Pandeglang TA. 2016 Hal - 27
Tabel. 44. Satuan Belanja Perjalanan Dinas Luar Wilayah Provinsi Banten
Bupati/Wk Bupati/ Esselon II dan Anggota
Eselon III Eselon IV & V & Gol. IV Gol. III Gol. II & Gol. I PTT/TKK / TKS
Pimpinan DPRD DPRD
No Wilayah
Uang Uang Uang Uang Uang Uang Uang
Transport Transport Transport Transport Transport Transport Transport
Harian Harian Harian Harian Harian Harian Harian
1 2 3 4 5 6 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Jawa Barat 2.000.000 800.000 1.700.000 650.000 1.000.000 500.000 1.000.000 450.000 1.000.000 400.000 1.000.000 350.000 1.000.000 300.000
2 DKI Jakarta 700.000 1.000.000 600.000 850.000 500.000 700.000 500.000 600.000 500.000 500.000 500.000 400.000 500.000 300.000
3 Lampung 1.500.000 800.000 1.300.000 650.000 800.000 500.000 800.000 450.000 800.000 400.000 800.000 350.000 800.000 300.000
Lampiran Tabel Standar Satuan Harga Belanja (SSHB) Kab. Pandeglang TA. 2016 Hal - 28
Tabel. 47. Satuan Belanja Tingkatan Penggunaan Alat/Moda Transportasi Umum
Moda Transport
No Pejabat/Tingkat Eselon
Pesawat Udara Kapal Laut Kereta Api/Bus Lainnya
1 2 3 4 5 6
1 Bupati / Wk Bupati / Pimpinan DPRD Bisnis VIP/Kelas I A Spesial/Eksekutif At Cost
2 Eselon II / Anggota DPRD Ekonomi Kelas I B Eksekutif At Cost
3 Eselon III dan Golongan IV Non Esselon Ekonomi Kelas II A Eksekutif At Cost
4 Eselon IV/V dan PNS golongan III, II dan I non Esselon Ekonomi Kelas II A Eksekutif At Cost
5 Pelaksana/TKK/TKS Ekonomi Kelas III Eksekutif At Cost
Tabel. 49. Satuan Belanja menjemput/mengantar jenazah meliputi biaya bagi penjemput/pengantar,
pemetian dan angkutan jenazah.
Tingkat Pegawai
Lampiran Tabel Standar Satuan Harga Belanja (SSHB) Kab. Pandeglang TA. 2016 Hal - 29
Tabel. 50. Format Daftar Pengeluaran Riil
Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor………. tanggal …………, dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa:
1. Belanja transport pegawai/non pegawai dan/atau belanja penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi:
NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN
JUMLAH
2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila di
kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Lampiran Tabel Standar Satuan Harga Belanja (SSHB) Kab. Pandeglang TA. 2016 Hal - 30
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pandeglang, tanggal, bulan, tahun
Mengetahui/Menyetujui:
Pengguna Anggaran/KPA, Pelaksana SPPD,
……………………………… ………………………………
NIP ………………………… NIP …………………………
Keterangan : *) nama dan keterangan lainnya dicantumkan dan ditandatangani oleh pejabat yang tertinggi, serta untuk Non PNS/Non Pegawai diisi
sesuai dengan keadaannya.
BUPATI PANDEGLANG,
ERWAN KURTUBI
Lampiran Tabel Standar Satuan Harga Belanja (SSHB) Kab. Pandeglang TA. 2016 Hal - 31