Nyeri Akut (00132) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam NIC: Manajemen Nyeri (1400)

pasien menunjukkan hasil: a. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif

Kepuasan Klien: Menejemen Nyeri (3016) yang meliputi lokasi, karakteristik, onset/durasi,
Tujuan frekuensi, kualitas, intensitas beratnya nyeri dan
No. Indikator Awal
1 2 3 4 5 faktor pencetus;
1. Nyeri terkontrol 3 √ b. Observasi adanya petunjuk nonverbalmengalami
2. Tingkat nyeri 3 √ ketidaknyamanan terutama pada mereka yang
Mengambil tidak dapat berkomunikasi secara edektif
3. tindakkan untuk : 3 √ c. Gunakan strategi komunikasi terapuetik untuk
mengurangi nyeri mengetahui pengalaman nyeri dan sampaikan
Mengambil penerimaan pasien terhadap nyeri
tindakkan untuk : d. Gali pengetahuan dan kepercayaan pasien
4. 1 √ mengenai nyeri
memberi
kenyamanan e. Ajarkan prinsip-prinsip menejemen nyeri
Pendekatan preventif f. Kolaborasi pemberian analgesik guna pengurangi
5. 3 √ nyeri
menejemen nyeri
Menejemen nyeri NIC: Monitor Tanda-tanda Vital (6680)
6. 2 √ 1. Monitor Tekanan Darah , Nadi, Respirasi dan
sesuai budaya budaya
Keterangan: Suhu
1. Keluhan ekstrime 2. Monitoring tekanan darah setelah pasien
2. Keluhan berat meminum obat
3. Keluhan sedang 3. Monitoring dan laporkan tanda dan gejala
4. Keluhan ringan hipotermia dan hiperternia
5. Tidak ada keluhan 4. Monitoring nadi paradoks
- Nyeri terkontrol (301601) 5. Monitoring irama dan tekanan jantung
- Tingkat nyeri berkurang (301602) NIC: Terapi relaksasi (6040)
- Mengambil tindakkan untuk : dapat mengurangi nyeri a. Gambarkan rasionalisasi dan manfaat relaksasi
menggunakan terapi farmakologis dan non farmakologis serta jenis relaksasi yang tersedia
(301604) b. Pertimbangkan keinginan pasien untuk
- Mengambil tindakkan untuk : dapat mengatur posisi yang berpartisipasi, kemampuan berpartisipasi,
nyaman (301605) pilihan, pengalaman masa lalu dan
- Pendekatan preventif menejemen nyeri : dapat mengetahui kontraindikasi sebelum memilih strategi
 tentang nyeri dan cara mengatasinya menggunakan terapi tertentu
farmakologis maupun non farmakologis (301610) c. Dorong klien untuk mengambil posisi yang
- Menejemen nyeri sesuai budaya budaya : dapat melakukan nyaman dengan pakaian longgar dan mata
terapi relaksasi untuk mengurangi nyeri (301609) tertutup
d. Minta klien untuk rileks dan merasakan sensasi
yang terjadi
e. Dorong klien untuk mengulangi [praktik teknis
relaksasi, jikamemungkinkan
f. Evaluasi dan dokumentasi respon terhadap
terapi relaksasi
NIC: Pemberian Analgesik (2210)
a. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan
keparahan nyeri sebelum mengobati pasien
b. Cek perintah pengobatan meliputi obat, dosisi
dan frekuensi obat analgesik yang diresepkan
c. Monitoring tanda-tanda vital sebelum dan
setelah memberikan analgesik narkotik pada
dosisi pertama kalau jika ditemukan tanda-
tanda yang tidak biasa
d. Jelaskan tindakan keselamatan pada pasien
yang menerima analgesik narkotik, sesuai
kebutuhan
Hambatan mobilitas fisik Ambulansi (0200) Exercise therapy (0221)
Tujuan 1. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
No. Indikator Awal
1 2 3 4 5 2. Ajarkan bagaimana latihan yang diperlukan
Menopang berat 3. Anjurkan pasien untuk rutin latihan
1. 1 √ 4. Monitor perkembangan kemampuan aktivitas
badan
Berjalan dengan pasien
2. 1 √ 5. Anjurkan keluarga juga berpartisipassi dalam
langkah yang efektif
Berjalan dengan program latihan pasien
3. 1 √
pelan
4. Berjalan dengan 1 √
 kecepatan sedang
Berjalan dengan
5. √
cepat
Berjalan dengan
6. jarak dekat (< 1 blok/ 1 √
20 m)
Berjalan dengan
7. jarak sedang ( 1 1 √
blok < 5 blok)
Berjalan dengan
8 jarak jauh (5 blok 1 √
atau lebih).
Berjalan mengelilingi
9. 1 √
kamar
Keterangan:
1= sangat terganggu
2= banyak terganggu
3= cukup terganggu
4= sedikit terganggu
5= tidak terganggu
Risiko Infeksi Keparahan infeksi (0703) Kontrol Infeksi (6540)
No. Indikator Awal Tujuan 1. Bersihkan lingkungan dengan baik setelah
1 2 3 4 5 digunkan untuk setiap pasien
1. Kemerahan 2 √ 2. Ganti peralatan perawatan per pasien sesuai
2. Cairan/luka yang protokol institusi
2 √ 3. Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan
berbau busuk
3. Ketidakstabilan pada saat memasuki dan meninggalkan pasien
2 √ 4. Batasi jumlah pengunjung
suhu
4. Nyeri 2 √ 5. Pastikan teknik perawatan luka yang tepat
5. Lethargy 2 √ Perawatan daerah (area) sayatan (3440)
6. Hilang nafsu makan 3 √ 1. Periksa daerah sayatan terhadap kemerahan,
7. Peningkatan jumlah 2 √ bengkak, atau tanda-tanda dehiscience atau
 sel darah putih eviserasi
Keterangan: 2. Monitor proses penyembuhan di daerah sayatan
1. Berat 3. Monitor daerah sayatan untuk tanda-tanda dan
2. Cukup berat gejala infeksi
3. Sedang 4. Berikan salep antiseptic
4. Ringan 5. Gunakan pakaian yang sesuai untuk melindungi
5. Tidak ada sayatan