Divisi Regional

Kantor Cabang

Rujukan Puskesmas/Dokter Keluarga

No Rujukan : 102240010419Y000092
Puskesmas/Dokter Keluarga : PARUNGPONTENG
Kabupaten/Kota : TASIKMALAYA

Kepada Yth. TS dr. : PENYAKIT DALAM

Di RSU : RS TMC

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama :HADMAH Umur :61 Tahun 09-10-1957
No Kartu BPJS :0000070741056 Status : Utama/Tanggungan P (L/P)
Diagnosa : Chronic obstructive pulmonary disease, unspecified
Telah diberikan :
Tanggal rencana berkunjung : 10-04-2019
Jadwal praktek : Rabu : 10:00 - 12:00, 11:00 - 14:00;12:00 - 14:00, 13:00 - 15:00
Surat rujukan berlaku 1 (satu) kali kunjungan
Berlaku sampai : 07-07-2019
Salam Sejawat, 09 Apr 2019
Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

CECEP ISMAWAN

Surat Rujukan Balik

Teman sejawat Yth.
Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : HADMAH

Diagnosa : ..............................................................

Terapi : ..............................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan Perlu rawat inap

.............................. Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................

Lain-lain ...........
............. tgl .............

Dokter RS

(..........................)