Anda di halaman 1dari 36

SURAT KEPUTUSAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU DENPASAR


NOMOR : /SK / RSUKI / TAHUN 2014

TENTANG

Panduan Pengisian Berkas Rekam Medis

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU DENPASAR

Menimbang: a. bahwa untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka


upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit wajib
mempunyai data statistic yang up to date;
b. bahwa agar pelayanan di Rumah Sakit Umum Kasih Ibu Denpasar dapat
terlaksana dengan baik, perlu adanya Peraturan Direktur tentang
Panduan Pengisian Berkas Rekam Medis sebagai kewajiban bagi
petugas untuk mengisi berkas rekam medis diseluruh pelayanan di RSU
Kasih Ibu Denpasar;
bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan
c. b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum
Kasih Ibu Denpasar.

Mengingat: 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang


Praktik Kedokteran ;
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437)
2. sebagaimana telah diubah beberapakali, terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua atas Undang-
3. Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009, Tambahan Lembaran Negara
4. Republik Indonesia Nomor 5072) ;
Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Peraturan-Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia
5. Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5234);
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008
6. tentang Rekam Medis;
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011 tentang
Penyelenggaraan Komite Medik;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :

Pertama : Memberlakukan Surat Keputusan Direktur RSU Kasih Ibu Denpasar


Tentang Panduan Pengisian Rekam Medis
Kedua : Pedoman Pengisian Rekam Medis sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Keputusan ini.
Ketiga ; Keputusan ini berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkan sampai
ada ketentuan lain yang mengatur hal yang sama.
Keempat : Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan
ini, akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Denpasar
Pada tanggal :
DIREKTUR RSU KASIH IBU DENPASAR

dr. I Gusti Ngurah Rai, MM


Lampiran Surat Keputusan Direktur Badan Rumah Sakit Umum Tabanan.
Nomor : /SK / RSUKI / 2014

Tanggal : .

Panduan pengisian Berkas rekam medis


DI RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU DENPASAR

Kewajiban petugas untuk mengisi berkas rekam medis secara jelas, benar, lengkap dan tepat waktu
1. Jelas adalah : dapat dibaca oleh setiap orang yang berkepentingan
2. Benar : adalah sesuai dengan bukti diri pasien
3. Lengkap : adalah berkas rekam medis yang diisi secara lengkap sesuai dengan pedoman
4. Tepat waktu : adalah penyelesaian atau pengisian rekam medis sesuai dengan batas waktu
yang telah ditetapkan dalam pedoman (2x24 jam berkas kembali ke Unit rekam medis, 14 hari
selesai dilengkapi di ruang perawatan dan kembali ke Instalasi rekam medis, 30 hari semua
laporan PA selesai untuk disimpan.)

Komponen kelengkapan berkas rekam medis :

I. Dokumen rekam Medis Rawat Jalan


a. Identitas Pesien
b. Tanggal dan waktu
c. Anamnesis
d. Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang
e. Diagnosis
f. Rencana penata laksanaan
g. Pengobatan / tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan
i. Pasien gigi dilengkapi dengan Odontogram Klinik
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan
k. Summary list (ringkasan setiap kedatangan pasien ke Rawat jalan)

II. Dokumen Rekam Medis Rawat Inap


a. Identitas Pesien
b. Tanggal dan waktu
c. Anamnesis
d. Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang
e. Diagnosis
f. Rencana penata laksanaan (care plan komprehensif)
g. Pengobatan / tindakan
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan
i. Catatan perkembangan klinis terintegrasi
j. Ringkasan Pulang (discharge summary)
k. Nama dan tanda tangan dokter
l. Pelayanan lain yang telah diberikan
m. Untuk pasien Gigi, Odontogram klinik

III. Dokumen rekam Medis Gawat Darurat


a. Identitas Pesien
b. Kondisi Pasien saat sampai di Sarkes
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Anamnesis
f. Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang
g. Diagnosis
h. Pengobatan / tindakan serta rencana pelayanan selanjutnya.
i. Ringkasan kondisi saat pasien saat meninggalkan IGD (discharge summary) dan
rencana selanjutnyna
j. Nama dan tanda tangan dokter
k. Sarana transpotasi utk IGD yang akan pindah perawatan
l. Pelayanan lain yang telah diberikan

IV. Informasi yang digunakan untuk menganalisa angka KLPCM


a. Diagnosa Utama
b. Resume medis
c. Catatan obat atau duplikat resep dan hasil pemeriksaan penunjang
d. Laporan tindakan / operasi
e. Asuhan Medis
Dan Menurut UU no 29/2004 pasal 46 dan pasal 47 ditambah lagi 3 informasi yang
harus didokumentasikan, yaitu rencana pelayanan lengkap, penjelasan hasil
pengobatan dan edukasi pasien.
f. Nama dokter yang melayani
g. Waktu pelayanan / tindakan
h. Tanda tangan Dokter

V. Informasi yang wajib diisi oleh DPJP dalam dokumen rekam medis adalah :
Diagnosa masuk dan keluar rumah sakit
a. Pemeriksaan awal pasien masuk rumah sakit
b. Rencana pelayanan lengkap pasien selama dirawat (care plan medis)
c. Penjelasan DPJP kepada pasien tentang rencana pelayanan dan hasil pelayanan
termasuk kemungkinan hasil yang tidak diharapkan.
d. Perjalanan penyakit dan instruksi harian dalam catatan perkembangan klinis
terintegrasi.
e. Resume pelayanan medis

VI. Informasi yang wajib diisi oleh staf keperawatan :


a. Pengkajian keperawatan/assesmen awal keperawatan
b. Rencana keperawatan dan intervensi keperawatan
c. Skrining status nutrisi, status psikologis/emosional, status sosial ekonomis
dan keluhan nyeri.
d. Catatan perkembangan klinis terintegrasi
e. Rencana pemulangan pasien terutama pemulangan kritis (discharge
planning)

VII. Informasi yang wajib diisi oleh staf non keperawatan (farmasi,nutrisi, dll) :
a. Pengkajian khusus (nutrisi, reaksi obat, efek samping obat,fisioterapi dll
VIII. Mekanisme transfer informasi medis dalam berkas rekam medis :

1. Unit kerja Pendaftaran pasien/Admision


Pasien datang ke RSUD Sultan Syarif Mohamad Alkadrie masuk ke ruang Pendaftaran
(TPPRJ/TPPRI)
Pasien akan dibuatkan berkas rekam medis (rawat jalan /rawat inap)
Berkas rekam medis dikirimkan ke IGD, untuk rawat jalan rekam medis sudah tersedia secara
elektronik
Pasien IGD atau rawat jalan yang perlu dirawat akan dibuatkan berkas rekam medis rawat inap
2. Dokter Umum
Dokter umum di IGD/Klinik umum akan menulis semua data medis pasien yang diperiksanya
pada berkas rekam medis.
Apabila pasien dikonsulkan kepada dokter konsulen maka dokter umum akan menulis surat
konsul pada lembar konsul yang ada atau pada lembar rekam medis
Dokter konsulen akan menjawab konsul secara tertulis pada lembar konsul/lembar rekam
medis
3. Laboratorium
Permintaan untuk pemeriksaan lab dibuat oleh dokter pada blanko pemeriksaan lab, dengan
menuliskan diagnosa klinis, catatan klinis ringkas dan pemeriksaan yang diminta.
Jawaban hasil pemeriksaan lab ditulis dalam blanko jawaban dalam bentuk data angka dan
ekspertise yang ditanda tangani oleh dokter patklin.
4. Radiologi
Permintaan pemeriksaan radiologi/USG dibuat oleh dokter pada blanko pemeriksaan radiologi,
dengan menuliskan diagnosa dan temuan klinis serta menuliskan foto rontgen /USG yang
diminta.
Jawaban hasil pemeriksaan radiologi/USG ditulis dalam blanko jawaban radiologi dalam
bentuk ekspertise form elektronik, di print dan ditanda tangani oleh dokter radiologi, disertai
dengan film foto/foto USG.
5. Apotik
Permintaan obat dan alkes untuk pasien ditulis oleh dokter dalam lembar resep
6. Ruang Perawatan ( Rawat Inap )
Untuk merawat pasien dokter umum/dokter konsulen akan membuat surat permintaan rawat
yang ditujukan kepada TPPRI, selanjutnya TPPRI akan menyiapkan berkas rawat inap.
Dokter yang merawat akan mengisi berkas rekam medis pada lembar pemeriksaan awal
dengan menuliskan diagnosa kerja dan diagnosa banding, serta rencana pelayanan untuk
pasien ybs.
7. PMI/BANK DARAH
Bila dokter yang merawat pasien merasa perlu melakukan transfusi darah atau komponen
darah, maka dokter akan menulis permintaan darah pada blanko permintaan darah dari PMI
yang berisi jenis darah serta jumlah darah yang diminta.
Selanjutnya blanko permintaan darah akan dibawa ke UTD-PMI berikut contoh darah pasien.
8. DOKTER KONSULEN
Dokter Konsulen akan menjawab konsul dari dokter umum dengan menulis pada lembar
konsul.
Dokter konsulen juga dapat mengkonsulkan pasiennya kepada dokter konsulen lainnya, atau
menjawab konsul dari dokter konsulen lain, dengan menulis pada lembar konsultasi pasien.
Semua lembar konsul merupakan bagian dari berkas rekam medis.
9. OK (BEDAH SENTRAL)
Apabila dokter konsulen merencanakan untuk melakukan tindakan operasi pada pasiennya,
maka dokter akan menulis pada rekam medis pasien (instruksi dokter).
Selanjutnya perawat ruangan akan menghubungi petugas kamar bedah (OK) untuk
menjadwalkan operasi dan petugas OK akan menuliskan jadwal operasi pada papan jadwal
operasi yang ada di kamar bedah agar dapat dibaca oleh semua petugas OK .
10. UNIT GIZI
Dokter Umum/ Konsulen akan menuliskan diet yang dibutuhkan untuk pasien yang dirawat
pada berkas rekam medis (pada lembar instruksi dokter).
Selanjutnya perawata ruangan akan melaporkan jenis diet pasien ybs kepada unit Gizi, untuk
dibuatkan makanan yang sesuai.
PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS

A. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORM REKAM MEDIK RAWAT JALAN ELEKTRONIK:


Rekam Medis Rawat Jalan (Poliklinik)
Rekam Medis Rawat Jalan
Lembar formulir poliklinik digunakan untuk pasien yang berobat jalan.
Rekam Medis Rawat Jalan berisi :
Kulit Rekam Medis (Sampul RM) Berisi :
a. No RM ( Nomor Rekam Medik )
Ditulis oleh perawat rawat jalan dengan angka 6 angka (digit), dan ditulis pada saat pasien
berobat pertama kali.
b. Nama
Ditulis oleh perawat rawat jalan. Untuk penulisan nama pasien, perawat menulis nama
pasien dengan nama lengkap sesuai Kartu Tanda Penduduk dengan Huruf Besar /Balok.

NOMOR NAMA FORM & PETUGAS YANG MENGISI & PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN
FORM PENGGUNAAN REKAM MEDIS.
RM.1/ FORMULIR  Formulir ini di isi oleh dokter, perawat, bidan dan petugas
TINDAKAN/ TINDAKAN MEDIK lainnya yang melakukan tindakan
RSUKI/2014 Formulir ini  Identitas pasien ditempel dengan print out barcode, apabila
digunakan utk print out barcode habis identitas pasien ditulis dengan huruf
mendokumentasi capital sesuai KTP atau KK
kan seluruh  Seluruh kolom dilengkapi sesuai dengan judul kolom
tindakan /  Pencatatan dilakukan segera setelah selesai melakukan
pelayanan yang tindakan
terkait tarif
rumah sakit
RM.3.1 SMF PENYAKIT  Kolom Identitas pasien diisi oleh perawat poli dengan lengkap
/DALAM /RJ DALAM dan jelas.
/2013  Kolom Rujukan, nama keluarga yg bisa dihubungi dan Kolom
Pengkajian alergi diisi dengan lengkap oleh perawat,
 Kolom Pengkajian alergi, anamnesa, pemeriksaan Nyeri,
Tanda-tanda vital, Pemeriksaan Fisik, diisi oleh dokter.
 Kolom Hasil Pemeriksaan penunjang, Diagnosa kerja,
Terapi/Tindakan, Rencana Kerja, Disposisi, tanda tangan dan
nama dokter diisi oleh dokter yang memeriksa
RM.3.2/ ASUHAN  Formulir ini diisi bidan yang pertama mengkaji pasien
BAYI/RJ KEBIDANAN BAYI  Identitas pasien ditempel dengan print out barcode, apabila
/2013 BARU LAHIR print out barcode habis identitas pasien ditulis dengan huruf
Formulir ini capital sesuai KTP atau KK
digunakan untuk  Data social pasien (sumber data dan lain-lain) diisi oleh
mendokumentasi bidan atau dokter pertama melakukan pengkajian
kan pengkajian A. Data subyektif:
asuhan 1. Riwayat Prenatal; ditulis dan diberi tanda centang (√)
kebidanan Bayi sesuai dengan kolom yang tersedia dengan lengkap
baru lahir 2. Riwayat Intra natal; ditulis dan diberi tanda centang (√)
sesuai dengan kolom yang tersedia dengan lengkap
3. Faktor resiko infeksi; diberi tanda centang (√) sesuai
dengan kolom yang tersedia dengan lengkap
B. Data Obyektif;
1. Kondisi Bayi menit pertama; ditulis dan diberi tanda
centang (√) sesuai dengan kolom yang tersedia dengan
lengkap
2. APGAR SCORE; ditulis data Apparence, Pulse, Gramace,
Activity, Reflex bayi dengan lengkap pada kolom yang
tersedia
3. Keadaan Umum; ditulis sesuai dengan kolom yang
tersedia dengan lengkap
4. Pemeriksaan fisik; ditulis dan diberi tanda centang (√)
sesuai dengan kolom yang tersedia dengan lengkap
5. Data Penunjang; laboratorium, dll diisi lengkap

C. Analisa; ditulis diagnose kebidanan sesuai hasil pengkaijan


D. Penatalaksanaan; ditulis pelaksanaan dan hasil
E. Pernyataan telah diberikan komunikasi, informasi dan
edukasi (KIE); diisi lengkap dan dilengkapi dengan nama,
tanda tangan petugas, pasien/keluarga.

RM.3.2.1/ PENGKAJIAN  Formulir ini diisi perawat atau dokter yang pertama mengkaji
ANAK/RJ/ GAWAT DARURAT pasien
2013 ANAK  Identitas pasien ditempel dengan print out stiker, apabila print
out stiker habis identitas pasien ditulis dengan huruf capital
sesuai KTP atau KK
 Data social pasien (sumber data dan lain-lain) diisi oleh bagian
pendaftaran sesuai dengan data yang diberikan saat
mendaftar.
A. Data subyektif:
1. Keluhan utama; tuliskan keluhan yg paling dirasakan oleh
pasien saat pengkajian
2. Anamnesis; tuliskan keluhan yang dirasakan oleh pasien
sebelum datang ke rumah sakit
3. Riwayat Alergi ; diberi tanda centang sesuai dengan
kolom yang tersedia dengan lengkap, dan rincikan nama
yang membuat alergi
4. Penilaian nyeri; ditulis dan diberi tanda centang (√) sesuai
dengan kolom yang tersedia dengan lengkap, dan
dilingkari pada gambar yang tersedia.
B. Data Obyektif;
1. Triage; beri tanda centang (√) pada bagian yang
menerangkan kondisi pasien
2. Keadaan Umum ; isikan sesuai permintaan informasi
3. Pemeriksaan fisik; ditulis dan diberi tanda centang (√)
sesuai dengan kolom yang tersedia dengan lengkap
4. Death on Arrival ; diisi ketika pasien mengalami kematian
saat datang ke IGD
5. Letak perdarahan luka / fraktur/perdarahan ; berikan
tanda dan penjelasan pada gambar anatomi
C. Diagnosis Kerja : ditulis diagnosis kerja berdasarkan seluruh
hasil pemeriksaan pasien
D. Keputusan ; beri tanda centang (√) pada tindakan yang
dilakukan
E. TTD dokter ; tanda tangan dan nama jelas dokter yang
melakukan triage
F. Lembar Obsevasi / tindakan ; diisi dengan penatalaksanaan
dan tindakan yang diberikan kepada pasien.
G. Format Khusus pasien kecelakaan lalu lintas :
1. Tempat kejadian Kecelakaan ; isi dengan tempat
kecelakaan yang dialami beserta kendaraan yang ikut
serta dalam kecelakaan
2. Aktivitas korban ; aktivitas yang dilakukan korban
saat terjadi kecelakaan
H. Kesimpulan pelayanan
 Diputuskan untuk ; beri tanda centang (√) pada
tindakan yang dilakukan
 Pukul ; diisi dengan waktu format 24 jam, contoh 16.30
wib
 Dikirim ke ruang perawatan pukul ; diisi dengan waktu
format 24 jam, contoh 15.30 wib
 Dokter penanggung jawab ; diisi dengan nama dokter
penanggung jawab saat perawatan lanjutan
 Keadaan pasien saat keluar ; beri tanda centang (√)
pada kondisi pasien
 Pasien keluar igd, Tanggal ; diisi dengan tanggal saat
pasien keluar IGD
 Pasien keluar IGD, pukul ; diisi dengan format waktu 24
jam
 TTD dokter igd ; diisi dengan tana tangan dan nama
jelas dokter yang melakukan pelayanan
RM.3.3/ PENGKAJIAN  Formulir ini diisi perawat atau dokter yang pertama mengkaji
BEDAH/RJ/2 GAWAT DARURAT pasien
013 MEDIKAL-BEDAH  Identitas pasien ditempel dengan print out stiker, apabila print
out stiker habis identitas pasien ditulis dengan huruf capital
sesuai KTP atau KK
 Data social pasien (sumber data dan lain-lain) diisi oleh bagian
pendaftaran sesuai dengan data yang diberikan saat
mendaftar.
I. Data subyektif:
5. Keluhan utama; tuliskan keluhan yg paling dirasakan oleh
pasien saat pengkajian
6. Anamnesis; tuliskan keluhan yang dirasakan oleh pasien
sebelum datang ke rumah sakit
7. Riwayat Alergi ; diberi tanda centang sesuai dengan
kolom yang tersedia dengan lengkap, dan rincikan nama
yang membuat alergi
8. Penilaian nyeri; ditulis dan diberi tanda centang (√) sesuai
dengan kolom yang tersedia dengan lengkap, dan
dilingkari pada gambar yang tersedia.
J. Data Obyektif;
6. Triage; beri tanda centang (√) pada bagian yang
menerangkan kondisi pasien
7. Keadaan Umum ; isikan sesuai permintaan informasi
8. Pemeriksaan fisik; ditulis dan diberi tanda centang (√)
sesuai dengan kolom yang tersedia dengan lengkap
9. Death on Arrival ; diisi ketika pasien mengalami kematian
saat datang ke IGD
10.Letak perdarahan luka / fraktur/perdarahan ; berikan
tanda dan penjelasan pada gambar anatomi
K. Diagnosis Kerja : ditulis diagnosis kerja berdasarkan seluruh
hasil pemeriksaan pasien
L. Keputusan ; beri tanda centang (√) pada tindakan yang
dilakukan
M. TTD dokter ; tanda tangan dan nama jelas dokter yang
melakukan triage
N. Lembar Obsevasi / tindakan ; diisi dengan penatalaksanaan
dan tindakan yang diberikan kepada pasien.
O. Format Khusus pasien kecelakaan lalu lintas :
3. Tempat kejadian Kecelakaan ; isi dengan
tempat kecelakaan yang dialami beserta kendaraan yang
ikut serta dalam kecelakaan
4. Aktivitas korban ; aktivitas yang dilakukan
korban saat terjadi kecelakaan
P. Kesimpulan pelayanan
 Diputuskan untuk ; beri tanda centang (√) pada
tindakan yang dilakukan
 Pukul ; diisi dengan waktu format 24 jam, contoh 16.30
wib
 Dikirim ke ruang perawatan pukul ; diisi dengan waktu
format 24 jam, contoh 15.30 wib
 Dokter penanggung jawab ; diisi dengan nama dokter
penanggung jawab saat perawatan lanjutan
 Keadaan pasien saat keluar ; beri tanda centang (√)
pada kondisi pasien
 Pasien keluar igd, Tanggal ; diisi dengan tanggal saat
pasien keluar IGD
 Pasien keluar IGD, pukul ; diisi dengan format waktu 24
jam
 TTD dokter igd ; diisi dengan tana tangan dan nama
jelas dokter yang melakukan pelayanan
RM.3.4/ PENGKAJIAN  Formulir ini diisi bidan atau dokter yang pertama mengkaji
OBGYN./RJ/ GAWAT DARURAT pasien
2013 OBGYN  Identitas pasien ditempel dengan print out stiker, apabila print
out stiker habis identitas pasien ditulis dengan huruf capital
sesuai KTP atau KK
 Data social pasien (sumber data dan lain-lain) diisi oleh bagian
pendaftaran sesuai dengan data yang diberikan saat
mendaftar.
Q. Data subyektif:
9. Keluhan utama; tuliskan keluhan yg paling dirasakan oleh
pasien saat pengkajian
10. Anamnesis; tuliskan keluhan yang dirasakan oleh pasien
sebelum datang ke rumah sakit
11. Riwayat Alergi ; diberi tanda centang sesuai dengan
kolom yang tersedia dengan lengkap, dan rincikan nama
yang membuat alergi
12. Penilaian nyeri; ditulis dan diberi tanda centang (√) sesuai
dengan kolom yang tersedia dengan lengkap, dan
dilingkari pada gambar yang tersedia.
R. Data Obyektif;
11.Keadaan Umum; ditulis dengan lengkap pada kolom yang
tersedia
12.Pemeriksaan fisik; ditulis dan diberi tanda centang (√)
sesuai dengan kolom yang tersedia dengan lengkap
13.Letak perdarahan luka / fraktur/perdarahan ; berikan
tanda dan penjelasan pada gambar anatomi
S. Diagnosis Kerja : ditulis diagnosis kerja berdasarkan seluruh
hasil pemeriksaan pasien
T. Keputusan ; beri tanda centang (√) pada tindakan yang
dilakukan
U. TTD dokter ; tanda tangan dan nama jelas dokter yang
melakukan triage
V. Lembar Obsevasi / tindakan ; diisi dengan penatalaksanaan
dan tindakan yang diberikan kepada pasien.
W. Format Khusus pasien kecelakaan lalu lintas :
5. Tempat kejadian Kecelakaan ; isi dengan
tempat kecelakaan yang dialami beserta kendaraan yang
ikut serta dalam kecelakaan
6. Aktivitas korban ; aktivitas yang dilakukan
korban saat terjadi kecelakaan
X. Kesimpulan pelayanan
 Diputuskan untuk ; beri tanda centang (√) pada
tindakan yang dilakukan
 Pukul ; diisi dengan waktu format 24 jam, contoh 16.30
wib
 Dikirim ke ruang perawatan pukul ; diisi dengan waktu
format 24 jam, contoh 15.30 wib
 Dokter penanggung jawab ; diisi dengan nama dokter
penanggung jawab saat perawatan lanjutan
 Keadaan pasien saat keluar ; beri tanda centang (√)
pada kondisi pasien
 Pasien keluar igd, Tanggal ; diisi dengan tanggal saat
pasien keluar IGD
 Pasien keluar IGD, pukul ; diisi dengan format waktu 24
jam
 TTD dokter igd ; diisi dengan tana tangan dan nama
jelas dokter yang melakukan pelayanan
RM.3.4/OBG LEMBAR 
YN/RAJAL/2 OBSERVASI TTV,
013 DJJ DAN HIS
RM.3.5/ Jantung &  Kolom Identitas pasien diisi oleh perawat poli
JANTUNG/ Kardiovaskuler  Kolom Pengkajian alergi, anamnesa, pemeriksaan fisik , Hasil
RJ/2013 utk Pengkajian pemeriksaan penunjang diisi oleh dokter dan perawat secara
pasien di poli terintegrasi
jantung  Kolom Diagnosa Kardiologis, Terapi/Tindakan, Rencana Kerja,
Disposisi, tanda tangan dan nama dokter diisi oleh dokter yang
memeriksa
RM.3.6/ SMF NEUROLOGI  Kolom Rujukan, ALERGI TERHADAP, Penilaian Nyeri,
SARAF/ KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN PENGAJARAN diisi oleh
RJ/2013 perawat poli
 Kolom anamnesa, pemeriksaan fisik , Hasil pemeriksaan
penunjang, DIAGNOSA TOPIS TERAPI / TINDAKAN DIAGNOSA
KERJA DIFERENSIAL DIAGNOSA USUL PEMERIKSAAN
PENUNJANG,DISPOSISI, diisi oleh dokter.
 Tanda Tangan dan Nama Dokter diisi oleh dokter yang
melakukan pengkajian.
RM.3.7/ ILMU PENYAKIT  Kolom Rujukan, ALERGI TERHADAP, Penilaian Nyeri,
JIWA/ JIWA KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN PENGAJARAN diisi oleh
RJ/2013 perawat poli.
 ANAMNESA, STATUS PSIKIATRI, STATUS INTERNE, STATUS
NEUROLOGI, TERAPI / TINDAKAN, RENCANA KERJA, DISPOSISI
dan Tanda Tangan dan Nama Dokter, diisi oleh dokter yang
mengkaji dengan lengkap dan jelas dibaca.
RM.3.8/ ILMU PENYAKIT  Kolom Identitas pasien diisi oleh perawat poli dengan lengkap
MATA/ MATA dan jelas.
RJ/2013  Kolom Rujukan, nama keluarga yg bisa dihubungi dan Kolom
Pengkajian alergi diisi dengan lengkap oleh perawat,
 Kolom anamnesa, Status Opthalmologi, Diagnose, ,
Komplikasi, Disposisi dan Terapi diisi oleh dokter.i
 Kolom tanda tangan dan nama dokter diisi oleh dokter yang
memeriksa.
RM.3.9/THT SMF TELINGA  Kolom Identitas pasien diisi oleh perawat poli dengan lengkap
/RJ/2013 HIDUNG dan jelas.
TENGGOROKAN  Kolom Rujukan, nama keluarga yg bisa dihubungi dan Kolom
Pengkajian alergi diisi dengan lengkap oleh perawat,
 Kolom anamnesa, pemeriksaan fisik,Diagnose, Disposisi dan
Terapi diisi oleh dokter.i
 Kolom tanda tangan dan nama dokter diisi oleh dokter yang
memeriksa.
RM.3.10/ PENGKAJIAN GIGI  Kolom Identitas pasien diisi oleh perawat poli
GIGI DAN DAN MULUT  Kolom data Awal, Riwayat Keperawatan, kebutuhan
MULUT/ komunikasi dan Nutrisi diisi oleh Perawat.
RJ/2013  Tanda tangan dan nama perawat diisi oleh Perawat.
 Kolom anamnesa, riwayat alergi, kenyamanan, riwayat
penyakit, riwayat operasi, riwayat pengobatan, pemeriksaan
gigi, diisi oleh dokter.
 Kolom Diagnosa, Terapi/Tindakan, Rencana Kerja, Disposisi,
tanda tangan dan nama dokter diisi oleh dokter yang
memeriksa
RM.3.11/ SMF KULIT &  Kolom Identitas pasien diisi oleh perawat poli
KULIT/ KELAMIN  Kolom Pengkajian alergi, anamnesa, pemeriksaan tanda-tanda
RJ/2013 vital, status dermatologi diisi oleh dokter.
 Kolom rencana awal, Hasil pemeriksaan penunjang, Diagnosa,
Terapi/Tindakan, Rencana Kerja, Disposisi, catatan dan tanda
tangan serta nama dokter diisi oleh dokter yang memeriksa
RM.3.13/ REHABILITASI  Kolom Identitas pasien diisi oleh perawat poli
REHABILITAS MEDIS  Kolom Pengkajian alergi, anamnesa, pemeriksaan fisik , Hasil
I MEDIK/ pemeriksaan penunjang diisi oleh dokter dan perawat secara
RJ/2013 terintegrasi
 Kolom Diagnosa, Terapi/Tindakan, Rencana Kerja, Disposisi,
tanda tangan dan nama dokter diisi oleh dokter yang
memeriksa
RM.4.1/ Diagnosa &  Form Diagnosa Keperawatan diisi oleh perawat dengan
INTEG/ Rencana melengkapi rumusan diagnose keperawatan dan memberikan
BRSU/2013 Keperawatan tanda (V) pada kolom pilihan intervensi yang dilakukan

RM. 4.2/ CATATAN  Pendokumentasian dilakukan olek dokter, perawat, bidan,


INTEG/ PERKEMBANGAN petugas lain yang menangani pasien
RAJAL/ 2013 TERINTEGRASI  Kolom tanggal, jam, profesi diisi oleh petugas yang
Digunakan oleh melakukan pemeriksaan pasien
petugas (dokter,  Kolom catatan perkembangan;
bidan, perawat, Teknik SOAP digunakan pada saat; dokter memeriksa
dll) untuk perkembangan kondisi klinis pasien (visite), perawat/ bidan
melakukan mengevaluasi kondisi pasien secara formatif (pada saat akan
komunikasi operan pasien antar shift), dan pada saat perawat/ bidan
efektif antar tim melakukan evaluasi sumatif per diagnose keperawatan (baik
kesehatan jatuh tempo kriteria waktu tujuan, maupun akhir perawatan
sewaktu pasien boleh pulang)
Teknik penulisan SOAP sebagai berikut; S (subyektif) diisi
sesuai keluhan pasien, O (obyektif) diisi data hasil
pengamatan petugas, hasil pengukuran petugas, hasil
pemeriksaan fisik petugas, dan hasil pemeriksaan penunjang
yang diperlukan, A(analisa) diisi dengan diagnose kebidanan
sesuai hasil pengkajian, P (penatalaksanaan) diisi
pelaksanaan dan evaluasi hasil secara lengkap
Teknik SBAR digunakan pada saat; perawat/dokter umum/
bidan melaporkan kondisi pasien kepada dokter spesialis
(konsultan/ DPJP), pada saat operan pasien antar unit, dan
pada saat operan pasien antar rumah sakit
Teknik penulisan SBAR sebagai berikut; S (situation) ditulis
kondisi klinis pasien terkini baik subyektif maupun obyektif,
B (Bakgraound) kondisi/situasi/tindakan/penyakit yang
melatarbelakangi kondisi pasien saat ini (missal; pasien post
op apendictomy hari pertama…..), A (Assesment) analisa
perawat/dokter umum/bidan berdasarkan S dan B, dapat
ditulis dengan diagnose keperawatan, diagnosa kebidanan,
atau problem klinis sesuai patologi penyakit pasien, R
(Recommendation) ditulis usulan/saran/masukan tentang
penatalaksanaan pasien lebih lanjut, atau rekomendasi/
saran agar DPJP segera datang memeriksa kondisi pasien
pada saat emergency.
 Kolom instruksi ; diisi sesuai dengan instruksi dokter dan
ditandatangani oleh dokter yang memberikan instruksi
maksimal 1 X 24 jam sejak instruksi diberikan.
 Kolom Verifikasi pemberi instruksi (nama dan paraf); diisi
lengkap nama dan paraf petugas yang melakukan tindakan

RM.4.3/ CATATAN  KolomNama, Ditulis nama pasien dengan benar dan lengkap
EDU.B/ TERINTEGRASI B. sesuai registrasi
RAJAL/ 2013  KolomUmur, Ditulis umur pasien saat ini
 Kolom L/P, Dilingkari sesuai dengan jenis kelamin pasien, L=
laki-laki, P= perempuan.
 Kolom No. RM, Ditulis nomor registrasi pasien sesuai dengan
kotak yang disediakan (8 digit)
 KolomPenjelasan/KIE, Tuliskan edukasi yang diberikan
kepada pasien/ keluarga
 Edukasi ditulis oleh semua profesi yang merawat pasien
apabila ada edukasi lanjutan yang diperlukan oleh pasien/
keluarga pasien.
 KolomTanggal, Tuliskan tanggal berapa diberi penyuluhan
 KolomMetode/durasi, Tuliskan dengan metode edukasi/
penyuluhan yang diberikan, tulis dengan inisial D (diskusi),
Demo (demonstrasi), C (ceramah), S(simulasi), O (observasi),
PL (Prakteklangsung), atau bias ditulis dengan metode lain
sesuai penyuluihan yang diberikan kepada pasien. Durasi
penyuluhan ditulis, misalnya: D / selama 10 menit.
 Kolomketerangan&evaluasi, Tuliskan tujuan apa yang
diharapkan dan evaluasi yang ada pada pasien.
 Kolomparaf/ nama educator, Diisi paraf dan nama educator
yang member edukasi dan tuliskan kode angka sesuai
profesi educator, yaitu 1: dokter spesialis/DPJP, 2: dokter
umum, 3: dokter gigi, 4: perawat/bidan, 5: apoteker,
6:ahligizi, 7: Phisioterapis.
 Kolomparaf/ namapasien/ keluarga, Diisi paraf dan nama
pasien/ keluarga yang menerima penyuluhan saja
RM.5/HASIL HASIL  Kolom Nama;,Tgl lahir, No.RM, diisi oleh perawat poliklinik
/RAJAL/ PEMERIKSAAN dengan lengkap dan jelas dibaca.
2013 PENUNJANG  Kolom No. diisi nomor urut sesuai urutan hasil pemeriksaan
yg dilakukan.
 Kolom Jenis pemeriksaan diisi, nama jenis pemeriksaan
yang diperiksa dan dirulis hasilnya.
 Kolom tanggal diisi tanggal dilakukan pemeriksaan.
B. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORM REKAM MEDIK IRD
Lembar formulir IRD digunakan untuk pasien yang berobat IRD.
Rekam Medis IRD berisi :
Kulit Rekam Medis (Sampul RM) Berisi :
b. No RM ( Nomor Rekam Medik )
Ditulis oleh perawat IRD dengan angka 6 digit, dan ditulis pada saat pasien berobat.
c. Nama
Ditulis oleh perawat IRD. Untuk penulisan nama pasien, perawat menulis nama pasien dengan
nama lengkap sesuai Kartu Tanda Penduduk dengan Huruf Besar /Balok.

NOMOR NAMA FORM & PETUGAS YANG MENGISI & PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN
FORM PENGGUNAAN REKAM MEDIS.
RM.1/TINDA Form Tindakan  Kolom Identitas, Tanggal, Jam, No Registrasi, diisi oleh
KAN perawat IRD
/IRD/2013  Kolom No, Nama Tindakan, pelaksana, dan paraf diisi oleh
dokter yang memeriksa atau petugas yang melakukan
tindakan
 Kolom tarif dan nomor transaksi diisi oleh petugas kasir
RM.3 /TRIAGE /IRD/2013
No Kolom Baris Penjelasan
1 Tanggal Baris 1 Tulis jam datang, jam melakukan triage,dan tanggal pengkajian
Tulis nama dokter, Perawat yang melakukan pengkajian triage.
Tulis Institusi/ nama dokter /petugas kesehatan yang merujuk
pasien
2 Indentitas Baris 2 Tulis indentitas lengkap pasien atau tempelkan barkode bila
sudah tersedia.
3 Katagori Baris 1 Centang katagori triage sesuai kondisi pasien dengan kriteria
triage sbb:
Merah : gawat darurat
Kuning : darurat tidak gawat dan gawat tidak darurat
Hijau : tidak gawat dan tidak darurat
Hitam : meniggal
Tulis riwayat alergi terhadap obat-obat tertentu sesuai
pengakuan pasien/keluarga
4 Keluhan Baris 1 Tulis keluhan yang paling dirasakan pada saat kedatangan
utama pasien.
5 Tanda vital Baris 1 Tulis tanda-tanda vital sesuai hasil pengukuran .
Tulis lokasi nyeri bila ada dan lingkari angka tingkat/derajat
nyeri sesuai hasil pengkajian.
Tulis angka skala GCS
6 Diagnose Baris 1 Tulis diagnose sementara bila sudah dilakukan pemeriksaan
oleh dokter
7 Tindak Baris 1 Centang sesuai tindaklanjut yang akan dilakukan terhadap
Lanjut pasien dan lakukan serah terima
Tanda tangan petugas yang melakukan pengkajian dokter/
perawat triage.
RM.3.1 Pengkajian Awal  Kolom Nama;,Tgl lahir, No.RM, diisi oleh perawat IRD dengan
/BEDAH Pasien Bedah lengkap dan jelas dibaca
/IRD/2013  Rujukan , Nama keluarga yang bisa dihubungi, Alamat,
Transportasi waktu dating, diisi oleh perawat IRD.
 Dokter yang memeriksa, Tanda Tangan Dokter diisi oleh
dokter yg memeriksa.
 INFORMASI TRAUMA, RIWAYAT AMPLE, TINDAKAN
PREHOSPITAL, PRIMARY SURVEY, TRAUMA SCORE, REAKSI
PUPIL, SECONDARY SURVEY, PENOMORAN LOKASI LUKA,
RENCANA KERJA DIAGNOSTIK, KONSULTASI DOKTER
SPESIALIS, DIAGNOSA, TERAPI, HASIL PEMBEDAHAN,
DIAGNOSA AKHIR, DISPOSISI diisi oleh dokter yang memeriksa
dengan jelas dan lengkap.
RM.3.1.1 Monitoring  Kolom Nama;,Tgl lahir, No.RM, diisi oleh perawat IRD dengan
/MONITORI Pengkajian Awal lengkap dan jelas dibaca.
NG Pasien Bedah  EVALUASI RESUSITASI DAN MONITORING, URUTAN
/IRD/2013 RESUSITASI. LABORATORIUM, RADIOLOGI diisi oleh perawat
IRD.
 Prosedur, MONITORING TANDA VITAL DAN AGD,
MONITORING CAIRAN diisi oleh dokter.
RM.3.2 Pengkajian Awal
/NON Pasien Non Bedah
BEDAH/IRD/
2013
RM.3.2 Pengkajian Awal  Kolom Identitas pasien, sumber data, rujukan, nama keluarga,
/KANDUNG Pasien alamat dan nomor telpon dan trasportasi waktu datang diisi
AN/IRD Kandungan oleh bidan
/2013  Kolom data subjektif diisi oleh bidan
 Kolom data objektif diisi oleh dokter.
Kolom Analisis diisi oleh Bidan.
RM.5 /HASIL Catatan Hasil  Kolom Nama;,Tgl lahir, No.RM, diisi oleh perawat poliklinik
/IRD/2013 Pemeriksaan dengan lengkap dan jelas dibaca.
Penunjang  Kolom No. diisi nomor urut sesuai urutan hasil pemeriksaan
yg dilakukan.
 Kolom Jenis pemeriksaan diisi, nama jenis pemeriksaan
yang diperiksa dan dirulis hasilnya.
 Kolom tanggal diisi tanggal dilakukan pemeriksaan.
RM. 6 /ASUHAN KEPERAWATAN /IRD/2013
No Kolom Baris Penjelasan
1 Kolom Baris 1 Baris 2 Isi tanggal, jam saat pengkajian.
tanggal Nama dokter yang memeriksa dan perawat yang melakukan
pengkajian
2 Primary Baris 1,2,3,4 Centang/beri tanda centang pada kotak sesuai kondisi pasien
Survey Baris 4 Baris saat melakukan pengkajian.
4: Reflek mata ditulis tanda positih (+) atau negatif (-) dan
GCS ditulis skala angka sesuai kondisi pasien.
3 Secondary Baris 1,2,3,4: Tulis tanda-tanda vital saat pemeriksaan pertama.
Survey Baris 1,2 Baris Beri tanda panah pada gambar dan centang dalam kotak
3: sesuai hasil pengkajian.
Isi numerik berat badan, tinggi sesuai kebutuhan/kalau
diperlukan.
Skala nyeri lingkari pada angka sesuai status nyeri pasien.
Diagnose Medik: tulis diagnose sesuai hasil pemeriksaan
dokter jaga.
4 Riwayat Baris 1: Baris Tulis penyakit yang pernah diderita sebelumnya ( diluar
Pengobata 2: keluhan saat ini ) dan riwayat pengobatan yang pernah
n dialami.
tulis pengobatan sebelum ke IGD, yang sudah dilakukan
terhadap keluhan saan ini.
5 Masalah Baris 1 Baris Centang masalah keperawatan berdasarkan hasli pengkajian
Keperawa 2:: dan pemeriksaan, baik aktual, potensial /resiko.
tan Centang rencana keperawatan yang akan dilakukan sesuai
dengan masalah pasien.
6 Monitorin Baris 2 dstnya Tulis angka sesuai dengan pemantauan pasien dan jam
g tanda dilakukan pemantauan.
vital ,obat, Tulis.
dan cairan Tulis angka GCS dan total hasilnya sesuai jam pemantauan.
GCS Gambar bulatan besarnya pupil dan reflek ditulis (+) atau (-)
AGD pada kedua belah mata kiri dan kanan.
Tulis hasil lab yang perlu dipantau dan jam hasil dilakukan
pemeriksaan.
7 Pemberia Baris 1 dstnya Tulis nana obat yang diberikan; oral, Injeksi dll, dan dosis
n Obat dalam miligram. Pada kolom jam tulis jam kalau obat sudah
diberikan.
8 Cairan Baris 1 dstnya Tulis jumlah cairan dalam cc/ml cairan yang sudah 9masuk
Masuk baik oral, lewat NGT selama pemantauan di IGD.
Tulis jenis cairan/infus dan volume yang sudah masuk . Bila
terpasang lebih dari satu infus tulis pada infus 2.
Tulis total jumlah cairan yang sudah masuk selama
pemantauan di IGD.
Tulis jumlah cairan keluar kalau ada baik dari drain, muntah
ataupun urine.
10 Prosedur Baris 1 dstnya Centang disebelah alat medis dan tulis nomor ukuran alat
dan medis yang terpasang bila ada, jam dilakukan pemasangan
informasi dan petugas yang melakukan tindakan. Pada kolom lain-lain
tulis alat medis yang belum tercantum.
11 Pemberia Tulis informasi penting yang telah diberikan pada pasien atau
n keluarganya dan mintakan tandatangan pada yang diberikan
informasi informasi. Tulis tandatangan petugas yang melakukan
dan pengkajian.
edukasi
12 Informasi Baris 1 Centang sesuai tindaklanjut pasien
pemindah Baris 2 Centang pada kotak bila sudah diberikan dan tulis tanggal
an periksa kembali bila pasien dipulangkan dan poliklinik/RS/dll
tujuan periksa kembali.
13 Pulang Baris 2 Beri informasi pada pasien/keluarga dan cetang kalau sudah
paksa diberikan informasi dan tulis alasannya. Bila tetap pada
pilihan pulang atas permintaan sendiri, lengkapi dengan
surat/blanko pulang paksa.
14 Meninggal Baris 2 Tulis jam pasien dinyatakan meniggal oleh dokter jaga, causa
dari dokter dan jam ditranfer ke ruang jenasah.
15 Minggat Baris 2 Tulis jam pasien diketahui minggat, centang petugas yang
dilaporkan dan tulis nama petugas
16 MRS Baris 2 Tulis jam pemesanan kamar, jam pasien ditranfer ke ruangan
dan nana ruangan yang dituju.
Tanda tangan dan nama jelas petugas yang
mengantar.Lakukan serah terima diruangan tentang kondisi
terkahir pasien, obat, instruksi lanjutan dll.
Bila serah terima sudah dapat diterima , petugas ruangan
yang menerima memberi tandatangan dan tlis nama terang.
C. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORM REKAM MEDIK RAWAT INAP

1. RINGKASAN MASUK DAN KELUAR (RM01/Ranap/Rev01/2017)


 Formulir ini digunakan untuk mendokumentasikan ringkasan keluar masuk & perpindahan pasien
antar unit
 Formulir ini disediakan di pendaftaran rawat inap, mulai diisi di ruang perawatan

 Formulir ini di isi oleh dokter penanggung jawab pelayanan, perawat penanggung jawab pelayanan,
bidan penangung jawab pelayanan dan petugas lainnya yang bertanggung jawab terhadap
pelayanan.
 Identitas pasien ditempel dengan print out label, apabila print out label habis identitas pasien
ditulis dengan huruf capital sesuai KTP atau KK
 Cara Bayar, Cara masuk, Ruang rawat inap ,tanggal masuk rs, tanggal keluar rs, tanggal
meninggal,lama dirawat diisi oleh admin/ perawat
 Kasus KLL, diagnosa awal, diagnosa akhir, nama tindakan , keadaan keluar, dan sebab kematian diisi
oleh DPJP(kecuali DPJP berhalangan diisi oleh dokter jaga)
Untuk tanda tangan dan nama terang dokter yang memulangkan bisa diisi oleh dokter jaga (jika
DPJP berhalangan/pasien meninggal)

2. PENGKAJIAN AWAL RAWAT INAP TERINTEGRASI (RM02A/Ranap/rev01/2017) (diisi saat pasien


diputuskan untuk rawat inap, pengisian oleh dokter dan perawat di IGD)
Digunakan untuk mendokumentasikan seluruh tindakan/pelayanan sebelum pasien dipindahkan ke
ruang rawat inap(perawatan, icu, isolasi, perinatologi jika bayi tidak lahir di RSUD Kota Pontianak)
Formulir ini mulai diisi di instalasi gawat darurat
Halaman 1/8
 Tempelkan stiker identitas pada pojok kanan pada kolom yang telah disediakan apabila print
out stiker habis, identitas pasien ditulis dengan huruf kapital sesuai KTP atau KK
 Tanggal masuk ruang rawat ; diisi dengan tanggal masuk rawat inap
 Pukul ; ditulis dengan format 24 jam
 Ruang rawat ; ditulis dengan nama ruang rawat pasien
 Anamnesis
a. Data anamnesis diisi oleh dokter, pada pilihan data diperoleh dari pasien/orang lain
*(kolom salah satu, tuliskan juga hubungan dengan pasien
b. Keluhan utama : Tuliskan keluhan utama yang paling dirasakan oleh pasien
c. Riwayat Penyakit Sekarang : Tuliskan keluhan dan riwayat penyakit pasien sebelum masuk
rumah sakit
d. Riwayat penyakit Terdahulu : Tuliskan seluruh riwayat kesehatan pasien , beserta riwayat
pengobatan yang telah didapatkan. Pada kolom “Alat Implan” lingkari pada tanda Ya atau Tidak
e. Riwayat Penyakit dalam keluarga ; tuliskan seluruh riwayat penyakit dalam keluarga yang
bersifat menular, keturunan.
f. Riwayat Pekerjaan, sosial, ekonomi, kejiwaan dan kebiasaan (termasuk riwayat perkawinan,
obstetri dan tumbuh kembang
Halaman 2/8
A. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital (diisi oleh perawat dari IGD)
1. Keadaan umum merupakan hasil pemeriksaan fisik yang diperiksa secara langsung menggunakan
bantuan alat seperti tensimeter, thermometer, pulse oksimetri, pengukur waktu (jam tangan).
Keadaan umum pasien didokumentasikan untuk mengetahui kondisi fisik pasien saat itu juga. Hal
yang diperiksa pada keadaan umum pasien adalah :
a. Tingkat kesadaran : pengkajian tingkat kesadaran dilakukan untuk mengetahui fungsi
neurologis dari pasien. Tingkat kesadaran dikaji secara kualitatif dan kuantitatif
1) Pemeriksaan kesadaran secara kualitatif menggunakan pemeriksaan stimulus dan respon
pasien dari terjaga penuh, waspada dan kooperatif sampai tidak berespon terhadap
stimulus eksternal. Respon kesadaran kualitatif adalah sebagai berikut :
a) Compos mentis : sadar penuh, waspada dan kooperatif
b) Delirium : gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak, berteriak-teriak,
berhalusinasi, kadang berhayal.
c) Apatis : acuh terhadap respon yang diberikan, tidak kooperatif
d) Somnolen : respon mengantuk (rasa malas dan ingin tidur)
e) Sopor (Stupor) : keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon terhadap nyeri.
f) Coma : tidak ada respon sama sekali terhadap stimulus yang kuat (nyeri)
2) Pemeriksaan kesadaran secara kuantitatif menggunakan penghitungan skor GCS (Glasgow
Coma Scale) dengan skala numeric dan objektif. Pemeriksaan GCS dilakukan dari waktu ke
waktu, untuk mengetahui perkembangan neurologis secara akurat dengan skor minimal 3
dan skor maksimal 15.
Scoring penilaian GCS :

E (Eye) V (Verbal) M (Motorik)


Respon Mata Respon Verbal Respon Motorik
4 : spontan 5 : terorientasi 6 : dapat mengikuti
3 : dengan panggilan 4 : bingung perintah
2 : dengan nyeri 3 : kata-kata tidak nyambung 5 : melokasi nyeri
1 : tidak ada respon 2 : suara tidak 4 : menarik
C : mata tertutup jelas/menggumam 3 : fleksi abnormal
karena udema 1 : tidak ada respon 2 : ekstensi
T : Endotracheal tube 1 : tidak ada respon

b. Pernafasan : fungsi sistem pernafasan dapat diketahui dengan mengukur jumlah ekspirasi dan
inspirasi paru-paru permenit dengan menggunakan bantuan jam tangan. Frekuensi bervariasi
sesuai usia : dewasa : 12 – 18 x/mnt; anak : 20 - 30 x/mnt, bayi : 30 – 50 x/mnt.
c. Denyut nadi : fungsi kardiovaskuler dapat diketahui dengan mengukur jumlah denyutan pada
bagian daerah arteri besar permenit dengan menggunakan bantuan jam tangan dan indra
peraba. Nadi adalah aliran darah yang menonjol dan dapat diraba di berbagai tempat pada
tubuh yang merupakan indicator status sirkulasi. Tempat mengukur denyut nadi pada tubuh
adalah temporal (bayi), carotis, brachialis, apical, radialis, femoralis, popliteal, tibialis anterior,
dorsalis pedis. Karakter denyut nadi adalah :
1) Frekuensi :
a) Dewasa : 60 – 80 x/mnt
b) Prasekolah : 80 – 120 x/mnt
c) Bayi : 120 -140 x/mnt
d) Takikardia : frekuensi denyut jantung yang meningkat secara tidak normal (di
atas 100x/mnt untuk usia dewasa)
e) Bradikardia : frekuensi denyut jantung yang melambat di bawah 60 x/mnt
2) Irama
Irama adalah interval regular yang terjadi antara setiap denyut nadi atau jantung. Irama
tidak normal disebut disritmia
3) Kekuatan
Kekuatan/amplitudo nadi menunjukkan volume darah yang diinjeksi ke dinding arteri pada
setiap kontraksi jantung

B. ALERGI / REAKSI (diisi oleh perawat)


 Pada Kotak isian “Alergi” beri tanda centang ( √ ) yang menggambarkan apakah pasien
memiliki alergi atau tidak
 Bila pasien memiliki alergi, maka pilihan dibawahnya harus dipilih dengan memberi tanda
( √ ) disertai dengan menyebutkan jenias alergi dan reaksi terhadap alergi
 Pada pilihan “Diberitahukan ke dokter/farmasi(apoteker)/dietisien” lingkari pada pilihan
yang sudah dilakukan dan pada pilihan pukul, jika “Ya” maka isikan juga waktu (dalam
format 24 jam)
C. SKRINING GIZI AWAL (diisi oleh perawat)
Indikator penilaian nutrisi terdapat di kolom samping kiri, sedangkan untuk skor terdapat
di samping kanan.
Pengisian untuk skor, pada masing masing pertanyaan indikator lingkari pada pilihan yang
sesuai dengan kondisi pasien.
Jika sampai bagian akhir indikator sudah mendapatkan informasi, maka skor dapat
dijumlahkan dan dituliskan pada kolom “Jumlah Skor” kemudian tambahkan dan isikan di
“Total Skor”
Bila total skor lebih dari 0 (Nol) maka harus dilaporkan kepada Instalasi Gizi untuk dikaji
lebih lanjut oleh dietisien
Pada pilihan sudah dibaca dan diketahui oleh dietisien, isikan waktu dalam format 24 jam
jika pilihan “Ya”

Halaman 3/8
Pemeriksaan Multi Organ (diisi oleh dokter)
 Kepala dan Leher : Isikan berdasarkan hasil pemeriksaan yang ditemukan pada pasien
 Dada dan Punggung (Paru ;Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi) : Isikan berdasarkan hasil
pemeriksaan yang ditemukan pada pasien
 Jantung(Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi) : Isikan berdasarkan hasil pemeriksaan yang
ditemukan pada pasien
 Perut dan Pinggang : Isikan berdasarkan hasil pemeriksaan yang ditemukan pada pasien
 Anggota Gerak (termasuk sendi dan kuku) : Isikan berdasarkan hasil pemeriksaan yang
ditemukan pada pasien
 Genitalia dan Anus (diperiksa bila ada indikasi) : Isikan berdasarkan hasil pemeriksaan yang
ditemukan pada pasien

Halaman 4/8
Pengkajian Kulit (diisi oleh perawat)
 Pada bagian ini dilakukan pengkajian terhadap ada atau tidaknya masalah pada kulit serta
ada atau tidaknya luka berikut lokasinya sehingga dapat ditetapkan intervensi perawatan
luka.
Pada bagian “Parameter” lingkari pada nomor yang menggambarkan kondisi pasien.
Penjelasan dari parameter akan dijelaskan sebagai berikut ( Bedasarkan Braden Scale Tools
tahun 1987 oleh Barbara Braden dan Nancy Bergstrom)
a. Persepsi sensorik
Parameter ini mengukur kemampuan pasien untuk mendeteksi dan menanggapi
ketidaknyamanan atau rasa sakit yang berhubungan dengan tekanan pada bagian tubuh
mereka. Kemampuan untuk merasakan rasa sakit itu sendiri berperan dalam kategori ini,
seperti halnya tingkat kesadaran pasien dan oleh karena itu kemampuan mereka untuk
bereaksi secara kognitif terhadap ketidaknyamanan yang terkait dengan tekanan.
b. Kelembaban
Kelembaban kulit yang berlebihan dan terus menerus dapat menimbulkan risiko untuk
membahayakan integritas kulit dengan menyebabkan jaringan kulit menjadi maserated dan
karena itu beresiko untuk erosi epidermal. Jadi kategori ini menilai tingkat kelembaban kulit
yang terpapar.
c. Aktivitas
Kategori ini melihat tingkat aktivitas fisik pasien karena sangat sedikit atau tidak ada aktivitas
yang dapat mendorong atrofi otot dan kerusakan jaringan.
d. Mobilitas
Kategori ini melihat kemampuan pasien untuk menyesuaikan posisi tubuh mereka secara
mandiri. Ini menilai kemampuan fisik untuk bergerak dan dapat melibatkan keinginan klien
untuk pindah.
e. Nutrisi
Penilaian status gizi klien melihat pola normal nutrisi harian mereka. Makan hanya porsi
makanan atau gizi yang tidak seimbang dapat mengindikasikan risiko tinggi dalam kategori ini.
f. Gesekan dan Friksi
Gesekan dan geser melihat jumlah bantuan yang dibutuhkan klien untuk bergerak dan tingkat
luncur di tempat tidur atau kursi yang mereka alami. Kategori ini dinilai karena gerakan geser
dapat menyebabkan geser yang berarti kulit dan tulang bergerak berlawanan arah yang
menyebabkan kerusakan membran sel dan kapiler. Kelembaban meningkatkan kerentanan
gesekan.

 Pada Bagian “Total Parameter” isikan jumlah hasil parameter yang telah dilingkari.
Setiap kategori diberi peringkat pada skala 1 hingga 4, tidak termasuk kategori 'gesekan dan
friksi' yang dinilai pada skala 1-3. Ini menggabungkan untuk kemungkinan total 23 poin,
dengan skor yang lebih tinggi yang berarti risiko lebih rendah mengembangkan tekanan ulkus
dan sebaliknya. Skor 23 berarti tidak ada risiko untuk mengembangkan ulkus tekan sementara
skor serendah mungkin dari 6 poin merupakan risiko paling berat untuk mengembangkan ulkus
tekanan. Skala penilaian skala Skala Braden:
Risiko Sangat Tinggi: Skor Total 9 atau kurang
Risiko Tinggi: Skor Total 10-12
Risiko Sedang: Skor Total 13-14
Risiko Ringan: Skor Total 15-18
Tanpa Risiko: Skor Total 19-23
 Pada bagian “Skor Braden” isikan jumlah total skor braden berdasarkan hasil penilaian
parameter
 Pada bagian “Resiko dekubitus” didasarkan pada penilaian Skala Braden, beri tanda centang
(√ ) pada kondisi yang menggambarkan.
 Jika terdapat luka berikan keterangan pada gambar anatomi dengan memberikan tanda X
atau arsiran pada lokasi luka/lesi/edema di tubuh pasien.

Halaman 5/8
Pengkajian Resiko Jatuh Pada Pasien Dewasa (Morse Fall Scale)
Penilaian resiko jatuh : merupakan informasi tentang riwayat jatuh serta dilakukannya format
pengkajian pasien resiko jatuh . Pengkajian ini dilakukan untuk mengidentifikasi pasien dengan
resiko jatuh untuk dilakukan observasi secara ketat sesuai protokol penanganan pasien resiko
jatuh.

Tanggal Diisi tanggal pengkajian


FAKTOR RESIKO Diisi dengan jam
Waktu/ Jam
melakukan pengkajian
SKOR
Kurang dari 3
1. Riwayat jatuh 25
bulan
Lebih dari satu
2. Kondisi kesehatan 15
diagnose penyakit
Di tempat tidur/
butuh bantuan
perawat/ 0
memakai kursi
3. Bantuan ambulasi roda
NILAI Kruk, tongkat,
RESIKO walker Furniture: 15
JATUH Diisi dengan jumlah skor
dinding, meja, Sesuai dengan resiko jatuh
kursi almari 30 pasien
Terapi intravena
4. Iv/ terapi Anti terus
20
Koagulan menerus/terapi
heparin
Normal/ di tempat
0
5. Gaya tidur/ imobilisasi
berjalan/berpindah Lemah 10
Kerusakan 20
Orientasi dengan
kemampuan 0
6.Status mental sendiri
Lupa keterbatasan 15
TOTAL SKOR Diisi dengan Total Skor
TR: Tidak Berisiko, RR: Risiko Rendah (25-50)
TR/RR/RT
RT: Risiko Tinggi >51 (Lingkari yang sesuai)
Nama dan paraf perawat yang melakukan pengkajian
Halaman 6/8
Pengkajian Resiko jatuh Pada Pasien Anak (HUMPTY DUMPTY)
Pengkajian resiko jatuh : merupakan informasi tentang riwayat jatuh serta dilakukannya format
pengkajian pasien resiko jatuh . Pengkajian ini dilakukan untuk mengidentifikasi pasien dengan
resiko jatuh untuk dilakukan observasi secara ketat sesuai protocol penanganan pasien resiko
jatuh. Skoring dilakukan dengan benar-benar melihat kondisi pasien saat itu juga
PENILAIAN RISIKO JATUH PADA PASIEN ANAK DENGAN SKALA HUMPTY DUMPTY
Paramater Kriteria Skor Skoring
Umur Di bawah 3 tahun 4 4
3 – 7 tahun 3 -
7 – 13 tahun 2 -
> 13 tahun 1 -
Jenis Laki-laki 2 2
Kelamin Perempuan 1 -
Kelainan Neurologi 4 -
Perubahan dalam oksigenasi (masalah saluran nafas, 3 3
Diagnosa Dehudrasi, Anemia, Anoreksia, Sinkop / Sakit Kepala,
dll)
Kelainan Psikis / Perilaku 2 -
Diagnosa Lain 1 -
Gangguan Tidak sadar terhadap keterbatasan 3 -
Kognitif Lupa keterbatasan 2 -
Mengetahui kemampuan diri 1 -
Faktor Pasien menggunaan alat bantu atau box atau mebel 3 -
Lingkungan Pasien berada di tempat tidur 2 2
Di luar ruang rawat 1 -
Respon Terhadap Dalam 24 jam 3 -
Operasi / obat Dalam 48 jam riwayat jatuh 2 -
penenang/ efek >48 jam 1 -
anastesi
Penggunaan obat Bermacam-macam obat yang digunakan: 3 -
Obat sedatif (kecuali pasien ICU yang menggunakan
sedasi dan paralisis), Hipnotik, barbiturat, Fenotiazin,
Antidepresan,Laksans/Diuretika, Narkotik
Salah satu dari pengobatan di atas 2 -
Pengobatan lain 1 1
TOTAL 12
Tingkat Risiko : Skor 7-11 : Risiko Rendah untuk Jatuh, Skor ≥ 12 Risiko Tinggi untuk Jatuh, Skor
Minimal : 7,
Skor Maksimal : 23
Masalah Keperawatan : (√ ) Risiko Jatuh

Halaman 7/8
 KOLOM HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG (dicantumkan oleh Dokter)
Diisi dengan hasil pemeriksaan laboratorium rutin dan pemeriksaan penunjang lainnya
(rontgen, EKG)
 DAFTAR MASALAH/DIAGNOSIS MEDIK (diisi oleh dokter)
Diisi oleh dokter dengan daftar masalah pada pasien atau diagnosis medik
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN (diisi oleh perawat)
Diisi dengan daftar diagnosa keperawatan pasien oleh perawat
 TERAPI NON FARMAKOLOGI
Diisi oleh dokter, terhadap terapi non farmakologi untuk pasien pada episode perawatan saat
ini

Halaman 8/8
REKONSILIASI OBAT (diisi oleh dokter)
Rekonsiliasi obat merupakan proses membandingkan instruksi pengobatan dengan obat yang telah
didapat pasien. Rekonsiliasi dilakukan untuk mencegah terjadinya kesalahan obat (medication error)
seperti obat tidak diberikan, duplikasi, kesalahan dosis atau interaksi obat.
Nama obat yang diisikan di formulir REKONSILIASI OBAT adalah obat yang sudah didapatkan di
Instalasi Gawat Darurat.
 Pada kolom Nama Obat diisi dengan nama obat serta bentuk sediannya yang telah diberikan
kepada pasien
 Kolom Dosis diisi dengan dosis obat yang diberikan kepada pasien
 Kolom Frekuensi diisi dengan frekuensi pemberian obat kepada pasien
 Kolom Cara Pemberian diisi dengan cara pemberian obat kepada pasien
 Kolom Waktu Pemberian terakhir, diisi dengan tanggal dan jam (dalam format 24 jam)
pemberian terakhir obat tersebut kepada pasien
 Kolom Tindak Lanjut beri tanda centang (√) ada instruksi yang akan digunakan pada
perawatan pasien selanjutnya

TANDA TANGAN
Pada akhir formulir pengkajian rawat inap
Cantumkan selalu tanggal dan waktu (jam) kapan pengkajian awal rawat inap dilakukan
Contoh : 19 April 2019 pukul 20.12

Dibubuhi dengan tanda tangan dan nama jelas


Perawat yang melakukan pengkajian pada pojok kiri bawah
Dokter Jaga pada bagian bawah tengah
DPJP yang melakukan pengkajian pada pojok kanan bawah

3. PENGKAJIAN AWAL BAYI BARU LAHIR (RM02b/Ranap(Perina)/rev01/2017


Digunakan untuk mendokumentasikan seluruh tindakan/pelayanan pada pasien bayi yang baru lahir
di RSUD Kota Pontianak
Formulir ini mulai diisi di ruang perinatologi
 Formulir ini di isi oleh perawat penanggung jawab pelayanan
 Identitas pasien ditempel dengan print out label, apabila print out label habis identitas pasien
ditulis dengan huruf capital sesuai KTP atau KK
Seluruh halaman dilengkapi sesuai dengan judul kolom, Pencatatan dilakukan segera setelah selesai
melakukan tindakan.
Pelaksanaan pengkajian awal rawat inap neonatus dilakukan langsung pada saat pasien masuk ruang
perawatan, ditulis pada RM02b/Ranap(Perina)/rev01/2017
1. Tempel Stiker identitas pada kolom pojok kanan atas
2. Tanggal lahir : ditulis tanggal, bulan dan tahun pasien lahir
3. Jam Lahir : Ditulis dengan jam kelahiran pasien
4. Nama bayi : ditulis dengan nama bayi jika sudah ada atau nama ibu bayi diawali dengan By.Ny
(diikuti nama ibu bayi)
5. Jenis kelamin : Jenis Kelamin pasien
6. Nama Ayah : Nama ayah pasien
7. Nama Ibu : nama ibu pasien
8. Pekerjaan orang tua : Pekerjaan ayah atau ibu pasien

Subyektif
1. Riwayat kehamilan lalu :
Tulis riwayat kehamilan ibu hingga anak yang sekarang dilahirkan
2. Riwayat kehamilan sekarang :
Isikan status paritas ibu, usia kehamilan ibu, kedudukan kepala janin, pemeriksaan antenatal
(lingkari pada pilihan ada atau tidak)
Isikan penyakit yang diderita ibu selama hamil, Obat obat yang digunakan ibu selama kehamilan.
3. Riwayat Persalinan sekarang :
Bersalin di : diisi tempat bersalin ibu
Ditolong oleh : diisi oleh orang yang menolong persalinan
Jenis persalinan : diisi dengan jenis persalinan yang dilakukan
Indikasi : diisi dengan indikasi persalinan
Ketuban Pecah : diisi dengan tanggal, bulan dan tahun pecah ketuban pada persalinan ini dan
harus dituliskan jam nya
Kondisi air ketuban : warna dan konsistensi air ketuban ibu
Jumlah air ketuban : volume air ketuban ibu
Obat saat persalinan : obat saat persalinan yang dikonsumsi ibu
4. Penolong : Nama penolong saat persalinan
5. Asisten : Asisten yang menolong saat persalinan
6. Keadaan Bayi Saat Lahir
 Jenis kelahiran : lingkari pada salah satu pilihan (tunggal/gemeli/triplet) jika lebih dari 3 boleh
ditulis pada sisi kosong di sebelah kanan, misal quartet
 Keadaan lahir : kolom salah satu pada pilihan (hidup atau mati)
 Jenis Kelamin : isi dengan jenis kelamin bayi
 Kelainan Bawaan : tuliskan kelainan bawaan pada bayi jika ada isi dengan T.A.K jika tidak ada
kelainan
Ukuran antropometri
 BB : Tulis hasil penimbangan berat badan
 PB : Tulis hasil pengukuran panjang badan
 LK : Tulis hasil pengukuran lingkar kepala
 LD : Tulis hasil pengukuran lingkar dada
 LL : Tulis hasil pengukuran lingkar lengan
 LP : Tulis hasil pengukuran lingkar perut
 CR : Tulis hasil pengukuran panjang bayi dari ujung kepala hingga tulang ekor (Crown Rump)
 APGAR Score : Tulis APGAR score 1 (satu) menit 5(lima) dan 10 (sepuluh) menit pertama bayi
saat dilahirkan
 Resusitasi : Isikan penanganan yang dilakukan jika dilakukan resusitasi pada bayi
 Obat Obatan yang diberikan : Isikan dengan obat obatan yang diberikan kepada bayi selama
perawatan
4. IDENTIFIKASI BAYI (Rm02C/Ranap(Perina)/rev01/2017)
Digunakan untuk mendokumentasikan seluruh tindakan/pelayanan pada pasien bayi yang baru
lahir di RSUD Kota Pontianak
Formulir ini mulai diisi di ruang perinatologi
 Formulir ini di isi oleh perawat penanggung jawab pelayanan
 Identitas pasien ditempel dengan print out label, apabila print out label habis identitas pasien
ditulis dengan huruf capital sesuai KTP atau KK
 Seluruh halaman dilengkapi sesuai dengan judul kolom, Pencatatan dilakukan segera setelah
selesai melakukan tindakan.
Nomor Rekam Medis diisi dengan nomor rekam medis bayi
Nama Ayah diisi dengan nama ayah bayi
Nama Ibu diisi dengan nama ibu kandung bayi
Nama bayi diisi dengan nama bayi atau “BY NY” diikuti dengan nama ibu
Dokter/Bidan Penolong diisi dengan nama dokter/bidan yang menolong persalinan
No. Pasien  dikosongkan
Tanggal Lahir Bayi dan Jam Lahir Bayi diisi dengan tanggal dan jam lahirnya bayi
Jenis Kelamin  Kolom pada salah satu pilihan
Nomor Peneng isi dengan nomor peneng bayi
Untuk No. PENENG diisi dengan no identifikasi ibu dan anak (harus sama), yaitu nomor urut
yang diberikan oleh petugas sesuai urut kelahiran di hari tersebut.
Nama Pemberi Nomor diisi dengan nama pemberi nomor peneng
Tanda tangan diisi dengan tanda tangan pemberi nomor peneng
Warna kulit diisi dengan warna kulit bayi saat lahir
Berat Badan diisi dengan berat badan bayi sewaktu lahir
Cap Ibu jari Tangan kiri Ibu diisi dengan cap jempol biru jari tangan kiri ibu bayi
Cap telapak Kaki Kiri Bayi diisi dengan cap kaki kiri bayi warna biru
Cap Telapak Kaki Kanan Bayi diisi dengan cap kaki kanan bayi warna biru
 Untuk kolom paling akhir (SEWAKTU PULANG), diisi saat serah terima bayi ke orangtua, di
jelaskan oleh perawat dan ditanda tangani oleh orang tua bayi.

5. RENCANA PERAWATAN PASIEN TERINTEGRASI (CARE PLAN) (RM03/Ranap/rev01/2017)


(diisi oleh dokter/bidan/perawat)
Formulir ini digunakan untuk menentukan rencana perawatan pasien yang masuk rawat inap
terhadap masalah masalah yang dialami pasien dengan menyertakan tujuan dari intervensi yang
akan diberikan
 Daftar Masalah/Diagnosis : diisi dengan diagnosis pasien yang akan dievaluasi
 Intervensi(Farmakologis dan Non Farmakologis) : diisi dengan rencana perawatan yang akan
dilakukan kepada pasien, contoh : monitor suhu setiap 8 jam, cek gula darah setiap 6 jam.
 Tujuan dan keluaran : Hasil (output) yang diharapkan setelah seluruh rencana keperwatan
tersebut dilakukan. Contoh Bebas demam (suhu 36,5-37’ C ) dalam 2x24 jam
 Waktu Evaluasi : (kolom ke-4 dari kanan) tanggal evaluasi terjadinya masalah
 Tenaga Kesehatan : (kolom ke-5 dari kanan) Nama dan tanda tangan petugas kesehatan yang
melakukan evaluasi.
 Intervensi Lanjutan : diisi dengan rencana keperawatan yang baru apabila tujuan pasa
intervensi yang sebelumnya belum terpenuhi
 Waktu Evaluasi : (kolom ke-8 dari kanan) tanggal evaluasi terjadinya masalah pada intervensi
lanjutan
 Tenaga Kesehatan : (kolom ke-9 dari kanan) Nama dan tanda tangan petugas kesehatan yang
melakukan evaluasi.

6. GRAFIK (Rm04/Ranap/rev01/2017)
Digunakan untuk mendokumentasikan kegiatan pemeriksaan nafas, nadi, suhu dalam berbentuk
grafik, sehingga tercipta gambaran siklus
 Formulir ini di isi oleh perawat/bidan penanggung jawab pelayanan
 Identitas pasien ditempel dengan print out label, apabila print out label habis identitas pasien
ditulis dengan huruf capital sesuai KTP atau KK
 Seluruh halaman dilengkapi sesuai dengan judul kolom, Pencatatan dilakukan segera setelah
selesai melakukan tindakan.
 Penilaian dengan cara membuat garis di kolom tanggal dan jam dengan ketentuan nilai nafas
menggunkan tinta hitam, nilai nadi menggunakan tinta merah, dan nilai suhu menggunakan
tinta biru.

7. LEMBAR OBSERVASI (Rm04B/Ranap/2017)


Digunakan untuk mendokumentasikan kegiatan pemeriksaan tensi, nadi, suhu, skala nyeri,
tindakan/terapi, jumlah tetesan,intake, output.
 Formulir ini di isi oleh perawat/bidan penanggung jawab pelayanan
 Identitas pasien ditempel dengan print out label, apabila print out label habis identitas pasien
ditulis dengan huruf capital sesuai KTP atau KK
 Seluruh halaman dilengkapi sesuai dengan judul kolom, Pencatatan dilakukan segera
setelah selesai melakukan tindakan.
Kolom Tanggal dan Jam diisi dengan tanggal dan jam (format waktu 24 jam) saat melakukan
observasi
Kolom Tensi, Nadi, Suhu, Skala Nyeri, Tindakan Therapi, Jumlah Tetesan, Intake, Output diisi
sesuai dengan instruksi yang diberikan, apabila terdapat kolom yang tidak cocok tapi perlu
dilakukan observasi, contoh : Frekuensi Pernapasan, salah satu kolom boleh diganti atau
ditambahkan kolom di sebelah kanan formulir
 Kolom nama dan paraf perawat wajib diisi oleh petugas yang melakukan pemeriksaan.

8. FORMULIR KHUSUS PENDERITA DIABETES MELITUS (RM04C/Ranap/2017)


Formulir ini digunakan untuk mendokumentasikan pemeriksaan gula darah pasien
 Tempelkan stiker identitas pada pojok kanan pada bagian yang telah tersedia
 Tanggal : Tuliskan tanggal pemeriksaan gula darah
 Pukul : Tuliskan jam pemeriksaan gula darah
 Gula mg% : Tuliskan hasil pemeriksaan gula darah
 Keterangan : Tuliskan keterangan yang diperlukan apabila ada informasi yang harus
disampaikan

9. PARTOGRAF (Rm04D/Ranap/2017)
Digunakan untuk mendokumentasikan kegiatan di perawatan kebidanan untuk pasien yang akan
persalinan.
 Formulir ini di isi oleh bidan penanggung jawab pelayanan
 Identitas pasien ditempel dengan print out label, apabila print out label habis identitas
pasien ditulis dengan huruf capital sesuai KTP atau KK
Seluruh halaman dilengkapi sesuai dengan judul kolom, Pencatatan dilakukan segera setelah
selesai melakukan tindakan.

10. DAFTAR TERAPI (RM05A/Ranap/rev01/2017)


Digunakan untuk mendokumentasikan kegiatan pemberian terapi.
 Formulir ini di isi oleh perawat/bidan penanggung jawab pelayanan
 Identitas pasien ditempel dengan print out label, apabila print out label habis identitas
pasien ditulis dengan huruf capital sesuai KTP atau KK
 Seluruh halaman dilengkapi sesuai dengan judul kolom, Pencatatan dilakukan segera setelah
selesai melakukan tindakan.
1. Tempelkan stiker identitas pada bagian kanan atas sejajar dengan tulisan “Daftar Terapi”
2. Ruangan : Ditulis dengan nama ruangan Contoh : Perawatan 2 Anak 3
3. Nama obat ditulis dengan jelas pada kolom “Nama Obat Oral” atau “Nama obat
nebulizer/Injeksi”
4. Obat Salep dapat dtuliskan dalam kolom “Nama Obat Nebulizer/Injeksi”
5. Tulis tanggal pemberian obat oral/injeksi pada kolom ketiga dari kiri dan nama obat oral/ injeksi
yang diberikan di bawah kolom obat oral/injeksi. Dosis obat ditulis dalam bentuk satuan
mg/gr/unit atau sesuai dengan dosis yang telah diinstruksikan oleh dokter.
6. Contoh : Luminal 2 x 20 mg
7. Tulis jam pemberian obat oral/injeksi sesuai dengan waktu pemberian obat
8. Tulis paraf yang memberikan obat oral/injeksi setelah obat tersebut diberikan

11. LEMBAR OBSERVASI TANDA-TANDA VITAL, DJJ DAN HIS (RM05b/Ranap(obg)/rev01/2017)


 Formulir ini dituliskan oleh bidan atau dokter yang menangani pasien
 Identitas pasien ditempel dengan print out label, apabila print out label habis identitas
pasien ditulis dengan huruf capital sesuai KTP atau KK
 Seluruh halaman dilengkapi sesuai dengan judul kolom, Pencatatan dilakukan segera setelah
selesai melakukan tindakan.
1.Kolom tanggal/jam ; diisi lengkap
2.Kolom Tanda-Tanda Vital diisi data Tekanan Darah, Frekwensi nadi, suhu, frekwensi
pernafasan
3.Kolom HIS; diisi data kontraksi rahim dalam 10 menit dengan ditulis lengkap durasinya
4.Kolom DJJ (denyut jantung janin); diisi data jumlah denyut jantung janin dalam satu menit,
regular/ irregular
5.Kolom pemberian cairan infus dan transfusi; diisi data cairan masuk , atau transfusi serta obat
yang diberikan dilengkapi dengan frekuensi jumlah tetesan dengan lengkap
6.Kolom petugas; diisi lengkap nama dan paraf petugas yang melakukan tindakan

12. MONITORING BALANCE CAIRAN (RM05C/Ranap/Rev01/2017)


Formulir ini digunakan untuk monitorinf cairan saat pasien dirawat
 Formulir ini di isi oleh perawat/bidan penanggung jawab pelayanan
 Identitas pasien ditempel dengan print out label, apabila print out label habis identitas pasien
ditulis dengan huruf capital sesuai KTP atau KK
Seluruh halaman dilengkapi sesuai dengan judul kolom, Pencatatan dilakukan segera setelah
selesai melakukan tindakan.
 Tulis Diagnosis pasien, Berat Badan, dan IWL (Insensible Water Loss)
 Tulis jam setiap melakukan tindakan seperti mengobservasi tanda-tanda vital,
mengobservasi GCS, memantau cairan masuk dan keluar serta mengukur CVP (jika
pasien memakai CVP)
 Tulis Volume cairan infus/ Darah yang akan diberikan ke pasien
 Cairan masuk meliputi pemasukan cairan melalui oral, enteral maupun parenteral
berdasarkan cairan jenis dan jumlah cairan yang masuk serta total cairan yang masuk
 Cairan keluar meliputi pengeluaran cairan melalui muntah (warnanya), drain/WSD, BAK
(berapa cc dan warna), BAB, NGT (cc), IWL (cc) dan total cairan yang keluar
 Hitung total cairan masuk dan keluar setiap shift (pagi pk. 07.00, siang pk. 14.00, sore pk.
21.00 wita),
 Tulis total cairan masuk dan keluar per 24 jam
 Tuliskan Balance Cairan (cairan masuk-cairan keluar)
 Tulis Urine Output dalam cc per jam

13. CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI (RM06/Ranap/rev01/2017)


 Digunakan oleh petugas (dokter, bidan, perawat, dll) untuk melakukan komunikasi
efektif antar tim kesehatan dan mendokumentasikan catatan perkembangan keadaan
pasien.
o Pendokumentasian dilakukan olek dokter, perawat, bidan, petugas lain yang
menangani pasien.
o Identitas pasien ditempel dengan print out label, apabila print out label habis identitas
pasien ditulis dengan huruf capital sesuai KTP atau KK
o Kolom tanggal, jam, profesi diisi oleh petugas yang melakukan pemeriksaan pasien
o Kolom catatan perkembangan;
o Teknik SOAP digunakan pada saat; dokter memeriksa perkembangan kondisi klinis
pasien (visite), perawat/ bidan mengevaluasi kondisi pasien secara formatif (pada saat
akan operan pasien antar shift), dan pada saat perawat/ bidan melakukan evaluasi
sumatif per diagnose keperawatan (baik jatuh tempo kriteria waktu tujuan, maupun
akhir perawatan sewaktu pasien boleh pulang)
o Teknik penulisan SOAP sebagai berikut; S (subyektif) diisi sesuai keluhan pasien, O
(obyektif) diisi data hasil pengamatan petugas, hasil pengukuran petugas, hasil
pemeriksaan fisik petugas, dan hasil pemeriksaan penunjang yang diperlukan,
A(analisa) diisi dengan diagnose kebidanan sesuai hasil pengkajian, P
(penatalaksanaan) diisi pelaksanaan dan evaluasi hasil secara lengkap
o Teknik SBAR digunakan pada saat; perawat/dokter umum/ bidan melaporkan kondisi
pasien kepada dokter spesialis (konsultan/ DPJP), pada saat operan pasien antar unit,
dan pada saat operan pasien antar rumah sakit
o Teknik penulisan SBAR sebagai berikut; S (situation) ditulis kondisi klinis pasien terkini
baik subyektif maupun obyektif, B (Background) kondisi/situasi/tindakan/penyakit
yang melatarbelakangi kondisi pasien saat ini (missal; pasien post op apendictomy hari
pertama…..), A (Assesment) analisa perawat/dokter umum/bidan berdasarkan S dan B,
dapat ditulis dengan diagnose keperawatan, diagnosa kebidanan, atau problem klinis
sesuai patologi penyakit pasien, R (Recomendation) ditulis usulan/saran/masukan
tentang penatalaksanaan pasien lebih lanjut, atau rekomendasi/ saran agar DPJP
segera datang memeriksa kondisi pasien pada saat emergency.
o Kolom Dokter ; adalah awal penulisan catatan pasien untuk profesi dokter
o Untuk profesi lain, awal penulisannya pada garis putus-putus di sebelah kiri
o Kolom Verifikasi pemberi instruksi (nama dan paraf); diisi lengkap nama dan paraf
petugas yang melakukan tindakan.
o Penulisan dalam formulir ini memiliki ketentuan warna tinta untuk masing-masing
petugas, yaitu Tinta Hitam untuk Dokter, Tinta Biru untuk
Perawat/Bidan/Fisioterapi/Profesi Lain, Tinta Hijau untuk Petugas Gizi
14. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI (RM07/Ranap/rev01/2017)

Digunakan untuk mendokumentasikan tindakan keperawatan di pelayanan rawat inap

 Formulir ini di isi oleh perawat penanggung jawab pelayanan


 Identitas pasien ditempel dengan print out label, apabila print out label habis identitas
pasien ditulis dengan huruf capital sesuai KTP atau KK
 Seluruh halaman dilengkapi sesuai dengan judul kolom, Pencatatan dilakukan segera
setelah selesai melakukan tindakan.
 Pada pilihan kelompok pasien kolom pada salah satu pilihan yang ada
 Tanggal/Jam isi dengan tanggal dan jam pada saat menulis diagnosa keperawatan
 Tujuan diisi dengan tujuan penyelesaian masalah pada diagnosa keperawatan
 Rencana Tindakan diisi dengan rencana tindakan untuk mencapai tujuan diagnosa
keperawatan
 Paraf diisi dengan paraf perawat yang mengisi

15. LAPORAN TINDAKAN MEDIS (RM08A/ranap/rev01/2017)


Digunakan untuk mendokumentasikan tindakan –tindakan medis non operatif yang
dilakukan di ruangan, diisi oleh dokter yang melakukan tindakan.
 Formulir ini di isi oleh Dokter/perawat /bidan penanggung jawab pelayanan
 Identitas pasien ditempel dengan print out label, apabila print out label habis
identitas pasien ditulis dengan huruf capital sesuai KTP atau KK
 Seluruh halaman dilengkapi sesuai dengan judul kolom, Pencatatan dilakukan segera
setelah selesai melakukan tindakan.
Diagnosis diisi dengan diagnosis pasien
Tindakan diisi dengan nama tindakan yang akan dilakukan kepada pasien
Jam Pelaksanaan diisi dengan jam pelaksanaan tindakan dilakukan dalam format
waktu 24 jam (contoh :16.00 – 16.30)
Laporan Tindakan Medis Lengkap diisi dengan laporan tindakan medis yang
dilakukan, selengkap lengkapnya
Tanda tangan dan nama pelaksana diisi dengan tanda tangan dan nama jelas dokter
yang melakukan tindakan
 Formulir ini digunakan untuk tindakan-tindakan seperti: Punksi Pleura, Punksi Ascites,
Pemasangan CVC, Pemasangan ventilator, Kuretase, Kauterisasi, dan tindakan
kedokteran lainnya yang dilakukan di luar ruang operasi (Bedah Sentral)

16. LAPORAN PERSALINAN (RM08/Ranap(obg)/2017)


Digunakan untuk mendokumentasikan tindakan persalinan di RSUD Kota
 Formulir ini di isi oleh bidan penolong persalinan
 Identitas pasien ditempel dengan print out label, apabila print out label habis identitas
pasien ditulis dengan huruf capital sesuai KTP atau KK
 Seluruh halaman dilengkapi sesuai dengan judul kolom, Pencatatan dilakukan segera
setelah selesai melakukan tindakan.
Gunakan format waktu 24 jam.
Laporan persalinan ditulis secara rinci dan lengkap pada kolom yang tersedia dibwah
tulisan “Masuk kamar bersalin, tanggal”
Keadaan ibu pasca persalinan, ditulis dengan rinci dan lengkap sesuai dengan data
yang diminta
Keadaan Anak, diisi dengan keadaan anak yang dilahirkan ibu bayi dengan rinci dan
lengkap sesuai dengan data yang diminta. Pada informasi yang berupa pilihan, lingkari
salah satu pilihan yang menggambarkan keadaan. Contoh Lahir : Hidup / Mati
Cap Telapak Kaki Bayi, cap telapak kaki kanan dan kiri bayi dengan menggunakan tinta
biru
Cap 3 jari tangan Kiri ibu bayi dengan menggunakan tinta biru
Penolong, diisikan dengan nama jelas dan tanda tangan petugas kesehatan yang
menolong persalinan

17. DATA PRA/PASCA BEDAH (RM08C/Ranap/rev01/2017)


Formulir ini digunakan untuk mengidentifikasi keadaan pra operasi dan pasca operasi
pasien
 Identitas pasien ditempel dengan print out label, apabila print out label habis identitas
pasien ditulis dengan huruf capital sesuai KTP atau KK
Formulir ini PRA BEDAH ini diisi oleh perawat kamar bedah, dan ditanda tangani oleh
perawat kamar bedah dan perawat ruangan saat transfer pasien ke kamar operasi.
Formulir diisi sesuai dengan permintaan data pada formulir, pada kolom pilihan,
lingkari pada pilihan yang menggambarkan keadaannya.

contoh formulir data pasien pra bedah 1


Formulir Data Pasien Pasca Bedah diisi oleh perawat kamar bedah
Formulir Data Pasien Pasca Bedah berisi ringkasan informasi operasi pasien
Formulir harus ditanda tangani oleh perawat kamar bedah yang menyerahkan pasien
dan perawat ruangan yang menerima pasien.
Seluruh halaman dilengkapi sesuai dengan judul kolom, Pencatatan dilakukan segera
setelah selesai melakukan tindakan. Diisi dengan jelas, lengkap dan rinci.

18. DAFTAR TILIK KESELAMATAN OPERASI (RM08D/Ranap/2017)


Formulir

CATATAN PEMBERIAN INFUS


FRM/8.3/INFUS/2013
1. Tulis nama lengkap pasien, umur (dalam hari, bulan atau tahun), jenis kelamin (L/P) dan No. RM
2. Tulis no. urut di kolom yang tersedia
3. Tulis nama cairan yang dipasang dan kolf ke berapa yang terpasang
4. Tulis tanggal dan jam penggantian/pemasangan cairan infus serta nama PN/PA yang
mengganti/memasang cairan infuse
5. Tulis jumlah volume cairan yang terpasang
6. Tulis jumlah tetesan/menit sesuai instruksi dokter
7. Tulis jangka waktu habisnya cairan infuse yang terpasang
8. Tulis nama obat drip yang diberikan jika pasien mendapat obat tersebut serta nama PN/AN yang
memasukkan obat tersebut
9. Lakukan observasi setiap jam sesuai dengan kolom waktu/jam yang tersedia (01,02,03, ... 24). Beri
kode :
L = lancar
TS = tetesan sesuai
TTS = tetesan tidak sesuai
M = macet
PT = perubahan tetesan
S = stop (atas instruksi dokter )
P = plebitis

CATATAN OBSERVASI KOMPREHENSIF


RM 8.5 /OBSERVASI/RI/2013
1. Tulis nama lengkap pasien, umur (dalam hari, bulan atau tahun), jenis kelamin (L/P) dan No. RM
2. Tgl MRS (dalam hari, bulan atau tahun), jenis kelamin (L/P)
3. Tulis Diagnosa Medik, NYERI, TANGGAL, JAM dengan lengkap..
Diisi oleh perawat.

OBSERVASI BALANCE CAIRAN


RM/8.4/CAIRAN/2013
4. Tulis nama lengkap pasien, umur (dalam hari, bulan atau tahun), jenis kelamin (L/P) dan No. RM
5. Tulis jam setiap melakukan tindakan seperti mengobservasi tanda-tanda vital, mengobservasi GCS,
memantau cairan masuk dan keluar serta mengukur CVP (jika pasien memakai CVP)
6. Cairan masuk meliputi pemasukan cairan melalui oral, enteral maupun parenteral berdasarkan
cairan jenis dan jumlah cairan yang masuk serta total cairan yang masuk
7. Cairan keluar meliputi pengeluaran cairan melalui muntah (warnanya), drain/WSD, BAK (berapa cc
dan warna), BAB, NGT (cc), IWL (cc) dan total cairan yang keluar
8. Hitung total cairan masuk dan keluar setiap shift (pagi pk. 06.00, siang pk. 12.00, sore pk. 18.00
wita), beri garis biru pada kolom tersebut
9. Tulis total cairan masuk dan keluar per 24 jam dan beri garis merah pada kolom tersebut
10. Tulis jumlah kebutuhan cairan/24 jam dalam cc sesuai dengan instruksi dokter atau atas
penghitungan kebutuhan cairan
11. Tulis jumlah pemasukan cairan /24 jam dalam cc berdasarkan hasil pemantauan
12. Tulis jumlah pengeluaran cairan/24 jam dalam cc berdasarkan hasil pemantauan
13. Observasi balance cairan dalam 24 jam (07.00 – 06.00). Tulis kekurangan atau kelebihan cairan
dalam cc serta beri tanda centang jika balance seimbang

RINGKASAN KELUAR
DISCHARGE SUMMARY
RM 10.1 / RESUME/RI/2013
Lembar ini diisi oleh DPJP yang berisikan ringkasan dari semua hasil perawatan selama kurun waktu
tertentu yang sesuai dengan tanggal keluar dan masuk, Khusus untuk pasien yang pulang APS resume
dapat diisi oleh dokter jaga.

1. Tulis nama lengkap pasien, umur (dalam hari, bulan atau tahun), jenis kelamin (L/P) dan No. RM
diisi oleh perawat.
2. Diisi oleh dokter yang merawat meliputi : Tanggal MRS, Riwayat Penyakit, Pemeriksaan Fisik,
Pemeriksaan Penunjang, Diagnosis, Konsultasi, Terapi, Perkembangan Dalam perawatan, Kondisi
saat keluar, Penyebab Kematian, Prognosis, Masalah yang Tersisa, Rekomendas, Tanda tangan
3. Tidak boleh ada penulisan singkatan dalam penulisan Resume Medis.
4. Resume Medis diselesaikan pada saat pasien pulang.

CATATAN PEMULANGAN PASIEN


RM 10.2/PULANG/2013

No Baris Kolom Isi Penjelasan


1 Baris 1 Kolom 3 Identitas Pasien Tulis identitas,tanggal lahir, jenis kelamin
dan RM pasien dengan jelas/tempelkan
barkode yang sudad tersedia
2 Baris 2 Kolom 1 Tanggal masuk rumah Isi tanggal mulai pasien menjalani rawat
sakit Itap dan diagnose saat masuk rumah sakit
3 Baris 2 Kolom 2 Tanggal masuk rumah Isi tanggal pasien dipulangkan dari rawat
sakit Inap dan diagnose akhir estela pasien
dipulangkan dari rumah sakit
4 Baris 3 Kolom - Tanggal dan tempat Isi Hari, tanggal , dan tempat kontrol
kontrol pasien estela dipulangkan ( Misalnya
Poliklinik Interna, Paru dll
5 Baris 4 Kolom Obat yang diberikan Tulis obat yang harus diminum estelah
1dstnya dirumah pulang dari rumah sakit, dosisnya pada
waktu pagi,siang,sore dan malam, dan
tanggal kapan obat akan habis
6 Baris 5 Kolom 1, 2 Bayi Cocokan gelang bayi dengan ibunya dan
kalau sudah dicocokkan, centang dalam
kotak. Minta ibu bayi saat mencocokan
gelang dan centang kalau sudad dilakukan
7 Baris 6 Kolom - Penyuluhan kesehatan Centang materi penyuluhan yang telah
diberikan kepada pasien atau keluarganya
8 Baris 7 Kolom - Hasil pemeriksaan yang Centang hasil pemeriksaan yang dibawa
dibawa pulang pulang dan coret bila tidak ada
9 Baris 8 Kolom - Surat keteragan yang Centang surat-surat yang dibawa pulang
dibawa pulang dan coret bila tidak ada
10 Baris 9 Kolom - Lain-lain Tulis hal-hal yang penting (bila ada) yang
belum dapat dicantumkan dalam surat ini
11 Baris 10 Kolom 1,2,3 Tanda tangan Tulis nama jelas keluarga pasien /orang
terdekat dan tanda tangan Ka ruangan dan
petugas yang memberi penjelasan