Anda di halaman 1dari 56

SURAT KEPUTUSAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU DENPASAR


NOMOR : /SK / RSUKI / TAHUN 2014

TENTANG

Panduan Pengisian Berkas Rekam Medis

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU DENPASAR

Menimbang: a. bahwa untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam


rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit
wajib mempunyai data statistic yang up to date;
b. bahwa agar pelayanan di Rumah Sakit Umum Kasih Ibu Denpasar
dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya Peraturan Direktur
tentang Panduan Pengisian Berkas Rekam Medis sebagai
kewajiban bagi petugas untuk mengisi berkas rekam medis
diseluruh pelayanan di RSU Kasih Ibu Denpasar;
bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
c. a dan b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah
Sakit Umum Kasih Ibu Denpasar.

Mengingat: 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004


tentang Praktik Kedokteran ;
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor
125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
2. 4437) sebagaimana telah diubah beberapakali, terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua
3. atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4844);
Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
4. (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072) ;
Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
5. Peraturan-Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5234);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008
tentang Rekam Medis;
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011
tentang Penyelenggaraan Komite Medik;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :

Pertama : Memberlakukan Surat Keputusan Direktur RSU Kasih Ibu Denpasar


Tentang Panduan Pengisian Rekam Medis
Kedua : Pedoman Pengisian Rekam Medis sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Keputusan ini.
Ketiga ; Keputusan ini berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkan sampai
ada ketentuan lain yang mengatur hal yang sama.
Keempat : Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan
ini, akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Denpasar
Pada tanggal :
DIREKTUR RSU KASIH IBU DENPASAR

dr. I Gusti Ngurah Rai, MM


Lampiran Surat Keputusan Direktur Badan Rumah Sakit Umum Tabanan.
Nomor : /SK / RSUKI / 2014

Tanggal : .

Panduan pengisian Berkas rekam medis


DI RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU DENPASAR

Kewajiban petugas untuk mengisi berkas rekam medis secara jelas, benar, lengkap dan tepat
waktu
1. Jelas adalah : dapat dibaca oleh setiap orang yang berkepentingan
2. Benar : adalah sesuai dengan bukti diri pasien
3. Lengkap : adalah berkas rekam medis yang diisi secara lengkap sesuai dengan
pedoman
4. Tepat waktu : adalah penyelesaian atau pengisian rekam medis sesuai dengan batas
waktu yang telah ditetapkan dalam pedoman (2x24 jam berkas kembali ke Unit rekam
medis, 14 hari selesai dilengkapi di ruang perawatan dan kembali ke Instalasi rekam
medis, 30 hari semua laporan PA selesai untuk disimpan.)

Komponen kelengkapan berkas rekam medis :

I. Dokumen rekam Medis Rawat Jalan


a. Identitas Pesien
b. Tanggal dan waktu
c. Anamnesis
d. Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang
e. Diagnosis
f. Rencana penata laksanaan
g. Pengobatan / tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan
i. Pasien gigi dilengkapi dengan Odontogram Klinik
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan
k. Summary list (ringkasan setiap kedatangan pasien ke Rawat jalan)

II. Dokumen Rekam Medis Rawat Inap


a. Identitas Pesien
b. Tanggal dan waktu
c. Anamnesis
d. Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang
e. Diagnosis
f. Rencana penata laksanaan (care plan komprehensif)
g. Pengobatan / tindakan
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan
i. Catatan perkembangan klinis terintegrasi
j. Ringkasan Pulang (discharge summary)
k. Nama dan tanda tangan dokter
l. Pelayanan lain yang telah diberikan
m. Untuk pasien Gigi, Odontogram klinik

III. Dokumen rekam Medis Gawat Darurat


a. Identitas Pesien
b. Kondisi Pasien saat sampai di Sarkes
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Anamnesis
f. Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang
g. Diagnosis
h. Pengobatan / tindakan serta rencana pelayanan selanjutnya.
i. Ringkasan kondisi saat pasien saat meninggalkan IGD (discharge summary) dan
rencana selanjutnyna
j. Nama dan tanda tangan dokter
k. Sarana transpotasi utk IGD yang akan pindah perawatan
l. Pelayanan lain yang telah diberikan

IV. Informasi yang digunakan untuk menganalisa angka KLPCM


a. Diagnosa Utama
b. Resume medis
c. Catatan obat atau duplikat resep dan hasil pemeriksaan penunjang
d. Laporan tindakan / operasi
e. Asuhan Medis
Dan Menurut UU no 29/2004 pasal 46 dan pasal 47 ditambah lagi 3 informasi
yang harus didokumentasikan, yaitu rencana pelayanan lengkap, penjelasan
hasil pengobatan dan edukasi pasien.
f. Nama dokter yang melayani
g. Waktu pelayanan / tindakan
h. Tanda tangan Dokter

V. Informasi yang wajib diisi oleh DPJP dalam dokumen rekam medis adalah :
Diagnosa masuk dan keluar rumah sakit
a. Pemeriksaan awal pasien masuk rumah sakit
b. Rencana pelayanan lengkap pasien selama dirawat (care plan medis)
c. Penjelasan DPJP kepada pasien tentang rencana pelayanan dan hasil
pelayanan termasuk kemungkinan hasil yang tidak diharapkan.
d. Perjalanan penyakit dan instruksi harian dalam catatan perkembangan klinis
terintegrasi.
e. Resume pelayanan medis

VI. Informasi yang wajib diisi oleh staf keperawatan :


a. Pengkajian keperawatan/assesmen awal keperawatan
b. Rencana keperawatan dan intervensi keperawatan
c. Skrining status nutrisi, status psikologis/emosional, status sosial ekonomis
dan keluhan nyeri.
d. Catatan perkembangan klinis terintegrasi
e. Rencana pemulangan pasien terutama pemulangan kritis (discharge
planning)

VII. Informasi yang wajib diisi oleh staf non keperawatan (farmasi,nutrisi, dll) :
a. Pengkajian khusus (nutrisi, reaksi obat, efek samping obat,fisioterapi dll

VIII. Mekanisme transfer informasi medis dalam berkas rekam medis :

1. Unit kerja Pendaftaran pasien/Admision


Pasien datang ke RSUD Sultan Syarif Mohamad Alkadrie masuk ke ruang Pendaftaran
(TPPRJ/TPPRI)
Pasien akan dibuatkan berkas rekam medis (rawat jalan /rawat inap)
Berkas rekam medis dikirimkan ke IGD, untuk rawat jalan rekam medis sudah tersedia
secara elektronik
Pasien IGD atau rawat jalan yang perlu dirawat akan dibuatkan berkas rekam medis
rawat inap
2. Dokter Umum
Dokter umum di IGD/Klinik umum akan menulis semua data medis pasien yang
diperiksanya pada berkas rekam medis.
Apabila pasien dikonsulkan kepada dokter konsulen maka dokter umum akan menulis
surat konsul pada lembar konsul yang ada atau pada lembar rekam medis
Dokter konsulen akan menjawab konsul secara tertulis pada lembar konsul/lembar
rekam medis
3. Laboratorium
Permintaan untuk pemeriksaan lab dibuat oleh dokter pada blanko pemeriksaan lab,
dengan menuliskan diagnosa klinis, catatan klinis ringkas dan pemeriksaan yang
diminta.
Jawaban hasil pemeriksaan lab ditulis dalam blanko jawaban dalam bentuk data angka
dan ekspertise yang ditanda tangani oleh dokter patklin.
4. Radiologi
Permintaan pemeriksaan radiologi/USG dibuat oleh dokter pada blanko pemeriksaan
radiologi, dengan menuliskan diagnosa dan temuan klinis serta menuliskan foto
rontgen /USG yang diminta.
Jawaban hasil pemeriksaan radiologi/USG ditulis dalam blanko jawaban radiologi
dalam bentuk ekspertise form elektronik, di print dan ditanda tangani oleh dokter
radiologi, disertai dengan film foto/foto USG.
5. Apotik
Permintaan obat dan alkes untuk pasien ditulis oleh dokter dalam lembar resep
6. Ruang Perawatan ( Rawat Inap )
Untuk merawat pasien dokter umum/dokter konsulen akan membuat surat
permintaan rawat yang ditujukan kepada TPPRI, selanjutnya TPPRI akan menyiapkan
berkas rawat inap.
Dokter yang merawat akan mengisi berkas rekam medis pada lembar pemeriksaan
awal dengan menuliskan diagnosa kerja dan diagnosa banding, serta rencana
pelayanan untuk pasien ybs.
7. PMI/BANK DARAH
Bila dokter yang merawat pasien merasa perlu melakukan transfusi darah atau
komponen darah, maka dokter akan menulis permintaan darah pada blanko
permintaan darah dari PMI yang berisi jenis darah serta jumlah darah yang diminta.
Selanjutnya blanko permintaan darah akan dibawa ke UTD-PMI berikut contoh darah
pasien.
8. DOKTER KONSULEN
Dokter Konsulen akan menjawab konsul dari dokter umum dengan menulis pada
lembar konsul.
Dokter konsulen juga dapat mengkonsulkan pasiennya kepada dokter konsulen
lainnya, atau menjawab konsul dari dokter konsulen lain, dengan menulis pada lembar
konsultasi pasien.
Semua lembar konsul merupakan bagian dari berkas rekam medis.
9. OK (BEDAH SENTRAL)
Apabila dokter konsulen merencanakan untuk melakukan tindakan operasi pada
pasiennya, maka dokter akan menulis pada rekam medis pasien (instruksi dokter).
Selanjutnya perawat ruangan akan menghubungi petugas kamar bedah (OK) untuk
menjadwalkan operasi dan petugas OK akan menuliskan jadwal operasi pada papan
jadwal operasi yang ada di kamar bedah agar dapat dibaca oleh semua petugas OK .
10. UNIT GIZI
Dokter Umum/ Konsulen akan menuliskan diet yang dibutuhkan untuk pasien yang
dirawat pada berkas rekam medis (pada lembar instruksi dokter).
Selanjutnya perawata ruangan akan melaporkan jenis diet pasien ybs kepada unit Gizi,
untuk dibuatkan makanan yang sesuai.
PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS

A. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORM REKAM MEDIK RAWAT JALAN :


Rekam Medis Rawat Jalan (Poliklinik)
Rekam Medis Rawat Jalan
Lembar formulir poliklinik digunakan untuk pasien yang berobat jalan.
Rekam Medis Rawat Jalan berisi :
Kulit Rekam Medis (Sampul RM) Berisi :
a. No RM ( Nomor Rekam Medik )
Ditulis oleh perawat rawat jalan dengan angka 6 angka (digit), dan ditulis pada saat
pasien berobat pertama kali.
b. Nama
Ditulis oleh perawat rawat jalan. Untuk penulisan nama pasien, perawat menulis
nama pasien dengan nama lengkap sesuai Kartu Tanda Penduduk dengan Huruf Besar
/Balok.

NOMOR NAMA FORM & PETUGAS YANG MENGISI & PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN
FORM PENGGUNAAN REKAM MEDIS.
RM.1/ FORMULIR  Formulir ini di isi oleh dokter, perawat, bidan dan
TINDAKAN/ TINDAKAN petugas lainnya yang melakukan tindakan
RSUKI/2014 MEDIK  Identitas pasien ditempel dengan print out barcode,
Formulir ini apabila print out barcode habis identitas pasien ditulis
digunakan utk dengan huruf capital sesuai KTP atau KK
mendokumenta  Seluruh kolom dilengkapi sesuai dengan judul kolom
sikan seluruh  Pencatatan dilakukan segera setelah selesai melakukan
tindakan / tindakan
pelayanan yang
terkait tarif
rumah sakit
RM.3.1 SMF PENYAKIT  Kolom Identitas pasien diisi oleh perawat poli dengan
/DALAM DALAM lengkap dan jelas.
/RJ /2013  Kolom Rujukan, nama keluarga yg bisa dihubungi dan
Kolom Pengkajian alergi diisi dengan lengkap oleh
perawat,
 Kolom Pengkajian alergi, anamnesa, pemeriksaan Nyeri,
Tanda-tanda vital, Pemeriksaan Fisik, diisi oleh dokter.
 Kolom Hasil Pemeriksaan penunjang, Diagnosa kerja,
Terapi/Tindakan, Rencana Kerja, Disposisi, tanda tangan
dan nama dokter diisi oleh dokter yang memeriksa
RM.3.2/ ASUHAN  Formulir ini diisi bidan yang pertama mengkaji pasien
BAYI/RJ KEBIDANAN  Identitas pasien ditempel dengan print out barcode,
/2013 BAYI BARU apabila print out barcode habis identitas pasien ditulis
LAHIR dengan huruf capital sesuai KTP atau KK
Formulir ini  Data social pasien (sumber data dan lain-lain) diisi oleh
digunakan bidan atau dokter pertama melakukan pengkajian
untuk
mendokumenta A. Data subyektif:
sikan pengkajian 1. Riwayat Prenatal; ditulis dan diberi tanda rumput (√)
asuhan sesuai dengan kolom yang tersedia dengan lengkap
kebidanan Bayi 2. Riwayat Intra natal; ditulis dan diberi tanda rumput
baru lahir (√) sesuai dengan kolom yang tersedia dengan
lengkap
3. Faktor resiko infeksi; diberi tanda rumput (√) sesuai
dengan kolom yang tersedia dengan lengkap
B. Data Obyektif;
1. Kondisi Bayi menit pertama; ditulis dan diberi tanda
rumput (√) sesuai dengan kolom yang tersedia
dengan lengkap
2. APGAR SCORE; ditulis data Apparence, Pulse,
Gramace, Activity, Reflex bayi dengan lengkap pada
kolom yang tersedia
3. Keadaan Umum; ditulis sesuai dengan kolom yang
tersedia dengan lengkap
4. Pemeriksaan fisik; ditulis dan diberi tanda rumput (√)
sesuai dengan kolom yang tersedia dengan lengkap
5. Data Penunjang; laboratorium, dll diisi lengkap

C. Analisa; ditulis diagnose kebidanan sesuai hasil


pengkaijan
D. Penatalaksanaan; ditulis pelaksanaan dan hasil
E. Pernyataan telah diberikan komunikasi, informasi dan
edukasi (KIE); diisi lengkap dan dilengkapi dengan
nama, tanda tangan petugas, pasien/keluarga.

RM.3.2.1/ PENGKAJIAN  Formulir ini diisi perawat atau dokter yang pertama
ANAK/RJ/ GAWAT mengkaji pasien
2013 DARURAT ANAK  Identitas pasien ditempel dengan print out stiker, apabila
print out stiker habis identitas pasien ditulis dengan
huruf capital sesuai KTP atau KK
 Data social pasien (sumber data dan lain-lain) diisi oleh
bagian pendaftaran sesuai dengan data yang diberikan
saat mendaftar.
A. Data subyektif:
1. Keluhan utama; tuliskan keluhan yg paling dirasakan
oleh pasien saat pengkajian
2. Anamnesis; tuliskan keluhan yang dirasakan oleh
pasien sebelum datang ke rumah sakit
3. Riwayat Alergi ; diberi tanda rumput sesuai dengan
kolom yang tersedia dengan lengkap, dan rincikan
nama yang membuat alergi
4. Penilaian nyeri; ditulis dan diberi tanda rumput (√)
sesuai dengan kolom yang tersedia dengan lengkap,
dan dilingkari pada gambar yang tersedia.
B. Data Obyektif;
1. Triage; beri tanda rumput (√) pada bagian yang
menerangkan kondisi pasien
2. Keadaan Umum ; isikan sesuai permintaan informasi
3. Pemeriksaan fisik; ditulis dan diberi tanda rumput
(√) sesuai dengan kolom yang tersedia dengan
lengkap
4. Death on Arrival ; diisi ketika pasien mengalami
kematian saat datang ke IGD
5. Letak perdarahan luka / fraktur/perdarahan ;
berikan tanda dan penjelasan pada gambar anatomi
C. Diagnosis Kerja : ditulis diagnosis kerja berdasarkan
seluruh hasil pemeriksaan pasien
D. Keputusan ; beri tanda rumput (√) pada tindakan yang
dilakukan
E. TTD dokter ; tanda tangan dan nama jelas dokter yang
melakukan triage
F. Lembar Obsevasi / tindakan ; diisi dengan
penatalaksanaan dan tindakan yang diberikan kepada
pasien.
G. Format Khusus pasien kecelakaan lalu lintas :
1. Tempat kejadian Kecelakaan ; isi dengan tempat
kecelakaan yang dialami beserta kendaraan yang ikut
serta dalam kecelakaan
2. Aktivitas korban ; aktivitas yang dilakukan korban
saat terjadi kecelakaan
H. Kesimpulan pelayanan
1. Diputuskan untuk ; beri tanda rumput (√) pada
tindakan yang dilakukan
2. Pukul ; diisi dengan waktu format 24 jam, contoh
16.30 wib
3. Dikirim ke ruang perawatan pukul ; diisi dengan
waktu format 24 jam, contoh 15.30 wib
4. Dokter penanggung jawab ; diisi dengan nama
dokter penanggung jawab saat perawatan lanjutan
5. Keadaan pasien saat keluar ; beri tanda rumput (√)
pada kondisi pasien
6. Pasien keluar igd, Tanggal ; diisi dengan tanggal saat
pasien keluar IGD
7. Pasien keluar IGD, pukul ; diisi dengan format waktu
24 jam
8. TTD dokter igd ; diisi dengan tana tangan dan nama
jelas dokter yang melakukan pelayanan
RM.3.3/ PENGKAJIAN  Formulir ini diisi perawat atau dokter yang pertama
BEDAH/RJ/ GAWAT mengkaji pasien
2013 DARURAT  Identitas pasien ditempel dengan print out stiker, apabila
MEDIKAL- print out stiker habis identitas pasien ditulis dengan
BEDAH huruf capital sesuai KTP atau KK
 Data social pasien (sumber data dan lain-lain) diisi oleh
bagian pendaftaran sesuai dengan data yang diberikan
saat mendaftar.
I. Data subyektif:
5. Keluhan utama; tuliskan keluhan yg paling dirasakan
oleh pasien saat pengkajian
6. Anamnesis; tuliskan keluhan yang dirasakan oleh
pasien sebelum datang ke rumah sakit
7. Riwayat Alergi ; diberi tanda rumput sesuai dengan
kolom yang tersedia dengan lengkap, dan rincikan
nama yang membuat alergi
8. Penilaian nyeri; ditulis dan diberi tanda rumput (√)
sesuai dengan kolom yang tersedia dengan lengkap,
dan dilingkari pada gambar yang tersedia.
J. Data Obyektif;
6. Triage; beri tanda rumput (√) pada bagian yang
menerangkan kondisi pasien
7. Keadaan Umum ; isikan sesuai permintaan informasi
8. Pemeriksaan fisik; ditulis dan diberi tanda rumput
(√) sesuai dengan kolom yang tersedia dengan
lengkap
9. Death on Arrival ; diisi ketika pasien mengalami
kematian saat datang ke IGD
10. Letak perdarahan luka / fraktur/perdarahan ;
berikan tanda dan penjelasan pada gambar anatomi
K. Diagnosis Kerja : ditulis diagnosis kerja berdasarkan
seluruh hasil pemeriksaan pasien
L. Keputusan ; beri tanda rumput (√) pada tindakan yang
dilakukan
M. TTD dokter ; tanda tangan dan nama jelas dokter yang
melakukan triage
N. Lembar Obsevasi / tindakan ; diisi dengan
penatalaksanaan dan tindakan yang diberikan kepada
pasien.
O. Format Khusus pasien kecelakaan lalu lintas :
3. Tempat kejadian Kecelakaan ; isi dengan tempat
kecelakaan yang dialami beserta kendaraan yang ikut
serta dalam kecelakaan
4. Aktivitas korban ; aktivitas yang dilakukan korban
saat terjadi kecelakaan
P. Kesimpulan pelayanan
1. Diputuskan untuk ; beri tanda rumput (√) pada
tindakan yang dilakukan
2. Pukul ; diisi dengan waktu format 24 jam, contoh
16.30 wib
3. Dikirim ke ruang perawatan pukul ; diisi dengan
waktu format 24 jam, contoh 15.30 wib
4. Dokter penanggung jawab ; diisi dengan nama
dokter penanggung jawab saat perawatan lanjutan
5. Keadaan pasien saat keluar ; beri tanda rumput (√)
pada kondisi pasien
6. Pasien keluar igd, Tanggal ; diisi dengan tanggal saat
pasien keluar IGD
7. Pasien keluar IGD, pukul ; diisi dengan format waktu
24 jam
8. TTD dokter igd ; diisi dengan tana tangan dan nama
jelas dokter yang melakukan pelayanan
RM.3.4/ PENGKAJIAN  Formulir ini diisi bidan atau dokter yang pertama
OBGYN./RJ GAWAT mengkaji pasien
/2013 DARURAT  Identitas pasien ditempel dengan print out stiker, apabila
OBGYN print out stiker habis identitas pasien ditulis dengan
huruf capital sesuai KTP atau KK
 Data social pasien (sumber data dan lain-lain) diisi oleh
bagian pendaftaran sesuai dengan data yang diberikan
saat mendaftar.
Q. Data subyektif:
9. Keluhan utama; tuliskan keluhan yg paling dirasakan
oleh pasien saat pengkajian
10. Anamnesis; tuliskan keluhan yang dirasakan oleh
pasien sebelum datang ke rumah sakit
11. Riwayat Alergi ; diberi tanda rumput sesuai dengan
kolom yang tersedia dengan lengkap, dan rincikan
nama yang membuat alergi
12. Penilaian nyeri; ditulis dan diberi tanda rumput (√)
sesuai dengan kolom yang tersedia dengan lengkap,
dan dilingkari pada gambar yang tersedia.
R. Data Obyektif;
11. Keadaan Umum; ditulis dengan lengkap pada
kolom yang tersedia
12. Pemeriksaan fisik; ditulis dan diberi tanda rumput
(√) sesuai dengan kolom yang tersedia dengan
lengkap
13. Letak perdarahan luka / fraktur/perdarahan ;
berikan tanda dan penjelasan pada gambar anatomi
S. Diagnosis Kerja : ditulis diagnosis kerja berdasarkan
seluruh hasil pemeriksaan pasien
T. Keputusan ; beri tanda rumput (√) pada tindakan yang
dilakukan
U. TTD dokter ; tanda tangan dan nama jelas dokter yang
melakukan triage
V. Lembar Obsevasi / tindakan ; diisi dengan
penatalaksanaan dan tindakan yang diberikan kepada
pasien.
W. Format Khusus pasien kecelakaan lalu lintas :
5. Tempat kejadian Kecelakaan ; isi dengan tempat
kecelakaan yang dialami beserta kendaraan yang ikut
serta dalam kecelakaan
6. Aktivitas korban ; aktivitas yang dilakukan korban
saat terjadi kecelakaan
X. Kesimpulan pelayanan
1. Diputuskan untuk ; beri tanda rumput (√) pada
tindakan yang dilakukan
2. Pukul ; diisi dengan waktu format 24 jam, contoh
16.30 wib
3. Dikirim ke ruang perawatan pukul ; diisi dengan
waktu format 24 jam, contoh 15.30 wib
4. Dokter penanggung jawab ; diisi dengan nama
dokter penanggung jawab saat perawatan lanjutan
5. Keadaan pasien saat keluar ; beri tanda rumput (√)
pada kondisi pasien
6. Pasien keluar igd, Tanggal ; diisi dengan tanggal saat
pasien keluar IGD
7. Pasien keluar IGD, pukul ; diisi dengan format waktu
24 jam
8. TTD dokter igd ; diisi dengan tana tangan dan nama
jelas dokter yang melakukan pelayanan
RM.3.4/OB LEMBAR  Formulir ini dituliskan oleh bidan atau dokter yang
GYN/RAJAL OBSERVASI TTV, menangani pasien
/2013 DJJ DAN HIS  Kolom tanggal/jam ; diisi lengkap
 Kolom Tanda-Tanda Vital diisi data Tekanan Darah,
Frekwensi nadi, suhu, frekwensi pernafasan
 Kolom HIS; diisi data kontraksi rahim dalam 10 menit
dengan ditulis lengkap durasinya
 Kolom DJJ (denyut jantung janin); diisi data jumlah
denyut jantung janin dalam satu menit, regular/
irregular
 Kolom pemberian cairan infus dan transfusi; diisi data
cairan masuk , atau transfusi serta obat yang diberikan
dilengkapi dengan frekuensi jumlah tetesan dengan
lengkap
 Kolom petugas; diisi lengkap nama dan paraf petugas
yang melakukan tindakan

RM.3.5/ Jantung &  Kolom Identitas pasien diisi oleh perawat poli
JANTUNG/ Kardiovaskuler  Kolom Pengkajian alergi, anamnesa, pemeriksaan fisik ,
RJ/2013 utk Pengkajian Hasil pemeriksaan penunjang diisi oleh dokter dan
pasien di poli perawat secara terintegrasi
jantung  Kolom Diagnosa Kardiologis, Terapi/Tindakan, Rencana
Kerja, Disposisi, tanda tangan dan nama dokter diisi oleh
dokter yang memeriksa
RM.3.6/ SMF  Kolom Rujukan, ALERGI TERHADAP, Penilaian Nyeri,
SARAF/ NEUROLOGI KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN PENGAJARAN diisi oleh
RJ/2013 perawat poli
 Kolom anamnesa, pemeriksaan fisik , Hasil pemeriksaan
penunjang, DIAGNOSA TOPIS TERAPI / TINDAKAN
DIAGNOSA KERJA DIFERENSIAL DIAGNOSA USUL
PEMERIKSAAN PENUNJANG,DISPOSISI, diisi oleh dokter.
 Tanda Tangan dan Nama Dokter diisi oleh dokter yang melakukan
pengkajian.
RM.3.7/ ILMU PENYAKIT  Kolom Rujukan, ALERGI TERHADAP, Penilaian Nyeri,
JIWA/ JIWA KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN PENGAJARAN diisi oleh
RJ/2013 perawat poli.
 ANAMNESA, STATUS PSIKIATRI, STATUS INTERNE,
STATUS NEUROLOGI, TERAPI / TINDAKAN, RENCANA
KERJA, DISPOSISI dan Tanda Tangan dan Nama Dokter, diisi oleh
dokter yang mengkaji dengan lengkap dan jelas dibaca.
RM.3.8/ ILMU PENYAKIT  Kolom Identitas pasien diisi oleh perawat poli dengan
MATA/ MATA lengkap dan jelas.
RJ/2013  Kolom Rujukan, nama keluarga yg bisa dihubungi dan
Kolom Pengkajian alergi diisi dengan lengkap oleh
perawat,
 Kolom anamnesa, Status Opthalmologi, Diagnose, ,
Komplikasi, Disposisi dan Terapi diisi oleh dokter.i
 Kolom tanda tangan dan nama dokter diisi oleh dokter
yang memeriksa.
RM.3.9/TH SMF TELINGA  Kolom Identitas pasien diisi oleh perawat poli dengan
T/RJ/2013 HIDUNG lengkap dan jelas.
TENGGOROKAN  Kolom Rujukan, nama keluarga yg bisa dihubungi dan
Kolom Pengkajian alergi diisi dengan lengkap oleh
perawat,
 Kolom anamnesa, pemeriksaan fisik,Diagnose, Disposisi
dan Terapi diisi oleh dokter.i
 Kolom tanda tangan dan nama dokter diisi oleh dokter
yang memeriksa.
RM.3.10/ PENGKAJIAN  Kolom Identitas pasien diisi oleh perawat poli
GIGI DAN GIGI DAN  Kolom data Awal, Riwayat Keperawatan, kebutuhan
MULUT/ MULUT komunikasi dan Nutrisi diisi oleh Perawat.
RJ/2013  Tanda tangan dan nama perawat diisi oleh Perawat.
 Kolom anamnesa, riwayat alergi, kenyamanan, riwayat
penyakit, riwayat operasi, riwayat pengobatan,
pemeriksaan gigi, diisi oleh dokter.
 Kolom Diagnosa, Terapi/Tindakan, Rencana Kerja,
Disposisi, tanda tangan dan nama dokter diisi oleh dokter
yang memeriksa
RM.3.11/ SMF KULIT &  Kolom Identitas pasien diisi oleh perawat poli
KULIT/ KELAMIN  Kolom Pengkajian alergi, anamnesa, pemeriksaan tanda-
RJ/2013 tanda vital, status dermatologi diisi oleh dokter.
 Kolom rencana awal, Hasil pemeriksaan penunjang,
Diagnosa, Terapi/Tindakan, Rencana Kerja, Disposisi,
catatan dan tanda tangan serta nama dokter diisi oleh
dokter yang memeriksa
RM.3.13/ REHABILITASI  Kolom Identitas pasien diisi oleh perawat poli
REHABILITA MEDIS  Kolom Pengkajian alergi, anamnesa, pemeriksaan fisik ,
SI MEDIK/ Hasil pemeriksaan penunjang diisi oleh dokter dan
RJ/2013 perawat secara terintegrasi
 Kolom Diagnosa, Terapi/Tindakan, Rencana Kerja,
Disposisi, tanda tangan dan nama dokter diisi oleh dokter
yang memeriksa
RM.4.1/ Diagnosa &  Form Diagnosa Keperawatan diisi oleh perawat dengan
INTEG/ Rencana melengkapi rumusan diagnose keperawatan dan
BRSU/2013 Keperawatan memberikan tanda (V) pada kolom pilihan intervensi
yang dilakukan
RM. 4.2/ CATATAN  Pendokumentasian dilakukan olek dokter, perawat,
INTEG/ PERKEMBANGA bidan, petugas lain yang menangani pasien
RAJAL/ N TERINTEGRASI  Kolom tanggal, jam, profesi diisi oleh petugas yang
2013 Digunakan oleh melakukan pemeriksaan pasien
petugas (dokter,  Kolom catatan perkembangan;
bidan, perawat, Teknik SOAP digunakan pada saat; dokter memeriksa
dll) untuk perkembangan kondisi klinis pasien (visite), perawat/
melakukan bidan mengevaluasi kondisi pasien secara formatif
komunikasi (pada saat akan operan pasien antar shift), dan pada
efektif antar tim saat perawat/ bidan melakukan evaluasi sumatif per
kesehatan diagnose keperawatan (baik jatuh tempo kriteria waktu
tujuan, maupun akhir perawatan sewaktu pasien boleh
pulang)
Teknik penulisan SOAP sebagai berikut; S (subyektif)
diisi sesuai keluhan pasien, O (obyektif) diisi data hasil
pengamatan petugas, hasil pengukuran petugas, hasil
pemeriksaan fisik petugas, dan hasil pemeriksaan
penunjang yang diperlukan, A(analisa) diisi dengan
diagnose kebidanan sesuai hasil pengkajian, P
(penatalaksanaan) diisi pelaksanaan dan evaluasi hasil
secara lengkap
Teknik SBAR digunakan pada saat; perawat/dokter
umum/ bidan melaporkan kondisi pasien kepada
dokter spesialis (konsultan/ DPJP), pada saat operan
pasien antar unit, dan pada saat operan pasien antar
rumah sakit
Teknik penulisan SBAR sebagai berikut; S (situation)
ditulis kondisi klinis pasien terkini baik subyektif
maupun obyektif, B (Bakgraound)
kondisi/situasi/tindakan/penyakit yang
melatarbelakangi kondisi pasien saat ini (missal; pasien
post op apendictomy hari pertama…..), A (Assesment)
analisa perawat/dokter umum/bidan berdasarkan S
dan B, dapat ditulis dengan diagnose keperawatan,
diagnosa kebidanan, atau problem klinis sesuai
patologi penyakit pasien, R (Recommendation) ditulis
usulan/saran/masukan tentang penatalaksanaan
pasien lebih lanjut, atau rekomendasi/ saran agar DPJP
segera datang memeriksa kondisi pasien pada saat
emergency.
 Kolom instruksi ; diisi sesuai dengan instruksi dokter
dan ditandatangani oleh dokter yang memberikan
instruksi maksimal 1 X 24 jam sejak instruksi diberikan.
 Kolom Verifikasi pemberi instruksi (nama dan paraf);
diisi lengkap nama dan paraf petugas yang melakukan
tindakan

RM.4.3/ CATATAN  KolomNama, Ditulis nama pasien dengan benar dan


EDU.B/ TERINTEGRASI lengkap sesuai registrasi
RAJAL/ B.  KolomUmur, Ditulis umur pasien saat ini
2013  Kolom L/P, Dilingkari sesuai dengan jenis kelamin
pasien, L= laki-laki, P= perempuan.
 Kolom No. RM, Ditulis nomor registrasi pasien sesuai
dengan kotak yang disediakan (8 digit)
 KolomPenjelasan/KIE, Tuliskan edukasi yang diberikan
kepada pasien/ keluarga
 Edukasi ditulis oleh semua profesi yang merawat
pasien apabila ada edukasi lanjutan yang diperlukan
oleh pasien/ keluarga pasien.
 KolomTanggal, Tuliskan tanggal berapa diberi
penyuluhan
 KolomMetode/durasi, Tuliskan dengan metode
edukasi/ penyuluhan yang diberikan, tulis dengan inisial
D (diskusi), Demo (demonstrasi), C (ceramah),
S(simulasi), O (observasi), PL (Prakteklangsung), atau
bias ditulis dengan metode lain sesuai penyuluihan
yang diberikan kepada pasien. Durasi penyuluhan
ditulis, misalnya: D / selama 10 menit.
 Kolomketerangan&evaluasi, Tuliskan tujuan apa yang
diharapkan dan evaluasi yang ada pada pasien.
 Kolomparaf/ nama educator, Diisi paraf dan nama
educator yang member edukasi dan tuliskan kode
angka sesuai profesi educator, yaitu 1: dokter
spesialis/DPJP, 2: dokter umum, 3: dokter gigi, 4:
perawat/bidan, 5: apoteker, 6:ahligizi, 7: Phisioterapis.
 Kolomparaf/ namapasien/ keluarga, Diisi paraf dan
nama pasien/ keluarga yang menerima penyuluhan saja
RM.5/HASI HASIL  Kolom Nama;,Tgl lahir, No.RM, diisi oleh perawat
L/RAJAL/ PEMERIKSAAN poliklinik dengan lengkap dan jelas dibaca.
2013 PENUNJANG  Kolom No. diisi nomor urut sesuai urutan hasil
pemeriksaan yg dilakukan.
 Kolom Jenis pemeriksaan diisi, nama jenis pemeriksaan
yang diperiksa dan dirulis hasilnya.
 Kolom tanggal diisi tanggal dilakukan pemeriksaan.
B. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORM REKAM MEDIK IRD
Lembar formulir IRD digunakan untuk pasien yang berobat IRD.
Rekam Medis IRD berisi :
Kulit Rekam Medis (Sampul RM) Berisi :
b. No RM ( Nomor Rekam Medik )
Ditulis oleh perawat IRD dengan angka 6 digit, dan ditulis pada saat pasien berobat.
c. Nama
Ditulis oleh perawat IRD. Untuk penulisan nama pasien, perawat menulis nama pasien
dengan nama lengkap sesuai Kartu Tanda Penduduk dengan Huruf Besar /Balok.

NOMOR NAMA FORM & PETUGAS YANG MENGISI & PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN
FORM PENGGUNAAN REKAM MEDIS.
RM.1/TIND Form Tindakan  Kolom Identitas, Tanggal, Jam, No Registrasi, diisi oleh
AKAN perawat IRD
/IRD/2013  Kolom No, Nama Tindakan, pelaksana, dan paraf diisi
oleh dokter yang memeriksa atau petugas yang
melakukan tindakan
 Kolom tarif dan nomor transaksi diisi oleh petugas kasir
RM.3 /TRIAGE /IRD/2013
No Kolom Baris Penjelasan
1 Tanggal Baris 1 Tulis jam datang, jam melakukan triage,dan tanggal
pengkajian
Tulis nama dokter, Perawat yang melakukan pengkajian
triage.
Tulis Institusi/ nama dokter /petugas kesehatan yang
merujuk pasien
2 Indentitas Baris 2 Tulis indentitas lengkap pasien atau tempelkan barkode
bila sudah tersedia.
3 Katagori Baris 1 Centang katagori triage sesuai kondisi pasien dengan
triage kriteria sbb:
Merah : gawat darurat
Kuning : darurat tidak gawat dan gawat tidak darurat
Hijau : tidak gawat dan tidak darurat
Hitam : meniggal
Tulis riwayat alergi terhadap obat-obat tertentu sesuai
pengakuan pasien/keluarga
4 Keluhan Baris 1 Tulis keluhan yang paling dirasakan pada saat kedatangan
utama pasien.
5 Tanda vital Baris 1 Tulis tanda-tanda vital sesuai hasil pengukuran .
Tulis lokasi nyeri bila ada dan lingkari angka
tingkat/derajat nyeri sesuai hasil pengkajian.
Tulis angka skala GCS
6 Diagnose Baris 1 Tulis diagnose sementara bila sudah dilakukan
pemeriksaan oleh dokter
7 Tindak Baris 1 Centang sesuai tindaklanjut yang akan dilakukan
Lanjut terhadap pasien dan lakukan serah terima
Tanda tangan petugas yang melakukan pengkajian
dokter/ perawat triage.
RM.3.1 Pengkajian Awal  Kolom Nama;,Tgl lahir, No.RM, diisi oleh perawat IRD
/BEDAH Pasien Bedah dengan lengkap dan jelas dibaca
/IRD/2013  Rujukan , Nama keluarga yang bisa dihubungi, Alamat,
Transportasi waktu dating, diisi oleh perawat IRD.
 Dokter yang memeriksa, Tanda Tangan Dokter diisi oleh
dokter yg memeriksa.
 INFORMASI TRAUMA, RIWAYAT AMPLE, TINDAKAN
PREHOSPITAL, PRIMARY SURVEY, TRAUMA SCORE,
REAKSI PUPIL, SECONDARY SURVEY, PENOMORAN
LOKASI LUKA, RENCANA KERJA DIAGNOSTIK,
KONSULTASI DOKTER SPESIALIS, DIAGNOSA, TERAPI,
HASIL PEMBEDAHAN, DIAGNOSA AKHIR, DISPOSISI diisi
oleh dokter yang memeriksa dengan jelas dan lengkap.
RM.3.1.1 Monitoring  Kolom Nama;,Tgl lahir, No.RM, diisi oleh perawat IRD
/MONITORI Pengkajian Awal dengan lengkap dan jelas dibaca.
NG Pasien Bedah  EVALUASI RESUSITASI DAN MONITORING, URUTAN
/IRD/2013 RESUSITASI. LABORATORIUM, RADIOLOGI diisi oleh
perawat IRD.
 Prosedur, MONITORING TANDA VITAL DAN AGD,
MONITORING CAIRAN diisi oleh dokter.
RM.3.2 Pengkajian Awal
/NON Pasien Non
BEDAH/IRD Bedah
/2013
RM.3.2 Pengkajian Awal  Kolom Identitas pasien, sumber data, rujukan, nama
/KANDUNG Pasien keluarga, alamat dan nomor telpon dan trasportasi
AN/IRD Kandungan waktu datang diisi oleh bidan
/2013  Kolom data subjektif diisi oleh bidan
 Kolom data objektif diisi oleh dokter.
Kolom Analisis diisi oleh Bidan.
RM.5 Catatan Hasil  Kolom Nama;,Tgl lahir, No.RM, diisi oleh perawat
/HASIL Pemeriksaan poliklinik dengan lengkap dan jelas dibaca.
/IRD/2013 Penunjang  Kolom No. diisi nomor urut sesuai urutan hasil
pemeriksaan yg dilakukan.
 Kolom Jenis pemeriksaan diisi, nama jenis pemeriksaan
yang diperiksa dan dirulis hasilnya.
 Kolom tanggal diisi tanggal dilakukan pemeriksaan.
RM. 6 /ASUHAN KEPERAWATAN /IRD/2013
No Kolom Baris Penjelasan
1 Kolom Baris 1 Baris Isi tanggal, jam saat pengkajian.
tanggal 2 Nama dokter yang memeriksa dan perawat yang
melakukan pengkajian
2 Primary Baris 1,2,3,4 Centang/beri tanda rumput pada kotak sesuai kondisi
Survey Baris 4 Baris pasien saat melakukan pengkajian.
4: Reflek mata ditulis tanda positih (+) atau negatif (-) dan
GCS ditulis skala angka sesuai kondisi pasien.
3 Secondar Baris 1,2,3,4: Tulis tanda-tanda vital saat pemeriksaan pertama.
y Survey Baris 1,2 Beri tanda panah pada gambar dan centang dalam
Baris 3: kotak sesuai hasil pengkajian.
Isi numerik berat badan, tinggi sesuai kebutuhan/kalau
diperlukan.
Skala nyeri lingkari pada angka sesuai status nyeri
pasien.
Diagnose Medik: tulis diagnose sesuai hasil pemeriksaan
dokter jaga.
4 Riwayat Baris 1: Baris Tulis penyakit yang pernah diderita sebelumnya ( diluar
Pengobat 2: keluhan saat ini ) dan riwayat pengobatan yang pernah
an dialami.
tulis pengobatan sebelum ke IGD, yang sudah dilakukan
terhadap keluhan saan ini.
5 Masalah Baris 1 Baris Centang masalah keperawatan berdasarkan hasli
Keperaw 2:: pengkajian dan pemeriksaan, baik aktual, potensial
atan /resiko.
Centang rencana keperawatan yang akan dilakukan
sesuai dengan masalah pasien.
6 Monitori Baris 2 Tulis angka sesuai dengan pemantauan pasien dan jam
ng tanda dstnya dilakukan pemantauan.
vital Tulis.
,obat, Tulis angka GCS dan total hasilnya sesuai jam
dan pemantauan.
cairan Gambar bulatan besarnya pupil dan reflek ditulis (+)
GCS atau (-) pada kedua belah mata kiri dan kanan.
AGD Tulis hasil lab yang perlu dipantau dan jam hasil
dilakukan pemeriksaan.
7 Pemberia Baris 1 Tulis nana obat yang diberikan; oral, Injeksi dll, dan
n Obat dstnya dosis dalam miligram. Pada kolom jam tulis jam kalau
obat sudah diberikan.
8 Cairan Baris 1 Tulis jumlah cairan dalam cc/ml cairan yang sudah
Masuk dstnya 9masuk baik oral, lewat NGT selama pemantauan di
IGD.
Tulis jenis cairan/infus dan volume yang sudah masuk .
Bila terpasang lebih dari satu infus tulis pada infus 2.
Tulis total jumlah cairan yang sudah masuk selama
pemantauan di IGD.
Tulis jumlah cairan keluar kalau ada baik dari drain,
muntah ataupun urine.
10 Prosedur Baris 1 Centang disebelah alat medis dan tulis nomor ukuran
dan dstnya alat medis yang terpasang bila ada, jam dilakukan
informasi pemasangan dan petugas yang melakukan tindakan.
Pada kolom lain-lain tulis alat medis yang belum
tercantum.
11 Pemberia Tulis informasi penting yang telah diberikan pada pasien
n atau keluarganya dan mintakan tandatangan pada yang
informasi diberikan informasi. Tulis tandatangan petugas yang
dan melakukan pengkajian.
edukasi
12 Informasi Baris 1 Centang sesuai tindaklanjut pasien
peminda Baris 2 Centang pada kotak bila sudah diberikan dan tulis
han tanggal periksa kembali bila pasien dipulangkan dan
poliklinik/RS/dll tujuan periksa kembali.
13 Pulang Baris 2 Beri informasi pada pasien/keluarga dan cetang kalau
paksa sudah diberikan informasi dan tulis alasannya. Bila tetap
pada pilihan pulang atas permintaan sendiri, lengkapi
dengan surat/blanko pulang paksa.
14 Meningg Baris 2 Tulis jam pasien dinyatakan meniggal oleh dokter jaga,
al causa dari dokter dan jam ditranfer ke ruang jenasah.
15 Minggat Baris 2 Tulis jam pasien diketahui minggat, centang petugas
yang dilaporkan dan tulis nama petugas
16 MRS Baris 2 Tulis jam pemesanan kamar, jam pasien ditranfer ke
ruangan dan nana ruangan yang dituju.
Tanda tangan dan nama jelas petugas yang
mengantar.Lakukan serah terima diruangan tentang
kondisi terkahir pasien, obat, instruksi lanjutan dll.
Bila serah terima sudah dapat diterima , petugas
ruangan yang menerima memberi tandatangan dan tlis
nama terang.
C. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORM REKAM MEDIK RAWAT INAP

RM02A/Ranap/rev01/2017 (diisi saat pasien diputuskan untuk rawat inap, pengisian oleh
dokter dan perawat di IGD)

1. Tempelkan stiker identitas pada pojok kanan pada kolom yang telah disediakan
2. Tanggal masuk ruang rawat ; diisi dengan tanggal masuk rawat inap
3. Pukul ; ditulis dengan format 24 jam
4. Ruang rawat ; ditulis dengan nama ruang rawat pasien
5. Anamnesis
a. Data anamnesis diisi oleh dokter, pada pilihan data diperoleh dari pasien/orang lain
*(kolom salah satu, tuliskan juga hubungan dengan pasien
b. Keluhan utama : Tuliskan keluhan utama yang paling dirasakan oleh pasien
c. Riwayat Penyakit Sekarang : Tuliskan keluhan dan riwayat penyakit pasien sebelum
masuk rumah sakit
d. Riwayat penyakit Terdahulu : Tuliskan seluruh riwayat kesehatan pasien , beserta
riwayat pengobatan yang telah didapatkan. Pada kolom “Alat Implan” lingkari pada tanda
Ya atau Tidak
e. Riwayat Penyakit dalam keluarga ; tuliskan seluruh riwayat penyakit dalam keluarga
yang bersifat menular, keturunan.
f. Riwayat Pekerjaan, sosial, ekonomi, kejiwaan dan kebiasaan (termasuk riwayat
perkawinan, obstetri dan tumbuh kembang

RM 1./TINDAKAN /BRSU/2013
FORMULIR TINDAKAN MEDIK
 Formulir ini digunakan utk mendokumentasikan seluruh tindakan / pelayanan yang terkait
tarif rumah sakit
 Formulir ini di isi oleh dokter, perawat, bidan dan petugas lainnya yang melakukan
tindakan
 Identitas pasien ditempel dengan print out barcode, apabila print out barcode habis
identitas pasien ditulis dengan huruf capital sesuai KTP atau KK
 Seluruh kolom dilengkapi sesuai dengan judul kolom
Pencatatan dilakukan segera setelah selesai melakukan tindakan

RM.3/RMK/RI /2013
RINGKASAN MASUK DAN KELUAR RUMAH SAKIT
Formulir ini digunakan untuk mendokumentasikan ringkasan keluar masuk & perpindahan
pasien antar unit
Berisi tentang identitas lengkap pasien seperti, nama pasien, No RM,No Tahunan,umur,jenis
kelamin,agama,nama ayah,nama ibu,nama suami/ istri,pandidikan,cara masuk RS, status
perkawinan, kasus polisi, peserta PHB / ASKES, alamat lengkap, nama penanggung jawab, di
rujuk oleh, ruang atau kelas, tanggal masuk dan jam, tanggal keluar dan jam, tanggal
meninggal dan jam, lama dirawat, nama dokter jaga / poliklinik dokter ruangan disertai paraf
dokter, diagnosa utama, diagnosa tambahan, No Code ( kode diagnose penyakit ), nama
oprasi/ biopsi, keadaan keluar, nama dokter penanggung jawab, dan sebab kematian.
Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) khusus untuk Diagnosa akhir dan keadaan keluar
pasien (kecuali pada pasien dengan APS dan pasien meninggal pada saat DPJP tidak di RSU,
diisi oleh dokter jaga).

RM / 4.1.1-36 / D.KEP / BRSU / 2013


RENCANA KEPERAWATAN
Kolom ini diisi, Setelah dilakukan pengkajian kemudian pilih lembaran diagnose keperawatan
sesuai form 4.1.1 – 36.

RENCANA DAN IMPLEMENTASI


RM 5 / RENCANA /RI/ 2013

1. Isilah label identitas pasien pada kotak sebelah kanan atas format yang telah disediakan untuk
mempermudah identifikasi awal dan kelengkapan dokumentasi. Kemudian lanjutkan dengan
mengisi nama ruangan serta lembar form untuk sumber informasi seperti di bawah ini :
B RSU TABANAN RM 5.1 / RENCANA /BRSU/ 2013.
Nama :
RENCANA DAN IMPLEMENTASI Tgl.Lahir : L/P
No RM :
2. Tulis tanggal dibuatnya rencana keperawatan pada kotak di sebelah kanan, dibawah kolom
rencana
Rencana Implementa Rencana Implementa Rencana Implementa Rencana Implementa Rencana Implementa
si si si si si

TANGGA 23/11 2013 P S M 24/11 2013 P S M 25/11 2013 P S M 26/11 2013 P S M 27/11 2013 P S M
L
3. Lanjutkan dengan melengkapi kolom “rencana” yang ditulis harian hal yang harus
dikerjakan/diinstruksikan. Aplikasi penulisan perencanaan dapat dilakukan oleh perawat jaga
malam/primer saat memulai perawatan di pagi hari. Penulisan instruksi disesuaikan dengan
kebutuhan pasien (sesuai dengan keluhan/diagnose medis/diagnose keperawatan/rencana
awal). Komponen yang ditulis merupakan komponen yang baku untuk perawatan dasar pasien
hospitalisasi. Kalimat/tulisan perintah yang digunakan merupakan modifikasi yang
mempermudah pekerjaan perawat dan singkat mudah dimengerti, seperti @ = dilakukan setiap
(suction @ 8 jam artinya suction dilakukan setiap 8 jam). Untuk hal yang tidak perlu
direncanakan/tidak merupakan kebutuhan pasien, pada kolom rencana ditulis “ – “ (artinya tidak
ada rencana/tidak perlu perhatian khusus).
Implementasi keperawatan ditulis dengan memberikan tanda rumput (√) pada bagian kolom
implementasi sesuai dengan waktu pelaksanaan (pagi, siang, malam). Hal ini merupakan
identifikasi implementasi yang menyatakan bahwa kegiatan sudah dilaksanakan sesuai rencana
harian, namun outcome (hasil) dipertanggungjawabkan dalam “catatan perkembangan
pasien/patient progress note”, chart observasi komprehensif serta blanko observasi lainnya
(blanko pemberian obat oral & injeksi, catatan pemberian infuse dan observasi balance cairan).
Adapun teknis penulisannya adalah :

O2 2 liter/ √ - -
mnt
Suction @ 8 jam √ √ √
Observasi TTV @ 6 √ √ √
jam √
Neurologis GCS @ 6 √ √ √
jam √

Gula darah BSN & 2 √ - -


jam PP @
hari
Berat badan @ hari pagi √ - -
hari
Diet TKTP RG √ √ √

Balance @ 24 jam - - √
cairan

Drain Up drain √ - -

Eleminasi - - - -

Personal @ hari √ √ -
Hygiene

Perawatan @ hari √ - -
luka dengan
kompres
NaCl
Perawatan @ hari √ √ -
area sehabis
tertekan mandi

Pasien @ hari √ √ √
Jatuh

IV Site Dex 5 % 20 √ √ √
tts/mnt
Nyeri Observasi √ √ √
@ 8 jam
ROM Kolaborasi √ - -
Fisioterapi
s
Lain-lain
GC @ 4 jam √ √ √
√ √ √

4. Jika ada penurunan kondisi secara signifikan dalam sehari, dalam memerlukan observasi yang
lebih intensif dari kebutuhan awal, maka beri tanda lingkaran merah pada kolom implementasi √
Nyeri Observasi √ √ √
@ 8 jam
5. Tingkat ketergantungan pasien ditulis dengan memberikan tanda rumput (√) pada bagian kolom
SC, PC atau TC sesuai dengan kondisi pasien. Observasi tingkat ketergantungan pasien dilakukan
setiap hari atau jika pasien mengalami perubahan kondisi

Klasifikasi Tingkat Ketergantungan Pasien


NO KLASIFIKASI
ALUR PENILAIAN PASIEN :
I SELF CARE (SC) / MINIMAL CARE 1. PN Jaga pagi menilai pasien yang menjadi tanggung
1 Pasien bisa mandiri/TTV tiap shif 6 jawabnya, dan memberi tanda (√) pada status pasien
2 Status psikologi stabil (SC, PC, TC) pada RM 8.1/ RENCANA/RI/2013
3 Pasien dirawat untuk prosedur diagnostik 2. PN merencanakan tindakan yang akan dilakukan
terhadap pasien, dengan menulis pada kolom
4 Operasi ringan rencana RM 8.1/RENCANA/RI/2013
II PARTIAL CARE 3. PN mengkoordinasikan kepada staf pelaksana/AN
1 Pasien memerlukan bantuan perawat sebagian tentang rencana tindakan pada pasien, termasuk
2 Post operasi minor ( 24 jam ) operan pada jaga pagi, sore dan malam.
3 Melewati fase akut dari post operasi mayor 4. PN & AN bersama-sama melaksanakan tindakan
pada pasien sesuai dengan rencana yang telah dibuat
4 Fase awal dari penyembuhan
dan menulis jam pada kolom implementasi RM
5 Observasi tanda-tanda vital setiap 4 jam 8.1/RENCANA/RI/2013.
6 Gangguan emosional 5. 24 jam berikutnya PN menilai kembali tingkat
III TOTAL CARE ketergantungan pasien dan memastikan apakah
1 Pasien memerlukan bantuan perawat sepenuhnya tindakan yang sudah direncanakan sebelumnya
2 24 jam post operasi mayor sudah dilaksanakan.
3 Pasien tidak sadar/keadaan pasien tidak stabil 6. PN/AN menulis tindakan pada lembar tindakan RM
4 Observasi TTV setiap kurang dari 2 jam 1./ TINDAKAN/BRSU/2013 dan memastikan
5 Perawatan luka bakar/kolostomi/menggunakan WSD petugas billing telah meng-entry tindakan.
6 Menggunakan alat bantu pernafasan 7. Pasien yang tidak dilaksanakan tindakan sesuai
7 Irigasi kandung kemih secara terus menerus dengan rencana, PN/AN tidak boleh menulis
8 Menggunakan alat traksi (skletal traksi) tindakan pada lembar tindakan.
8. Jumlah pasien yang sudah dinilai dan yang sudah/
9 Fraktur dan atau pasca operasi tulang belakang/leher
belum terpenuhi kebutuhannya sesuai rencana
dilaporkan kepada Ka ruangan.

Tingkat SC PC T SC PC TC SC PC TC SC PC TC SC PC T
ketergantungan C C
pasien √

6. Pada bagian akhir format ditulis nama perawat PN/AN dan tanda tangan sebagai bukti
pelaksananan pengisian format rencana dan implementasi keperawatan
Nama Pagi Pagi Pagi Pagi Pagi

terang/tanda Siang Siang Siang Siang Siang


tangan
Malam Malam Malam Malam Malam

CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI A


RM 5.1/ EDU. TERINTEGRASI A /BRSU/2013

Form A ini digunakan saat pelaksanaan edukasi di awal rawat inap (initial edukasi).

Kolom Nama Ditulis nama pasien dengan benar dan lengkap sesuai registrasi

Kolom Umur Ditulis umur pasien saat ini

Kolom L/P Dilingkari sesuai dengan jenis kelamin pasien, L= laki-laki, P=


perempuan.
Kolom No. RM Ditulis nomor registrasi pasien sesuai dengan kotak yang
disediakan (8 digit)
KolomPenjelasan Lingkari sesuai dengan edukasi yang diberikan dan bila pilihan
tidak tercantum pada tuliskan pada kolom titik-titik yang
tersedia.
1. Dokter Spesialis/ dokter umum/ dokter gigi: Edukasi
diberikan dan ditulis oleh dokter yang merawat/ DPJP
pada saat pasien rawat inap.
2. Nutrisi: Edukasi diberikan dan ditulis oleh ahli gizi
3. Managemen Nyeri: Edukasi diberikan dan ditulis oleh
dokter DPJP dan Tim Nyeri yang terkait
((dokter,perawat/bidan,farmasi,rehabilitasi medis )
4. Penggunaan alat medis : edukasi tentang keamanan dan
keefektifan penggunaan alat medis diberikan oleh IPSRS
5. Farmasi: Edukasi diberikan dan ditulis oleh DPJP dan
atau petugas farmasi.
6. Perawat/ bidan: Edukasi diberikan dan ditulis oleh
Perawat/ bidan yang bertanggung jawab terhadap
pasien
7. Rehabilitasi medis: Edukasi diberikan dan ditulis oleh
petugas Rehabilitasi medis sesuai dengan kebutuhan
pasien.
8. Rohaniawan Care: Edukasi diberikan dan ditulis oleh Tim
Rohaniawan yang telah ditetapkan dan sesuai dengan
kebutuhan pasien.

KolomTanggal Tuliskan tanggal berapa diberi penyuluhan

KolomMetode/durasi Tuliskan dengan metode edukasi/ penyuluhan yang diberikan,


tulis dengan inisial D (diskusi), Demo (demonstrasi), C
(ceramah), S(simulasi), O (observasi), PL (Prakteklangsung), atau
bisa ditulis dengan metode lain sesuai penyuluihan yang
diberikan kepada pasien. Durasi penyuluhan ditulis, misalnya:
Demo / selama 10 menit.
Kolomketerangan & Tuliskan hasil evaluasi pasien tentang mampu menjelaskan atau
evaluasi mampu mendemonstrasikan dari materi atau demonstrasi yang
diberikan oleh educator
Kolomparaf/ nama Diisi paraf dan nama educator yang memberi sesuai profesi
educator pada kolom yang sesuai, misalnya: dokter spesialis / DPJP /
dokter gigi di baris 1. Dan perawat / bidan di baris 6. Bila sudah
mengisi dan masih perlu penjelasan lebih dari 1 kali, bukti
edukasi ditulis pada form catatan edukasi dan perencanaan
pulang terintegrasi B
Kolomparaf/ nama Diisiparaf dan nama pasien / keluarga yang menerima
pasien/ keluarga penyuluhan saja.

CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI-B


RM 5.1.1/PERKEMBANGAN TERINTEGRASI/BRSU/2013

Form B ini digunakan awal pemberian edukasi di rawat jalan dan sebagai form lanjutan
pemberian edukasi di rawat inap.

KolomNama Ditulis nama pasien dengan benar dan lengkap sesuai registrasi

KolomUmur Ditulis umur pasien saat ini

Kolom L/P Dilingkari sesuai dengan jenis kelamin pasien, L= laki-laki, P=


perempuan.
Kolom No. RM Ditulis nomor registrasi pasien sesuai dengan kotak yang
disediakan (8 digit)
KolomPenjelasan/KIE Tuliskan edukasi yang diberikan kepada pasien/ keluarga
Edukasi ditulis oleh semua profesi yang merawat pasien
apabila ada edukasi lanjutan yang diperlukan oleh pasien/
keluarga pasien.
KolomTanggal Tuliskan tanggal berapa diberi penyuluhan

KolomMetode/durasi Tuliskan dengan metode edukasi/ penyuluhan yang diberikan,


tulis dengan inisial D (diskusi), Demo (demonstrasi), C
(ceramah), S(simulasi), O (observasi), PL (Prakteklangsung),
atau bias ditulis dengan metode lain sesuai penyuluihan yang
diberikan kepada pasien. Durasi penyuluhan ditulis, misalnya: D
/ selama 10 menit.
Kolomketerangan&evaluasi Tuliskan tujuan apa yang diharapkan dan evaluasi yang ada pada
pasien.
Kolomparaf/ nama educator Diisi paraf dan nama educator yang member edukasi dan tuliskan
kode angka sesuai profesi educator, yaitu 1: dokter
spesialis/DPJP, 2: dokter umum, 3: dokter gigi, 4: perawat/bidan,
5: apoteker, 6:ahligizi, 7: Phisioterapis.
Kolomparaf/ namapasien/ Diisi paraf dan nama pasien/ keluarga yang menerima
keluarga penyuluhansaja

CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI INTEGRATED PROGRESS NOTES


RM.5.2 / INTEG / RI / 2013
Digunakan oleh petugas (dokter, bidan, perawat, dll) untuk melakukan komunikasi efektif
antar tim kesehatan
 Pendokumentasian dilakukan oleh dokter, perawat, bidan, petugas lain yang menangani
pasien
 Kolom tanggal, jam, profesi diisi oleh petugas yang melakukan pemeriksaan pasien
 Kolom catatan perkembangan; S (subyektif) diisi sesuai keluhan pasien, O (obyektif) diisi
data hasil pengamatan petugas, hasil pengukuran petugas, hasil pemeriksaan fisik petugas,
dan hasil pemeriksaan penunjang yang diperlukan, A(analisa) diisi dengan diagnose
kebidanan sesuai hasil pengkajian, P (penatalaksanaan) diisi pelaksanaan dan evaluasi hasil
secara lengkap
 Kolom instruksi ; diisi sesuai dengan instruksi dokter dan ditandatangani oleh dokter yang
memberikan instruksi maksimal 1 X 24 jam sejak instruksi diberikan.
 Kolom Verifikasi pemberi instruksi (nama dan paraf); diisi lengkap nama dan paraf petugas
yang melakukan tindakan

CATATAN HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG


RM 6/HASIL PEMERIKSAAN/BRSU/2013
 Kolom Nama; Tgl lahir, No.RM, diisi oleh perawat poliklinik dengan lengkap dan jelas
dibaca.
 Kolom No. diisi nomor urut sesuai urutan hasil pemeriksaan yg dilakukan.
 Kolom Jenis pemeriksaan diisi, nama jenis pemeriksaan yang diperiksa dan dirulis hasilnya.
Kolom tanggal diisi tanggal dilakukan pemeriksaan.

REKAM ASUHAN KEPERAWATAN


RM/7.1/KEPERAWATAN/RI/2013

1. Isilah label identitas pasien pada kotak sebelah kanan atas format yang telah disediakan
untuk mempermudah identifikasi awal dan kelengkapan dokumentasi pasien. Kemudian
lanjutkan dengan mengisi tanggal pengkajian, sumber informasi tersebut serta nama
ruangan pasien dirawat
Nama : I Made Guru
PENGKAJIAN KEPERAWATAN Umur : 20-07-1972 L/P
No. RM : 423341
Tgl : 12/09 /2013 Ruangan : Dahlia Garing Lembar ke :
Sumber data : (√) Pasien (-) Keluarga (-) Lain-lain
…………………
2. Lanjutkan dengan melengkapi kolom identitas pasien serta keadaan umum. Tulis lengkap
dengan melaksanakan wawancara dengan pasien dan/atau data keluarga pasien.
IDENTITAS PASIEN
Agama : (√) Hindu (-) Islam (-) Protestan (-) Katolik (-) Budha
Pendidikan : (-) Tidak sekolah (√) SD (-) SMP (-) SMA (-) PT
Pekerjaan : (√) Tidak bekerja (-) PNS (-) TNI/Polri (-) Swasta (-) lain-lain
…………………………………
Kewarganegaraan : (√ ) WNI (-) WNA : …………………………
Alamat saat ini : Jalan Kenyeri No. 12 Tabanan

3. Keadaan umum merupakan hasil pemeriksaan fisik yang diperiksa secara langsung
menggunakan bantuan alat seperti tensimeter, thermometer, pulse oksimetri, pengukur
waktu (jam tangan). Keadaan umum pasien didokumentasikan untuk mengetahui kondisi
fisik pasien saat itu juga. Hal yang diperiksa pada keadaan umum pasien adalah :
a. Tingkat kesadaran : pengkajian tingkat kesadaran dilakukan untuk mengetahui fungsi
neurologis dari pasien. Tingkat kesadaran dikaji secara kualitatif dan kuantitatif
1) Pemeriksaan kesadaran secara kualitatif menggunakan pemeriksaan stimulus dan
respon pasien dari terjaga penuh, waspada dan kooperatif sampai tidak berespon
terhadap stimulus eksternal. Respon kesadaran kualitatif adalah sebagai berikut :
a) Compos mentis : sadar penuh, waspada dan kooperatif
b) Apatis : acuh terhadap respon yang diberikan, tidak kooperatif
c) Somnolen : respon mengantuk (rasa malas dan ingin tidur)
d) Coma : tidak ada respon sama sekali terhadap stimulus yang kuat
(nyeri)
2) Pemeriksaan kesadaran secara kuantitatif menggunakan penghitungan skor GCS
(Glasgow Coma Scale) dengan skala numeric dan objektif. Pemeriksaan GCS
dilakukan dari waktu ke waktu, untuk mengetahui perkembangan neurologis secara
akurat dengan skor minimal 3 dan skor maksimal 15.
Scoring penilaian GCS :

E (Eye) V (Verbal) M (Motorik)


Respon Mata Respon Verbal Respon Motorik
4 : spontan 5 : terorientasi 6 : dapat mengikuti
3 : dengan panggilan 4 : bingung perintah
2 : dengan nyeri 3 : kata-kata tidak 5 : melokasi nyeri
1 : tidak ada respon nyambung 4 : menarik
C : mata tertutup 2 : suara tidak 3 : fleksi abnormal
karena udema jelas/menggumam 2 : ekstensi
1 : tidak ada respon 1 : tidak ada respon
T : Endotracheal tube

b. Saturasi oksigen (SpO2) : saturasi oksigen adalah kandungan oksigen dalam darah
arteri yang terjadi karena adanya afinitas oksihemoglobin. Pengukuran saturasi oksigen
dilakukan untuk mengetahui keadekuatan fungsi pernafasan pasien. Nilai normalnya
95%-100%.
c. Pernafasan : fungsi sistem pernafasan dapat diketahui dengan mengukur jumlah
ekspirasi dan inspirasi paru-paru permenit dengan menggunakan bantuan jam tangan.
Frekuensi bervariasi sesuai usia : dewasa : 12 – 18 x/mnt; anak : 20 - 30 x/mnt, bayi : 30
– 50 x/mnt.
d. Denyut nadi : fungsi kardiovaskuler dapat diketahui dengan mengukur jumlah denyutan
pada bagian daerah arteri besar permenit dengan menggunakan bantuan jam tangan
dan indra peraba. Nadi adalah aliran darah yang menonjol dan dapat diraba di berbagai
tempat pada tubuh yang merupakan indicator status sirkulasi. Tempat mengukur
denyut nadi pada tubuh adalah temporal (bayi), carotis, brachialis, apical, radialis,
femoralis, popliteal, tibialis anterior, dorsalis pedis. Karakter denyut nadi adalah :
1) Frekuensi :
a) Dewasa : 60 – 80 x/mnt
b) Prasekolah : 80 – 120 x/mnt
c) Bayi : 120 -140 x/mnt
d) Takikardia : frekuensi denyut jantung yang meningkat secara tidak normal
(di atas 100x/mnt untuk usia dewasa)
e) Bradikardia : frekuensi denyut jantung yang melambat di bawah 60 x/mnt
2) Irama
Irama adalah interval regular yang terjadi antara setiap denyut nadi atau jantung.
Irama tidak normal disebut disritmia

3) Kekuatan
Kekuatan/amplitudo nadi menunjukkan volume darah yang diinjeksi ke dinding
arteri pada setiap kontraksi jantung

e. Suhu tubuh : untuk mengetahui nilai termoregulasi tubuh pasien dengan menggunakan
bantuan thermometer. Pengukuran dengan thermometer pada orang dewasa di aksila,
pada bayi dan anak di rectal atau oral, dan pada kondisi yang memerlukan tingkat
akurasi yang tinggi pada orang dewasa bisa per oral atau per rectal. Hipertermi/demam
: terjadi karena mekanisme pengeluaran panas, tidak mampu mempertahankan
kecepatan pengeluaran kelebihan produksi panas yang melibatkan peningkatan suhu
tubuh. Hipotermi : penurunan suhu tubuh, pengeluaran panas akibat paparan yang
terus menerus oleh suhu dingin (suhu < 35ºC). Suhu normal dewasa 36° C - 37° C dan
anak 37,5°
f. Tekanan darah : fungsi kardiovaskuler dapat diketahui dengan mengukur jumlah
tekanan darah bagian daerah arteri besar permenit dengan menggunakan bantuan
spignomanometer (tensimeter) dan stetoskop.
Klasifikasi tekanan darah untuk usia dewasa :

Normal : 100-120/60-80 mmHg

Pre Hipertensi : 120-139/80-89 mmHg

Stadium I : 140-159/90-99 mmHg

Stadium II : ≥ 160/≥100 mmHg


KEADAAN UMUM
Kesadaran : (√ ) Compos mentis (-) Apatis
(-)Somnolen (-) Coma GCS : E4 V5 M6
SpO2 : 100 % Pernafasan : 20 x/mnt
Suhu : 37 °C
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 80 x/mnt

4. Riwayat keperawatan terdiri dari : keluhan utama yang ditulis sesuai dengan keluhan yang
dirasakan pasien saat itu juga; Diagnose medis ditulis sesuai dengan diagnose yang
ditegakkan oleh dokter yang ditulis dengan lengkap dan benar (dapat melihat rekam
medis/data sekunder); Riwayat penyakit saat ini adalah keadaan yang menyebabkan
keluhan utama terjadi dengan melaksanakan wawancara dengan pasien dan/atau keluarga
saat itu; Riwayat penyakit terdahulu terdiri dari riwayat MRS sebelumnya, riwayat operasi
dan riwayat penyakit (degenerative) sebagai informasi penting tentang status kesehatan
pasien yang sudah lampau. Serta informasi yang sangat diperlukan tentang riwayat alergi,
untuk mengetahui jenis alergi pasien secara dini.
RIWAYAT KEPERAWATAN
Keluhan utama saat MRS : Badan panas

Diagnosa Medis saat ini : Typoid

Riwayat keluhan/penyakit saat ini : Pasien mengeluh badan panas sejak 3 hari yang lalu,
naik turun, panas sering terjadi pada sore hari. Kemarin pasien berobat ke dokter praktek
swasta, mendapat obat Paracetamol 3 x 500 mg dan amoxillin 3 x 500 mg.
Riwayat penyakit terdahulu :
a. Riwayat MRS sebelumnya : (√ ) Tidak (-) Ya, Lamanya :__5__hr, alasan :__operasi usus
buntu____________
b. Riwayat di operasi : (-) Tidak (√) Ya, jenisnya :
___apendictomi______________________________________
c. Riwayat penyakit : (- ) jantung (- ) Hipertensi (- ) DM (- ) Kelainan jiwa (- ) Epilepsi (- )
Stroke (-) Lainnya : ___
d. Riwayat Alergi : (√ ) Tidak (- ) Ya, jenis alergi : (- ) Obat (- ) Makanan (- ) Lain-lain
:_____________________
5. Status psikososial merupakan bagian dari identifikasi hubungan pasien dengan lingkungan
sosialnya, sebagai identifikasi kemampuan penerimaan perawatan selama di rumah sakit
PSIKOSOSIAL
Status Pernikahan : (√ ) single (- ) menikah (- ) cerai, Tinggal bersama keluarga : (√ ) ya
(- ) tidak, jelaskan _____
Riwayat kebiasaan : (- ) merokok (- ) alcohol (-) lain-lain ________ Jenis & jumlah
perhari : _______________
Resiko mencederai diri sendiri : (- ) ya (√ ) tidak
6. Prosedur invasif merupakan informasi mengenai tindakan invasif yang telah dilakukan
kepada pasien yang bertujuan untuk pemantauan fungsi invasif dan resiko infeksi terhadap
prosedur invasif. Data dilengkapi dengan mengisi jenis prosedur invasif dan melengkapi
tempat dilaksanakan serta tanggal dilakukannya prosedur tersebut. Beberapa prosedur
invasif yang harus diperhatikan adalah pemasangan infuse intravena, dower chateter,
tracheostomi, NGT, CVP dan lain-lain
PROSEDUR INVASIF (yang terpasang saat ini)
( √ ) Infus intravena, dipasang di : ____IRD_____ tanggal : 12/09/13 (-) NGT, dipasang di :
_____tanggal : __/__/__
(- ) Dower chateter, dipasang di : _________ tanggal : __/__/____ (-) CVP, dipasang
di : _____tanggal :__/__/__
(- ) Tracheostomi, dipasang di : ___________tanggal : __/__/____
(- ) Lain-lain : ________________________dipasang di : ______________tanggal :
___/___/_____
7. Kontrol resiko infeksi : merupakan informasi awal tentang status infeksi pasien yang terdiri
dari status diketahui, suspect (dicurigai) atau tidak diketahui mengenai kondisi di bawah ini
:
a) MRSA : Methyl Resistant Staphylococcus Aerus
b) VRE : Vancomycin Resistant Enterobacterium
c) TB : Tuberculosis
d) Infeksi Opportunistik/tropic (HIV/AIDS), dan
e) Lainnya : Herpes, Pneumonial, H5N1, H1N1
Jika terdapat kondisi diatas maka dilakukan pencegahan infeksi tambahan selain
pencegahan standar (additional precaution) yaitu :

a) Droplet : pencegahan infeksi dari percikan cairan pasien


b) Airbone: pencegahan infeksi dari lingkungan udara sekitar pasien
c) Contact : pencegahan infeksi dari kontak fisik langsung
d) Skin : pencegahan infeksi dari sentuhan kulit pasien
e) Contact Multi-Resistant Organism : pencegahan infeksi dari kontak pasien dengan
infeksi mikroorganisme yang multiresisten (MRSA)
KONTROL RESIKO INFEKSI
Status : (√) tidak diketahui (-) Suspect (-) diketahui : (- ) MRSA (- ) VRE (-) TB (- ) Infeksi
opportunistik/tropic
(- ) Lainnya : ____________________Additional precaution yang harus dilakukan : (-)
droplet (-) airbone (√ ) contact (- ) skin (-) Contact Multi-Resistent Organisme
8. Pengkajian Nyeri : tingkat nyeri pasien perlu diidentifikasi untuk memberikan intervensi
manajemen nyeri dalam mendukung terapi medis dan perawatan. Nyeri adalah
pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan baik ringan maupun sedang
akibat dari kerusakan jaringan yang actual dan potensial.
Nyeri akut adalah keadaan dimana individu mengalami dan melaporkan adanya rasa
ketidaknyamanan yang hebat atau sensasi yang tidak menyenangkan selama enam bulan
atau kurang ( Carpenito, 2008). Nyeri akut biasanya awitannya tiba-tiba dan umumnya
berkaitan dengan cedera spesifik. Nyeri akut mengindikasikan bahwa kerusakan bahwa
kerusakan atau cedera telah terjadi. Nyeri akut biasanya peristiwa baru, tiba-tiba dan
durasinya singkat. Hal ini berkaitan dengan penyakit akut, operasi atau prosedur
pengobatan atau trauma dan rasa nyeri dapat membantu untuk menentukan lokasinya.
Karakteristik yang lainnya adalah rasa nyeri biasanya dapat diidentifikasi, rasa nyerinya
cepat berkurang atau hilang, sifatnya jelas atau nyata dan mungkin sekali untuk berakhir
atau hilang.

Nyeri kronis adalah keadaan dimana seorang individu mengalami nyeri yang menetap atau
intermitten dan berlangsung lebih dari enam bulan (Carpenito, 2008). Nyeri kronis adalah
nyeri konstan atau intermitten yang menetap sepanjang suatu periode waktu (Brunner &
Suddarth, 2001). Nyeri kronis adalah situasi atau keadaan pengalaman nyeri yang menetap
atau kontinu selama beberapa bulan/tahunsetelah fase penyembuhan dari suatu penyakit
akut atau injury. Nyeri ini berlangsung diluar waktu penyembuhan yang diperkirakan dan
sering dapat dikaitkan dengan penyebab atau cedera spesifik. Karakteristik nyeri kronis
adalah area nyeri tidak mudah diidentifikasi, intensitas nyeri sukar diturunkan, rasa
nyerinya biasanya meningkat, sifatnya kurang jelas dan kemungkinan kecil untuk
sembuh/hilang. Nyeri kronis dikategorikan menjadi dua, yaitu nyeri kronis maligna dan non
maligna. Nyeri kronis maligna dapat digambarkan sebagai nyeri yang berhubungan dengan
kanker atau penyakit-penyakit progresif yang lain, sedangkan nyeri kronis non maligna
biasanya dikaitkan dengan nyeri akibat kerusakan jaringan yang non progresif atau yang
telah mengalami penyembuhan

Alat bantu untuk menilai intensitas atau keparahan nyeri pasien adalah dalam bentuk
angka 0 – 10 (Numerical Rating Scale), dimana 0 menyatakan tidak ada nyeri dan 10
menyatakan nyeri teramat sangat yang tidak tertahankan. Pasien diminta memilih sesuai
derajat nyeri yang dirasakan atau meminta pasien memilih gambar yang ada, gambar yang
menggambarkan derajat nyeri yang dirasakannya (Faces Scale/skala berdasarkan ekspresi
wajah), kemudian petugas melingkari angka sesuai dengan gambar yang ditunjuk oleh
pasien
PENGKAJIAN NYERI
Nyeri : (-) tidak, (√) ya : Lokasi : ......kepala.................
Jenis : (√) akut, (-) Kronis
Masalah Keperawatan : (√) Nyeri Akut (-) Nyeri
Kronis
9. Pengkajian cemas : tingkat kecemasan pasien perlu diidentifikasi untuk memberikan
intervensi dalam mendukung terapi medis dan perawatan. Kecemasan diukur dengan skala
HARS (Hamilton Anxiety Rating Scale).
Menurut skala HARS terdapat 14 symptom yang nampak pada individu yang mengalami
kecemasan, meliputi :
a. Perasaan cemas firasat buruk, takut akan pikiran sendiri, mudah tersinggung
b. Ketegangan : merasa tegang, gelisah, gemetar, mudah terganggu dan lesu
c. Ketakutan : takut terhadap gelap, terhadap orang asing, bila tinggal sendiri
d. Gangguan tidur : sukar memulai tidur, terbangun pada malam hari, tidur tidak pulas
dan mimpi buruk
e. Gangguan kecerdasan : penurunan daya ingat, mudah lupa dan sulit konsentrasi
f. Perasaan depresi : hilangnya minat, berkurangnya kesenangan pada hobi, sedih,
perasaan tidak menyenangkan sepanjang hari
g. Gejala somatic : nyeri pada otot-otot dan kaku, gertakan gigi, suara tidak stabil dan
kedutan otot
h. Gejala sensorik : perasaan ditusuk-tusuk, penglihatan kabur, muka merah dan pucat
serta merasa lemah
i. Gejala kardiovaskuler : takikardi, nyeri di dada, denyut nadi mengeras dan detak
jantung hilang sekejap
j. Gejala pernafasan : rasa tertekan di dada, perasaan tercekik, sering menarik nafas
panjang dan merasa nafas pendek
k. Gejala Gastrointestinal : sulit menelan, obstipasi, berat badan menurun, mual dan
muntah, nyeri lambung sebelum dan sesudah makan, perasaan panas di perut
l. Gejala urogenital : sering kencing, tidak dapat menahan kencing, aminorea, ereksi
lemah atau impotensi
m. Gejala vegetative : mulut kering, mudah berkeringat, muka merah, bulu roma berdiri,
pusing atau sakit kepala
n. Perilaku sewaktu wawancara : gelisah, jari-jari gemetar, mengkerutkan dahi atau
kening, muka tegang, tonus otot meningkat dan nafas pendek dan cepat
PENGKAJIAN CEMAS
( - ) Perasaan cemas firasat buruk,
takut akan pikiran sendiri, mudah tersinggung
(√ ) Ketegangan ( - ) Gejala sensorik
( ) Ketakutan ( - ) Gejala kardiovaskuler
(√ ) Gangguan tidur (√) Gejala pernafasan
( - ) Gangguan kecerdasan (√) Gejala urogenital
( - ) Perasaan depresi ( ) Gejala vegetatif
(√ ) Gejala somatic (√) Perilaku sewaktu wawancara
( - ) Gejala sensorik
Ket : ( - ) 0 : tidak ada gejala sama sekali
( - ) 1 : satu dari gejala yang ada
(√) 2 : sedang/separuh dari gejala yang ada
( - ) 3 : berat/lebih dari ½ gejala yang ada
( - ) 4 : sangat berat semua gejala ada
10. Penilaian resiko jatuh : merupakan informasi tentang riwayat jatuh serta dilakukannya
format pengkajian pasien resiko jatuh . Pengkajian ini dilakukan untuk mengidentifikasi
pasien dengan resiko jatuh untuk dilakukan observasi secara ketat sesuai protocol
penanganan pasien resiko jatuh.

Skoring dilakukan dengan benar-benar melihat kondisi pasien saat itu juga

PENILAIAN RESIKO JATUH


Item Penilaian Jml. Item Penilaian Jml. Item Penilaian Jml.
Sko Sko Sko
r r r
USIA RIWAYAT JATUH MOBILITAS
a. Kurang dari 60 0 0 a. Tidak pernah 0 0 a. Mandiri 0 -
tahun 1 - b.Jatuh < 1 tahun 1 - b. Menggunakan alat bantu 1 -
b. Lebih dari 60 2 - c. Jatuh < 1 bulan 2 - berpindah
tahun d.Jatuh saat dirawat 3 - c. Koordinasi/keseimbanga 2 -
c. Lebih dari 80 sekarang n buruk 3 3
tahun d. Dibantu sebagian 4 -
e. Dibantu penuh
DEFISIT SENSORIS KOGNISI POLA BAB/BAK
a. Kacamata bukan 0 0 a.Orientasi baik 0 0 a. Teratur 0 0
bifocal b. Kesulitan 2 - b. Inkontinensia 1 -
b. Kacamata bifocal 1 - mengerti perintah urine/feces 2 -
c. Gangguan 2 - c. Gangguan memori 2 - c. Nokturia 3 -
pendengaran d. Kebingungan 3 - d. Urgensi/frekuensi
d. Kacamata 3 - e.Disorientasi 3 -
multifocal 4 -
e. Katarak/glaucom 5 -
a
f. Hampir tidak
melihat/buta
AKTIVITAS PENGOBATAN KOMORBIDITAS
a. Mandiri 0 - a. > 4 jenis 1 1 a. Diabetes/Penyakit 2 -
b. ADL dibantu 2 2 b. Antihipertensi/hip 2 - Jantung/ -
sebagian 3 - oglikemik/Antidepr Stroke/ISK 2 -
c. ADL dibantu esan 2 - b. Gangguan Saraf 3
penuh c. Sedatif/Psikotropik Pusat/Parkinson
a/ 2 2 c. Pasca Bedah 0-24 jam
Narkotika
d. Infus
epidural/spinal
TOTAL KESELURUHAN SKOR : ……………5………………. KRITERIA RESIKO CEDERA/JATUH :
Masalah Keperawatan : (-) Resiko Jatuh (√ ) Rendah 0-7 ( ) Sedang 8-13 ( ) Tinggi
≥ 14
11. Kebutuhan komunikasi dan pengajaran : merupakan kebutuhan yang sangat penting untuk
diidentifikasi guna mendukung perawatan agar berjalan lancar. Beberapa identifikasi awal
untuk deficit komunikasi sangat diperlukan sebagai dasar pemberian terapi wicara

KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN PENGAJARAN


Bicara (√) Normal (-) Serangan awal gangguan bicara, kapan : ___________________
Bahasa sehari-hari : (√) Indonesia, aktif/pasif (√) Daerah, jelaskan :
_Bali________________(√) Inggris, aktif/pasif
(- ) Lain-lain,jelaskan : __________________________________________________
Perlu penterjemah : (√) Tidak (-) Ya, Bahasa : _______________ Bahasa Isyarat : (√)
Tidak (-) Ya
Hambatan belajar : Cara belajar
yang disukai :
( - ) Bahasa ( - ) Cemas (-)
Menulis
( - ) Pendengaran ( - ) Emosi ( - ) Audio-
Visual/gambar
( - ) Hilang memori ( - ) Kesulitan bicara (√ )
Diskusi
( - ) Motivasi buruk ( - ) Tidak ada partisipasi dari care giver (√ )
Membaca
( - ) Masalah penglihatan ( - ) Secara fisiologis tidak mampu belajar (√ )
Mendengar
( - ) Tidak ditemukan hambatan belajar ( - ) Kognitif (√ )
Demonstrasi
Potensial Kebutuhan Pembelajaran : (√) Proses penyakit (√) Pengobatan/Tindakan (√ )
Terapi/Obat (√ ) Nutrisi
(- ) Lain-lain :
_______________________________________________________________

12. Tingkat ketergantungan pasien : ketergantungan adalah suatu keadan dimana individu
perlu akan sesuatu dapat membantu kelangsungan hidupnya. Pada pasien,
ketergantungan dapat terjadi akibat ketidakmampuan menjalani aktivitas kehidupan
sehari-hari secara mandiri. Ketergantungan tersebut diakibatkan oleh kesulitan dalam
beraktifitas meliputi personal hygiene, toileting, berpakaian, mobilisasi, dan
makan/minum. Tingkat ketergantungan ini perlu diidentifikasi untuk mengetahui jumlah
bantuan yang perlu disiapkan oleh perawat dalam merawat pasien.

KETERGANTUNGAN SAAT MELAKUKAN ADL (Activity Daily Living)


Personal hygiene : (-) mandiri (√) dibantu (-)
ketergantungan penuh
Toileting : (-) mandiri (√) dibantu (-) ketergantungan
penuh
Berpakaian : (-) mandiri (√) dibantu (-) ketergantungan
penuh
Mobilisasi : (-) mandiri. (√) dibantu (-) ketergantungan
penuh
Makan / Minum : (-) mandiri (√) dibantu (-) ketergantungan
penuh
Masalah Keperawatan : (√) Defisit perawatan diri (-) Kerusakan mobilitas fisik (-)
Intoleransi aktivitas
(-) Lainnya:
______________________________________________________
13. Pernafasan : pada bagian ini dilakukan pengkajian terhadap kesulitan bernafas, untuk
mengetahui intervensi sementara yang diberikan untuk kesulitan bernafas, mengetahui
jumlah oksigen yang diberikan serta jenis dan cara pemberian sebagai data awal untuk
melanjutkan intervensi.
PERNAFASAN
Kesulitan bernafas : (√ ) tidak (-) ya, memakai O2 …….lt/mnt dengan (-) nasal canule
(-) sungkup (-) Re-Breathing Mask
Masalah Keperawatan : (-) Gangguan pertukaran gas (-) Ketidakefektifan pola nafas
(-) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas (-) Lainnya :
___________________
14. Integritas kulit : pada bagian ini dilakukan pengkajian terhadap ada atau tidaknya masalah
pada kulit serta ada atau tidaknya luka berikut lokasinya sehingga dapat ditetapkan
intervensi perawatan luka
INTEGRITAS KULIT
(√ ) tidak ada masalah (- ) rash (- ) lesi (- ) memar (- ) pucat (- ) icterik (- )
sianotik (- ) berkeringat banyak
Luka : (√ ) tidak (-) ada, lokasi :
___________________________________________________
Masalah Keperawatan : (- ) Kerusakan integritas kulit/jaringan (- ) Resiko infeksi
(- ) Lainnya
:_______________________________________________________________
15. Status nutrisi : untuk mengetahui kemampuan pasien menerima dukungan nutrisi secara
enteral, sebagai informasi pelayanan gizi yang akan diterima oleh pasien.
STATUS NUTRISI
Berat Badan : …58… .kg Tinggi Badan : ……160…… cm (-) muntah (- ) sulit menelan
(- ) sulit mengunyah (- ) kehilangan nafsu makan (- ) Lainnya :
____________________________________________________________
Masalah Keperawatan : (- ) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (- )
Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh (- ) Kekurangan volume cairan (-
) Kelebihan volume cairan
(- ) Resiko ketidakseimbangan volume cairan (- ) Lainnya :
___________________________________________
16. Eliminasi : merupakan bahan informasi untuk mengetahui fungsi eleminasi perkemihan
yaitu striktur uretra (penyempitan uretra), retensi urine (penurunan produksi urine),
inkontinensia urine (ketidakmampuan mengontrol pengeluaran urine). Beberapa kondisi
masalah defekasi yaitu stoma (lubang usus besar/transversum yang dikeluarkan lewat
dinding perut), atresia ani (sumbatan akibat penyempitan/abnormalitas dubur/anus),
konstipasi (kesulitan BAB/keras), inkontinensia alvi (ketidakmampuan mengontrol BAB),
diare (BAB encer lebih dari 3 kali perhari/infeksi saluran pencernaan bagian bawah)
ELEMINASI
Masalah Perkemihan : (- ) tidak ada, (- ) ada, (- ) striktura uretra, (- ) retensi Urine, (- )
Inkontinensia Urine
Masalah Defekasi : (- ) Tidak ada, (- ) ada : (- ) Stoma, (- ) atresia ani, (- ) Konstipasi, (- )
Inkontinensia Alvi, (- ) diare
Masalah Keperawatan : (- ) Diare (- ) Konstipasi (- ) Lainnya :
____________________________________
17. Orientasi pasien baru merupakan tindakan memberikan informasi kepada pasien/keluarga
mengenai tata tertib ruangan, hak dan kewajiban pasien, perawat dan dokter yang
merawat, waktu visite dokter, penggunaan fasilitas di ruangan dan gambaran biaya
perawatan. Semua komponen harus dibicarakan dan dijelaskan kepada pasien/keluarga
untuk menghindari kesalahan komunikasi dan disorientasi.
ORIENTASI PASIEN BARU
(√ ) Lokasi Ruangan (√ ) Keamanan Ruangan (√ ) Tata tertib ruangan (√ )
Waktu Dokter Visite
( √ ) Jam Berkunjung (√ ) Administrasi awal (√ ) Fasilitas Ruangan (√ )
Rencana Perawatan
( √ ) Tempat ibadah (√ ) Kebersihan ruangan
18. Persiapan pasien pulang merupakan rencana kepulangan pasien mengenai tanggal
estimasi pasien dapat dinyatakan boleh pulang, namun memungkinkan lebih lambat atau
lebih cepat sesuai kondisi pasien. Hal ini dilakukan untuk mengidentifikasi keberhasilan
target perawatan sesuai dengan Clinical Pathway dan Standar Asuhan Keperawatan. Pada
bagian ini juga dapat diidentifikasi kebutuhan informasi yang penting saat perawatan di
rumah.
PERSIAPAN PASIEN PULANG
Tanggal pemulangan : 17/09/2013
Edukasi pasien pulang : 1)_Therapi /Obat__ 2) __Nutrisi_______________ 3) _jadwal
kontrol_________
4) ________________________ 5) _______________________6)
_________________
19. Verifikasi pasien : merupakan bukti telah dilakukannya pengkajian dan orientasi pasien
baru yang dilakukan dengan menandatangani format pengkajian dengan nama terang oleh
perawat yang melaksanakan, pasien/keluarga dan kepala ruangan sebagai control.
VERIFIKASI PASIEN
Dengan ini saya/keluarga menyatakan akan mengikuti aturan perawatan sesuai dengan
rencana keperawatan yang berlaku,
TT Pasien/Keluarga TT Primary Nurse (PN) TT Kepala Ruangan

(____ I Made Guru__________) (_____Ni Putu Sri Santi______) (_____Ni Wayan


Suastini______)

PENGKAJIAN KEPERAWATAN PEDIATRI


FRM/7.2/PEDIATRI/RI/2013

1. Isilah label identitas pasien pada kotak sebelah kanan atas format yang telah disediakan
untuk mempermudah identifikasi awal dan kelengkapan dokumentasi pasien. Kemudian
lanjutkan dengan mengisi tanggal pengkajian, sumber informasi tersebut serta nama
ruangan pasien dirawat
Nama : Gst.Pt.Arya Eka Saputra
PENGKAJIAN KEPERAWATAN PEDIATRI Tgl Lahir / Umur : 18-06-2013./3 bulan
No. RM : 423531
Tgl : 30/9/2013 Lembar ke :
Ruangan : Anggrek
Sumber data : (-) Pasien (√ ) Keluarga (- )
Lainnya: .....................
2. Lanjutkan dengan melengkapi kolom identitas pasien dan identitas orang tua pasien. Tulis
lengkap dengan melaksanakan wawancara dengan pasien dan orang tua pasien. Serta
informasi yang sangat diperlukan tentang riwayat alergi, untuk mengetahui jenis alergi
pasien secara dini.
IDENTITAS PASIEN IDENTITAS ORANG TUA
Agama : (√ ) Hindu (- ) Islam (- ) Protestan (- ) Katolik Nama Ayah : Gst. Pt.
(- ) Budha (- ) Lainya.................... Arjawan
Pendidikan : (√ ) Belum Sekolah (- ) PAUD (- ) TK (- ) SD Umur : 1983/30 tahun
(- ) SMP
Kewarganegaraan : (√ ) WNI (- ) WNA : Pekerjaan : Swasta
Riwayat Alergi : Nama Ibu : Dw. Ayu Kd.
(√ ) Tidak (- ) Ya : Jenis alergi : (- ) Obat, (- ) Makanan,
Epi
(- ) Lain-lain : Umur Sebutkan
: 1986 / 27
............................................................
tahun
Pekerjaan : Swasta
3. Data Fisik terdiri dari : keluhan utama saat MRS yang ditulis sesuai dengan keluhan yang
dirasakan pasien saat itu juga; Diagnose medis ditulis sesuai dengan diagnose yang
ditegakkan oleh dokter yang ditulis dengan lengkap dan benar (dapat melihat rekam
medis/data sekunder); Riwayat penyakit saat ini adalah keadaan yang menyebabkan
keluhan utama terjadi dengan melaksanakan wawancara dengan pasien dan/atau keluarga
saat itu; Riwayat penyakit terdahulu terdiri dari riwayat MRS sebelumnya, riwayat operasi
dan riwayat kelainan bawaan sebagai informasi penting tentang status kesehatan pasien
yang sudah lampau.
DATA FISIK
Keluhan Utama Saat MRS : mencret 4 kali
Diagnosa Medis Saat Ini : Diare akut + Dehidrasi Ringan Sedang
Riwayat Keluhan/Penyakit Saat Ini : pasien dikeluhkan mencret 4 kali/hari, darah (-),
lendir (-), muntah 3 kali, dan badan panas sejak 3 hari yang lalu
Riwayat Penyakit Terdahulu :
a. Riwayat MRS sebelumnya (√ ) Tidak (-) Ya, Lamanya : ......... hari, alasannya :
......................................................
b. Riwayat dioperasi (√ ) Tidak (-) Ya, Jenisnya :
........................................................................................................
c. Riwayat Kelainan Bawaan : (- ) Jantung, (- ) Nefrotik Syndrome, (- ) Diabetes Mellitus, (-
) Asma. (- ) Epilepsi,
d. (- ) Lainnya: .............................................................................................
4. Riwayat Prenatal terdiri dari lama selama kehamilan dan adakah komplikasi selama
kehamilan
RIWAYAT PRE NATAL
a. Lama Kehamilan : ....38 ..... minggu
b. Komplikasi Kehamilan : …- ………………..
5. Riwayat kelahiran terdiri dari riwayat kelahiran, berat badan lahir, panjang badan serta
orang yang membantu kelahiran
RIWAYAT KELAHIRAN
Riwayat Kelahiran : (√ ) Spontan, (- ) Forcept, (- ) Vacum, (- ) Sectio Caesarea, (- )
Tindakan khusus lain : ………
Berat Badan Lahir : .3000.. gr, Panjang Badan: .....50.... cm
Lahir di bantu oleh : (- ) Dukun, (- ) Bidan, (- ) Dokter, (- ) Lainnya :
……………………………………………….
6. Riwayat post natal terdiri dari lamanya pemberian ASI, usia mulai pemberian makanan
tambahan, riwayat imunisasi, tumbuh kembang
RIWAYAT POST NATAL
Pemberian ASI sampai umur : ....-.... bulan, Makanan tambahan mulai umur : belum
karena pasien berumur 3 bulan
Riwayat Imunisasi :
(√ ) BCG (√ ) Hepatitis B I (- ) DPT I
(- ) Campak
(√ ) Polio I (√ ) Hepatitis B II (- ) DPT II
(- ) MMR
(√) Polio II (- ) Hepatitis B III (- ) DPT III
(- ) HIB
(-) Polio II (- ) Varicela (- ) Typhus
(- ) Influensa
Tumbuh Kembang :
Tengkurap : .......... 3............... bulan Berdiri : .........-........... bulan
Merangkak : ...........-..............bulan
Duduk : .........-................ bulan Berjalan : ........-............ bulan
Masalah Keperawatan : ( - ) Gangguan pertumbuhan dan perkembangan
7. Keadaan umum merupakan hasil pemeriksaan fisik yang diperiksa secara langsung
menggunakan bantuan alat seperti tensimeter, thermometer, pulse oksimetri, pengukur
waktu (jam tangan). Keadaan umum pasien didokumentasikan untuk mengetahui kondisi
fisik pasien saat itu juga. Hal yang diperiksa pada keadaan umum pasien adalah :
a. Tingkat kesadaran : pengkajian tingkat kesadaran dilakukan untuk mengetahui fungsi
neurologis dari pasien. Tingkat kesadaran dikaji secara kualitatif dan kuantitatif
1) Pemeriksaan kesadaran secara kualitatif menggunakan pemeriksaan stimulus dan
respon pasien dari terjaga penuh, waspada dan kooperatif sampai tidak berespon
terhadap stimulus eksternal. Respon kesadaran kualitatif adalah sebagai berikut :
e) Alert : sadar penuh, waspada dan kooperatif
f) Verbal : respon verbal
g) Pain : respon nyeri
h) Unresponsive : tidak ada respon sama sekali terhadap stimulus yang kuat
(nyeri)
2) Pemeriksaan kesadaran secara kuantitatif menggunakan penghitungan skor GCS
(Glasgow Coma Scale) dengan skala numeric dan objektif. Pemeriksaan GCS
dilakukan dari waktu ke waktu, untuk mengetahui perkembangan neurologis secara
akurat dengan skor minimal 3 dan skor maksimal 15.
Scoring penilaian GCS :

E (Eye) V (Verbal) M (Motorik)


Respon Mata
4 : spontan Respon Verbal Respon Motorik
3 : dengan panggilan
2 : dengan nyeri 5 : terorientasi 6 : dapat mengikuti
1 : tidak ada respon perintah
4 : bingung
C : mata tertutup
5 : melokasi nyeri
karena udema 3 : kata-kata tidak
nyambung 4 : menarik

2 : suara tidak 3 : fleksi abnormal


jelas/menggumam
2 : ekstensi
1 : tidak ada respon 1 : tidak ada respon
T : Endotracheal tube

b. Saturasi oksigen (SpO2) : saturasi oksigen adalah kandungan oksigen dalam darah
arteri yang terjadi karena adanya afinitas oksihemoglobin. Pengukuran saturasi oksigen
dilakukan untuk mengetahui keadekuatan fungsi pernafasan pasien. Nilai normalnya
95%-100%.
c. Pernafasan : fungsi sistem pernafasan dapat diketahui dengan mengukur jumlah
ekspirasi dan inspirasi paru-paru permenit dengan menggunakan bantuan jam tangan.
Frekuensi bervariasi sesuai usia : dewasa : 12 – 18 x/mnt; anak : 20 - 30 x/mnt, bayi : 30
– 50 x/mnt.
d. Denyut nadi : fungsi kardiovaskuler dapat diketahui dengan mengukur jumlah denyutan
pada bagian daerah arteri besar permenit dengan menggunakan bantuan jam tangan
dan indra peraba. Nadi adalah aliran darah yang menonjol dan dapat diraba di berbagai
tempat pada tubuh yang merupakan indicator status sirkulasi. Tempat mengukur
denyut nadi pada tubuh adalah temporal (bayi), carotis, brachialis, apical, radialis,
femoralis, popliteal, tibialis anterior, dorsalis pedis. Karakter denyut nadi adalah :
1) Frekuensi :
a. Dewasa : 60 – 80 x/mnt
b. Prasekolah : 80 – 120 x/mnt
c. Bayi : 120 -140 x/mnt
d. Takikardia : frekuensi denyut jantung yang meningkat secara tidak normal
(di atas 100x/mnt untuk usia dewasa)
e. Bradikardia : frekuensi denyut jantung yang melambat di bawah 60 x/mnt
2) Irama
Irama adalah interval regular yang terjadi antara setiap denyut nadi atau jantung.
Irama tidak normal disebut disritmia

3) Kekuatan
Kekuatan/amplitudo nadi menunjukkan volume darah yang diinjeksi ke dinding
arteri pada setiap kontraksi jantung

4) Suhu tubuh : untuk mengetahui nilai termoregulasi tubuh pasien dengan


menggunakan bantuan thermometer. Pengukuran dengan thermometer pada orang
dewasa di aksila, pada bayi dan anak di rectal atau oral, dan pada kondisi yang
memerlukan tingkat akurasi yang tinggi pada orang dewasa bisa per oral atau per
rectal. Hipertermi/demam : terjadi karena mekanisme pengeluaran panas, tidak
mampu mempertahankan kecepatan pengeluaran kelebihan produksi panas yang
melibatkan peningkatan suhu tubuh. Hipotermi : penurunan suhu tubuh,
pengeluaran panas akibat paparan yang terus menerus oleh suhu dingin (suhu <
35ºC). Suhu normal dewasa 36° C - 37° C dan anak 37,5°
5) Tekanan darah : fungsi kardiovaskuler dapat diketahui dengan mengukur jumlah
tekanan darah bagian daerah arteri besar permenit dengan menggunakan bantuan
spignomanometer (tensimeter) dan stetoskop.
KEADAAN UMUM
Kesadaran : (√ ) Alert, (- ) Verbal, (- ) Pain, (- ) Unresponsive (√ ) Tidak (- ) Ya, GCS :
E....4....V...5.....M....6.....
SpO2 : .98. % Pernafasan : ..28....x/menit, Nadi : ..90...x/menit, Tekanan Darah : ..-
....mmHg Suhu ....38......0C
Masalah Keperawatan : (- ) Perfusi Jaringan Cerebral Tidak Efektif (- ) Gangguan
pertukaran gas (√ ) Hipertermi
(- ) Lainnya :
_______________________________________________________________
8. Observasi adalah kegiatan yang dilakukan untuk mengukur keadaan pasien dengan menulis
berat badan, tinggi badan, lingkar kepala, keadaan hidung, mulut, dan telinga. Observasi
dilakukan dan didokumentasikan sesuai dengan kondisi pasien saat ini.
OBSERVASI DASAR
Berat Badan : ..6,1.......... Kg Keadaan hidung: ....bersih........... Keadaan
sensori : .....baik...........
Tinggi Badan : ........55.... cm Keadaan mulut : .kotor (putih-putih) Motorik
Kasar : ....baik............
Lingkar Kepala : ...35....... cm Keadaan telinga : ...bersih..........
Ketidaknyamanan : .....-............
9. Status gizi : untuk mengetahui kemampuan pasien menerima dukunga nutrisi secara
enteral. Sebagai informasi pelayanan gizi yang akan diterima oleh pasien. Informasi yang
juga harus didapatkan adalah diet khusus sesuai dengan kondisi untuk merencanakan
amprahan makanan pasien. Dicantumkan apakah saat ini pasien masih minum ASI atau
minum susu formula, dan bila terjadi penurunan berat badan
STATUS GIZI
Diet saat ini : (√ ) ASI (- ) Susu Formula (- ) Bubur Susu (- ) Bubur Nasi (- )
Makanan Dewasa
Penurunan Berat Badan : ( ) Tidak (√ ) Ya, jelaskan : ......200 gram............. sejak ...2
hari yang lalu………
Masalah Keperawatan : (-) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (- )
Kekurangan volume cairan (- ) Resiko ketidakseimbangan cairan (- ) Lainnya :
………………………………………………………………
10. Prosedur invasive merupakan informasi mengenai tindakan invasive yang telah dilakukan
kepada pasien yang bertujuan untuk pemantauan fungsi invasive dan resiko infeksi
terhadap prosedur invasive. Data dilengkapi dengan mengisi jenis prosedur invasive dan
melengkapi dengan tempat dilaksanakan serta tanggal dilakukannya prosedur tersebut.
Beberapa prosedur invasive yang harus diperhatikan adalah pemasangan intravena
chateter/infuse, dower chateter, selang NGT, dan lain-lain
PROSEDUR INVASIF
(√) Intraveva Cateter/Infus, dipasang di : ..........................IRD................................. tanggal
: 30./9./2013
(- ) Dower Cateter, dipasang di : ....................................-..........................................
tanggal : ...../........./.........
(- ) Selang NGT, dipasang di : ......................................................................................
tanggal : ...../........./.........
(- ) Lain-lain : ………………………dipasang di ……………………………..tanggal : ……/……./………
Masalah Keperawatan : (-) Risiko Infeksi
11. Kontrol resiko infeksi : merupakan informasi awal tentang status infeksi pasien yang terdiri
dari status diketahui, suspect (dicurigai) atau tidak diketahui mengenai kondisi di bawah ini
:
a. MRSA : Methyl Resistant Staphylococcus Aerus
b. VRE : Vancomycin Resistant Enterobacterium
c. TB : Tuberculosis
d. Infeksi Opportunistik/tropic (HIV/AIDS), dan
e. Lainnya : Herpes, Pneumonial, H5N1, H1N1
Jika terdapat kondisi diatas maka dilakukan pencegahan infeksi tambahan selain
pencegahan standar (additional precaution) yaitu :

a. Droplet : pencegahan infeksi dari percikan cairan pasien


b. Airbone: pencegahan infeksi dari lingkungan udara sekitar pasien
c. Contact : pencegahan infeksi dari kontak fisik langsung
d. Skin : pencegahan infeksi dari sentuhan kulit pasien
e. Contact Multi-Resistant Organisme : pencegahan infeksi dari kontak pasien dengan
infeksi mikroorganisme yang multiresisten (MRSA)
KONTROL RISIKO INFEKSI
Status : (√ ) Tidak diketahui, (- ) Suspect, (- ) Diketahui: (-) MRSA, (- ) VRE, (- ) TB, (-)
Infeksi Oportunistik/tropik,
(- ) Lainnya ................... Additional precaution yang harus dilakukan : (- ) Droplet, ( )
Airborn, ( ) Contact, ( ) Skin, ( - ) Contact Multi Resisten Organisme Masalah
Keperawatan : (√) Risiko Penyebaran Infeksi
12. Kebutuhan komunikasi dan pengajaran : merupakan kebutuhan yang sangat penting untuk
diidentifikasi guna mendukung perawatan agar berjalan lancar. Pengisian tentang verbal
pasien dan bahasa yang dipakai sehari-hari, adakah kebutuhan akan penterjemah bahasa
serta hambatan-hambatan dalam belajar serta cara belajar yang disukai.
KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN PENGAJARAN
Edukasi diberikan kepada : (-) pasien (√) keluarga (hubungan dengan pasien …………)
Bicara (√ ) Normal ( - ) Tidak Serangan awal gangguan bicara, kapan : ....
Bahasa Sehari-hari : (√) Indonesia, aktif/pasif ( - ) Daerah, Jelaskan : .................................
( - ) Inggris, aktif/pasif ( - ) Lain-lain, Jelaskan : .................................
Perlu Penterjemah : ( √ ) tidak ( - ) Ya : Bahasa : .................................. Bahasa
Isyarat : (√ ) Tidak, ( - ) Ya
Hambatan belajar : Cara Belajar yang
disukai :
( - ) Bahasa ( - ) Cemas ( - ) Menulis
( - ) Pendengaran ( - ) Emosi ( - ) Audio –
visual / gambar
( - ) Hilang Memori ( - ) Kesulitan Belajar ( - ) Diskusi
( - ) Notivasi Buruk ( - ) Tidak ada partisifasi dari caregiver ( - ) Membaca
( - ) masalah penglihatan ( - ) Secara Fisiologi tidak mampu (-)
Mendengar
( - ) Tidak ditemukan hambatan belajar
Potensial Kebutuhan Pembelajaran : ( √ ) Proses Penyakit ( √ ) Pengobatan/tindakan ( √
) Terapi/Obat, ( √ ) Nutrisi ( - ) lain-lain, jelaskan :
................................................................................................................................................
13. Tingkat ketergantungan pasien merupakan suatu keadan dimana individu perlu akan
sesuatu yang dapat membantu kelangsungan hidupnya. Pada pasien pediatric,
ketergantungan dapat terjadi akibat ketidakmampuan menjalani aktivitas kehidupan
sehari-hari secara mandiri. Ketergantungan tersebut diakibatkan oleh kesulitan dalam
beraktivitas meliputi personal hygiene, toileting, berpakaian, mobilisasi dan makan/minum.
Tingkat ketergantungan ini perlu diidentifikasi untuk mengetahui jumlah bantuan yang
perlu disiapkan oleh perawat dalam merawat pasien
KETERGANTUNGAN SAAT MELAKSANAN ADL (Activyty Daily Life)
Personal hygiene : ( - ) mandiri ( - ) dibantu ( √ ) Ketergantungan
penuh
Toileting : ( - ) mandiri ( - ) dibantu ( √ ) Ketergantungan
penuh
Berpakaian : ( - ) mandiri ( - ) dibantu ( √ ) Ketergantungan
penuh
Mobilisasi : ( - ) mandiri ( - ) dibantu ( √ ) Ketergantungan
penuh
Makan / Minum : ( - ) mandiri. ( - ) dibantu ( √ ) Ketergantungan
penuh
Masalah Keperawatan : ( - ) Kerusakan mobilitas fisik ( - ) Defisit perawatan diri
( - ) Lainnya :
___________________________________________________________
14. Pengkajian Nyeri : tingkat nyeri pasien perlu diidentifikasi untuk memberikan intervensi
manajemen nyeri dalam mendukung terapi medis dan perawatan. Nyeri adalah
pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan baik ringan maupun sedang
akibat dari kerusakan jaringan yang actual dan potensial.
Nyeri akut adalah keadaan dimana individu mengalami dan melaporkan adanya rasa
ketidaknyamanan yang hebat atau sensasi yang tidak menyenangkan selama enam bulan
atau kurang (Carpenito, 2008). Nyeri akut biasanya awitannya tiba-tiba dan umumnya
berkaitan dengan cedera spesifik. Nyeri akut mengindikasikan bahwa kerusakan bahwa
kerusakan atau cedera telah terjadi. Nyeri akut biasanya peristiwa baru, tiba-tiba dan
durasinya singkat. Hal ini berkaitan dengan penyakit akut, operasi atau prosedur
pengobatan atau trauma dan rasa nyeri dapat membantu untuk menentukan lokasinya.
Karakteristik yang lainnya adalah rasa nyeri biasanya dapat diidentifikasi, rasa nyerinya
cepat berkurang atau hilang, sifatnya jelas atau nyata dan mungkin sekali untuk berakhir
atau hilang.

Nyeri kronis adalah keadaan dimana seorang individu mengalami nyeri yang menetap atau
intermitten dan berlangsung lebih dari enam bulan (Carpenito, 2008). Nyeri kronis adalah
nyeri konstan atau intermitten yang menetap sepanjang suatu periode waktu (Brunner &
Suddarth, 2001). Nyeri kronis adalah situasi atau keadaan pengalaman nyeri yang menetap
atau kontinu selama beberapa bulan/tahunsetelah fase penyembuhan dari suatu penyakit
akut atau injury. Nyeri ini berlangsung diluar waktu penyembuhan yang diperkirakan dan
sering dapat dikaitkan dengan penyebab atau cedera spesifik. Karakteristik nyeri kronis
adalah area nyeri tidak mudah diidentifikasi, intensitas nyeri sukar diturunkan, rasa
nyerinya biasanya meningkat, sifatnya kurang jelas dan kemungkinan kecil untuk
sembuh/hilang. Nyeri kronis dikategorikan menjadi dua, yaitu nyeri kronis maligna dan non
maligna. Nyeri kronis maligna dapat digambarkan sebagai nyeri yang berhubungan dengan
kanker atau penyakit-penyakit progresif yang lain, sedangkan nyeri kronis non maligna
biasanya dikaitkan dengan nyeri akibatkerusakan jaringan yang non progresif atau yang
telah mengalami penyembuhan

Alat bantu untuk menilai intensitas atau keparahan nyeri pasien adalah dalam bentuk
angka 0 – 10 (Numerical Rating Scale), dimana 0 menyatakan tidak ada nyeri dan 10
menyatakan nyeri teramat sangat yang tidak tertahankan. Pasien diminta memilih sesuai
derajat nyeri yang dirasakan atau meminta pasien memilih gambar yang ada, gambar yang
menggambarkan derajat nyeri yang dirasakannya (Faces Scale/skala berdasarkan ekspresi
wajah), kemudian petugas melingkari angka sesuai dengan gambar yang ditunjuk oleh
pasien
NYERI/ KENYAMANAN
Nyeri : ( √ ) tidak, (- ) ya : Lokasi :.............................
Jenis : ( - ) akut, ( - ) Kronis
Masalah Keperawatan : ( ) Nyeri akut
( ) Nyeri kronis
15. Pernafasan : pada bagian ini dilakukan pengkajian terhadap kesulitan bernafas, untuk
mengetahui intervensi sementara yang diberikan untuk
Masalah kesulitan : bernafas,
Keperawatan mengetahui
 Nyeri Akut 
Nyeri Kronis
jumlah oksigen yang diberikan serta jenis dan cara pemberian sebagai data awal untuk
melanjukan intervensi.
PERNAFASAN
Kesulitan Bernafas : (√ ) Tidak, ( - ) Ya : Memakai O2 ....lt menit dengan:( ) Nasal Canule (
) Sungkup ( ) Re-Breathing Mask
Masalah Keperawatan : (- ) Gangguan pertukaran gas ( - ) Ketidakefektifan pola nafas (-
) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas (- ) Lainnya :
____________________________________________________________
16. Kemampuan makan dicantumkan keluhan saat makan, kesulitan menelan, diet khusus,
serta adanya pembatasan cairan
KEMAMPUAN MAKAN
( √ ) Tidak ada keluhan, (- ) Kesulitan Menelan, (- ) Diet Khusus, (- ) pembatasan cairan. Ket
: .......................................
(- ) Lain-lain : _____________________________________________
Masalah Keperawatan : (- ) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan (- )
Kekurangan volume cairan
( - ) Lainnya :
_________________________________________________________________________
_______
17. Penilaian resiko jatuh : merupakan informasi tentang riwayat jatuh serta dilakukannya
format pengkajian pasien resiko jatuh . Pengkajian ini dilakukan untuk mengidentifikasi
pasien dengan resiko jatuh untuk dilakukan observasi secara ketat sesuai protocol
penanganan pasien resiko jatuh. Skoring dilakukan dengan benar-benar melihat kondisi
pasien saat itu juga
PENILAIAN RISIKO JATUH PADA PASIEN ANAK DENGAN SKALA HUMPTY DUMPTY
Paramater Kriteria Skor Skorin
g
Umur Di bawah 3 tahun 4 4
3 – 7 tahun 3 -
7 – 13 tahun 2 -
> 13 tahun 1 -
Jenis Laki-laki 2 2
Kelamin Perempuan 1 -
Kelainan Neurologi 4 -
Perubahan dalam oksigenasi (masalah saluran 3 3
Diagnosa nafas, Dehudrasi, Anemia, Anoreksia, Sinkop /
Sakit Kepala, dll)
Kelainan Psikis / Perilaku 2 -
Diagnosa Lain 1 -
Gangguan Tidak sadar terhadap keterbatasan 3 -
Kognitif Lupa keterbatasan 2 -
Mengetahui kemampuan diri 1 -
Faktor Pasien menggunaan alat bantu atau box atau 3 -
Lingkungan mebel
Pasien berada di tempat tidur 2 2
Di luar ruang rawat 1 -
Respon Terhadap Dalam 24 jam 3 -
Operasi / obat Dalam 48 jam riwayat jatuh 2 -
penenang/ efek >48 jam 1 -
anastesi
Penggunaan obat Bermacam-macam obat yang digunakan: 3 -
Obat sedatif (kecuali pasien ICU yang
menggunakan sedasi dan paralisis), Hipnotik,
barbiturat, Fenotiazin,
Antidepresan,Laksans/Diuretika, Narkotik
Salah satu dari pengobatan di atas 2 -
Pengobatan lain 1 1
TOTAL 12
Tingkat Risiko : Skor 7-11 : Risiko Rendah untuk Jatuh, Skor ≥ 12 Risiko Tinggi untuk Jatuh,
Skor Minimal : 7,
Skor Maksimal : 23
Masalah Keperawatan : (√ ) Risiko Jatuh
18. Integritas kulit : pada bagian ini dilakukan pengkajian terhadap ada atau tidaknya masalah
pada kulit serta ada atau tidaknya luka berikut lokasinya sehingga dapat ditetapkan
intervensi perawatan luka
INTEGRITAS KULIT
(√ ) tidak ada masalah (- ) rash (- ) lesi (- ) memar (- ) pucat (- ) icterik (- )
sianotik (- ) berkeringat banyak
Luka : (√ ) tidak (-) ada, lokasi :
___________________________________________________
Masalah Keperawatan : (- ) Kerusakan integritas kulit/jaringan (- ) Resiko infeksi
(- ) Lainnya
:_______________________________________________________________
19. Eliminasi : merupakan bahan informasi untuk mengetahui fungsi eleminasi perkemihan
yaitu striktur uretra (penyempitan uretra), retensi urine (penurunan produksi urine),
inkontinensia urine (ketidakmampuan mengontrol pengeluaran urine). Beberapa kondisi
masalah defekasi yaitu stoma (lubang usus besar/transversum yang dikeluarkan lewat
dinding perut), atresia ani (sumbatan akibat penyempitan/abnormalitas dubur/anus),
konstipasi (kesulitan BAB/keras), inkontinensia alvi (ketidakmampuan mengontrol BAB),
diare (BAB encer lebih dari 3 kali perhari/infeksi saluran pencernaan bagian bawah)
ELEMINASI
Masalah Perkemihan : (- ) tidak ada, (- ) ada, (- ) striktura uretra, (- ) retensi Urine, (- )
Inkontinensia Urine
Masalah Defekasi : (- ) Tidak ada, (- ) ada : (- ) Stoma, (- ) atresia ani, (- ) Konstipasi,
(- ) Inkontinensia Alvi, (√ ) diare
Masalah Keperawatan : (√ ) Diare (- ) Konstipasi (- ) Lainnya :
____________________________________
20. Orientasi pasien baru merupakan tindakan memberikan informasi kepada pasien/keluarga
mengenai tata tertib ruangan, hak dan kewajiban pasien, perawat dan dokter yang
merawat, waktu visite dokter, penggunaan fasilitas di ruangan dan gambaran biaya
perawatan. Semua komponen harus dibicarakan dan dijelaskan kepada pasien/keluarga
untuk menghindari kesalahan komunikasi dan disorientasi.
ORIENTASI PASIEN BARU
(√ ) Lokasi Ruangan (√ ) Keamanan Ruangan (√ ) Tata tertib ruangan (√ )
Waktu Dokter Visite
( √ ) Jam Berkunjung (√ ) Administrasi awal (√ ) Fasilitas Ruangan (√ )
Rencana Perawatan
( √ ) Tempat ibadah (√ ) Kebersihan ruangan
21. Rencana pemulangan pasien merupakan rencana kepulangan pasien mengenai tanggal
estimasi pasien dapat dinyatakan boleh pulang, namun memungkinkan lebih lambat atau
lebih cepat sesuai kondisi pasien. Hal ini dilakukan untuk mengidentifikasi keberhasilan
target perawatan sesuai dengan Clinical Pathway dan Standar Asuhan Keperawatan. Pada
bagian ini juga dapat diidentifikasi kebutuhan informasi yang penting saat perawatan di
rumah.

RENCANA PEMULANGAN
Estimasi Tanggal pemulangan : ____3_/__10___/__2013____
Edukasi pasien pulang : 1)_personal hygiene_____ 2) _nutrisi____________ 3) _obat
minum_______
4) jadwal kontrol_____5) _______________________6)
_____________________
22. Verifikasi pasien : merupakan bukti telah dilakukannya pengkajian dan orientasi pasien
baru yang dilakukan dengan menandatangani format pengkajian dengan nama terang oleh
perawat yang melaksanakan, pasien/keluarga dan kepala ruangan sebagai control.
VERIFIKASI PASIEN
Dengan ini saya/keluarga menyatakan akan mengikuti aturan perawatan sesuai dengan
rencana keperawatan yang berlaku,
Tanda Tangan Pasien/Keluarga Tanda Tangan Primary Nurse (PN) Tanda
Tangan Kepala Ruangan

(____Dw. Ayu Kade Epi____) (______Dsk. Kartikayani_______) (____Ni Made


Suryani____)

PENGKAJIAN AWAL BAYI BARU LAHIR


RM02b/Ranap(Perina)/rev01/2017
Pelaksanaan pengkajian awal rawat inap neonatus dilakukan langsung pada saat pasien masuk
ruang perawatan, ditulis pada RM02b/Ranap(Perina)/rev01/2017
1. Tempel Stiker identitas pada kolom pojok kanan atas
2. Tanggal lahir : ditulis tanggal, bulan dan tahun pasien lahir
3. Jam Lahir : Ditulis dengan jam kelahiran pasien
4. Nama bayi : ditulis dengan nama bayi jika sudah ada atau nama ibu bayi diawali dengan
By.Ny (diikuti nama ibu bayi)
5. Jenis kelamin : Jenis Kelamin pasien
6. Nama Ayah : Nama ayah pasien
7. Nama Ibu : nama ibu pasien
8. Pekerjaan orang tua : Pekerjaan ayah atau ibu pasien

Subyektif
1. Riwayat kehamilan lalu :
Tulis riwayat kehamilan ibu hingga anak yang sekarang dilahirkan
2. Riwayat kehamilan sekarang :
Isikan status paritas ibu, usia kehamilan ibu, kedudukan kepala janin, pemeriksaan antenatal
(lingkari pada pilihan ada atau tidak)
Isikan penyakit yang diderita ibu selama hamil, Obat obat yang digunakan ibu selama
kehamilan.
3. Riwayat Persalinan sekarang :
Bersalin di : diisi tempat bersalin ibu
Ditolong oleh : diisi oleh orang yang menolong persalinan
Jenis persalinan : diisi dengan jenis persalinan yang dilakukan
Indikasi : diisi dengan indikasi persalinan
Ketuban Pecah : diisi dengan tanggal, bulan dan tahun pecah ketuban pada persalinan ini
dan harus dituliskan jam nya
Kondisi air ketuban : warna dan konsistensi air ketuban ibu
Jumlah air ketuban : volume air ketuban ibu
Obat saat persalinan : obat saat persalinan yang dikonsumsi ibu
4. Penolong : Nama penolong saat persalinan
5. Asisten : Asisten yang menolong saat persalinan
6. Keadaan Bayi Saat Lahir
 Jenis kelahiran : lingkari pada salah satu pilihan (tunggal/gemeli/triplet) jika lebih dari 3
boleh ditulis pada sisi kosong di sebelah kanan, misal quartet
 Keadaan lahir : kolom salah satu pada pilihan (hidup atau mati)
 Jenis Kelamin : isi dengan jenis kelamin bayi
 Kelainan Bawaan : tuliskan kelainan bawaan pada bayi jika ada isi dengan T.A.K jika
tidak ada kelainan
Ukuran antropometri
 BB : Tulis hasil penimbangan berat badan
 PB : Tulis hasil pengukuran panjang badan
 LK : Tulis hasil pengukuran lingkar kepala
 LD : Tulis hasil pengukuran lingkar dada
 LL : Tulis hasil pengukuran lingkar lengan
 LP : Tulis hasil pengukuran lingkar perut
 CR : Tulis hasil pengukuran panjang bayi dari ujung kepala hingga tulang ekor (Crown
Rump)
 APGAR Score : Tulis APGAR score 1 (satu) menit 5(lima) dan 10 (sepuluh) menit
pertama bayi saat dilahirkan
 Resusitasi : Isikan penanganan yang dilakukan jika dilakukan resusitasi pada bayi
 Obat Obatan yang diberikan : Isikan dengan obat obatan yang diberikan kepada bayi
selama perawatan

Faktor risiko :
Mayor : Beri tanda (V) sesuai kotak yang tersedia
Minor : Beri tanda (V) sesuai kotak yang tersedia

Kebutuhan Biologis :
 Nutrisi : Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia, bila pilihan pada kotak lainnya tulis,
misalnya : PASI frekuensi berapa cc tiap berapa jam
 Eliminasi :
Bak keluhan : beri tanda (V) pada kotak yang tersedia, bila (V) ya ditulis keluhan yang
dialami.
Bab keluhan : beri tanda (V) pada kotak yang tersedia bila (V) ya tulis keluhan yang dialami.

Kebutuhan Psikologis (Beri lingkaran apakah untuk Ayah/Ibu/Keluarga/bila lainnya tulis nama
dan hubungannya dengan pasien)
 Masalah perkawinan :
Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia
 Mengalami kecelakaan fisik :
Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia
 Trauma dalam kehidupan :
Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia, bila ada beri penjelasan misalnya apa pernah
mengalami abortus/keguguran/bayi meninggal
 Gangguan tidur :
Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia
 Konsultasi dengan psikiater/psikolog :
Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia
 Penerimaan terhadap kondisi bayi saat ini :
Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia
 Dukungan social dari :
Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia

Kebutuhan Sosial (Beri lingkaran apakah untuk Ayah/Ibu/Keluraga/bila lainnya tulis nama dan
hubungannya dengan pasien)
 Status Perkawinan :
Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia. Isi (V) pada lain-lain bila pilihan tidak sesuai
dengan apa yang tertera pada kotak pilihan.
 Pendidikan terakhir :
Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia. Isi (V) pada lainnya bila pilihan tidak sesuai dengan
apa yang tertera pada kotak pilihan
 Warga Negara : Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia
 Pekerjaan : Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia
 Tinggal bersama : Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia. Isi (V) pada lainnya bila pilihan
tidak sesuai dengan apa yang tertera pada kotak pilihan.
 Kebiasaan : Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia. Isi pada lainnya bila ada kebiasaan lain
seperti : minum-minuman keras.
 Agama : Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia
 Kegiatan beribadah : Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia

Kebutuhan Komunikasi dan Edukasi (Beri lingkaran apakah untuk Ayah/Ibu/Keluraga/bila


lainnya tulis nama dan hubungannya dengan pasien)
 Edukasi diberikan kepada :
Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia. Bila yang diedukasi keluarga tulis hubungannya
dengan pasien, misalnya : paman, bibi, kakek, nenek.
 Bicara : Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia. Bila ada gangguan bicara tulis tanggal,
bulan, tahun serangan awal gangguan bicara
 Bahasa sehari-hari : Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia. Bila menggunakan bahasa
daerah jelaskan bahasa daerah mana (Bali, Jawa, Sunda). Bila pilih lainnya tulis nama
bahasa yang dipergunakan, misalnya : bahasa Perancis, Korea dll.
 Perlu penerjamah : Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia. Bila pilihannya ya tulis nama
bahasanya.
 Bahasa isyarat : Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia.
 Hambatan edukasi : Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia.
 Cara edukasi : Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia.
 Kebutuhan edukasi : Beri tanda (V) pada kotak yang tersedia.

Obyektif :
1. Keadaan Umum :
 Berak : Tulis lemah, sangat lemah atau aktif.
 Tangis : Tulis (-) bila bayi tidak menangis atau tulis tangis lemah atau tangis keras
 Warna kulit : Tulis pucat, kuning, biru.
 HR : Tulis pengukuran denyut nadi selama 1 menit
 RR : Tulis hasil perhitungan jumlah pernafasan dalam satu menit
 Suhu : Tulis hasil pengukuran dengan thermometer
 Sat O2 : Tulis hasil pengukuran saturasi O2

3. Pemeriksaan fisik

 Kepala : Beri tanda (V) sesuai dengan kondisi yang dialami pasien.
 UUB : Beri tanda (V) sesuai dengan kondisi yang dialami pasien.
 Mata : Beri tanda (V) sesuai dengan kondisi yang dialami pasien.
 THT : Beri tanda (V) sesuai dengan kondisi yang dialami pasien.
 Mulut : Beri tanda (V) sesuai dengan kondisi yang dialami pasien.
 Thorax : Beri tanda (V) sesuai dengan kondisi yang dialami pasien.
 Abdomen : Beri tanda (V) sesuai dengan kondisi yang dialami pasien.
 Tali pusar : Beri tanda (V) sesuai dengan kondisi yang dialami pasien.
 Pungsum : Beri tanda (V) sesuai dengan kondisi yang dialami pasien.
 Genetalia : Beri tanda (V) sesuai dengan kondisi yang dialami pasien.
 Anus : Beri tanda (V) sesuai dengan kondisi yang dialami pasien.
 Extremitas : Beri tanda (V) sesuai dengan kondisi yang dialami pasien.
 Kulit : Beri tanda (V) sesuai dengan kondisi yang dialami pasien.
Bila tidak ada di kotak yang tersedia, tulis di lainnya.

Penilaian Nyeri Neonatus (Lingkari angka pada skor dan tulis nila yang didapat)
1. Fisik : Tulis skor dari hasil pemeriksaan pada kolom nilai kmd
 Postur/Tonus :
Fluksi dan / tegang skor : 2
Ekstensi skor : 1
 Pola tidur :
Agitasi atau lemas skor : 2
Relaks skor : 0
 Ekspresi :
Meringis skor : 2
Mengerutkan dahi skor : 1
 Tangis :
Ya skor : 2
Tidak skor : 0
 Warna :
Pucat : kehitaman atau kemerahan skor : 2
Merah muda skor : 0

2. Fisiologis :
 Laju nafas :
Apne skor : 2
Takipne skor : 1
 Denyut jantung :
Fluktuasi skor : 2
Takikardi skor : 1
 Saturasi
Desaturasi skor : 2
Normal skor : 0
 Tekanan darah :
Hypo/Hypertensi skor : 2
Normal skor : 0

Persepsi Perawat :
 Nyeri :
Ada nyeri skor : 2
Tidak Nyeri skor : 0

Setelah selesai melakukan penilaian nyeri neonatus tulis total skor yang didapat.
Kesimpulan data penunjang : Tulis hasil lab atau radiologi yang dikerjakan pada pasien.
Terakhir tanda tangan dan tulis nama lengkap pengkaji.

DAFTAR TERAPI
RM05A/Ranap/rev01/2017
1. Tempelkan stiker identitas pada bagian kanan atas sejajar dengan tulisan “Daftar
Terapi”
2. Ruangan : Ditulis dengan nama ruangan Contoh : Perawatan 2 Anak 3
3. Nama obat ditulis dengan jelas pada kolom “Nama Obat Oral” atau “Nama obat
nebulizer/Injeksi”
4. Obat Salep dapat dtuliskan dalam kolom “Nama Obat Nebulizer/Injeksi”
5. Tulis tanggal pemberian obat oral/injeksi pada kolom ketiga dari kiri dan nama obat
oral/ injeksi yang diberikan di bawah kolom obat oral/injeksi. Dosis obat ditulis dalam
bentuk satuan mg/gr/unit atau sesuai dengan dosis yang telah diinstruksikan oleh
dokter.
6. Contoh : Luminal 2 x 20 mg
7. Tulis jam pemberian obat oral/injeksi sesuai dengan waktu pemberian obat
8. Tulis paraf yang memberikan obat oral/injeksi setelah obat tersebut diberikan

RENCANA PERAWATAN PASIEN TERINTEGRASI (CARE PLAN)


RM03/Ranap/Rev01/2017
6. Daftar Masalah/Diagnosis : diisi dengan diagnosis pasien yang akan dievaluasi
7. Intervensi(Farmakologis dan Non Farmakologis) : diisi dengan rencana perawatan yang
akan dilakukan kepada pasien, contoh : monitor suhu setiap 8 jam, cek gula darah
setiap 6 jam.
8. Tujuan dan keluaran : Hasil (output) yang diharapkan setelah seluruh rencana
keperwatan tersebut dilakukan. Contoh Bebas demam (suhu 36,5-37’ C ) dalam 2x24
jam
9. Waktu Evaluasi : (kolom ke-4 dari kanan) tanggal evaluasi terjadinya masalah
10. Tenaga Kesehatan : (kolom ke-5 dari kanan) Nama dan tanda tangan petugas
kesehatan yang melakukan evaluasi.
11. Intervensi Lanjutan : diisi dengan rencana keperawatan yang baru apabila tujuan pasa
intervensi yang sebelumnya belum terpenuhi
12. Waktu Evaluasi : (kolom ke-8 dari kanan) tanggal evaluasi terjadinya masalah pada
intervensi lanjutan
13. Tenaga Kesehatan : (kolom ke-9 dari kanan) Nama dan tanda tangan petugas
kesehatan yang melakukan evaluasi.

FORMULIR KHUSUS PENDERITA DIABETES MELITUS


RM04C/Ranap/2017
1. Tempelkan stiker identitas pada pojok kanan pada bagian yang telah tersedia
2. Tanggal : Tuliskan tanggal pemeriksaan gula darah
3. Pukul : Tuliskan jam pemeriksaan gula darah
4. Gula mg% : Tuliskan hasil pemeriksaan gula darah
5. Keterangan : Tuliskan keterangan yang diperlukan apabila ada informasi yang harus
disampaikan

CATATAN PEMBERIAN INFUS


FRM/8.3/INFUS/2013
1. Tulis nama lengkap pasien, umur (dalam hari, bulan atau tahun), jenis kelamin (L/P) dan
No. RM
2. Tulis no. urut di kolom yang tersedia
3. Tulis nama cairan yang dipasang dan kolf ke berapa yang terpasang
4. Tulis tanggal dan jam penggantian/pemasangan cairan infus serta nama PN/PA yang
mengganti/memasang cairan infuse
5. Tulis jumlah volume cairan yang terpasang
6. Tulis jumlah tetesan/menit sesuai instruksi dokter
7. Tulis jangka waktu habisnya cairan infuse yang terpasang
8. Tulis nama obat drip yang diberikan jika pasien mendapat obat tersebut serta nama PN/AN
yang memasukkan obat tersebut
9. Lakukan observasi setiap jam sesuai dengan kolom waktu/jam yang tersedia (01,02,03, ...
24). Beri kode :
L = lancar
TS = tetesan sesuai
TTS = tetesan tidak sesuai
M = macet
PT = perubahan tetesan
S = stop (atas instruksi dokter )
P = plebitis

CATATAN OBSERVASI KOMPREHENSIF


RM 8.5 /OBSERVASI/RI/2013
1. Tulis nama lengkap pasien, umur (dalam hari, bulan atau tahun), jenis kelamin (L/P) dan
No. RM
2. Tgl MRS (dalam hari, bulan atau tahun), jenis kelamin (L/P)
3. Tulis Diagnosa Medik, NYERI, TANGGAL, JAM dengan lengkap..
Diisi oleh perawat.

OBSERVASI BALANCE CAIRAN


RM/8.4/CAIRAN/2013
4. Tulis nama lengkap pasien, umur (dalam hari, bulan atau tahun), jenis kelamin (L/P) dan
No. RM
5. Tulis jam setiap melakukan tindakan seperti mengobservasi tanda-tanda vital,
mengobservasi GCS, memantau cairan masuk dan keluar serta mengukur CVP (jika pasien
memakai CVP)
6. Cairan masuk meliputi pemasukan cairan melalui oral, enteral maupun parenteral
berdasarkan cairan jenis dan jumlah cairan yang masuk serta total cairan yang masuk
7. Cairan keluar meliputi pengeluaran cairan melalui muntah (warnanya), drain/WSD, BAK
(berapa cc dan warna), BAB, NGT (cc), IWL (cc) dan total cairan yang keluar
8. Hitung total cairan masuk dan keluar setiap shift (pagi pk. 06.00, siang pk. 12.00, sore pk.
18.00 wita), beri garis biru pada kolom tersebut
9. Tulis total cairan masuk dan keluar per 24 jam dan beri garis merah pada kolom tersebut
10. Tulis jumlah kebutuhan cairan/24 jam dalam cc sesuai dengan instruksi dokter atau atas
penghitungan kebutuhan cairan
11. Tulis jumlah pemasukan cairan /24 jam dalam cc berdasarkan hasil pemantauan
12. Tulis jumlah pengeluaran cairan/24 jam dalam cc berdasarkan hasil pemantauan
13. Observasi balance cairan dalam 24 jam (07.00 – 06.00). Tulis kekurangan atau kelebihan
cairan dalam cc serta beri tanda rumput jika balance seimbang

RINGKASAN KELUAR
DISCHARGE SUMMARY
RM 10.1 / RESUME/RI/2013
Lembar ini diisi oleh DPJP yang berisikan ringkasan dari semua hasil perawatan selama kurun
waktu tertentu yang sesuai dengan tanggal keluar dan masuk, Khusus untuk pasien yang
pulang APS resume dapat diisi oleh dokter jaga.

1. Tulis nama lengkap pasien, umur (dalam hari, bulan atau tahun), jenis kelamin (L/P) dan
No. RM diisi oleh perawat.
2. Diisi oleh dokter yang merawat meliputi : Tanggal MRS, Riwayat Penyakit, Pemeriksaan
Fisik, Pemeriksaan Penunjang, Diagnosis, Konsultasi, Terapi, Perkembangan Dalam
perawatan, Kondisi saat keluar, Penyebab Kematian, Prognosis, Masalah yang Tersisa,
Rekomendas, Tanda tangan
3. Tidak boleh ada penulisan singkatan dalam penulisan Resume Medis.
4. Resume Medis diselesaikan pada saat pasien pulang.

CATATAN PEMULANGAN PASIEN


RM 10.2/PULANG/2013

No Baris Kolom Isi Penjelasan


1 Baris 1 Kolom 3 Identitas Pasien Tulis identitas,tanggal lahir, jenis
kelamin dan RM pasien dengan
jelas/tempelkan barkode yang sudad
tersedia
2 Baris 2 Kolom 1 Tanggal masuk rumah Isi tanggal mulai pasien menjalani
sakit rawat Itap dan diagnose saat masuk
rumah sakit
3 Baris 2 Kolom 2 Tanggal masuk rumah Isi tanggal pasien dipulangkan dari
sakit rawat Inap dan diagnose akhir estela
pasien dipulangkan dari rumah sakit
4 Baris 3 Kolom - Tanggal dan tempat Isi Hari, tanggal , dan tempat kontrol
kontrol pasien estela dipulangkan ( Misalnya
Poliklinik Interna, Paru dll
5 Baris 4 Kolom Obat yang diberikan Tulis obat yang harus diminum estelah
1dstnya dirumah pulang dari rumah sakit, dosisnya pada
waktu pagi,siang,sore dan malam, dan
tanggal kapan obat akan habis
6 Baris 5 Kolom 1, Bayi Cocokan gelang bayi dengan ibunya
2 dan kalau sudah dicocokkan, centang
dalam kotak. Minta ibu bayi saat
mencocokan gelang dan centang kalau
sudad dilakukan
7 Baris 6 Kolom - Penyuluhan kesehatan Centang materi penyuluhan yang telah
diberikan kepada pasien atau
keluarganya
8 Baris 7 Kolom - Hasil pemeriksaan Centang hasil pemeriksaan yang
yang dibawa pulang dibawa pulang dan coret bila tidak ada
9 Baris 8 Kolom - Surat keteragan yang Centang surat-surat yang dibawa
dibawa pulang pulang dan coret bila tidak ada
10 Baris 9 Kolom - Lain-lain Tulis hal-hal yang penting (bila ada)
yang belum dapat dicantumkan dalam
surat ini
11 Baris 10 Kolom Tanda tangan Tulis nama jelas keluarga pasien /orang
1,2,3 terdekat dan tanda tangan Ka ruangan
dan petugas yang memberi penjelasan