ANALISA TRIWULAN INDIKATOR MUTU KLINIS

BERDASARKAN DATA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH

BULAN JANUARI – MARET 2017

1. Pasien Stroke yang diperiksa untuk mendapatkan pelayanan rehabilitasi

PLAN Semua pasien dengan stroke skemik dan stroke hemoragik

dikonsulkan untuk memberian pelayanan rehabilitasi

DO Seluruh pasien rawat inap yang di diagnosa stoke iskemik dan stroke
hemoragik dikonsul untuk mendapatkan pelayanan rehabilitasi

CHECK Dari hasil pemantauan selama triwulan I 2017 ditemukan semua

(STUDY) pasien yang di diagnosa stroke iskemik maupun hemoragik 100%
dikonsul untuk mendapatkan pelayanan rehabilitasi, sehingga pada
saat pasien pulang sudah ada perbaikan defisit neurologis atau tidak
ada defisit neurologis lagi, atau tidak ada serangan TIA (tidak ada
defisit neurologis menetap) dan kelemahan ekstrimitas sangat ringan

ACTION Mempertahankan mutu pelayanan terhadap pasien stroke yang dirawat

terutama kebutuhan pasien akan pelayanan rehabilitasi

2. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorum cito ≤ 60 menit

PLAN Waktu tunggu semua hasil pemeriksaan laboratorium cito (darah rutin
dan kimia darah) untuk pasien rawat jalan ≤ 60 menit

DO Petugas laboratorium mengambil sample darah pasien rawat jalan

sampai dengan hasil pemeriksaan tersedia dan terekspertise
dilakukan ≤ 60 menit

CHECK Implementasi di lapangan

(STUDI) Bulan januari : 92,09%
Bulan februari : 92,08%
Bulan maret : 95,07%
Dari hasil pemantauan selama triwulan I didapatkan waktu tunggu hasil
pelayanan laboratorium cito sudah memenuhi standar

ACTION Mempertahankan mutu pelayanan laboratorium dengan waktu tunggu

hasil pelayanan cito ≤ 60 menit
3. ACEI (Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor) atau ARB (Angiotensin
Reseptor Blocker) untuk pasien yang memiliki masalah LVSD (Left
Venticular Systolic Dysfunction) diresepkan setelah mengalami AMI (Acute
Myocardial Infarction)

PLAN Semua pasien AMI (acute myocardial infarction) yang memiliki masalah LVSD
( Left Ventricular Systolic Disfunction) mendapatkan terapi ARB (angiotensin
receptor blocker) atau ACE-I (angiotensin converting enzyme inhibitor

DO Dokter Spesialis Jantung melakukan penatalaksanaan pasien AMI yang dari

gambaran Echo LVSD dengan memberikan terapi ARB atau ACE-I

CHECK Setelah dilakukan kegiatan tersebut, dari bulan Januari pasien yang diberikan
(STUDI) terapi ARB atau ACE-I sebanyak 80% dan pada bulan Februari sebanyak
70%
Terdapat penurunan target karena ada 5 orang pasien AMI dengan gambaran
echo LVSD tidak diberikan terapi ARB dan ACE-I karena terdapat
kontraindikasi yaitu tekanan darah < 100 mmHg

ACTION Pertahankan dan monitor pemberian ARB atau ACE-I pada pasien
terdiagnosa AMI yang telah dilakukan echocardiography dengan hasil LVSD

4. Pasien dengan persalinan spontan per vaginam atau bedah cesar elektif
pada usia kehamilan ≥37 minggu atau < 39 minggu

PLAN Direncanakan pasien dengan persalinan spontan pervaginam atau

bedah sesar elektif pada usia kehamilan ≥ 37 minggu dan < 39 minggu
lebih sedikit persentasenya dibandingkan bedah sesar yang dilakukan
cito

DO Melaksanakan dan mengusahakan penanganan pasien kebidanan

dengan persalinan spontan pervaginam atau bedah sesar elektif pada
usia kehamilan ≥ 37 minggu dan < 39 minggu

CHECK Pada bulan Januari 2017 sampai dengan Februari 2017 didapatkan
(STUDI) penurunan persentase pasien dengan persalinan spontan
pervaginam atau bedah sesar elektif dibandingkan bedah sesar cito :
65,71% menjadi 62,71 %
Pada bulan Maret 2017 didapatkan kenaikan persentase
sebanyak74,24%
 ACTION Melakukan pemeriksaan antenatal yang lebih seksama dan
komprehensif sehingga adanya kelainan pada masa kehamilan dapat
di deteksi lebih awal dan bila ada indikasi SC dapat direncanakan
(elektif)

5. Aspirin diberikan pada pasien MCI dalam waktu < 24 jam pasien datang ke
rumah sakit

PLAN Semua pasien AMI (Acute Myocard Infarction) yang datang ke rumah
sakit mendapatkan terapi aspirin dalam waktu kurang dari 24 jam

DO Dokter IGD dan petugas IGD melakukan penatalaksanaan pasien AMI

IGD sesuai dengan SPO penatalaksanaan pasien AMI yaitu pemberian
terapi Aspirin kurang dari 24 jam pasien datang ke RS

CHECK Setelah dilakukan kegiatan tersebut, dari bulan Januari sampai Maret
(STUDI) 2017 semua pasien AMI yang datang ke rumah sakit sudah
mendapatkan terapi aspirin kurang dari 24 jam (100%)

ACTION Pertahankan dan monitor pemberian aspirin pada pasien terdiagnosa

AMI yang tiba di UGD atau dari poli rawat jalan

6. Kesalahan pengobatan

PLAN Tidak ada kejadian kesalahan pemberian obat ke pasien (medication

error)

DO Petugas farmasi teliti dan double check dalam membaca resep dokter,
menyiapkan dan memberikan obat kepada pasien sehingga tidak ada
kejadian medication error (kesalahan nama pasien, jenis, dosis dan
cara pemberian obat kepada pasien)

CHECK Dari bulan januari sampai maret 2017, tidak ditemukan kesalahan
(STUDI) pemberian obat ke pasien

ACTION Mempertahankan dan monitor pelayanan farmasi sehingga tidak ada

kejadian kesalahan pemberian obat pasien

7. KTD selama anastesi

 PLAN Tidak ada Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) selama anastesi (pasien
jatuh, kesalahan pemberian obat, alergi dan ketidaksesuaian rencana
anastesi dan pelaksanaannya)

DO Dokter Spesialis Anastesi melakukan asesmen pre anastesi di

ruangan kepada semua pasien yang telah direncanakan operasi dan
melakukan kegiatan anastesi dan monitoring sesuai SPO

CHECK Dari bulan januari sampai maret 2017, tidak ditemukan pasien yang
(STUDI) mengalami Kejadian Tidak Diharapkan selama anastesi

ACTION Mempertahankan dan monitor pelaksanaan SPO anastesi dan

pelaksanaan asesmen pre anastesi

8. Angka reaksi transfusi

PLAN Tidak ada kejadian reaksi transfusi darah

DO Sebelum pemberian transfusi darah kepada pasien dilakukan
pemeriksaan cross match untuk mencegah terjadi inkompatibiltas
darah

CHECK Di bulan januari tidak ditemukan kejadian reaksi transfusi, dan

(STUDI) mengalami peningkatan di bulan berikutnya : februari 2,13% dan maret
0,29%

ACTION Melakukan pelayanan transfusi darah sesuai SPO yang ditentukan

untuk meminimalisir kejadian reaksi transfusi

9. Kelengkapan pengisian resume pasien pulang

 PLAN Semua resume pasien harus terisi lengkap 1x24 jam setelah pasien
rawat inap pulang

DO DPJP mengisi lengkap semua resume medis pasien pulang

maksimal 1x24 jam setelah pasien rawat inap pulang

CHECK Dari hasil pemantauan selama triwulan I 2017, kelengkapan

(STUDI) pengisian resume pasien pulang belum mencapai 100%, hal ini
dikarenakan adanya pasien pulang pada hari libur dan tidak ada
visite oleh DPJP

ACTION Melakukan sosialisasi kepada DPJP tentang penambahan jadwal

visite DPJP termasuk sabtu minggu dan hari libur
(sesuai SPM Pergub 20)

10. Pilihan antibiotik profilaks untuk pasien bedah (ganti sendi lutut)

PLAN Tidak ada kejadian infeksi pada pasien operasi ganti sendi lutut (Knee
Arthroplasty)

DO Memberikan antibiotik profilaks yang aman, efektif dan mencakup

sprektum kuman yang luas

CHECK Implementasi di lapangan

(STUDI) Bulan januari : 0%
Bulan februari : 0%
Bulan maret : 0%
Selama triwulan I 2017 tidak ada dilakukan operasi knee arthroplasty

ACTION Pemberian antibiotik profilaks pada setiap operasi ganti sendi lutut

11. .Efek samping obat

PLAN Tidak adanya kejadian insiden akibat efek samping obat yang tidak
diharapkan

DO PPA memberikan pengobatan berdasarkan keadaan klinis pasien dan

disesuaikan dengan usia dan dosis yang sudah ditetapkan untuk
mendapatkan efek terapi dan menghindarkan risiko efek samping obat
yang tidak diharapkan

CHECK Dari hasil pantauan selama triwulan I 2017 tidak ditemukan ada efek
(STUDI) samping obat yang tidak diharapkan

ACTION Monitor efek samping obat pada pasien

ANALISA TRIWULAN INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN PASIEN
BERDASARKAN DATA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH
BULAN JANUARI – MARET 2017

1. Ketepatan identifikasi pasien

PLAN Sebelum pemberian tindakan dan pengobatan harus dilakukan

identifikasi pasien yang benar untuk mencegah terjadinya kesalahan
medis

DO Setiap pasien yang akan diberikan tindakan dan pengobatan dilakukan

identifikasi minimal dua dari nama lengkap, nomor rekam medis dan
tanggal lahir pasien

CHECK Implementasi di lapangan

(STUDI) Bulan januari : 95,84%
Bulan februari : 97,47%
Bulan maret : 96,05%
Dari hasil pemantauan setiap bulan nya selama triwulan I 2017
didapatkan identifikasi pasien belum sepenuhnya dilakukan dengan
benar

ACTION Melakukan sosialisasi ulang kepada semua PPA tentang identifikasi

pasien yang benar

2. Kepatuhan Komunikasi verbal yang efektif

PLAN Setiap petugas harus melakukan komunikasi verbal yang efektif untuk
mencegah terjadinya kesalahan instruksi, pelaporan hasil pemeriksaan

DO Tahap-tahap komunikasi verbal yang efektif (TULBAKON)

- Penerima informasi menulis informasi yang diberikan
- Kemudian dilakukan pembacaan ulang terhadap informasi tadi.
- Pemberi informasi mengkonfirmasikan kebenaran hasil pembacaan
ulang
- Di form pencatatan ditulis identitas pemberi informasi, penerima
 informasi dan waktu (tanggal & jam)

CHECK Implementasi di lapangan

(STUDI) Bulan januari : 90,40%
Bulan februari : 94,66%
Bulan maret : 99,63%
Dari hasil pemantauan setiap bulan nya selama triwulan I 2017 belum
semua komunikasi verbal yang dilakukan memenuhi standar

ACTION Melakukan sosialisasi ulang kepada semua petugas tentang komunikasi

verbal yang efektif dengan metode TULBAKON

3. Tidak adanya obat-obat high alert yang kadaluarsa

PLAN Semua obat-obat high alert yang tersedia di IGD dan ICU tidak ada
yang kadaluarsa

DO Instalasi Farmasi melakukan pengecekan secara berkala tanggal

kadaluarsa obat-obat high alert

CHECK Dari hasil pemantauan setiap bulannya selama triwulan I 2017 tidak
(STUDI) ditemukan adanya obat-obat high alert yang kadaluarsa

ACTION Instalasi farmasi mempertahankan kinerja untuk konsisten melakukan

pengecekan obat-obat high alert secara berkala

4. Kepastian tepat lokasi/ tepat prosedur

PLAN Tidak ada kejadian salah lokasi dan salah prosedur pasien operasi

DO Operator melakukan site marking pada kasus pasien dengan laterality,

multipel struktur dan multipel
Melakukan surgical safety list selama pelaksanaan operasi

CHECK Dari hasil pemantauan selama triwulan I 2017, tidak ditemukan

(STUDI) kejadian salah lokasi dan salah prosedur pasien operasi

ACTION Mempertahankan dan monitor pelaksanaan site marking pasien yang

akan dilakukan operasi (pada kasus sisi/ laterality, multipel struktur
 seperti jari kaki, jari tangan, lesi dan ,multipel level seperti tulang
belakang)
Melakukan surgical safety list secara konsiten selama pelaksanaan
prosedur operasi

5. Angka kepatuhan cuci tangan pada tenaga keperawatan

PLAN Semua perawat harus melakukan cuci tangan sesuai dengan prosedur
yang benar

DO 5 momen cuci tangan :

 Sebelum kontak dengan pasien;
 Sebelum tindakan antiseptik
 Setelah kontak dengan cairan tubuh atau eskresi pasien
 Sesudah kontak dengan pasien;
 Setelah kontak dengan benda-benda dan permukaan
lingkungan sekitar pasien
Tahapan prosedur cuci tangan yang benar : TEPUNG SELACI PUPUT
(telapak tangan, punggung tangan, sela-sela jari, sisi jari tangan saling
mengunci, ibu jari di putar-putar dan ujung jari diputar-putar )

CHECK Implementasi di lapangan

(STUDI) Bulan januari : 96,77%
Bulan februari : 97,47%
Bulan maret : 93,72%
Dari hasil pemantauan setiap bulannya selama triwulan I 2017 belum
semua perawat melakukan prosedur cuci tangan yang benar

ACTION Melakukan sosialisasi ulang kepada semua perawat tentang

pentingnya tahapan prosedur cuci tangan yang benar

6. Pengkajian risiko jatuh

PLAN Tersedianya pelayanan perawatan yang aman sehingga tidak adanya

pasien jatuh

DO Setiap pasien yang dirawat dilakukan asesmen pasien jatuh dan re

asesmen bila terjadi perubahan kondisi pasien
CHECK Implementasi di lapangan
(STUDI) Bulan januari : 100%, bulan februari : 98,29%, bulan maret : 100%
Dari hasil pemantauan setiap bulannya selama triwulan I 2007
ditemukan pada bulan februari terjadi kejadian satu orang pasien jatuh
di perawatan

ACTION Melakukan evaluasi kejadian pasien jatuh dan menindak lanjuti

penyebabnya serta terus melakukan sosialisasi asesmen pasien jatuh
dan re asesmen bila terjadi perubahan kondisi pasien