Anda di halaman 1dari 18

PETUNJUK TEKNIS

TENTANG

PENGISIAN DATA KETERSEDIAAN TEMPAT TIDUR, SARANA


PENUNJANG DAN TENAGA MEDIS
DI
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN

Grup Penelitian dan Pengembangan


2014
Daftar Pengisian

1. Profil Rekapitulasi Rumah Sakit/Klinik Utama/BP Dr. Spesialis di wilayah Kantor


Divisi Regional bulan pelayanan September 2014.
2. Profil Rekapitulasi Rumah Sakit/Klinik Utama/BP Dr. Spesialis di wilayah Kantor
Cabang bulan pelayanan September 2014.
3. Profil Rumah Sakit/Klinik Utama/BP Dr. Spesialis di wilayah Kantor Cabang bulan
pelayanan September 2014
BAGIAN I
PROFIL REKAPITULASI RUMAH SAKIT/KLINIK UTAMA/
BALAI PENGOBATAN Dr. SPESIALIS
DI
WILAYAH DIVISI REGIONAL
(Kode 1001)

A. PENJELASAN
1. Profil Rekapitulasi Rumah Sakit/Klinik Utama/Balai Pengobatan Dr. Spesialis di
wilayah Divisi Regional adalah formulir untuk mengisi data tentang
ketersediaan tempat tidur di tiap rumah sakit per kantor cabang per provinsi
per Dati 2 periode terakhir bulan pelayanan September 2014.

2. Untuk data tempat tidur, bagi Rumah Sakit/Klinik Utama/Balai


Pengobatan Dr. Spesialis yang tidak dapat mengelompokkan jumlah
tempat tidur per pelayanan rawat inap, maka jumlah tempat tidur
tersebut diletakkan pada jenis pelayanan umum di ruangan lain-lain
[Kolom 38-39].

3. Pengelompokkan Rumah Sakit/Klinik Utama/BP Dr. Spesialis dilakukan


berdasarkan kewilayahan divisi regional dengan pengelompokkan kantor cabang
dengan wilayah operasional berdasarkan provinsi dan kab/kota.

4. Data fasilitas kesehatan Tingkat Lanjutan dibedakan menjadi fasilitas kesehatan


yang telah bekerjasama dengan BPJS Kesehatan dan fasilitas kesehatan yang
belum bekerjasama dengan BPJS Kesehatan di wilayah yang ditentukan.

5. Rekapitulasi rumah sakit/klinik utama/Balai Pengobatan Dr. Spesialis dilakukan


berdasarkan inputan yang dilakukan dari formulir rekapitulasi Rumah Sakit/Klinik
Utama/Balai Pengobatan Dr. Spesialis di kantor cabang dan profil rumah
sakit/klinik utama/BP Dr. Spesialis di wilayah kantor cabang sehingga data
didapat sesuai. Hal ini dikarenakan untuk menghindari kesalahan dalam pengisian
data.

6. Yang dimaksud dengan jumlah tempat tidur adalah jumlah tempat tidur
yang tersedia pada ruang rawat inap. Jumlah tempat tidur ini bukanlah
kapasitas tempat tidur.

7. Jumlah fasilitas kesehatan tingkat lanjutan terdiri dari rumah sakit dan klinik
utama/balai pengobatan dr. spesialis.

8. Kepemilikan rumah sakit dibedakan menjadi kepemilikan Pemerintah Pusat,


Pemerintah Daerah, Swasta, TNI/Polri, dan Klinik Utama/Balai Pengobatan Dr.
Spesialis. Untuk jenis rumah sakit dibedakan menjadi umum dan khusus
sedangkan kelas rumah sakit dibedakan menjadi kelompok kelas A,B,C,D dan
Tingkat 1,2,3,4.
9. Jenis klinik utama dibedakan menjadi umum dan khusus.

10. Jenis pelayanan ruang tempat tidur terdiri atas VVIP, VIP, Kelas 1, Kelas 2,
Kelas 3, Klinik Utama/Balai Pengobatan Dr. Spesialis, IGD, ICU, PICU, NICU,
ICCU, HCU, Perinatalogi, R. Operasi (OK), R. Bersalin (VK), R. Isolasi dan
Ruangan lain-lain.

11. Tiap jenis pelayanan ruang tempat tidur (kecuali VVIP dan VIP) dibedakan
menjadi Pelayanan Bagi BPJS dan umum. Pelayanan bagi BPJS adalah
pelayanan ruangan yang diberikan kepada peserta BPJS dengan kemungkinan
melakukan “Kuota” terhadap tempat tidur yang tersedia. Pelayanan bagi
umum adalah pelayanan ruangan yang diberikan kepada pasien umum/Non
BPJS Kesehatan dengan kemungkinan telah menyisakan “Kuota” terhadap
tempat tidur yang tersedia.

12. Jumlah tempat tidur untuk jenis pelayanan IGD, ICU, PICU, NICU, ICCU,
HCU, Perinatalogi, R. Operasi (OK), R. Bersalin (VK), R. Isolasi dan Ruangan
lain-lain diisi jika rumah sakit tersebut sudah mempunyai ruang rawat
inap tersendiri dengan tempat tidur dan peralatan khusus untuk pelayanan
IGD, ICU, PICU, NICU, ICCU, HCU, Perinatalogi, R. Operasi (OK), R. Bersalin
(VK), R. Isolasi dan Ruangan lain-lain tersebut.

B. PENGISIAN FORMULIR
Formulir identitas rumah sakit/klinik utama/balai pengobatan Dr. Spesialis,
terdiri dari 2 bagian yaitu fasilitas kesehatan telah bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan dan fasilitas kesehatan belum bekerjasama dengan BPJS Kesehatan :
1. Nama Divisi Regional, diisi sesuai dengan nama Divisi Regional yang
bersangkutan. [Kolom 2]. Contoh: Misal untuk Divisi Regional I, mohon
dituliskan REGIONAL I – MEDAN (menyesuaikan contoh profiling RS dari Grup
MPKR).

2. Nama Kantor Cabang, diisi sesuai dengan nama Kantor Cabang yang
bersangkutan di wilayah Divisi Regional setempat. [Kolom 3], Contoh: Misal
untuk Kantor Cabang Banda Aceh, mohon dituliskan hanya nama BANDA
ACEH (menyesuaikan contoh profiling RS dari Grup MPKR) .

3. Nama Provinsi, diisi sesuai dengan nama Provinsi yang bersangkutan di


wilayah Kantor Cabang setempat. [Kolom 4], Contoh: Misal untuk Provinsi
Nanggroe Aceh Darussalam mohon dituliskan hanya nama NANGGROE ACEH
DARRUSALAM (menyesuaikan contoh profiling RS dari Grup MPKR).

4. Nama Dati 2, diisi sesuai dengan nama Kabupaten/Kotamadya yang


bersangkutan di wilayah Kantor Cabang setempat.[Kolom 5], Contoh: Misal
untuk Kabupaten Aceh Besar, mohon dituliskan hanya nama KAB. ACEH
BESAR atau untuk Kotamadya Banda Aceh, mohon dituliskan hanya KOTA
BANDA ACEH (menyesuaikan contoh profiling RS dari Grup MPKR).
5. Kepemilikan dan Kelas Rumah Sakit, diisi sesuai dengan Kriteria rumah
sakit/klinik utama yang bersangkutan [Kolom 6] dengan mengisi kolom
sebelahnya untuk jumlah dari Rumah Sakit/ Klinik Utama/Balai Pengobatan
Dr. Spesialis. [Kolom 7], Contoh: misal untuk Kabupaten Aceh Besar ada 5
rumah sakit pemerintah daerah kelas B maka dituliskan jumlah 5 di bagian
[Kolom 5] baris kelompok pemerintah daerah jenis umum untuk kelas B.

6. Jenis Pelayanan Ruang Tempat Tidur yang terdiri atas VVIP, VIP, Kelas 1, Kelas 2,
Kelas 3, Klinik Utama/BP Dr. Spesialis, IGD, ICU, PICU, NICU, ICCU, HCU,
Perinatalogi, R. Operasi (OK), R. Bersalin (VK), R. Isolasi dan Ruangan lain-lain,
diisi sesuai dengan ketersediaan jumlah tempat tidur yang tersedia baik untuk
total tempat tidur yang ada di Kelas VVIP dan VIP [Kolom 8,9], jumlah
ketersediaan tempat tidur yang diperuntukkan bagi pasien BPJS Kesehatan
[Kolom 10,12,14,16,18,20,22,24,26,28,30,32,34,36,38] dan ketersediaan jumlah
tempat tidur pasien umum [Kolom
11,13,15,17,19,21,23,25,27,29,31,33,35,37,39] di Rumah Sakit/Klinik
Utama/Balai Pengobatan Dr. Spesialis. Co : Jenis pelayanan di ruang ICU
disediakan tempat tidur bagi pasien BPJS sebanyak 3 TT dan pasien umum 2 TT
maka diisikan pada [Kolom 20] dengan angka 3 dan [Kolom 21] dengan angka 2.
Bila ketersediaan tempat tidur pada jenis pelayanan ruang tempat tidur Kelas 1,
Kelas 2, Kelas 3, Klinik Utama/BP Dr. Spesialis, IGD, ICU, PICU, NICU, ICCU, HCU,
Perinatalogi, R. Operasi (OK), R. Bersalin (VK), R. Isolasi dan Ruangan lain-lain,
tidak ditemukan pemisahan antara BPJS dan Umum maka jumlah ketersediaan
tempat tidur keseluruhan pada ruangan tersebut dicatat pada kolom BPJS saja.
Contoh : Jenis pelayanan di ruang ICU disediakan tempat tidur untuk
keseluruhan pasien yang ada dan tidak dipisahkan berdasarkan BPJS/Umum
dengan jumlah tempat tidur sebanyak 5 TT maka diisikan pada BPJS [Kolom 20]
dengan angka 5.

7. Keseluruhan jumlah tempat tidur yang tersedia pada ruang VVIP, VIP, Kelas 1,
Kelas 2, Kelas 3, Klinik Utama/BP Dr. Spesialis, IGD, ICU, PICU, NICU, ICCU, HCU,
Perinatalogi, R. Operasi (OK), R. Bersalin (VK), R. Isolasi dan Ruangan lain-lain
diisikan pada jumlah Sub total [Kolom 40] yang merupakan penjumlahan
keseluruhan [Kolom 8 s/d 39].

8. Pada [Kolom 41] merupakan jumlah ketersediaan tempat tidur untuk


keseluruhan TT berdasarkan fasilitas kesehatan yang telah maupun belum
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, keseluruhan TT berdasarkan kategori
Pemerintah Pusat-Pemerintah Daerah-Swasta-TNI/POLRI-Klinik Utama/Balai
Pengobatan Dr. Spesialis.

9. Pengisian terhadap ketersediaan tempat tidur di fasilitas kesehatan belum


bekerjasama dengan BPJS Kesehatan pada tiap-tiap ruang VVIP, VIP, Kelas 1,
Kelas 2, Kelas 3, Klinik Utama/Balai Pengobatan Dr. Spesialis, IGD, ICU, PICU,
NICU, ICCU, HCU, Perinatalogi, R. Operasi (OK), R. Bersalin (VK), R. Isolasi dan
Ruangan lain-lain diisikan pada [kolom 8 dan 9] dan kategori pasien umum
[Kolom 11,13,15,17,19,21,23,25,27,29,31,33,35,37,39].
Catatan :
 Pengisian formulir sheet profil rekapitulasi rumah sakit/klinik utama/Balai
Pengobatan Dr. Spesialis di divisi regional dilakukan oleh Tim Divisi Regional
(Departemen MKP) dengan memasukkan data dari formulir sheet profil
rekapitulasi rumah sakit/klinik utama/BP Dr. Spesialis di kantor cabang dan
Formulir sheet profil masing-masing rumah sakit/klinik utama/BP Dr. Spesialis
sehingga data yang di rekapitulasikan sama jumlahnya.

 Identifikasi jenis pelayanan ruang tempat tidur untuk Kelas 1, Kelas 2 dan Kelas 3
agar disesuaikan dengan standar kelas untuk ruang perawatan tempat tidur di
rumah sakit tersebut dikarenakan masing-masing rumah sakit sangat bervariasi
nama dan jenis ruang Kelas 1, Kelas 2 dan Kelas 3.
BAGIAN II
PROFIL REKAPITULASI RUMAH SAKIT/KLINIK UTAMA/
BALAI PENGOBATAN Dr. SPESIALIS
DI
WILAYAH KANTOR CABANG
(Kode 1002)

A. PENJELASAN
1. Profil rekapitulasi rumah sakit/klinik utama/Balai Pengobatan Dr. Spesialis di
wilayah Kantor Cabang adalah formulir untuk mengisi data tentang
ketersediaan tempat tidur di tiap rumah sakit per provinsi per Dati 2 periode
terakhir bulan pelayanan September 2014.

2. Untuk Data Tempat Tidur, bagi Rumah Sakit Klinik Utama/Balai


Pengobatan Dr. Spesialis yang tidak bisa mengelompokkan jumlah tempat
tidur per pelayanan rawat inap, maka jumlah tempat tidur tersebut
diletakkan pada jenis pelayanan umum di ruangan lain-lain [Kolom 36-37].

3. Pengelompokkan rumah sakit/klinik utama/Balai Pengobatan Dr. Spesialis


dilakukan dengan pengelompokkan dengan wilayah operasional berdasarkan
provinsi dan kab/kota.

4. Data fasilitas kesehatan Tingkat Lanjutan dibedakan menjadi fasilitas kesehatan


yang telah bekerjasama dengan BPJS Kesehatan dan fasilitas kesehatan yang
belum bekerjasama dengan BPJS Kesehatan di wilayah yang ditentukan.

5. Rekapitulasi rumah sakit dilakukan berdasarkan inputan yang dilakukan dari


formulir rekapitulasi rumah sakit di kantor cabang dan profil rumah sakit di
wilayah kantor cabang sehingga inputan data sesuai. Hal ini dikarenakan untuk
menghindari kesalahan dalam pengisian data.

6. Yang dimaksud dengan jumlah tempat tidur adalah jumlah tempat tidur
yang tersedia pada ruang rawat inap. Jumlah tempat tidur ini bukanlah
kapasitas tempat tidur.

7. Jumlah fasilitas kesehatan tingkat lanjutan terdiri dari rumah sakit dan klinik
utama/balai pengobatan dr. spesialis.

8. Kepemilikan Rumah Sakit dibedakan menjadi kepemilikan Pemerintah Pusat,


Pemerintah Daerah, Swasta, TNI/Polri, dan Klinik Utama/Balai pengobatan Dr.
Spesialis. Untuk jenis rumah sakit dibedakan menjadi umum dan khusus
sedangkan kelas rumah sakit dibedakan menjadi kelompok kelas A,B,C,D dan
Tingkat 1,2,3,4.

9. Jenis klinik utama dibedakan menjadi umum dan khusus.


10. Jenis pelayanan ruang tempat tidur terdiri atas VVIP, VIP, Kelas 1, Kelas 2,
Kelas 3, Klinik Utama/Balai Pengobatan Dr. Spesialis, IGD, ICU, PICU, NICU,
ICCU, HCU, Perinatalogi, R. Operasi (OK), R. Bersalin (VK), R. Isolasi dan
Ruangan lain-lain.

11. Tiap jenis pelayanan ruang tempat tidur (kecuali VVIP dan VIP) dibedakan
menjadi pelayanan bagi BPJS dan umum. Pelayanan bagi BPJS adalah
pelayanan ruangan yang diberikan kepada peserta BPJS dengan kemungkinan
melakukan “Kuota” terhadap tempat tidur yang tersedia. Pelayanan bagi
umum adalah pelayanan ruangan yang diberikan kepada pasien umum/Non
BPJS Kesehatan dengan kemungkinan telah menyisakan “Kuota” terhadap
tempat tidur yang tersedia.

12. Jumlah tempat tidur untuk jenis pelayanan IGD, ICU, PICU, NICU, ICCU,
HCU, Perinatalogi, R. Operasi (OK), R. Bersalin (VK), R. Isolasi dan Ruangan lain-
lain diisi jika rumah sakit tersebut sudah mempunyai ruang rawat inap
tersendiri dengan tempat tidur dan peralatan khusus untuk pelayanan IGD,
ICU, PICU, NICU, ICCU, HCU, Perinatalogi, R. Operasi (OK), R. Bersalin (VK), R.
Isolasi dan Ruangan lain-lain tersebut.

B. PENGISIAN FORMULIR
Formulir identitas rumah sakit/klinik utama/balai pengobatan dr. spesialis,
terdiri dari 2 bagian yaitu fasilitas kesehatan telah bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan dan fasilitas kesehatan yang belum bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan :

1. Nama Provinsi, diisi sesuai dengan nama Provinsi yang bersangkutan di


wilayah Kantor Cabang setempat. [Kolom 2], Contoh: Misal untuk Provinsi
Nanggroe Aceh Darussalam mohon dituliskan hanya nama NANGGROE ACEH
DARRUSALAM (menyesuaikan contoh profiling RS dari Grup MPKR).

2. Nama Dati 2, diisi sesuai dengan nama Kabupaten/Kotamadya yang


bersangkutan di wilayah Kantor Cabang setempat. [Kolom 3], Contoh: Misal
untuk Kabupaten Aceh Besar, mohon dituliskan hanya nama KAB. ACEH
BESAR atau untuk Kotamadya Banda Aceh, mohon dituliskan hanya KOTA
BANDA ACEH (menyesuaikan contoh profiling RS dari Grup MPKR).

3. Kepemilikan dan Kelas Rumah Sakit, diisi sesuai dengan Kriteria rumah
sakit/klinik utama yang bersangkutan [Kolom 4] dengan mengisi kolom
sebelahnya untuk jumlah dari Rumah Sakit/ Klinik Utama/BP Dr. Spesialis.
[Kolom 5], Contoh : misal untuk Kabupaten Aceh Besar ada 5 rumah sakit
pemerintah daerah kelas B maka dituliskan jumlah 5 di bagian [Kolom 4] baris
kelompok pemerintah daerah jenis umum untuk kelas B.

4. Jenis pelayanan ruang tempat tidur yang terdiri atas VVIP, VIP, Kelas 1, Kelas 2,
Kelas 3, Klinik Utama/BP Dr. Spesialis, IGD, ICU, PICU, NICU, ICCU, HCU,
Perinatalogi, R. Operasi (OK), R. Bersalin (VK), R. Isolasi dan Ruangan lain-lain,
diisi sesuai dengan ketersediaan jumlah tempat tidur yang tersedia baik untuk
total tempat tidur yang ada di Kelas VVIP dan VIP [Kolom 6,7], jumlah
ketersediaan tempat tidur yang diperuntukkan bagi pasien BPJS Kesehatan
[Kolom 8,10,12,14,16,18,20,22,24,26,28,30,32,34,36] dan ketersediaan jumlah
tempat tidur pasien umum [Kolom 9,11,13,15,17,19,21,23,25,27,29,31,33,35,37]
di Rumah Sakit/Klinik Utama/Balai Pengobatan Dr. Spesialis. Contoh: Jenis
pelayanan di ruang ICU disediakan tempat tidur bagi pasien BPJS sebanyak 3 TT
dan pasien umum 2 TT maka diisikan pada [Kolom 18] dengan angka 3 dan
[Kolom 19] dengan angka 2.
Bila ketersediaan tempat tidur pada jenis pelayanan ruang tempat tidur Kelas 1,
Kelas 2, Kelas 3, Klinik Utama/BP Dr. Spesialis, IGD, ICU, PICU, NICU, ICCU, HCU,
Perinatalogi, R. Operasi (OK), R. Bersalin (VK), R. Isolasi dan Ruangan lain-lain,
tidak ditemukan pemisahan antara BPJS dan Umum maka jumlah ketersediaan
tempat tidur keseluruhan pada ruangan tersebut dicatat pada kolom BPJS saja.
Contoh: Jenis pelayanan di ruang ICU disediakan tempat tidur untuk keseluruhan
pasien yang ada dan tidak dipisahkan berdasarkan BPJS/Umum dengan jumlah
tempat tidur sebanyak 5 TT maka diisikan pada BPJS [Kolom 18] dengan angka 5.

5. Keseluruhan jumlah tempat tidur yang tersedia pada ruang VVIP, VIP, Kelas 1,
Kelas 2, Kelas 3, Klinik Utama/Balai Pengobatan Dr. Spesialis, IGD, ICU, PICU,
NICU, ICCU, HCU, Perinatalogi, R. Operasi (OK), R. Bersalin (VK), R. Isolasi dan
Ruangan lain-lain diisikan pada jumlah Sub total [Kolom 38] jumlah keseluruhan
[Kolom 6 s/d 37].

6. Pada [Kolom 39] merupakan jumlah ketersediaan tempat tidur untuk


keseluruhan TT berdasarkan Fasilitas Kesehatan yang telah maupun belum
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, keseluruhan TT berdasarkan kategori
Pemerintah Pusat-Pemerintah Daerah-Swasta-TNI/POLRI-Klinik Utama/Balai
Pengobatan Dr. Spesialis.

7. Pengisian terhadap ketersediaan tempat tidur di Fasilitas Kesehatan belum


bekerjasama dengan BPJS Kesehatan pada tiap-tiap ruang VVIP, VIP, Kelas 1,
Kelas 2, Kelas 3, Klinik Utama/Balai Pengobatan Dr. Spesialis, IGD, ICU, PICU,
NICU, ICCU, HCU, Perinatalogi, R. Operasi (OK), R. Bersalin (VK), R. Isolasi dan
Ruangan lain-lain diisikan pada [kolom 6 dan 7] dan kategori pasien umum
[Kolom 9,11,13,15,17,19,21,23,25,27,29,31,33,35,37].

Catatan :
 Pengisian Formulir sheet profil rekapitulasi rumah sakit/klinik utama/Balai
Pengobatan Dr. Spesialis di divisi regional dilakukan oleh Tim Divisi Regional
(Departemen MKP) dengan memasukkan data dari Formulir sheet profil
rekapitulasi rumah sakit/klinik utama/Balai Pengobatan Dr. Spesialis di kantor
cabang dan Formulir sheet profil masing-masing rumah sakit/klinik utama/Balai
Pengobatan Dr. Spesialis sehingga data yang di rekapitulasikan sama jumlahnya.

 Identifikasi jenis pelayanan ruang tempat tidur untuk Kelas 1, Kelas 2 dan Kelas 3
agar disesuaikan dengan standar kelas untuk ruang perawatan tempat tidur di
rumah sakit tersebut dikarenakan masing-masing rumah sakit sangat bervariasi
nama dan jenis ruang Kelas 1, Kelas 2 dan Kelas 3.
BAGIAN III
PROFIL RUMAH SAKIT/KLINIK UTAMA/BALAI PENGOBATAN Dr. SPESIALIS
DI
WILAYAH KANTOR CABANG
(Kode 1003)

A. PENJELASAN
1. Profil Rumah Sakit/Klinik Utama/Balai Pengobatan Dr. Spesialis di wilayah
Kantor Cabang adalah formulir untuk mengisi data tentang ketersediaan
tempat tidur di tiap rumah sakit per provinsi per dati 2 periode terakhir bulan
pelayanan September 2014.

2. Untuk Data Tempat Tidur, bagi rumah sakit/klinik utama/BP Dr. Spesialis
yang tidak bisa mengelompokkan jumlah tempat tidur per pelayanan
rawat inap, maka jumlah tempat tidur tersebut diletakkan pada
jenis pelayanan umum di ruangan lain-lain [Kolom 61-62].

3. Pengelompokkan rumah sakit/Klinik Utama/BP Dr. Spesialis dilakukan dengan


pengelompokkan dengan wilayah operasional berdasarkan provinsi dan kab/kota.

4. Data Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan dibedakan menjadi fasilitas


kesehatan yang telah bekerjasama dengan BPJS Kesehatan dan fasilitas
kesehatan yang belum bekerjasama dengan BPJS Kesehatan di wilayah yang
ditentukan.

5. Rekapitulasi rumah sakit dilakukan berdasarkan inputan yang dilakukan dari


formulir rekapitulasi rumah sakit di kantor cabang dan profil rumah sakit di
wilayah kantor cabang sehingga inputan data sesuai. Hal ini dikarenakan untuk
menghindari kesalahan dalam pengisian data.

6. Yang dimaksud dengan jumlah tempat tidur adalah jumlah tempat tidur
yang tersedia pada ruang rawat inap. Jumlah tempat tidur ini bukanlah
kapasitas tempat tidur.

7. Jumlah fasilitas kesehatan tingkat lanjutan terdiri dari rumah sakit dan klinik
utama/balai pengobatan dr. spesialis.

8. Kepemilikan rumah sakit dibedakan menjadi kepemilikan Pemerintah Pusat,


Pemerintah Daerah, Swasta, TNI/Polri, dan Klinik Utama/Balai Pengobatan dr.
Spesialis. Untuk jenis rumah sakit dibedakan menjadi umum dan khusus
sedangkan kelas rumah sakit dibedakan menjadi kelompok kelas A,B,C,D dan
Tingkat 1,2,3,4.

9. Jenis Pelayanan Ruang Tempat Tidur terdiri atas VVIP, VIP, Kelas 1, Kelas 2,
Kelas 3, Klinik Utama/BP Dr. Spesialis, IGD, ICU, PICU, NICU, ICCU, HCU,
Perinatalogi, R. Operasi (OK), R. Bersalin (VK), R. Isolasi dan Ruangan lain-lain.
10. Tiap jenis pelayanan ruang tempat tidur (kecuali VVIP dan VIP) dibedakan
menjadi Pelayanan Bagi BPJS dan umum. Pelayanan bagi BPJS adalah
pelayanan ruangan yang diberikan kepada peserta BPJS dengan kemungkinan
melakukan “Kuota” terhadap tempat tidur yang tersedia. Pelayanan bagi
umum adalah pelayanan ruangan yang diberikan kepada pasien umum/Non
BPJS Kesehatan dengan kemungkinan telah menyisakan “Kuota” terhadap
tempat tidur yang tersedia.

11. Jumlah tempat tidur untuk jenis pelayanan IGD, ICU, PICU, NICU, ICCU,
HCU, Perinatalogi, R. Operasi (OK), R. Bersalin (VK), R. Isolasi dan Ruangan
lain-lain diisi jika rumah sakit tersebut sudah mempunyai ruang rawat
inap tersendiri dengan tempat tidur dan peralatan khusus untuk pelayanan
IGD, ICU, PICU, NICU, ICCU, HCU, Perinatalogi, R. Operasi (OK), R. Bersalin
(VK), R. Isolasi dan Ruangan lain-lain tersebut.

12. Penunjang Pelayanan Medis adalah sarana untuk menunjang pelayanan


medik yang ada di Rumah Sakit/Klinik Utama/Balai Pengobatan
Dr. Spesialis meliputi Rehabilitasi Medik, Laboratorium, Radiologi, Farmasi,
Pelayanan Anastesi dan Reanimasi, Pelayanan Sterilisasi Sentral, Pelayanan
Darah, Ambulans, Pemulasaran jenzah, Hemodialisa, Pelayanan lain-lain.

13. Data ketenagaan Rumah Sakit adalah semua jenis tenaga yang bekerja
di Rumah Sakit baik Tenaga Kesehatan seperti : tenaga medis,
kefarmasian, kesehatan masyarakat, gizi, keterapian fisik, keteknisian
medis maupun tenaga non kesehatan.

14. Indikator Kinerja Pelayanan Rumah Sakit 3 (tiga) bulan terakhir : Bulan
Juli, Agustus dan September 2014, yang harus diisi adalah BOR, LOS, BTO,
TOI, NDR, GDR.

B. PENGISIAN FORMULIR
Formulir identitas Rumah Sakit/Klinik Utama/Balai Pengobatan Dr. Spesialis,
terdiri dari 2 bagian yaitu Fasilitas Kesehatan telah bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan dan Fasilitas Kesehatan yang belum bekerjasama dengan
BPJS Kesehatan :

1. Nama Kode KC, diisi sesuai dengan nama Kode Kantor Cabang yang
bersangkutan. [Kolom 2], Contoh: Misal untuk Kantor Cabang Banda Aceh,
mohon dituliskan kode KC 0101 (menyesuaikan contoh profiling RS dari Grup
MPKR).

2. Nama Kantor Cabang, diisi sesuai dengan nama Kantor Cabang yang
bersangkutan di wilayah Divisi Regional setempat. [Kolom 3], Contoh: Misal
untuk Kantor Cabang Banda Aceh, mohon dituliskan hanya nama BANDA
ACEH (menyesuaikan contoh profiling RS dari Grup MPKR) .
3. Nama Provinsi, diisi sesuai dengan nama Provinsi yang bersangkutan di
wilayah Kantor Cabang setempat. [Kolom 4], Contoh: Misal untuk Provinsi
Nanggroe Aceh Darussalam mohon dituliskan hanya nama NANGGROE ACEH
DARRUSALAM (menyesuaikan contoh profiling RS dari Grup MPKR).

4. Nama Kode DATI2, diisi sesuai dengan nama Kode DATI2 yang bersangkutan.
[Kolom 5], Contoh: Misal untuk Kabupaten Pidie, mohon dituliskan kode DATI2
0009 (menyesuaikan contoh profiling RS dari Grup MPKR).

5. Nama Dati 2, diisi sesuai dengan nama Kabupaten/Kotamadya yang


bersangkutan di wilayah Kantor Cabang setempat. [Kolom 6], Contoh: Misal
untuk Kabupaten Aceh Besar, mohon dituliskan hanya nama KAB. ACEH
BESAR atau untuk Kotamadya Banda Aceh, mohon dituliskan hanya KOTA
BANDA ACEH (menyesuaikan contoh profiling RS dari Grup MPKR).

6. Nama Faskes, diisi sesuai dengan nama Fasilitas Kesehatan Lanjutan yang
bersangkutan. Rumah Sakit Klinik Utama/Balai Pengobatan Dr. Spesialis.
[Kolom 7], bila sudah ada dalam data referensi pada profiling Rumah Sakit dari
Grup MPKR maka dimasukkan kembali kedalam format kolom Nama Faskes.

7. Jenis Faskes, diisi sesuai dengan nama Jenis Fasilitas Kesehatan Lanjutan yang
bersangkutan. Kategorial Rumah Sakit atau Klinik Utama atau Balai Pengobatan
Dr. Spesialis. [Kolom 8], Setiap faskes yang bekerjasama maupun yang belum
bekerjasama BPJS Kesehatan diidentifikasikan jenisnya berdasarkan Rumah
Sakit atau Klinik Utama atau BP Dr. Spesialis.

8. Kelas Faskes, diisi sesuai dengan nama Kelas Fasilitas Kesehatan Lanjutan yang
bersangkutan. [Kolom 9], Setiap faskes yang bekerjasama maupun yang belum
bekerjasama BPJS Kesehatan diidentifikasikan kelasnya berdasarkan Kelompok
kelas (A/B/C/D/Khusus/Tingkat 1/Tingkat II/ Tingkat III/ Tingkat IV).

9. Kepemilikan Faskes, diisi sesuai dengan nama Kepemilikan Fasilitas Kesehatan


Lanjutan yang bersangkutan. [Kolom10], Setiap faskes yang bekerjasama
maupun yang belum bekerjasama BPJS Kesehatan diidentifikasikan
kepemilikannya berdasarkan Kelompok kepemilikan Pemerintah Daerah,
Pemerintah Pusat/ Kementerian, Swasta, TNI/POLRI, Vertikal, BUMN/BUMD.

10. Alamat Faskes, diisi sesuai dengan nama alamat fasilitas kesehatan lanjutan
bersangkutan. [Kolom 11], Setiap faskes yang bekerjasama maupun yang belum
bekerjasama BPJS Kesehatan mengisikan alamat fasilitas kesehatan yang
lengkap.

11. Nama Direktur Rumah Sakit/Manajemen Klinik Utama/BP Dr. Spesialis, diisi
sesuai dengan nama Direktur fasilitas kesehatan lanjutan yang bersangkutan.
[Kolom 12]
12. Nomor Telepon, diisi sesuai dengan nomor telepon fasilitas kesehatan lanjutan
yang bersangkutan. [Kolom 13]

13. Alamat Email, diisi sesuai dengan alamat email fasilitas kesehatan lanjutan
yang bersangkutan. [Kolom 14]

14. Surat Ijin Operasional, diisi sesuai dengan keberadaan perizinan fasilitas
kesehatan lanjutan yang bersangkutan. [Kolom 15 s/d 17] Kategori diisikan
untuk keterangan surat ijin apakah ada atau tidak serta masa berlaku untuk
surat perizinan operasional tsb.

15. Surat Penetapan Kelas Faskes oleh Menkes, diisi sesuai dengan keberadaan
surat penetapan kelas fasilitas kesehatan lanjutan yang bersangkutan dari
Menteri Kesehatan. [Kolom 18 s/d 20] Kategori diisikan untuk surat penetapan
kelas Faskes apakah ada atau tidak serta masa berlaku untuk surat penetapan
kelas fasilitas kesehatan tsb.

16. Untuk menetapkan status akreditasi di rumah sakit, pilihlah sesuai dengan
pilihan yang tersedia : [Kolom 21 s/d 23]
a. Akreditasi Penuh, diberikan untuk jangka waktu tiga tahun kepada
rumah sakit yang telah dapat memenuhi standar yang ditetapkan oleh
Komisi Akreditasi Rumah Sakit dan Sarana Kesehatan lainnya.
b. Akreditasi Bersyarat, status ini diberikan bila rumah sakit telah dapat
memenuhi persyaratan minimal tetapi belum cukup untuk mendapatkan
akreditasi penuh karena ada beberapa kriteria standar yang diberi
rekomendasi khusus.
c. Gagal Terakreditasi, suatu rumah sakit tidak dapat memperoleh status
akreditasi bila rumah sakit tersebut dianggap belum mampu memenuhi
standar yang ditetapkan.
d. Belum Terakreditasi, status ini diberikan untuk rumah sakit yang belum
mengajukan persyaratan akreditasi.

e. Masa berlaku Akreditasi diisi sesuai dengan tanggal, bulan, dan tahun kapan
akreditasi dikeluarkan.

17. Nomor kode registrasi CBG’s, diisi sesuai dengan pemberian nomor registrasi
CBG’s yang diperuntukkan bagi yang sudah memiliki/punya. [Kolom 24]

18. Jenis Pelayanan Ruang Tempat Tidur yang terdiri atas VVIP, VIP, Kelas 1, Kelas 2,
Kelas 3, Klinik Utama/BP Dr. Spesialis, IGD, ICU, PICU, NICU, ICCU, HCU,
Perinatalogi, R. Operasi (OK), R. Bersalin (VK), R. Isolasi dan Ruangan lain-lain,
diisi sesuai dengan ketersediaan jumlah tempat tidur yang tersedia baik untuk
total tempat tidur yang ada di Kelas VVIP dan VIP [Kolom 25,26], jumlah
ketersediaan tempat tidur yang diperuntukkan bagi pasien BPJS Kesehatan
[Kolom 27,31,35,39,41,43,45,47,49,51,53,55,57,59,61] dan ketersediaan jumlah
tempat tidur pasien umum
[Kolom 28,32,36,40,42,44,46,48,50,52,54,56,58,60,62] di Rumah Sakit/Klinik
Utama/BP Dr. Spesialis. Contoh: Jenis pelayanan di ruang ICU disediakan
tempat tidur bagi pasien BPJS sebanyak 3 TT dan pasien umum 2 TT maka
diisikan pada [Kolom 43] dengan angka 3 dan [Kolom 44] dengan angka 2.

Bila ketersediaan tempat tidur pada jenis pelayanan ruang tempat tidur Kelas
1, Kelas 2, Kelas 3, Klinik Utama/BP Dr. Spesialis, IGD, ICU, PICU, NICU, ICCU,
HCU, Perinatalogi, R. Operasi (OK), R. Bersalin (VK), R. Isolasi dan Ruangan lain-
lain, tidak ditemukan pemisahan antara BPJS dan Umum maka jumlah
ketersediaan tempat tidur keseluruhan pada ruangan tersebut dicatat pada
kolom BPJS saja. Contoh: Jenis pelayanan di ruang ICU disediakan tempat tidur
untuk keseluruhan pasien yang ada dan tidak dipisahkan berdasarkan
BPJS/Umum dengan jumlah tempat tidur sebanyak 5 TT maka diisikan pada
kolom BPJS [Kolom 43] dengan angka 5.

19. Melihat standar kapasitas jumlah tempat tidur per kamar untuk kelas I, II dan
III baik untuk peserta BPJS dan umum, dengan diisi pada [Kolom 29,33,37]
untuk BPJS dan [Kolom 30,34,38] untuk umum. Contoh: Bila rumah sakit
memberikan kepada BPJS jumlah tempat tidur 1 TT di kelas I, 1 TT di kelas II
dan 2 TT di kelas III maka pengisian di [Kolom 29] sejumlah 1 untuk kelas I,
[Kolom 33] sejumlah 1 untuk kelas II, dan [Kolom 37] sejumlah 2 untuk
kelas III. Begitu sebaliknya dengan rumah sakit bila memberikan kepada umum
jumlah tempat tidur 1 TT di kelas I, 1 TT di kelas II dan 2 TT di kelas III maka
pengisian di [Kolom 30] sejumlah 1 untuk kelas I, [Kolom 34] sejumlah 1 untuk
kelas II, dan [Kolom 38] sejumlah 2 untuk kelas III.

Namun apabila di rumah sakit tersebut tidak membagi jumlah tempat tidur
berdasarkan pada BPJS dan umum di tiap ruang kamar kelas I,II dan III maka
hanya diisikan jumlah TT di tiap kamar di kolom BPJS saja [Kolom 29,33,37].

20. Keseluruhan jumlah tempat tidur yang tersedia pada ruang VVIP, VIP, Kelas 1,
Kelas 2, Kelas 3, Klinik Utama/BP Dr. Spesialis, IGD, ICU, PICU, NICU, ICCU, HCU,
Perinatalogi, R. Operasi (OK), R. Bersalin (VK), R. Isolasi dan Ruangan lain-lain
untuk BPJS Kesehatan diisikan pada jumlah Total Tempat Tidur BPJS [Kolom 63]
jumlah keseluruhan [Σ Kolom
25,26,27,31,35,39,41,43,45,47,49,51,53,55,57,59,61]. Sedangkan untuk
keseluruhan jumlah tempat tidur untuk umum diisikan pada jumlah Total
Tempat Tidur Umum [Kolom 64] jumlah keseluruhan [Σ Kolom
25,26,28,32,36,40,42,44,46,48,50,52,54,56,58,60,62].

21. Pengisian terhadap ketersediaan tempat tidur di Fasilitas Kesehatan yang


belum bekerjasama dengan BPJS Kesehatan pada tiap-tiap ruang VVIP, VIP,
Kelas 1, Kelas 2, Kelas 3, Klinik Utama/BP Dr. Spesialis, IGD, ICU, PICU, NICU,
ICCU, HCU, Perinatalogi, R. Operasi (OK), R. Bersalin (VK), R. Isolasi dan
Ruangan lain-lain diisikan pada [kolom 25 dan 26] dan kategori pasien umum
[Kolom 28,32,36,40,42,44,46,48,50,52,54,56,58,60,62].
22. Penunjang Pelayanan Medis untuk Rehabilitasi Medik meliputi keberadaan
atas ketersediaan alat Short Wave Diathermy, lampu infra merah, treadmill
set, Microwave Diathermy, Ultra Sound Therapy, Electro Stimulator/Electro
Therapy, Unit Traksi, Accupunture Therapy, Electro Analgesia. Harapan akan
dilakukan checklist (√) untuk melihat keberadaan sarana rehabilitasi medik.
[Kolom 65 s/d 73].

23. Penunjang Pelayanan Medis untuk Laboratorium meliputi keberadaan atas


ketersediaan pelayanan Pemeriksaan Kimia Darah, Pemeriksaan Gas Darah,
Pemeriksaan Elektroforesa, Pemeriksaan Elisa, Pemeriksaan Mikrobiologi,
Pemeriksaan Anatomi. Harapan akan dilakukan checklist (√) untuk melihat
keberadaan pelayanan laboratorium. [Kolom 74 s/d 79].

24. Penunjang Pelayanan Medis untuk Radiologi meliputi keberadaan atas


ketersediaan sarana Thorak, BNO/IVP, Radiologi Terapi, USG, MRI, X-Ray,
CT-Scan. Harapan akan dilakukan checklist (√) untuk melihat keberadaan
sarana radiologi. [Kolom 80 s/d 86].

25. Penunjang Pelayanan Medis untuk Farmasi meliputi keberadaan atas


ketersediaan sarana Kabinet Keamanan Biologis dan Refrigerator Obat.
Harapan akan dilakukan checklist (√) untuk melihat keberadaan sarana
Farmasi. [Kolom 87 s/d 88].

26. Penunjang Pelayanan Medis untuk Pelayanan Anastesi dan Reanimasi


dilakukan checklist (√) untuk melihat keberadaan sarana pelayanan anastesi
dan reanimasi. [Kolom 89].

27. Penunjang Pelayanan Medis untuk Pelayanan Sterilisasi Sentral dilakukan


checklist (√) untuk melihat keberadaan sarana pelayanan Sterilisasi Sentral.
[Kolom 90].

28. Penunjang Pelayanan Medis untuk Pelayanan Darah dilakukan checklist (√)
untuk melihat keberadaan sarana Pelayanan Darah. [Kolom 91].

29. Penunjang Pelayanan Medis untuk Pelayanan Ambulans dilakukan checklist


(√) untuk melihat keberadaan sarana Pelayanan Ambulans. [Kolom 92].

30. Penunjang Pelayanan Medis untuk Pelayanan Pemulasaran Jenasah dilakukan


checklist (√) untuk melihat keberadaan sarana Pelayanan Pemulasaran
Jenasah. [Kolom 93].

31. Penunjang Pelayanan Medis untuk Hemodialisa dilakukan ketersediaan


jumlah sarana untuk mesin hemodialisa dan tempat tidur pelayanan
hemodialisa. [Kolom 94 dan 95]. Bila rumah sakit tidak memiliki pelayanan
hemodialisa maka dikosongkan saja.
32. Penunjang Pelayanan Medis untuk Pelayanan lain-lain dilakukan pencatatan
untuk melihat keberadaan sarana lain untuk pelayanan lain-lain.[Kolom 96].

33. Pengisian terhadap ketersediaan Sarana Pelayanan Penunjang Medis untuk di


Fasilitas Kesehatan yang belum bekerjasama dengan BPJS Kesehatan tetap
dilakukan sesuai dengan keberadaan sarana yang tersedia di rumah sakit
tersebut.

34. Pelayanan Medik Umum dilakukan untuk melihat ketersediaan/tidak dan


jumlah tenaga medis untuk dokter umum dan dokter gigi. (Kolom 97 s/d 100).
Contoh: Bila rumah sakit tersebut tersedia 2 dokter umum maka pengisiannya
pada [Kolom 97] dengan Ya dan [Kolom 98] dengan isi 2. Begitu sebaliknya, bila
rumah sakit tidak tersedia dokter umum maka pengisiannya pada [Kolom 97]
dengan Tidak dan [Kolom 98] dengan isi 0.

35. Pelayanan Medik Spesialis Dasar dilakukan untuk melihat ketersediaan/tidak


dan jumlah tenaga medis untuk dokter anak, penyakit dalam, bedah, obstetric
dan ginekologi (obgyn). (Kolom 101 s/d 108). Contoh: Bila rumah sakit tersebut
tersedia 2 dokter spesialis anak maka pengisiannya pada [Kolom 101] dengan
Ya dan [Kolom 102] dengan isi 2. Begitu sebaliknya, bila rumah sakit tidak
tersedia dokter spesialis anak maka pengisiannya pada [Kolom 101] dengan
Tidak dan [Kolom 102] dengan isi 0.

36. Pelayanan Medik Spesialis Lain dilakukan untuk melihat ketersediaan/tidak dan
jumlah tenaga medis untuk dokter Mata, THT, syaraf, paru, Kesehatan Anak,
Radiologi, Anasthesi, Patologi Klinik, Jiwa, Kulit dan Kelamin, Kardiologi, Bedah
Syaraf, Bedah Orthopedi, Urologi, Patologi Anatomi, Patologi Forensik,
Rehabilitasi Medik, Bedah Plastik, Kedokteran Olahraga, Mikrobiologi Klinik,
Gizi Medik, Farma Klinik, dan lain-lain. (Kolom 109 s/d 154). Co : Bila rumah
sakit tersebut tersedia 3 dokter spesialis mata maka pengisiannya pada [Kolom
109] dengan Ya dan [Kolom 110] dengan isi 3. Begitu sebaliknya, bila rumah
sakit tidak tersedia dokter mata maka pengisiannya pada [Kolom 109] dengan
Tidak dan [Kolom 110] dengan isi 0.

37. Pelayanan Medik Sub Spesialis Penunjang Medik, Gigi Mulut, Sub Spesialis
dilakukan untuk melihat ketersediaan/tidak dan jumlah tenaga medis untuk
dokter radiologi, rehabilitasi medik, dan lain-lain (Spesialis Penunjang Medik);
Bedah Mulut, Penyakit mulut, dan lain-lain (Spesialis Gigi Mulut); Anak,
Penyakit Dalam, Bedah, Obygyn, lainnya (Sub Spesialis) (Kolom 155 s/d 176).
Co : Bila rumah sakit tersebut tersedia 1 dokter spesialis radiologi maka
pengisiannya pada [Kolom 155] dengan Ya dan [Kolom 156] dengan isi 1.
Begitu sebaliknya, bila rumah sakit tidak tersedia dokter spesialis radiologi
maka pengisiannya pada [Kolom 109] dengan Tidak dan [Kolom 110] dengan isi
0.
38. Pelayanan Medik Tenaga Kesehatan lain dilakukan untuk melihat
ketersediaan/tidak dan jumlah tenaga medis lain untuk Perawat, bidan,
apoteker/kefarmasian, kesehatan masyarakat, jenis tenaga medis lainnya, jenis
tenaga non kesehatan. (Kolom 177 s/d 188). Co : Bila rumah sakit tersebut
tersedia 10 perawat maka pengisiannya pada [Kolom 177] dengan Ya dan
[Kolom 178] dengan isi 10. Begitu sebaliknya, bila rumah sakit tidak tersedia
perawat maka pengisiannya pada [Kolom 177] dengan Tidak dan [Kolom 178]
dengan isi 0.

39. Indikator Kinerja Pelayanan Rumah Sakit diisi sesuai dengan indikator BOR,
LOS, BTO, TOI, NDR, GDR Rumah sakit selama 3 (tiga) bulan terakhir (Juli s/d
September 2014). (Kolom 189 s/d 206). Co : Bila rumah sakit tersebut
mempunyai indikator kinerja di bulan Juli 2014 dengan indikator BOR 60%,
LOS 6 hari, TOI 3 hari, BTO 40 kali, NDR 1‰, dan GDR 1‰ maka pengisiannya
pada [Kolom 189, 192, 195, 198, 201,204] dengan mengisi 60 [Kolom 189], 6
[Kolom 192], 3 [Kolom 195], 40 [Kolom 198], 1 [Kolom 201], 1 [Kolom 204].
Indikator kinerja pelayanan rumah sakit ini dapat diisi jika data tersedia di
rumah sakit.

Catatan :

Untuk membantu pengisian kelengkapan data-data rumah sakit, klinik utama


dan BP Dr. Spesialis dapat menanyakan ke Dinas Kesehatan Provinsi dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kotamadya Setempat selain mendapatkan data dari
rumah sakit. Hal ini terutama pada kelengkapan data-data yang terkait dengan
data-data dari Fasilitas Kesehatan yang belum bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan.
Bagan Mekanisme Pengisian Data-Data Terhadap Fasilitas Kesehatan Tingkat
Lanjutan :

Pengiriman Format Data dan


Juknis Pengisian

Kantor Divisi Regional


mengirimkan format data kode
1001,1002 dan 1003 ke Grup Divre menerima format data dan
Litbang setelah dilakukan Juknis Pengisian
pengecekan terakhir

Kantor Divisi Regional


melakukan pengisian format Divre mengirim Format data
data kode 1001 dan melakukan (Kode 1002 dan 1003) dan Jurnal
pengumpulan format data kode Pengisian ke Kantor Cabang di
1002 dan 1003 dari kantor wilayahnya
cabang di wilayahnya

Kantor Cabang mengisi format


Kantor Cabang mengirimkan data kode 1003 terlebih dahulu
format data kode 1002 dan dan merekapitulasi ke format
1003 ke Divisi Regional setelah kode 1002 sesuai Juknis
dilakukan pengecekan terakhir pengisian diwilayah kantor
cabang

-----------------Terima Kasih Atas Kerjasamanya -------------