Form RR Bumil Hepatitis

KODE SPESIMEN
Puskesmas
Jatiuwung nama pasien 4 digit Thn lahir Bln lahir Tgl lahir HB 19 069 22
Baja nama pasien 4 digit Thn lahir Bln lahir Tgl lahir HB 19 069 24
Karawaci nama pasien 4 digit Thn lahir Bln lahir Tgl lahir HB 19 069 18
Larangan utara nama pasien 4 digit Thn lahir Bln lahir Tgl lahir HB 19 069 03
Tajur nama pasien 4 digit Thn lahir Bln lahir Tgl lahir HB 19 069 02
Cipondoh nama pasien 4 digit Thn lahir Bln lahir Tgl lahir HB 19 069 08
Cipadu nama pasien 4 digit Thn lahir Bln lahir Tgl lahir HB 19 069 04
Gembor nama pasien 4 digit Thn lahir Bln lahir Tgl lahir HB 19 069 26
Neglasari nama pasien 4 digit Thn lahir Bln lahir Tgl lahir HB 19 069 31
Periuk Jaya nama pasien 4 digit Thn lahir Bln lahir Tgl lahir HB 19 069 25
Ket yg diisi utk kode spesimen :

Untuk Nama pasien ditulis 4 digit saja,jika nama pasien hanya ada 3 digit,tambah ankgka nol (0)
Tahun lahir,bulan lahir dan tanggal lahir ditulis tanggal lahir pasien masing-masing 2 digit
KUESIONER DETEKSI DINI HEPATITIS, HIV & SYPHILIS PADA IBU HAMIL
TANGGAL REGISTRASI : / / KODE SPECIMEN
NAMA : No Telp/HP :
TEMPAT/TGL LAHIR : UMUR IBU : Tahun
PEKERJAAN : TIDAK BEKERJA BEKERJA, JENIS PEKERJAAN : 1. PNS 2. Swasta 3. Pedagang 4. Lainnya
STATUS PERKAWINAN : : KAWIN CERAI HIDUP CERAI MATI BLM KAWIN
STATUS GPA : GRAVIDA............ PARTUS.......... ABORTUS...........
UMUR KEHAMILAN : .......................... Minggu ALAMAT : ................ Tahun
TAKSIRAN PERSALINAN : PENDIDIKAN TERAKHIR : 1. SD 2. SMTP 3. SMTA 4. PT
NAMA PUSKESMAS :
DATA KLINIS DAN DIAGNOSTIK
1. Apakah pernah mengalami gejala-gejala Hepatitis : Ya Tidak

Bila Tidak Lanjut ke Pertanyaan no.2
Bila ya, gejalanya :
Urine berwarna gelap (seperti teh) :
Mata /kuku/kulit kuning :
Gejala Lainnya :
2. Apakah pernah test Hepatitis B sebelumnya ? Ya Dimana : Tidak
Kapan : / /
- HBsAg Hasil : .........
- Anti HBs Hasil : ......... - Anti Hbe Hasil : ........
- Anti HBC Hasil : ......... - HBeAg Hasil : ........
- SGPT/ALT Hasil : ......... - HBV DNA Hasil : ........
3. Apakah pernah menerima transfusi darah

atau produk darah? Ya , Bila ya kapan : Tidak
4. Apakah pernah menjalani hemodialisa/cuci darah? Ya , Bila ya kapan : Tidak
5. Berapa banyak pasangan seksual sebelum perkawinan sekarang? orang Tidak ada
6. Apakah pernah menggunakan narkoba suntik ? Ya , Bila ya kapan : Tidak
7. Apakah pernah mendapat vaksinasi Hepatitis B ? Ya , Bila ya kapan : Tidak
8. Bila sudah mendapat vaksinasi Hepatitis B, berapa kali ? 1x 2x 3x

(Bila "Ya" lanjut ke pertanyaan no 8, bila "Tdk" lanjut ke no. 9)
9. Apakah anda tinggal serumah/pernah tinggal serumah

dengan penderita hep B? Ya , Bila ya kapan : Tidak
a. Bila ya, apa hubungan anda dengan penderita hep B tsb? pasangan lainnya…………………
b. Bila "tdk" langsung ke no. 10
10 Apakah pernah test HIV sebelumnya? Ya Dimana : Tidak
a. Bila ya, bagaimana hasilnya? Reaktif Non Reaktif

bila "tdk" langsung ke no. 11
b. Bila reaktif, apakah pernah pemeriksaan CD4 Ya Dimana : Tidak
c. Bila ya, bagaimana hasilnya? < 350 sel/ml > 350 sel/ml
d. Apakah sudah mendapat ARV Ya Kapan : / / Tidak
11. Apakah anda pernah menderita gejala PMS

dalam 1 bulan terakhir? Ya / / Tidak
Tanggal.......................................
PETUGAS PEWAWANCARA
( )
Ket : Centang [√] kotak yang tersedia sesuai keterangan yang di dapat NIP.
HASIL PEMERIKSAAN SEBELUM DETEKSI DINI STATUS IMUNISASI HEP B HASIL TEST HIV HASIL PERIKSA CD 4
PERNAH
PERNAH PERNAH PUNYA MENGGUNAKAN PERNAH SERUMAH PERNAH
HBsAg Anti HBs Anti HBC SGPT/ALT Anti HBe HBeAg HBV DNA HUB DENGAN PERNAH PERNAH MENDERITA GEJALA
TRANFUSI MENJALANI PASANGAN NARKOBA / DENGAN PERNAH TEST HIV
DARAH ( YA / HEMODIALISA SEK LAIN ( YA / JARUM SUNTIK PENDERITA HEP B PENDERITA HEP B ( YA / TIDAK ) PERIKSA CD4 DAPAT ARV PMS DALAM 1
TIDAK ) ( YA / TIDAK ) TIDAK ) BERSAMA ( YA / BELUM ( YA / TIDAK ) SERUMAH NON ( YA / TIDAK ) ( YA / TIDAK ) BULAN TERAKHIR
1X 2X 3X REAKTIF <=350 Sel /ml > 350 sel/ ml ( YA / TIDAK )
R NR (Titer IU/l) R NR (W : < 32) R NR R NR (IU/ml) TIDAK ) PERNAH REAKTIF
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
Form : 9 C
FORMULIR REKAPITULASI SPESIMEN DARAH BUMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B
PUSKESMAS…………………………….KAB/KOTA......................................... PROVINSI……………………………………
TAHUN..........................
HASIL PEMERIKSAAN HBsAg

TANGGAL TANGGAL TANGGAL
NO NAMA KODE SPESIMEN UMUR (TH) VOLUME PENGAMBILAN PEMISAHAN PEMERIKSAAN
DARAH DARAH HBsAg REAKTIF NON REAKTIF
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst….
……………………………., ……..tgl……tahun…….
Petugas Laboratorium Puskesmas
(………………………………………………………..)
No : ……………………..,………./……../……….. Form : 10 D
Lamp :
Perihal : Pemeriksaan Konfirmasi dari HBsAg Reaktif
Kepada Yth.
Direktur RS / BLK / BBLK / Labkesda……………………
Di tempat
Bersama ini kami kirimkan spesimen (serum/darah), untuk dapat dilakukan pemeriksaan konfirmasi
dari specimen HBsAg Reaktif metode Rapid test dengan pemeriksaan HBsAg Metode EIA / CLIA
dengan daftar sebagaimana dibawah ini :
TANGGAL
NO NAMA KODE SPESIMEN KETERANGAN
PENGAMBILAN DARAH
1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst….
Atas kerjasamanya , kami ucapkan terima kasih

……., Tanggal…… Tahun…..
Mengetahui
Yang menerima Kepala puskesmas pengirim Specimen
…………………… …………………… ……………………

Form : 9E
REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN LANJUTAN DAN SARAN TINDAK LANJUT
BAGI KASUS HEPATITIS B PADA IBU HAMIL
PUSKESMAS
BULAN
TAHUN
HASIL PEMERIKSAAN
SARAN
SARAN TINDAK TINDAK
NAMA PUSKESMAS / UNIT LAYANAN HBsAg ANTI HBs HBeAg Anti Hbe SGPT/ALT HBV DNA (IU/mL) INTERPRES
No NAMA / KODE SEPESIMEN LANJUT UNTUK LANJUT
KESEHATAN TASI HASIL KLIEN UNTUK
R NR (titer IU/L) R NR R NR ( W : < 32 ) D ND BAYI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Tanggal : ……………
Penanggung Jawab
Pemeriksa ,
………………………..
LAPORAN BULANAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATIT
KABUPATEN / KOTA :
PUSKESMAS :
BULAN / TAHUN :
HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI

KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI SAAT INI
∑ Anti HBs ∑ nilai SGPT
∑ HBsAg ∑ HBeAg ∑ Anti HBe
DESA / KELURAHAN Reaktif
30 - 39 BELUM IMUNISASI 1 IMUNISASI IMUNISASI 3 < 2 x batas >= 2 x batas
< 20 THN 20 - 29 THN THN > 40 THN IMUNISASI X 2X X normal normal
R NR R NR R NR R NR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Kolom Keterangan :
1 Nama Puskesmas : Tulis sesuai dengan nama puskesmas yang melaporkan 17 ∑ Anti Hbe Non Reaktif : Tulis jumlah hasil p
2 - 5 Kelompok Umur : Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di tulis dengan angka 5 18 ∑Anti HBeAg Reaktif : Tulis jumlah hasil p
6 Status Imunisasi : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 7 denmgan angka 8 19 ∑Anti HBeAg Non Reaktif : Tulis jumlah hasil p
7 Status Imunisasi 1 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan angka 4 20 ∑HBV DNA yg Detectable : Tulis jumlah hasil p
8 Status Imunisasi 2 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan angka 4 21 ∑HBV DNA yg Non Detectable : Tulis jumlah hasil p
9 Status Imunisasi 3 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 10 dengan angka 4 22 ∑ Rekomendasi Yg diperiksa Anti HBs : Tulis jumlah hasil p
10 ∑ HBsAg Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktif 23 ∑ Rekomendasi Yg dimonitor : Tulis jumlah hasil p
11 ∑ HBsAg Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktif 24 ∑ Rekomendasi Yg diterapi : Tulis jumlah hasil p
12 ∑Anti HBs Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Reaktif 25 ∑lahir bulan ini : Tulis jumlah bayi yg
13 ∑Anti HBs Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Non Reaktif ∑bayi
26 imunisasi HB0<12 jam : Tulis jumlah bayi ya
14 ∑ Nilai SGPT < 2x batas normal : Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............ 27∑bayi dapat HBIG : Tulis jumlah bayi yg
15 ∑ Nilai SGPT >= 2x batas normal : Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............ 28 ∑imunisasi ibu : Tulis Jumlah ibu yan
16 ∑ Anti Hbe Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaananti HBe yg reaktif 29 ∑konseling (ibu) : Tulis jumlah ibu yg
30 Keterangan : Tulis informasi yang
NI HEPATITIS PADA IBU HAMIL
Hep.03.Bumil Untuk Pkm
ETEKSI DINI Rekomendasi JUMLAH BAYI LAYANAN LAINNYA
HBV DNA ∑ Test HIV ∑ Test Sifilis ∑HBsAg NR HBsAg Reaktif

LAHIR DIIMUNISASI HB0 < DAPAT ∑IMUNISAS ∑KONSELIN KETERANGAN
∑ Yg Diperiksa ∑ Yg Dimonitor
BULAN INI 12 JAM HBIG I (IBU) G (IBU)
D ND R NR Pos Neg anti HBs ∑ Yg Diterapi
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
: Tulis jumlah hasil pemeriksaananti HBe yg reaktif Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten.....................
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Non reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika..... ......................................................................
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Non Reaktif yg diperiksa Anti HBs
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg dimonitor
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg diterapi
: Tulis jumlah bayi yg lahir dlm bulan berjalan
: Tulis jumlah bayi yang diimunisasi < 12 jam
: Tulis jumlah bayi yg diberi HBIG
: Tulis Jumlah ibu yang di imunisasi Hep B
: Tulis jumlah ibu yg diberi konseling
: Tulis informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya
KABUPATEN / KOTA :
TRIWULAN / TAHUN :

∑ HBsAg ∑ HBeAg ∑ Anti HBe
NAMA PUSKESMAS Reaktif
R NR R NR R NR R NR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Pengelola Program Kab / kota
……………………………………………………
Kolom Keterangan :
Hep.03.Bumil Untuk Kab Kota

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
Kepala Dinas Kesehatan Kab/ Kota
……………………………………….
: Tulis jumlah hasil pemeriksaananti HBe yg reaktif
PROVINSI :
TRIWULAN / TAHUN :

NAMA KABUPATEN / ∑ HBsAg ∑ HBeAg ∑ Anti HBe
Reaktif
KOTA
R NR R NR R NR R NR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Pengelola Program Kab / kota
……………………………………………………
Kolom Keterangan :
Hep.03.Bumil Untuk Prov

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
Kepala Dinas Kesehatan Kab/ Kota
……………………………………….
: Tulis jumlah hasil pemeriksaananti HBe yg reaktif

Form RR Bumil Hepatitis

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form RR Bumil Hepatitis

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KODE SPESIMEN

Ket yg diisi utk kode spesimen :

TANGGAL REGISTRASI : / / KODE SPECIMEN

TEMPAT/TGL LAHIR : UMUR IBU : Tahun

STATUS PERKAWINAN : : KAWIN CERAI HIDUP CERAI MATI BLM KAWIN

STATUS GPA : GRAVIDA............ PARTUS.......... ABORTUS...........

UMUR KEHAMILAN : .......................... Minggu ALAMAT : ................ Tahun

TAKSIRAN PERSALINAN : PENDIDIKAN TERAKHIR : 1. SD 2. SMTP 3. SMTA 4. PT

DATA KLINIS DAN DIAGNOSTIK

1. Apakah pernah mengalami gejala-gejala Hepatitis : Ya Tidak

2. Apakah pernah test Hepatitis B sebelumnya ? Ya Dimana : Tidak

3. Apakah pernah menerima transfusi darah

4. Apakah pernah menjalani hemodialisa/cuci darah? Ya , Bila ya kapan : Tidak

6. Apakah pernah menggunakan narkoba suntik ? Ya , Bila ya kapan : Tidak

7. Apakah pernah mendapat vaksinasi Hepatitis B ? Ya , Bila ya kapan : Tidak

8. Bila sudah mendapat vaksinasi Hepatitis B, berapa kali ? 1x 2x 3x

9. Apakah anda tinggal serumah/pernah tinggal serumah

10 Apakah pernah test HIV sebelumnya? Ya Dimana : Tidak

a. Bila ya, bagaimana hasilnya? Reaktif Non Reaktif

b. Bila reaktif, apakah pernah pemeriksaan CD4 Ya Dimana : Tidak

d. Apakah sudah mendapat ARV Ya Kapan : / / Tidak

11. Apakah anda pernah menderita gejala PMS

HASIL PEMERIKSAAN HBsAg

Atas kerjasamanya , kami ucapkan terima kasih

…………………… …………………… ……………………

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI

ETEKSI DINI Rekomendasi JUMLAH BAYI LAYANAN LAINNYA

HBV DNA ∑ Test HIV ∑ Test Sifilis ∑HBsAg NR HBsAg Reaktif

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI

Pengelola Program Kab / kota

ETEKSI DINI Rekomendasi JUMLAH BAYI LAYANAN LAINNYA

HBV DNA ∑ Test HIV ∑ Test Sifilis ∑HBsAg NR HBsAg Reaktif

Kepala Dinas Kesehatan Kab/ Kota

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI

Pengelola Program Kab / kota

ETEKSI DINI Rekomendasi JUMLAH BAYI LAYANAN LAINNYA

HBV DNA ∑ Test HIV ∑ Test Sifilis ∑HBsAg NR HBsAg Reaktif

Kepala Dinas Kesehatan Kab/ Kota

Anda mungkin juga menyukai