Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)


RUMAH SAKIT KONAWE
Jln, Diponegoro No, 301 Telp. 0408-2421014 Fax. 0408-2422349
Website : http://www.bludrskonawe.id Email : bludrsudkabkonawe@gmail.com

Nama : ...............................................................
Alamat : ...............................................................
No. Kartu : ...............................................................

Kacamata Monofocal/Biofocal

MATA - KANAN MATA - KIRI


S C Axis S C Axis

Tambahan Baca ODS D

Dist pup mm Frame : mm


Warna Lensa

, ____________ 20__

Dokter yang memeriksa

________________________

Anda mungkin juga menyukai