Anda di halaman 1dari 56

BAB I

PENDAHULUAN

1. LATAR BELAKANG
Pelayanan kesehatan yang baik, bermutu, profesional, dan diterima pasien merupakan
tujuan utama pelayanan rumah sakit. Namun hal ini tidak mudah dilakukan dewasa ini.
Meskipun rumah sakit telah dilengkapi dengan tenaga medis, perawat, dan sarana penunjang
lengkap, masih sering terdengar ketidakpuasan pasien akan pelayanan kesehatan yang
mereka terima.
Pelayanan kesehatan dewasa ini jauh lebih kompleks dibandingkan dengan beberapa
dasawarsa sebelumnya. Beberapa faktor yang mendorong kompleksitas pelayanan kesehatan
pada masa kini antara lain: 1. Semakin kuat tuntutan pasien/masyarakat akan pelayanan
kesehatan bermutu, efektif, dan efisien, 2. Standar pelayanan kesehatan harus sesuai dengan
kemajuan ilmu dan teknologi kedokteran, 3. Latar belakang pasien amat beragam (tingkat
pendidikan, ekonomi, sosial, dan budaya), dan 4. Pelayanan kesehatan melibatkan berbagai
disiplin dan institusi.
Untuk itu rumah sakit sebagai pemberi layanan kesehatan harus melakukan
pendekatan sebagai upaya untuk memberi layanan yang bermutu, professional dan aman bagi
pasien. Upaya untuk memperbaiki mutu secara keseluruhan merupakan suatu proses yang
dilakukan terus menerus untuk mengurangi risiko terhadap pasien dan staf.
Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ini merupakan salah satu misi
rumah sakit untuk mencapai visi menjadikan Rumah Sakit Umum Daerah Provinsi
Kepulauan Riau Tanjungpinang sebagai Pusat Rujukan Pelayanan Kesehatan di Provinsi
Kepulauan Riau. Misi tersebut adalah meningkatkan mutu SDM yang professional dan penuh
pengabdian.

2. TUJUAN
a. Tujuan Umum
Tujuan umum Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien di RSUD Provinsi
Kepulauan Riau Tanjungpinang adalah untuk memberikan arahan pemberian pelayanan
kesehatan yang aman dan berkualitas kepada masyarakat melalui suatu strategi
komprehensif serta berkelanjutan dengan mengutamakan kesejahteraan, perlindungan,
keamanan, efektifitas, efisiensi dan keselamatan pasien.

b. Tujuan Khusus
Secara khusus tujuan Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien ini adalah :
1) Membuat suatu strategi yang komprehensif tentang upaya peningkatan pelayanan
kesehatan secara berkelanjutan dengan pertimbangan utama kesejahteraan,
perlindungan keamanan dan keselamatan pasien.
2) Untuk dapat mengambil langkah-langkah yang diperlukan dalam upaya mencegah
situasi yang dapat menimbulkan resiko keselamatan pasien
3) Mengembangkan budaya keselamatan pasien di seluruh area rumah sakit
4) Menjelaskan otoritas dan tanggung jawab pihak-pihak yang terlibat dalam eksekusi
Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

1
5) Memfasilitasi komunikasi, pelaporan, dan dokumentasi terhadap seluruh aktifitas
peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada staf medis, non medis dan manajemen.

3. LANDASAN HUKUM
a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
b. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
c. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran;
d. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 129 tahun 2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
e. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691 tahun 2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
f. Peraturan Gubernur Kepulauan Riau Nomor 27 tahun 2013 tentang Standar Pelayanan
Minimum Rumah Sakit Umum Daerah Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang;
g. Peraturan Gubernur Kepulauan Riau Nomor 28 tahun 2013 tentang Pola Tata Kelola
Rumah Sakit Umum Daerah Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang.
h. Peraturan Pemimpin BLUD Rumah Sakit Umum Daerah Provinsi Kepulauan Riau
Tanjungpinang Nomor 178 tahun 2015 tentang Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit.

BAB II

GAMBARAN UMUM RSUD PROVINSI KEPULAUAN RIAU TANJUNGPINANG

1. VISI

“MENJADI RUMAH SAKIT RUJUKAN DI PROVINSI KEPULAUAN RIAU”


2
Visi ini bermakna bahwa peranan RSUD Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang
tidak hanya menjalankan fungsi-fungsinya secara normatif, melainkan harus terus tanggap
dan peduli terhadap sistem pelayanan kesehatan terpadu dan rujukan. Dengan demikian
sistem pelayanan rumah sakit yang berjalan harus mampu memenuhi kebutuhan masyarakat
di Provinsi Kepulauan Riau.

2. MISI
Untuk mewujudkan visi RSUD diatas, maka dipandang perlu pula untuk merumuskan
beberapa misi yang harus dilaksanakan atau diemban oleh seluruh jajaran manejemen,
fungsional, tenaga pendukung dan seluruh karyawan/pegawai RSUD yaitu :
a. Memberikan pelayanan yang prima, merata, terjangkau dan berkeadilan;
b. Meningkatkan Mutu SDM yang profesional dan penuh pengabdian;
c. Menyelenggarakan pelayanan yang memenuhi keinginan dan kebutuhan
masyarakat (customers’s oriented);
d. Membangun komitmen bersama antara stakeholder internal dan
eksternal.

3. MOTO DAN NILAI-NILAI


Dalam melaksanakan pelayanan di RSUD Provinsi Kepri, senantiasa berpedoman pada
moto :

“MELAYANI DENGAN AKHLAK MULIA”

Nilai-nilai (values) RSUD Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang :


a. Ketulusan
b. Kepedulian
c. Kerendahan hati
d. Kerja Keras
e. Profesionalisme
f. Keakraban
g. Kebersamaan

BAB III
SASARAN

Sasaran Pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSUD Provinsi


Kepulauan Riau Tanjungpinang adalah :
1. Memperkuat dan meningkatkan secara kontinyu budaya mutu dan keselamatan pasien :
a. Pemantauan indikator mutu klinik, manajerial, dan Sasaran Keselamatan Pasien
Internasional;
b. Pemantauan pedoman praktik klinis dan alur klinis (clinical pathway) 5 area prioritas;

3
c. Kepatuhan terhadap standar akreditasi tentang Keselamatan Pasien.
2. Meningkatkan sistem pengukuran dan pelaporan
a. Pengukuran data indikator mutu yang representatif;
b. Kepatuhan pelaporan;
c. Validasi data hasil pemantauan indikator klinis;
d. Analisis Insiden keselamatan pasien.
3. Meningkatkan penerapan manajemen resiko
a. Identifikasi risiko;
b. Menetapkan prioritas risiko;
c. Pelaporan terhadap risiko;
d. Manajemen Risiko (termasuk analisis dan pembuatan FMEA/Failure Mode and Effect
Analysis);
e. Penyelidikan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD).
4. Menurunkan angka infeksi
a. Surveilans kegiatan cuci tanggan;
b. Pemantauan angka infeksi;
c. Pencegahan dan pengendalian infeksi saat pembangunan dan renovasi;
d. Sterilisasi alat kesehatan;
e. Pengurangan resiko infeksi terhadap petugas.
5. Pemberian pelatihan dan pendidikan untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien
6. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan kontrak
a. Perencanaan kebutuhan peralatan medis, obat, BHP, dan SDM;
b. Pencantuman persyaratan jaminan mutu pada kontrak atau perjanjian kerja sama;
c. Evaluasi pelaksanaan kontrak atau perjanjian kerjasama..
7. Penilaian kinerja unit dan individu

BAB III
PENGERTIAN DAN KONSEP

4
1. MUTU
Berikut definisi-definisi mutu : Juran menyebutkan bahwa mutu produk adalah
kecocokan penggunaan produk untuk memenuhi kebutuhan dan kepuasan pelanggan; Crosby
mendefinisikan mutu adalah comformance to requirement, yaitu sesuai dengan yang
disyaratkan atau distandarkan; Deming mendefinisikan mutu adalah, bahwa mutu adalah
kesesuaian dengan kebutuhan pasar; Feigenbaum mendefinisikan mutu adalah kepuasan
pelanggan sepenuhnya; Garvin dan Davis menyebutkan bahwa mutu adalah suatu kondisi
dinamis yang berhubungan dengan produk, manusia/tenaga kerja, proses dan tugas, serta
lingkungan yang memenuhi atau melebihi harapan pelanggan atau konsumen.
Peningkatan mutu adalah pendekatan terhadap proses pembelajaran dan proses
perbaikan yang terus menerus dari proses penyediaan pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan
pasien dan pihak - pihak yang berkepentingan lainnya.
Terkait dengan pelayanan kesehatan khususnya rumah sakit, terdapat beberapa
konsep dan pengertian-pengertian yang berhubungan dengan upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yaitu :
a. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien merupakan upaya meningkatkan mutu secara
keseluruhan dengan terus menerus mengurangi risiko terhadap pasien dan staf baik dalam
proses linis maupun lingkungan fisik.
b. Upaya Peningkatan Mutu adalah upaya terus menerus yang berkesinambungan untuk
mencapai mutu yang tinggi. Mutu adalah sesuatu yang bersifat persepsi dan dipahami
berbeda oleh orang yang berbeda namun berimplikasi pada superioritas sesuatu hal.
c. Mutu pelayanan kesehatan berarti memberikan pelayanan kepada pasien dengan
kompetensi yang handal, komunikasi yang baik, pengambilan keputusan yang tepat, dan
sensitifitas budaya yang kuat. Mutu adalah konsep yang bersifat komprehensif dan
multisegi yang mengukur 1 atau lebih dimensi mutu, seperti diantaranya kompetensi
teknis, akses pelayanan, efektifitas, efisiensi, hubungan interpersonal, kontinuitas,
keselamatan, dan fasilitas.
d. Dimensi mutu merupakan kerangka kerja yang dapat digunakan untuk menganalisa
masalah kesehatan dan melakukan pengukuran standar mutu. Setiap dimensi harus
didefinisikan sesuai dengan konteks lokal dan program spesifik yang digunakan rumah
sakit. Penjelasan dimensi mutu adalah sebagai berikut :

Dimensi Mutu Penjelasan


Kompetensi Dimensi ini mengacu pada pengetahuan, keterampilan,
teknis capability, dan performa aktual para staf klinis dan non klinis.
Untuk professional kesehatan, kompetensi teknis termasuk
pengetahuan klinis tentang pencegahan penyakit, penetapan
diagnosa, pemberian treatment dan konseling kesehatan.
5
Kompetensi teknis yang terkait manajemen kesehatan
menyangkut keterampilan melakukan pengawasan, memberi
pelatihan, dan menyelesaikan masalah.
Akses pelayanan yang dimaksud adalah bahwa pelayanan
kesehatan tidak dibatasi oleh letak geografis, tingkat sosial,
Akses pelayanan
ekonomi, budaya, organisasi, dan perbedaan bahasa. Pasien harus
mendapatkan pelayanan kesehatan yang tepat pada saat yang
tepat dan oleh staf medis yang tepat.
Kualitas pelayanan tergantung pada efektifitas pelaksanaan
norma pelayanan kesehatan dan pedoman klinis. Efektifitas
Efektifitas pelayanan terkait dengan tingkatan dimana hasil (outcome) yang
diharapkan dari pelayanan dapat tercapai. Pasien harus mendapat
pelayanan yang berdasarkan pada informasi ilmiah dan
pengetahuan terkini.
Pelayanan yang efisien adalah pelayanan yang diberikan secara
Efisiensi optimal ketimbang maksimal. Efisiensi pelayanan adalah
pelayanan yang memberikan benefit yang besar meskipun dengan
sumber daya yang terbatas untuk menghindari terbuangnya
suplai, peralatan, waktu, ide-ide, dan informasi secara percuma.
Hubungan interpersonal terkait dengan interaksi antara pemberi
Hubungan pelayanan dan pasien, manager dan pemberi pelayanan, serta
interpersonal antara tim kesehatan dan masyarakat. Hubungan interpersonal
yang baik terbangun apabila ada kepercayaan, kredibilitas,
respek, kerahasiaan, daya tanggap, dan empati.
Kontinuitas berarti pasien menerima pelayanan kesehatan secara
lengkap dan berkelanjutan sesuai kebutuhannya tanpa ada
Kontinuitas interupsi, penghentian sementara, atau bahkan pengulangan yang
tidak perlu. Ketiadaan kontinuitas dapat berimbas pada efektifitas
pelayanan, mengurangi efisiensi, serta mengurangi kualitas
hubungan interpersonal.
Keselamatan / safety berarti meminimalkan resiko terjadinya
luka, infeksi, bahaya efek samping, dan bahaya lain yang
Keselamatan berhubungan dengan pemberian pelayanan kesehatan. Dimensi
ini melibatkan pasien dan pemberi pelayanan. Safety tidak hanya
menjadi faktor yang penting pada pelayanan kesehatan yang
kompleks tapi juga pada pelayanan dasar.
Infrastruktur fisik berarti tampilan fisik dari fasilitas, kebersihan,
Infrastruktur kenyamanan, privacy, dan aspek lain yang penting bagi pasien.
Insfrastruktur fisik yang memadai dan membuat
fisik
pasien/keluarga/pengunjung nyaman dapat meningkatkan
kepuasan mereka serta memunculkan keinginan untuk kembali
lagi mendapatkan pelayanan kesehatan.

e. Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan harus terintegrasi dan ditunjang dengan
sumber daya yang memadai. Hal ini bertujuan untuk menciptakan pelayanan yang
efisien, efektif, dapat selalu diakses, dan adil. Untuk mewujudkan hal tersebut, selain
dimensi mutu tersebut terdapat pula prinsip panduan yang digunakan untuk
meningkatkan mutu pelayanan kesehatan. Prinsip panduan ini merupakan atribut yang
digunakan untuk penyesuaian terhadap inisiatif strategik (Ontario Hospital Association,
2010). Adapun prinsip panduan tersebut adalah sebagai berikut :

6
Prinsip Panduan Penjelasan
Pasien harus menerima pelayanan yang aman dan bebas dari
Aman
bahaya insiden dan kesalahan.
Pasien harus menerima pelayanan yang sesuai dan
Efektif
berdasarkan ilmu pengetahuan terkini.
Pelayanan yang diberikan harus mengutamakan pelayanan
Efisien yang dapat memberikan benefit yang besar dan secara
berkelanjutan dapat menghindari pemborosan.
Pemberi pelayanan kesehatan harus memberikan pelayanan
yang disesuaikan dengan kebutuhan dan pilihan setiap
Terpusat pada pasien individu. Dalam hal ini provider harus melibatkan pasien dan
keluarga dalam menentukan dan memutuskan pelayanan
yang akan diberikan.
Pasien harus menerima pelayanan tepat waktu untuk
Akses
mendapatkan outcome kesehatan yang terbaik.
Adil Setiap pasien harus mendapat pelayanan yang berkualitas
sama tanpa memandang dari mana mereka berasal dan
dimana mereka tinggal.
Terintegrasi Semua bagian/elemen dari pelayanan kesehatan harus
diorganisir, saling terhubung, dan dapat bekerja sama untuk
dapat memberikan pelayanan yang berkualitas.
Sumber daya yang Untuk dapat memberikan pelayanan yang berkualitas harus
didukung dengan sumber daya yang memadai seperti sumber
memadai
daya manusia, dana, peralatan, suplai, dan fasilitas fisik yang
dibutuhkan oleh pasien.

Elemen pada prinsip dan dimensi mutu di atas pada dasarnya adalah sama dan
merupakan faktor yang penting dalam menentukan sasaran dan tujuan yang akan menjadi
fokus dalam meningkatkan mutu pelayanan kesehatan. Elemen-elemen inilah yang menjadi
dasar penyusunan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien sehingga
memudahkan menentukan indikatori indikator yang akan dipantau, baik indikator klinis
maupun non klinis.

2. PENENTUAN PRIORITAS
Karena keterbatasan sumber daya, rumah sakit tidak dapat mengumpulkan data untuk
mengukur segala sesuatu yang diinginkan. Maka dipilihlah proses klinis dan manajerial serta
hasil mana yang paling penting untuk diukur berdasarkan misi, kebutuhan pasien, dan
layanan yang disediakan. Oleh karena itu, pengukuran sering kali difokuskan pada proses-
proses yang berisiko tinggi bagi pasien, sering sekali dilakukan, atau yang rawan masalah.
Pemimpin rumah sakit bertanggung jawab menetapkan seleksi terakhir ukuran penting apa
saja yang akan dimasukkan dalam kegiatan-kegiatan yang berkaitan dengan mutu.
Kegiatan penentuan prioritas dilakukan di tingkat unit kerja (instalasi, unit, dan tim)
karena permasalahan ada atau muncul pada tingkat tersebut. Masalah yang menjadi prioritas
ini kemudian dijadikan indikator dan dibuatkan cara pengukuran sehingga memudahkan
untuk memantau dan mengevaluasi hasil perbaikan. Hal-hal yang menjadi dasar
pertimbangan penentuan prioritas adalah adalah (QPSP The University of Toledo Medical
Centre, 2011):
7
a. Memiliki resiko tinggi (high risk)
b. Sering sekali dilakukan (high volume)
c. Merupakan rawan masalah (problem prone)
d. Penting untuk mewujudkan misi rumah sakit (important to mission)
e. Kepuasan pelanggan (customer satisfaction)
f. Kepuasan staf (staff satisfaction)
g. Kepuasan dokter (physician satisfaction)
h. Keluaran klinis (clinical outcome)
i. Keamanan (safety)
j. Memenuhi persyaratan/peraturan yang berlaku (regulatory requirement)

Hasil penentuan prioritas di tingkat unit kerja dikumpulkan di Komite Mutu dan
Manajemen Risiko untuk selanjutnya dibuatkan prioritas tingkat rumah sakit. Penentuan
prioritas masalah tingkat rumah sakit dilakukan oleh Komite Mutu dan Manajemen Risiko
bersama Pemimpin BLUD, Direksi dan jajarannya dan kepala unit kerja. Hasil penentuan
prioritas masalah tingkat rumah sakit inilah yang nantinya menjadi indikator mutu rumah
sakit. Sementara masalah - masalah yang tidak menjadi prioritas tingkat rumah sakit akan
menjadi indikator mutu unit kerja. Pemilihan prioritas masalah tingkat indikator berdasarkan
pada standar Akreditasi Nasional dan Internasional.

3. INDIKATOR
Indikator adalah petunjuk atau tolak ukur. Sebagai contoh: petunjuk indikator atau
tolak ukur status kesehatan adalah antara lain angka kematian ibu, angka kematian bayi dan
status gizi. Petunjuk atau indikator ini harus dapat dihitung. Jadi indikator adalah fenomena
yang dapat diukur.
a. Indikator Mutu Pelayanan
Indikator mutu pelayanan kesehatan adalah tolak ukur untuk menentukan apakah
pelayanan yang diberikan kepada pasien dengan kompetensi yang handal, komunikasi
yang baik, pengambilan keputusan yang tepat, dan sensitifitas budaya yang kuat.
Indikator mutu pelayanan kesehatan dapat mengacu pada indikator yang relevan
berkaitan dengan struktur, proses dan hasil. Indikator mutu pelayanan di rumah sakit
terdiri atas mutu klinis dan manajemen.
1) Indikator Mutu Klins
Indikator mutu klinis dipilih dari indikator yang ada pada area klinis dan indikator
international library.
Indikator area klinis merupakan indikator kunci untuk masing-masing struktur,
proses dan hasil (outcome) setiap upaya klinis. Pemilihan indikator yang terkait
dengan area klinis yang penting meliputi :

a) Asesmen pasien
b) Layanan laboratorium
c) Layanan radiologi and pencitraan diagnostik
8
d) Prosedur-prosedur bedah
e) Penggunaan antibiotik dan pengobatan lainnya
f) Kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera
g) Penggunaan anestesi dan sedasi
h) Penggunaan darah dan produk-produk darah
i) Ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan tentang pasien
j) Pencegahan dan pengendalian, pengawasan, serta pelaporan infeksi
k) Penelitian klinis

Indikator international library merupakan indikator yang terdapat pada buku


international library. Pemilihan indikator yang terkait dengan international library
meliputi :

a) Acute Myocardial Infarction (AMI)


b) Heart Failure (HF)
c) Stroke (STK)
d) Children’s Astha Care (CAC)
e) Hospital-Based inpatient Psychiatric Service (HBIPS)
f) Nursing-Sensitive Care (NSC)
g) Perinatal Care (PC)
h) Pneumonia (PN)
i) Surgical Care Improvement Project (SCIP)
j) Venous Thromboembolism (VTE)

Jumlah indikator mutu klinis adalah 11 yang terdiri dari 11 (sebelas) indikator yang
terdapat pada area klinis (pelayanan) dan paling sedikit 5 (lima) dari 11 (sebelas)
indikator penilaian dari upaya klinis harus dipilih sesuai dengan indikator
international library. Namun bila, dari 11 indikator tersebut tidak terdapat indikator
international library maka indikator klinis terdiri dari 11 (sebelas) indikator yang
terdapat pada area klinis (pelayanan) dan 5 (lima) indikator international library.

2) Indikator Mutu Manajemen

Indikator mutu manajemen merupakan indikator kunci untuk masing-masing struktur,


proses dan hasil (outcome) manajemen. Indikator mutu manajemen terdiri dari 9
(sembilan) indikator yang terdapat pada area manajemen. Pemilihan indikator yang
terkait dengan area manajemen yang penting meliputi :

1) Pengadaan suplai serta obat-obatan penting bagi pasien yang dibutuhkan secara
rutin
2) Pelaporan kegiatan seperti diatur oleh undang-undang dan peraturan
3) Manajemen resiko
4) Manajemen penggunaan
5) Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien
6) Harapan dan kepuasan staf
7) Demografi dan diagnosis klinis pasien
9
8) Manajemen keuangan
9) Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang membahayakan keselamatan
pasien, keluarga pasien dan staf

b. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien


Indikator Sasaran Keselamatan Pasien diambiil 6 sasaran keselamatan pasien
international. Tujuan sasaran keselamatan pasien untuk menggiatkan perbaikan-
perbaikan tertentu dalam soal keselamatan pasien. Dengan mempertimbangkan bahwa
untuk menyediakan perawatan kesehatan yang aman dan berkualitas tinggi diperlukan
desain sistem yang baik, sasaran biasanya sedapat mungkin berfokus pada solusi yang
berlaku untuk keseluruhan sistem. Pemilihan indikator yang terkait sasaran keselamatan
pasien meliputi :
1) Ketepatan identifikasi pasien
2) Peningkatan komunikasi yang efektif
3) Peningkatan kemanan obat yang perlu diwaspadai (High Alert Medication)
4) Tepat prosedur, tepat pasien, tepat sisi operasi
5) Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6) Pengurangan risiko pasien jatuh

4. METODE PENINGKATAN MUTU


Metode peningkatan mutu yang sering digunakan yaitu siklus Plan, DO, Chek, Action
(PDCA). Siklus PDCA digunakan untuk upaya perbaikan mutu apabila capaian indikator
mutu belum mencapai standar atau target. Konsep PDCA pertama kali diperkenalkan oleh
Walter Shewart pada tahun 1930. Pengendalian kualitas berdasarkan siklus PDCA hanya
dapat berfungsi jika sistem informasi berjalan dengan baik dan siklus tersebut dapat
dijabarkan dalam enam langkah seperti diperlihatkan pada gambar berikut :

Gambar 1.1 Siklus PDCA

Keenam langkah PDCA yang terdapat pada gambar diatas dapat dijelaskan sebagai
berikut :
a. PLAN (Merencanakan)

10
Pada tahap ini dilakukan identifikasi peluang (opportunity), analisis proses yang berjalan
dan pengembangan solusi/perbaikan.
3) Identifikasi peluang
Pada identifikasi peluang dilakukan identifikasi dan penetapan prioritas untuk
perbaikan. Tahap ini terdiri dari tiga fase, yaitu identifikasi masalah, pembentukan
tim (bila diperlukan, terutama yang masalah dan penyelesaiannya melibatkan banyak
unsur/unit) dan pendefinisian masalah.
Identifikasi masalah menjawab pertanyaan
4) Analisis proses yang berjalan
Pada analisis proses yang berjalan dilakukan pemahaman tentang proses dan
bagaimana proses tersebut dilaksanakan pada saat ini.
5) Pengembangan solusi yang optimal
Setelah penyebab-penyebab munculnya masalah teridentifikasi langkah selanjutnya
adalah menetapkan solusi-solusi yang memungkinkan bisa diambil dan
merekomendasikan solusi terbaik untuk perbaikan.
b. DO (Melaksanakan / Uji coba)
Pada tahap ini dilakukan implementasi dalam bentuk uji coba solusi terbaik yang sudah
ditetapkan pada tahap Plan
c. CHECK (Memeriksan)
Pada tahap check (memeriksa) dilakukan pemeriksaan kemajuan secara berkala dan hasil
yang telah dicapai.
d. ACT (Tindak lanjut)
Melakukan tindakan berdasarkan hal-hal yang dipelajari pada tahap Study. Bila
perubahan/perbaikan tidak berhasil, lakukan kembali langkah-langkah PDCA dengen
rencana (Plan) yang berbeda. Bila berhasil, jadikan perubahan/perbaikan tersebut sebagai
standar dan berlakukan pada lingkungan yang lebih luas. Pergunakan apa yang telah
dipelajari untuk merencanakan perbaikan/peningkatan mutu yang baru dimulai dengan
siklus awal lagi.

PDCA merupakan rangkaian kegiatan sebagai panduan bagi setiap manajer untuk proses
perbaikan kualitas secara terus menerus tanpa berhenti tetapi meningkat ke keadaan yang lebih
baik dan dijalankan diseluruh bagian organisasi seperti tampak pada gambar dibawah ini :

Peningkatan

A P
C D Pemecahan Masalah
Masalah
D dan Peningkatan

AA PP Standar
C AA D Pemecahan Masalah
C D dan Peningkatan

11
Standar

Gambar 1.2 Siklus dan Proses Peningkatan PDCA

5. CLINICAL PATHWAY (ALUR KLINIS)


Clinical Pathways (alur klinis) merupakan salah satu bentuk perangkat untuk
pelayanan terpadu yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien
berdasarkan standar praktek klinis, asuhan keperawatan, asuhan gizi dan asuhan kefarmasian
yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur dalam jangka waktu tertentu selama di rumah
sakit. Dalam Panduan Praktek Klinis (PPK), Panduan Asuhan Keperawatan (PAK), Panduan
Asuhan Gizi (PAG) dan Panduan Asuhan Kefarmasian (PAKf) mungkin terdapat hal-hal
yang memerlukan rincian langkah demi langkah.
Clinical pathway dibuat untuk membatu rumah sakit dalam mengembangkan sistem
kendali pelayanan dan mengurangi variasi pelayanan.
Pelayanan dalam Clinical Pathway bersifat multidisiplin sehingga semua pihak yang
terlibat dalam pelayanan dokter/dokter gigi, perawat, apoteker, nutrisionis/dietesiens,
fisioterapis, dll dapat mengunakan format yang sama.

6. INSIDEN KESELAMATAN PASIEN


a. Keselamatan pasien adalah suatu sistem dimana Rumah Sakit membuat asuhan pasien
lebih aman yang meliputi : asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar
dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh kesalahan
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
b. Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien,
terdiri dari :
Insiden Keselamatan Pasien Definisi
insiden yang mengakibatkan cedera pada
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
pasien
insiden yang belum sampai terpapar ke pasien
Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
sehingga pasien tidak cedera
insiden yang sudah terpapar ke pasien tetapi
Kejadian Tidak Cedera (KTC) tidak timbul cedera.

kondisi yang sangat berpotensi untuk


Kondisi Potensial Cedera (KPC) menimbulkan cedera tetapi belum terjadi
insiden.

insiden yang mengakibatkan kematian atau


Kejadian sentinel cedera yang serius kepada pasien

12
7. MANAJEMEN RESIKO/ RISK MANAGEMENT
Suatu pendekatan proaktif berupa kegiatan klinis dan administratif yang dilakukan
untuk mengidentifikasi, mengevaluasi, dan menyusun prioritas dalam menangani risiko
cedera terhadap pasien, sataf rumah sakit, dan pengunjung, serta risiko kerugian terhadap
institusi rumah sakit itu sendiri.
Manajemen Risiko adalah analisis dari risiko, seperti sebuah proses untuk melakukan
evaluasi terhadap KNC dan proses risiko tinggi lainnya, yang kegagalannya dapat berakibat
terjadinya kejadian sentinel.
Kegiatan rinci untuk manajemen risiko terdiri dari :
a. Identifikasi risiko;
b. Penentuan prioritas risiko;
c. Pelaporan risiko;
d. Pengelolaan / manajemen risiko;
e. Investigasi kejadian yang tidak diharapkan;
f. Manajemen klaim yang terkait.

Untuk mengidentifikasi dan mengurangi kejadian yang tidak diharapkan dan risiko
keselamatan lainnya baik kepada pasien maupun staf, diperlukan manajemen risiko yang
dilakukan secara reaktif maupun proaktif.
Alat (tools) yang digunakan yaitu :
a. Root-Cause-Analysis (reaktif)
Satu alat yang dapat digunakan secara reaktif melakukan identifikasi mengurangi risiko,
seperti analisis terhadap kelemahan yang mengandung bahaya adalah Root-Cause-
Analysis (RCA). RCA atau Analisis Akar Masalah (AAM) merupakan suatu proses
terstruktur yang menggunakan metode analitik yang memungkinkan kita untuk bertanya
”bagaimana” dan ”mengapa” dengan cara yang obyektif untuk mengungkap faktor kausal
yang menyebabkan insiden keselamatan pasien dan kemudian menjadi proses
pembelajaran untuk mencegah insiden serupa terjadi lagi tanpa menerapkan sikap
menyalahkan. Selain itu RCA merupakan metode analisis yang dapat digunakan secara
retrospektif untuk identifikasi akar masalah dari kejadian yang tidak diharapkan (KTD)
dan tindakan adekuat untuk mencegah kejadian yang sama berulang kembali.

13
Gambar 1.3 Fishbone Technique in Root-Cause-Analysis

b. Failure Mode and Effect Analysis (proaktif)


Satu alat yang dapat digunakan secara proaktif melakukan analisis terhadap
konsekuensi suatu kejadian yang berujung pada proses yang kritis dan risiko tinggi
adalah Failure Mode and Effect Analysis (FMEA). FMEA adalah suatu alat mutu
untuk mengkaji suatu prosedur secara rinci, dan mengenali model-model adanya
kegagalan/kesalahan pada suatu prosedur, melakukan penilaian terhadap tiap model
kesalahan/kegagalan, dengan mencari penyebab terjadinya, mengenali akibat dari
kegagalan/kesalahan dan mencari solusi dengan melakukan perubahan
desain/prosedur sehingga dampak buruk akibat kesalahan itu dapat dihilangkan atau
diminimalisir demi keselamatan pasien.
Untuk menggunakan alat ini atau perlu mempelajari dan mengadopsi dan
mempelajari cara pendekatannya, dengan menggunakan proses-proses risiko tinggi,
demi keselamatan pasien dan staf, dan kemudian memakai alat ini pada proses risiko
yang diprioritaskan.
Dengan mengikuti analisis dari hasilnya, Direktur Rumah Sakit mengambil
tindakan untuk merancang ulang (redesign) proses atau tindakan-tindakan yang sama
guna mengurangi risiko dalam proses tersebut. Proses mengurangi risiko dilakukan
paling sedikit satu kali dalam satu tahun dan didokumentasikan.

14
BAB IV
PENGORGANISASIAN

1. STRUKTUR ORGANISASI

PEMIMPIN
KOMITE MEDIK BLUD

KOMITE
KETUA KOMITE BIDANG / INSTALASI/ UNIT TIM
KEPERAWATAN
BAGIAN
N
KOMITE PPI
SEKRETARIS

SUB KOMITE SUB KOMITE KESELAMATAN


MUTU PASIEN & MANAJEMEN RISIKO

BIDANG BIDANG BIDANG BIDANG INSIDEN BIDANG MANAJEMEN


INDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN RISIKO
MUTU KLINIS MANAJEMEN SASARAN
KESELAMATAN
PASIEN

PENANGGUNGJAWAB MUTU
UNIT KERJA

Gambar 4.1 Struktur Komite Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

2. TATA HUBUNGAN KERJA


Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien) berada dibawah Pimpinan BLUD RSUD Provinsi Kepulauan Riau
15
Tanjungpinang. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dipimpin oleh seorang
Ketua dengan dibantu oleh Sekretaris, Ketua Sub Komite Mutu dan Ketua Sub Komite
Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko. Sub Komite Mutu terdiri dari Bidang Indikator
Mutu Klinis, Bidang Indikator Mutu Manajemen dan Bidang Indikator Sasaran Keselamatan
Pasien. Sedangkan Sub Komite Keselamatan Pasien & Manajemen Risiko terdiri dari
Bidang Insiden Keselamatan Pasien dan Bidang Manajemen Risiko. Ketua Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien bertanggung jawab langsung kepada Direktur
RS dan berkoordinasi dengan para Ketua Komite Medik, Ketua Komite Keperawatan, Ketua
Komite PPI di rumah sakit terkait pelaksanaan Program Peningkatan Mutu & Keselamatan
Pasien. Di setiap unit kerja yaitu bidang/bagian, instalasi, unit dan tim juga terdapat
penanggungjawab mutu yang bertugas sebagai pengumpul data unit maupun penggerak
(champion) bagi pelaksanaan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di unit
kerjanya.

TimPPI/K3
RS/TB
Unitkerja DOTS/HIV-
struktural AIDS
(bidang/ Gambar 4.2 Tata Hubungan Kerja
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

3. URAIAN TUGAS DAN FUNGSI


Uraian tugas dan fungsi Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
adalah sebagai berikut :
a. Ketua Komite

Nama Jabatan : Ketua Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Tugas Pokok : Melaksanakan kegiatan peningkatan mutu & keselamatan

16
pasien di RSUD Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang

Fungsi : Melaksanakan urusan peningkatan mutu dan keselamatan


pasien

Uraian Tugas : 1. Menyusun Kebijakan dan Strategi Manajemen Mutu


& Keselamatan Pasien
2. Menyusun Program Indikator Mutu
3. Melakukan koordinasi dengan unit terkait dalam
penyusunan program peningkatan mutu lainnya
4. Memantau pelaksanaan seluruh program peningkatann
mutu dan keselamatan pasien
5. Mengevaluasi pelaksanaan seluruh program
peningkatan mutu keselamatan pasien
6. Menyusun laporan hasil pencapaian indikator mutu &
keselamatan pasien
7. Mensosialisasikan hasil pencapaian program
peningkatan
8. Memfasilitasi tindak lanjut hasil rekomendasi
9. Melakukan koordinasi tentang program Patient Safety
dengan unit terkait dalam pembuatan RCA dan FMEA
10. Melakukan koordinasi tentang Patient Safety dan unit
terkait tentang pembimbingan Mutu & Keselamatan
Pasien
11. Memfasilitasi kegiatan terkait penyelenggaraan
pengembangan, inovasi dan gugus kendali mutu
12. Memfasilitasi rapat dan atau pertemuan koordinasi
bulanan dengan direksi dan unit kerja terkait
13. Melakukan koordinasi kepada bagian / bidang / komite
/ unit terkait terhadap implementasi standar pelayanan
yang berfokus kepada pasien dan manajemen
14. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau
seminar terkait pengembangan mutu klinik baik
internal atau eksternal rumah sakit.

Wewenang : 1. Memerintahkan dan menugaskan staf dalam


melaksanakan program peningkatan mutu
2. Meminta laporan pelaksanaan program peningkatan
mutu dari unit kerja terkait
3. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan
mutu rumah sakit dari unit-unit kerja di lingkungan
RSUD Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang
4. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di
lingkungan RSUD Provinsi Kepulauan Riau
Tanjungpinang terkait pelaksanaan program
peningkatan mutu dan hal-hal lainnya yang
berhubungan dengan mutu rumah sakit
5. Memberikan pengarahan dalam hal penyusunan,
pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjut rekomendasi
dari setiap program-program peningkatan mutu

Tanggungjawab : 1. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan program


peningkatan mutu rumah sakit dan keselamatan pasien
rumah sakit

17
2. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan
yang berhubungan dengan inovasi mutu
3. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil
pelaksanaan program peningkatan mutu dan kegiatan-
kegiatan mutu lainnya kepada Direktur
4. Bertanggung jawab terhadap ketersediaan data dan
informasi yang berhubungan dengan mutu dan
keselamatan pasienrumah sakit
5. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang
berhubungan dengan kegiatan inovasi mutu rumah sakit
6. Bertanggung jawab terhadap disiplin dan performa
kerja staf di Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien .

b. Sekretaris Komite
Nama Jabatan : Sekretaris Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien
Tugas Pokok : Membantu Ketua Komite dalam hal melaksanakan
kegiatan administrasi di Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien .
Fungsi : Melaksanakan urusan administrasi dan kesekretariatan
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Uraian Tugas : 1. Membuat agenda surat masuk dan surat keluar
2. Membantu meminta laporan kepada unit kerja terkait
untuk diinput
3. Menginput hasil pencapaian indikator mutu dan hasil
kegiatan instalasi/ unit
4. Menyiapkan undangan, tempat, daftar hadir, konsumsi,
dan materi (jika diperlukan) untuk keperluan rapat atau
pertemuan yang terkait dengan Komite Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien
5. Mengorganisir kebutuhan logistik
6. Melakukan komunikasi internal dan ekternal kepada
unit kerja di lingkungan RSUD Provinsi Kepulauan
Riau Tanjungpinangdan pihak luar melalui surat
tertulis, email, dan telepon.
7. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan
eksternal Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien
8. Menjadi notulen setiap kegiatan pertemuan mutu
dilingkungan RS
9. Mengerjakan tugas-tugas administratif dan
kesekretariatan lainnya
Wewenang : 1. Meminta laporan pelaksanaan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien dari unit kerja terkait dan
hasil kegiatan instalasi
2. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di
lingkungan RSUD Provinsi Kepulauan Riau
Tanjungpinang terkait pelaksanaan program
peningkatan mutu dan hal-hal lainnya yang
berhubungan dengan mutu rumah sakit
3. Meminta data serta informasi yang berhubungan
dengan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit dari
18
unit-unit kerja di lingkungan RSUD Provinsi
Kepulauan Riau Tanjungpinang
4. Melakukan komunikasi internal dan eksternal kepada
unit kerja di lingkungan RSUD Provinsi Kepulauan
Riau Tanjungpinang
dan pihak luar melalui surat tertulis, email, dan telepon.
Tanggungjawab : 1. Bertanggung jawab terhadap kegiatan administratif di
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
2. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan
yang berhubungan dengan inovasi mutu dan
keselamatan pasien
3. Bertanggung jawab melaporkan hasil kegiatan
administratif kepada Ketua Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien

c. Ketua Sub Komite Mutu


Nama Jabatan : Ketua Sub Komite Mutu
Tugas Pokok : Melaksanakan kegiatan program peningkatan mutu di
RSUD Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang
Fungsi : Melaksanakan program peningkatan mutu & pemantauan
indikator mutu di RSUD Provinsi Kepulauan Riau
Tanjungpinang
Uraian Tugas : 1. Membuat rencana strategis program pengembangan
mutu
2. Menyusun panduan pemantauan indikator mutu
3. Membuat matrik teknis dan metodologi pemantauan
indikator mutu
4. Menyusun alat ukur pemantauan indikator mutu
5. Berkoordinasi dengan unit terkait dalam
penyelenggaraan pemantauan indikator mutu
6. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu
7. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator
mutu
8. Melakukan komparasi hasil pemantauan indikator
mutu secara periodik dengan standar nasional, standar
internasional serta rumah sakit lain yang sejenis
9. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan
sosialisasi internal rumah sakit tentang pencapaian
indikator mutu
10. Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian
hasil pemantauan indikator mutu
11. Mendistribusikan bahan rekomendasi hasil
pemantauan indikator mutu ke unit terkait
12. Membuat rekapan dan laporan evaluasi tindaklanjut
rekomendasi dari unit terkait
13. Melaksanakan komunikasi secara internal dan
eksternal tentang pencapaian program peningkatan
mutu kepada unit kerja di lingkungan RSUD Provinsi
Kepulauan Riau Tanjungpinang dan pihak luar melalui
surat tertulis, email dan telepon
14. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan
eksternal program umum Komite Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien
15. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau
19
seminar terkait pengembangan mutu baik internal atau
eksternal rumah sakit
16. Menyusun panduan pelaksanaan validasi data internal
khusus indikator mutu
17. Membuat alat ukur validasi khusus indikator mutu
18. Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian
indikator mutu klinik berkoordinasi dengan unit terkait
19. Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi
internal dengan data unit terkait
20. Membuat laporan hasil validasi internal khusus
indikator mutu
21. Berkoordinasi dengan Sub Bag Informasi dan
Pemasaran dalam mengunggah hasil pencapaian
indikator mutu ke Website RSUD Provinsi Kepulauan
Riau Tanjungpinang yang telah dinyatakan valid dan
direkomendasi oleh Pimpinan
22. Membuat program inovasi dan gugus kendali mutu
internal
23. Mengkoordinasikan penyelenggaraan pengembangan,
inovasi dan gugus kendali mutu
24. Mengkoordinasikan program penyegaran dan
pelatihan gugus kendali mutu
25. Membuat laporan kegiatan pengembangan, inovasi
dan gugus kendali mutu
26. Melakukan koordinasi kepada bagian / bidang / komite
/ unit terkait terhadap implementasi standar pelayanan
yang berfokus kepada pasien dan manajemen.
Wewenang : 1. Meminta laporan pelaksanaan pemantauan program
indikator mutu dari unit kerja terkait
2. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di
lingkungan RSUD Provinsi Kepulauan Riau
Tanjungpinang terkait pelaksanaan
pemantauanprogram indikator mutu dan hal-hal
lainnya yang berhubungan dengan mutu rumah sakit
3. Meminta data dan informasi yang berhubungan
dengan mutu rumah sakit dari unit-unit kerja di
lingkungan RSUD Provinsi Kepulauan Riau
Tanjungpinang
Tanggungjawab : 1. Bertanggung jawab terhadap pemantauan Program
Indikator Mutu
2. Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan
pemantauan program indikator mutu di Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
3. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan
yang berhubungan dengan inovasi mutu di rumah
sakit
4. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil
pelaksanaan pemantauan program indikator mutu dan
kegiatan-kegiatan mutu lainnya kepada Ketua Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
5. Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan
informasi yang berhubungan dengan mutu rumah
sakit
6. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang
20
berhubungan dengan kegiatan inovasi mutu rumah
sakit

d. Koordinator Bidang Indikator Mutu Klinik

Nama Jabatan : Koordinator Bidang Indikator Mutu Klinik

Tugas Pokok : Melaksanakan kegiatan pemantauan indikator mutu klinik


di RSUD Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang

Fungsi : Melaksanakan program peningkatan mutu & pemantauan


indikator mutu klinik di RSUD Provinsi Kepulauan Riau
Tanjungpinang

Uraian Tugas : 1. Menyusun panduan pemantauan indikator mutu klinik


dan clinical pathways 5 prioritas
2. Membuat matrik teknis dan metodologi pemantauan
indikator mutu klinik
3. Menyusun alat ukur pemantauan indikator mutu
klinik dan clinical pathways 5 prioritas
4. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu klinik
dan clinical pathways 5 prioritas
5. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator
mutu klinik
6. Melakukan komparasi hasil pemantauan indikator
mutu klinik secara periodik dengan standar nasional,
standar internasional serta rumah sakit lain yang
sejenis
7. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan
sosialisasi internal rumah sakit tentang pencapaian
indikator mutu klinik
8. Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian
hasil pemantauan indikator mutu klinik
9. Mendistribusikan bahan rekomendasi hasil
pemantauan indikator mutu klinik ke unit terkait
10. Membuat rekapan dan laporan evaluasi tindaklanjut
rekomendasi dari unit terkait
11. Melaksanakan komunikasi secara internal dan
eksternal tentang pencapaian program peningkatan
mutu klinik kepada unit kerja di lingkungan RSUD
Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang dan pihak
luar melalui surat tertulis, email dan telepon
12. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau
seminar terkait pengembangan mutu klinik baik
internal atau eksternal rumah sakit
13. Menyusun panduan pelaksanaan validasi data internal
khusus indikator mutu klinik
14. Membuat alat ukur validasi khusus indikator mutu
klinik
15. Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian
indikator mutu klinik berkoordinasi dengan unit
terkait
16. Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi
internal dengan data unit terkait

21
17. Membuat laporan hasil validasi internal khusus
indikator mutu klinik

Wewenang : 1. Meminta laporan pelaksanaan pemantauan program


indikator mutu klinik dari unit kerja terkait
2. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di
lingkungan RSUD Provinsi Kepulauan Riau
Tanjungpinang terkait pelaksanaan
pemantauanprogram indikator mutu klinik dan hal-hal
lainnya yang berhubungan dengan mutu rumah sakit
3. Meminta data dan informasi yang berhubungan
dengan mutu klinik dari unit-unit kerja di lingkungan
RSUD Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang

Tanggungjawab : 1. Bertanggung jawab terhadap pemantauan program


indikator mutu klinik
2. Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan
pemantauan program indikator mutu klinik di Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
3. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan
yang berhubungan dengan inovasi mutu klinik di
rumah sakit
4. Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan
informasi yang berhubungan dengan mutu klinik
rumah sakit
5. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang
berhubungan dengan kegiatan inovasi mutu klinik
rumah sakit

e. Koordinator Bidang Indikator Mutu Manajemen

Nama Jabatan : Koordinator Bidang Indikator Mutu Manajemen

Tugas Pokok : Melaksanakan kegiatan pemantauan indikator mutu


manajemen di RSUD Provinsi Kepulauan Riau
Tanjungpinang

Fungsi : Melaksanakan program peningkatan mutu & pemantauan


indikator mutu manajemen di RSUD Provinsi Kepulauan
Riau Tanjungpinang

Uraian Tugas : 1. Menyusun panduan pemantauan indikator mutu


manajemen
2. Membuat matrik teknis dan metodologi pemantauan
indikator mutu manajemen
3. Menyusun alat ukur pemantauan indikator mutu
manajemen
4. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu
manajemen
5. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator
mutu manjemen
6. Melakukan komparasi hasil pemantauan indikator
mutu manajemen secara periodik dengan standar
nasional, standar internasional serta rumah sakit lain
22
yang sejenis
7. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan
sosialisasi internal rumah sakit tentang pencapaian
indikator mutu manajemen
8. Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian
hasil pemantauan indikator mutu manajemen
18. Mendistribusikan bahan rekomendasi hasil
pemantauan indikator mutu manajemen ke unit terkait
19. Membuat rekapan dan laporan evaluasi tindaklanjut
rekomendasi dari unit terkait
20. Melaksanakan komunikasi secara internal dan
eksternal tentang pencapaian program peningkatan
mutu manajemen kepada unit kerja di lingkungan
RSUD Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang dan
pihak luar melalui surat tertulis, email dan telepon
21. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau
seminar terkait pengembangan mutu manajemen baik
internal atau eksternal rumah sakit
22. Menyusun panduan pelaksanaan validasi data internal
khusus indikator mutu manajemen
23. Membuat alat ukur validasi khusus indikator mutu
manajemen
24. Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian
indikator mutu manajemen berkoordinasi dengan unit
terkait
25. Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi
internal dengan data unit terkait
26. Membuat laporan hasil validasi internal khusus
indikator mutu manajemen

Wewenang : 1. Meminta laporan pelaksanaan pemantauan program


indikator mutu manajemen dari unit kerja terkait
2. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di
lingkungan RSUD Provinsi Kepulauan Riau
Tanjungpinang terkait pelaksanaan pemantauan
program indikator mutu manajemen dan hal-hal
lainnya yang berhubungan dengan mutu rumah sakit
3. Meminta data dan informasi yang berhubungan
dengan mutu manajemen dari unit-unit kerja di
lingkungan RSUD Provinsi Kepulauan Riau
Tanjungpinang

Tanggungjawab : 1. Bertanggung jawab terhadap pemantauan program


indikator mutu manajemen
2. Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan
pemantauan program indikator mutu manajemen di
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
3. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan

23
yang berhubungan dengan inovasi mutu manajemen di
rumah sakit
4. Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan
informasi yang berhubungan dengan mutu manajemen
rumah sakit
5. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang
berhubungan dengan kegiatan inovasi mutu
manajemen rumah sakit

f. Koordinator Bidang Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

Nama Jabatan : Koordinator Bidang Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

Tugas Pokok : Melaksanakan kegiatan pemantauan indikator sasaran


keselamatan pasien di RSUD Provinsi Kepulauan Riau
Tanjungpinang

Fungsi : Melaksanakan program peningkatan mutu & pemantauan


indikator sasaran keselamatan pasien di RSUD Provinsi
Kepulauan Riau Tanjungpinang

Uraian Tugas : 1. Menyusun panduan pemantauan indikator sasaran


keselamatan pasien
2. Membuat matrik teknis dan metodologi pemantauan
indikator sasaran keselamatan pasien
3. Menyusun alat ukur pemantauan indikator sasaran
keselamatan pasien
4. Menganalisa hasil pencapaian indikator sasaran
keselamatan pasien
5. Membuat laporan periodik hasil pemantauan
indikator sasaran keselamatan pasien
6. Melakukan komparasi hasil pemantauan indikator
sasaran keselamatan pasien secara periodik dengan
standar nasional, standar internasional serta rumah
sakit lain yang sejenis
7. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan
sosialisasi internal rumah sakit tentang pencapaian
indikator sasaran keselamatan pasien
9. Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian
hasil pemantauan indikator sasaran keselamatan pasien
10. Mendistribusikan bahan rekomendasi hasil
pemantauan indikator sasaran keselamatan pasien ke
unit terkait
11. Membuat rekapan dan laporan evaluasi tindaklanjut
rekomendasi dari unit terkait
12. Melaksanakan komunikasi secara internal dan
eksternal tentang pencapaian program peningkatan
mutu sasaran keselamatan pasien kepada unit kerja di
lingkungan RSUD Provinsi Kepulauan Riau
Tanjungpinang dan pihak luar melalui surat tertulis,
24
email dan telepon
13. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau
seminar terkait pengembangan mutu sasaran
keselamatan pasien baik internal atau eksternal rumah
sakit
14. Menyusun panduan pelaksanaan validasi data internal
khusus indikator sasaran keselamatan pasien
15. Membuat alat ukur validasi khusus indikator sasaran
keselamatan pasien
16. Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian
indikator sasaran keselamatan pasien berkoordinasi
dengan unit terkait
17. Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi
internal dengan data unit terkait
18. Membuat laporan hasil validasi internal khusus
indikator sasaran keselamatan pasien

Wewenang : 1. Meminta laporan pelaksanaan pemantauan program


indikator sasaran keselamatan pasien dari unit kerja
terkait
2. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di
lingkungan RSUD Provinsi Kepulauan Riau
Tanjungpinang terkait pelaksanaan pemantauan
program indikator sasaran keselamatan pasien dan
hal-hal lainnya yang berhubungan dengan mutu
rumah sakit
3. Meminta data dan informasi yang berhubungan
dengan sasaran keselamatan pasien dari unit-unit
kerja di lingkungan RSUD Provinsi Kepulauan Riau
Tanjungpinang

Tanggungjawab : 1. Bertanggung jawab terhadap pemantauan program


indikator sasaran keselamatan pasien
2. Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan
pemantauan program indikator sasaran keselamatan
pasien di Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien
3. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan
yang berhubungan dengan inovasi mutu sasaran
keselamatan pasien di rumah sakit
4. Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan
informasi yang berhubungan dengan sasaran
keselamatan pasien rumah sakit
6. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang
berhubungan dengan kegiatan inovasi sasaran
keselamatan pasien rumah sakit

g. Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien & Manajemen Risiko

25
Nama Jabatan : Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien & Manajemen
Risiko

Tugas Pokok : Melaksanakan kegiatan program keselamatan pasien dan


manajemen risiko di RSUD Provinsi Kepulauan Riau
Tanjungpinang

Fungsi : Melaksanakan program keselamatan pasien dan


manajemen risiko di RSUD Provinsi Kepulauan Riau
Tanjungpinang

Uraian Tugas : 1. Membuat rencana strategis program keselamatan


pasien dan manajemen risiko
2. Menyusun panduan pemantauan indikator manajemen
risiko dan sasaran keselamatan pasien
3. Menyusun panduan pencatatan dan pelaporan insiden
keselamatan pasien
4. Menetapkan definisi KNC dan jenis kejadian yang
harus dilaporkan sebagai KNC beserta analisis dan
tindak lanjutnya.
5. Menetapkan definsi KTD, Sentinel serta melakukan
RCA beserta tindak lanjutnya.
6. Membuat matrik teknis dan metodologi pemantauan
indikator manajemen risiko dan sasaran keselamatan
pasien
7. Menyusun alat ukur pemantauan indikator manajemen
risiko dan sasaran keselamatan pasien
8. Berkoordinasi dengan unit terkait dalam
penyelenggaraan pemantauan indikator manajemen
risiko, sasaran keselamatan pasien, dan insiden
keselamatan pasien
9. Menganalisa hasil pencapaian indikator manajemen
risiko dan sasaran keselamatan pasien
10. Berkoordinasi dengan unit terkait dalam melakukan
RCA terhadap insiden keselamatan pasien yang terjadi
di lingkungan RSUD Provinsi Kepulauan Riau
Tanjungpinang
11. Berkoordinasi dengan unit terkait dalam pembuatan
FMEA
12. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator
manajemen risiko dan sasaran keselamatan pasien
13. Melakukan komparasi hasil pemantauan indikator
manajemen risiko dan sasaran keselamatan pasien
secara periodik dengan standar nasional, standar
internasional serta rumah sakit lain yang sejenis
14. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan
sosialisasi internal rumah sakit tentang pencapaian
indikator manajemen risiko dan sasaran keselamatan
pasien

26
15. Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian
hasil pemantauan indikator manajemen risiko dan
sasaran keselamatan pasien
16. Mendistribusikan bahan rekomendasi hasil
pemantauan indikator manajemen risiko dan sasaran
keselamatan pasien ke unit terkait
17. Membuat rekapan dan laporan evaluasi tindak lanjut
rekomendasi dari unit terkait
18. Melaksanakan komunikasi secara internal dan
eksternal tentang pencapaian program kepada unit
kerja di lingkungan RSUD Provinsi Kepulauan Riau
Tanjungpinang dan pihak luar melalui surat tertulis,
email dan telepon
19. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan
eksternal program umum Komite Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien
20. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau
seminar terkait manajemen risiko dan keselamatan
pasien baik internal atau eksternal rumah sakit
21. Menyusun panduan pelaksanaan validasi data internal
khusus indikator manajemen risiko dan sasaran
keselamatan pasien
22. Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian
indikator manajemen risiko berkoordinasi dengan unit
terkait
23. Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi
internal dengan data unit terkait
24. Membuat laporan hasil validasi internal khusus
indikator manajemen risiko dan sasaran keselamatan
pasien
25. Berkoordinasi dengan Sub Bag Informasi dan
Pemasaran dalam mengunggah hasil pencapaian
indikator manajemen risiko dan sasaran keselamatan
pasien ke Website RSUD Provinsi Kepulauan Riau
Tanjungpinang yang telah dinyatakan valid dan
direkomendasi oleh Pimpinan
26. Melakukan koordinasi kepada bagian / bidang / komite
/ unit terkait terhadap implementasi standar pelayanan
yang berfokus kepada pasien dan manajemen.

Wewenang : 1. Meminta laporan pelaksanaan pemantauan program


indikator manajemen risiko dan sasaran keselamatan
pasien dari unit kerja terkait
2. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di
lingkungan RSUD Provinsi Kepulauan Riau
Tanjungpinang sehubungan pelaksanaan program
manajemen risiko dan keselamatan pasien dan hal-hal
lainnya yang terkait
3. Meminta data dan informasi yang berhubungan
27
dengan manajemen risiko dan keselamatan pasien
rumah sakit dari unit-unit kerja di lingkungan RSUD
Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang.

Tanggungjawab : a. Bertanggung jawab terhadap pemantauan program


keselamatan pasien dan manajemen risiko
b. Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan
pemantauan keselamatan pasien dan manajemen
risiko di Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien
c. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan
yang berhubungan dengan insiden keselamatan pasien
di rumah sakit
d. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil
pelaksanaan pemantauan program keselamatan pasien
dan manajemen risiko kepada Ketua Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
e. Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan
informasi yang berhubungan dengan keselamatan
pasien dan manajemen risko di rumah sakit
f. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang
berhubungan dengan kegiatan keselamatan pasien dan
manajemen risiko rumah sakit

h. Koordinator Bidang Insiden Keselamatan Pasien

Nama Jabatan : Koordinator Bidang Insiden Keselamatan Pasien

Tugas Pokok : Melaksanakan kegiatan pelaporan dan pencatatan insiden


keselamatan pasien di RSUD Provinsi Kepulauan Riau
Tanjungpinang

Fungsi : Melaksanakan program keselamatan pasien di RSUD


Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang

Uraian Tugas : 1. Menyusun panduan tentang pelaporan dan pencatatan


insiden keselamatan pasien
2. Membuat matrik teknis dan metodologi pemantauan
insiden keselamatan pasien
3. Melakukan komunikasi internal dengan unit-unit
terkait di rumah sakit dalam hal laporan dan
pencatatan insiden keselamatan pasien
4. Menerima laporan insiden keselamatan pasien yang
terjadi di lingkungan RSUD Provinsi Kepulauan Riau
Tanjungpinang
5. Mencatat dan mendokumentasikan dengan rapi dan
lengkap laporan insiden keselamatan pasien
8. Menganalisa secara sederhana laporan insiden
keselamatan pasien yang dilaporkan oleh unit.
9. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan RCA
28
terhadap insiden keselamatan pasien dengan grading
kuning dan merah bersama pihak-pihak terkait.
10. Membuat laporan periodik hasil kegiatan pelaporan
dan pencatatan insiden keselamatan pasien
11. Menyusun bahan rekomendasi dari hasil RCA dan
perbaikan terhadap insiden keselamatan pasien
12. Melaksanakan komunikasi secara internal dan
eksternal tentang program keselamatan pasien kepada
unit kerja di lingkungan RSUD Provinsi Kepulauan
Riau Tanjungpinang dan pihak luar melalui surat
tertulis, email dan telepon
13. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau
seminar terkait pengembangan mutu sasaran
keselamatan pasien baik internal atau eksternal rumah
sakit

Wewenang : 1. Meminta laporan insiden keselamatan pasien dari unit


kerja di lingkungan RSUD Provinsi Kepulauan Riau
Tanjungpinang
2. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di
lingkungan RSUD Provinsi Kepulauan Riau
Tanjungpinang terkait pelaporan dan
pencatataninsiden keselamatan pasien dan hal-hal
lainnya yang berhubungan dengan keselamatan pasien
rumah sakit
3. Meminta data dan informasi yang berhubungan
dengan insiden keselamatan pasien dari unit-unit kerja
di lingkungan RSUD Provinsi Kepulauan Riau
Tanjungpinang

Tanggungjawab : 1. Bertanggung jawab terhadap pencatatan dan pelaporan


insiden keselamatan pasien
2. Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan
insiden keselamatan pasien di Komite Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien
3. Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan
informasi yang berhubungan dengan insiden
keselamatan pasien rumah sakit
4. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang
berhubungan dengan insiden keselamatan pasien
rumah sakit

i. Koordinator Bidang Manajemen Risiko


Nama Jabatan : Koordinator Bidang Manajemen Risiko
Tugas Pokok : Melaksanakan kegiatan manajemen risiko di RSUD
Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang
Fungsi : Melaksanakan program manajemen risiko di RSUD
Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang
Uraian Tugas : 1. Menyusun panduan pemantauan indikator manajemen
risiko
29
2. Membuat matrik teknis dan metodologi pemantauan
indikator manajemen risiko
3. Menyusun alat ukur pemantauan indikator
manajemen risiko
4. Menganalisa hasil pencapaian indikator manajemen
risiko
5. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator
manajemen risiko
6. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan
sosialisasi internal rumah sakit tentang pencapaian
indikator manajemen risiko
7. Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian
hasil pemantauan indikator manajemen risiko
8. Mendistribusikan bahan rekomendasi hasil
pemantauan indikator manajemen risiko ke unit
terkait
9. Membuat rekapan dan laporan evaluasi tindaklanjut
rekomendasi dari unit terkait
10. Melaksanakan komunikasi secara internal dan
eksternal tentang pencapaian program manajemen
risiko kepada unit kerja di lingkungan RSUD Provinsi
Kepulauan Riau Tanjungpinang dan pihak luar melalui
surat tertulis, email dan telepon
11. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau
seminar terkait manajemen risiko baik internal atau
eksternal rumah sakit
12. Menyusun panduan pelaksanaan validasi data internal
khusus indikator manajemen risiko
13. Mempersiapkan dan melaksanakan kegiatan FMEA
berkoordinasi dengan unit terkait
14. Membuat laporan kegiatan manajemen risiko
Wewenang : 1. Meminta laporan pelaksanaan pemantauan program
indikator manajemen risiko dari unit kerja terkait
2. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di
lingkungan RSUD Provinsi Kepulauan Riau
Tanjungpinang terkait pelaksanaan program
manajemen risiko.
3. Meminta data dan informasi yang berhubungan
dengan manajemen risiko dari unit-unit kerja di
lingkungan RSUD Provinsi Kepulauan Riau
Tanjungpinang
Tanggungjawab : 1. Bertanggung jawab terhadap pemantauan program
manaemen risiko
2. Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan
manajemen risiko di Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
3. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan
yang berhubungan dengan manajemen risiko di rumah
sakit
4. Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan
informasi yang berhubungan dengan manajemen risiko
di rumah sakit
5. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang
berhubungan dengan kegiatan manajemen risiko
30
rumah sakit

BAB V
KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

1. Kebijakan Umum
a. Peningkatan mutu adalah kegiatan pemantauan, penilaian dan perbaikan yang terus
menerus terhadap proses-proses pemberian pelayanan/asuhan untuk memenuhi kebutuhan
pasien dan lainnya.

b. Keselamatan pasien adalah suatu sistem di mana rumah sakit membuat asuhan pasien
lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar
dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

c. Upaya menjaga dan meningkatkan kualitas atau mutu pelayanan rumah sakit merupakan
kewajiban dan tugas pokok setiap staf dan petugas kesehatan di rumah sakit.

2. Kebijakan Khusus
a. Kepemimpinan Dan Perencanaan Program
1) RSUD Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang melalui Komite Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien menyusun pendekatan komprehensif terhadap peningkatan
mutu dan keselamatan pasien. Pendekatan ini meliputi :
a) Menyusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
b) Memonitor apakah proses berjalan dengan benar melalui pengumpulan data.
c) Menganalisa data.
d) Melakukan dan memastikan adanya perubahan yang dapat menghasilkan
perbaikan.
e) Menggerakkan kepemimpinan menuju perubahan budaya organisasi.
f) Mengidentifikasi dan menurunkan risiko dan penyimpangan secara proaktif.
g) Menggunakan data agar fokus perbaikan pada isu prioritas.
31
2) Program peningkatan mutu dan program keselamatan pasien disusun dalam bentuk
dokumen program jangka pendek yang berlaku untuk 1 (satu) tahun.

3) Program peningkatan mutu dan program keselamatan pasien direview pada 3 (tiga)
bulan terakhir tahun berjalan dan hasil review digunakan sebagai perencanaan
program tahun berikutnya.

4) Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dibuat berdasarkan pedoman


peningkatan mutu rumah sakit yang diberlakukan oleh Pemimpin BLUD RSUD
Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang dengan mengambil acuan dari berbagai
sumber nasional, internasional ataupun kebijakan internal rumah sakit.

5) Pemimpin BLUD RSUD Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang bersama para Wadir
Direktur, Kepala Bidang/Bagian/ Subbidang/Seksi, Instalasi, Unit, Komite, Tim
berpartisipasi dalam penyusunan rencana, penetapan keseluruhan proses atau
mekanisme, dan pelaporan hasil pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.

6) Pemimpin BLUD RSUD Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang melalui Komite


Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien menetapkan prioritas kegiatan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan menyampaikan kepada Pemilik dan
Dewan Pengawas.

7) Pemimpin BLUD RSUD Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang melalui Komite


Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien melakukan pengawasan terhadap proses
pelaksanaan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

8) Pemimpin BLUD RSUD Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang melalui Komite


Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien melakukan monitoring kegiatan Program
Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien.

9) Pemimpin BLUD RSUD Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang melalui Komite


Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien menyampaikan informasi Program
Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien kepada Pemilik, Dewan Penggawas,
seluruh jajaran direksi dan manajemen, serta staf secara reguler melalui saluran yang
efektif.

b. Penetapan Prioritas
1) Pemimpin BLUD RSUD Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang melalui Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien menetapkan 5 (lima) area prioritas rumah
sakit dalam kegiatan evaluasi yang kritikal, risiko tinggi, dan cenderung bermasalah.

32
2) Pemimpin BLUD RSUD Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang melalui Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien menetapkan ruang lingkup program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

3) Ruang lingkup program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien meliputi :


a) pemantauan indikator mutu rumah sakit (klinis, manajemen, dan sasaran
keselamatan pasien);
b) pemantauan proses asuhan klinis dengan menggunakan alur klinis (clinical
pathway) 5 (lima) area prioritas;
c) monitoring dan evaluasi pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) serta tindak
lanjutnya;
d) penyusunan dan implementasi program manajemen risiko;
e) peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada tingkat unit kerja;
f) monitoring dan evaluasi pencegahan dan pengendalian infeksi;
g) pendidikan dan pelatihan terkait peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
h) monitoring dan evaluasi pelaksanaan kontrak;
i) Evaluasi tenaga medis;
j) penilaian kinerja unit dan individu

4) Pemimpin BLUD RSUD Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang melalui Komite


Peningkatan Mutu dan Keselamatan menetapkan indikator mutu rumah sakit yaitu
indikator pada area klinis, area manajemen, sasaran keselamatan pasien dan
international library.

5) Indikator mutu klinis terdiri dari 11 (sebelas) indikator yang terdapat pada area klinis
(pelayanan). Dimana, paling sedikit 5 (lima) dari 11 (sebelas) indikator penilaian dari
upaya klinis tersebut, harus dipilih sesuai dengan indikator international library.
Namun apabila dari 11 (sebelas) indikator klinis tersebut tidak ada menggunakan
indikator klinis dari international library maka indikator mutu klinis yang dipilih
terdiri dari 11 (sebelas) indikator area klinis dan 5 (lima) indikator international
library. Indikator
mutu manajemen terdiri dari 9 (sembilan) indikator yang terdapat pada area
manajemen. Indikator mutu sasaran keselamatan pasien terdiri dari 6 (enam) indikator
setiap sasaran keselamatan pasien.

6) Pemilihan indikator yang terkait dengan area klinis yang penting meliputi:
a) Asesmen pasien;
b) Pelayanan Laboratorium;
c) Pelayanan Radiologi dan Diagnostic Imaging;
d) Prosedur bedah;

33
e) Penggunaan antibiotika dan obat lainnya;
f) Kesalahan medikasi dan kejadian nyaris cidera (KNC);
g) Penggunaan anastesi dan sedasi;
h) Penggunaan darah dan produk darah;
i) Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien;
j) Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan;
k) Penelitian Klinis.

7) Paling sedikit 5 (lima) penilaian dari upaya klinis harus dipilih sesuai dengan indikator
international library dibawah ini :
a) Acute Myocardial Infarction (AMI)
b) Heart Failure (HF)
c) Stroke (STK)
d) Children’s Astha Care (CAC)
e) Hospital-Based inpatient Psychiatric Service (HBIPS)
f) Nursing-Sensitive Care (NSC)
g) Perinatal Care (PC)
h) Pneumonia (PN)
i) Surgical Care Improvement Project (SCIP)
j) Venous Thromboembolism (VTE)

8) Pemilihan indikator yang terkait dengan area manajerial yang penting meliputi :
a) Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan
pasien;
b) Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang - undangan;
c) Manajemen risiko;
d) Manajemen penggunaan sumber daya;
e) Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga;
f) Harapan dan kepuasan staf;
g) Demografi pasien dan diagnosis klinis;
h) Manajemen keuangan;
i) Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah
bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.

9) Pemilihan indikator yang terkait dengan sasaran keselamatan pasien internasional


antara lain :
a) Ketepatan identifikasi pasien;
b) Peningkatan komunikasi yang efektif;
c) Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high alert medications);
d) Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien operasi;
e) Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan;

34
f) Pengurangan risiko pasien jatuh.

10) Pemimpin BLUD RSUD Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang melalui Wadir
Pelayanan Medik dan Keperawatan, Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan, dan
Komite Medik, menetapkan pemantauan pelaksanaan praktik klinik dan clinical
pathways atau protokol klinik pada 5 (lima) area prioritas yang ditetapkan berdasarkan
kriteria: sering berimplikasi berisiko tinggi (high risk), diberikan dalam volume besar
(high volume), memerlukan biaya tinggi (high cost), atau cenderung menyebabkan
masalah (problem prone) dengan fokus penggunaan pedoman praktik klinik dan
clinical pathways atau protokol klinik yang dilaksanakan di RSUD Provinsi
Kepulauan Riau Tanjungpinang.

11) Pemimpin BLUD RSUD Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang melalui Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan melakukan monitoring dan evaluasi pelaporan
Insiden Keselamatan Pasien (IKP) serta tindak lanjutnya.

12) Pemimpin BLUD RSUD Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang melalui Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan melakukan penyusunan dan implementasi
program manajemen risiko

13) Pemimpin BLUD RSUD Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang melalui Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan mengkoordinasikan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien pada tingkat unit kerja yaitu bagian/bidang, instalasi, unit, dan
tim. Setiap unit kerja menetapkan minimal 2 (dua) indikator yang diambil sesuai
kebutuhan dan persyaratan yang ada secara nasional serta permasalahan yang dialami
di unit kerjanya.

14) Pemimpin BLUD RSUD Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang melalui Komite
Pengendalian Pencegahan Infeksi (PPI), Tim K3RS serta unit terkait, melakukan
monitoring dan evaluasi pencegahan dan pengendalian infeksi.

15) Pemimpin BLUD RSUD Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang melalui Unit kerja
terkait melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan kontrak.

16) Pemimpin BLUD RSUD Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang melalui Wadir
Pelayanan Medik dan Keperawatan melakukan evaluasi pelaksanaan tenaga medis.

17) Pemimpin BLUD RSUD Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang melalui Unit kerja
terkait melaksanakan penilaian kinerja unit dan individu baik struktural maupun
fungsional.

35
c. Pengumpulan data dan Pelaporan
1) Pemimpin BLUD RSUD Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang melalui Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien mengkoordinasikan dengan unit kerja tata
cara pengumpulan data kegiatan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

2) Pemimpin BLUD RSUD Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang melalui Komite


Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien menetapkan cara pengukuran/pengumpulan
data kegiatan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien yaitu pemantauan
indikator mutu dan keselamatan pasien yang mencakup struktur, proses, dan hasil
(outcome), pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien serta manajemen
resiko.

3) Pengumpulan data indikator mutu dan keselamatan pasien unit kerja maupun rumah
sakit dilakukan dengan menggunakan berbagai metoda penarikan sampel agar data
yang diperoleh dapat mewakili populasi atau unsur sampel (representatif). Metode
penarikan sampel di RSUD Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang menggunakan 3
(tiga) cara yaitu total sampling, purposif sampling dan quota sampling. Penarikan
samping dengan quota sampling menggunakan Tabel Krejcie

4) Pemimpin BLUD RSUD Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang melalui Komite


Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien menetapkan tata cara pelaporan Program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien kepada pihak terkait secara berkala sesuai
struktur organisasi yang berlaku.

5) Pemimpin BLUD RSUD Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang melalui Komite


Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien menerima laporan kegiatan Program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dari unit kerja paling lambat tanggal 10
setiap bulan berikutnya sesuai dengan periode penggumpulan laporan yang telah
ditetapkan.

6) Pemimpin BLUD RSUD Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang melalui Komite


Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien menghimpun laporan kegiatan Program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dari unit kerja paling lambat tanggal 20
setiap bulan berikutnya sesuai dengan periode penggumpulan laporan yang telah
ditetapkan.

7) Pemimpin BLUD RSUD Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang melalui Komite


Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien membuat laporan kegiatan Program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien secara berkala yaitu periode Triwulan dan
Tahunan.

36
8) Pemimpin BLUD RSUD Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang, melaporkan hasil
pelaksanaan kegiatan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien kepada
Dewan Pengawas RSUD Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang dan Dinas
Kesehatan Provinsi Kepulauan Riau (pemilik) setiap triwulan.

d. Validasi Dan Analisis Penilaian Indikator


1) Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien untuk menjamin bahwa data
yang dikumpulkan/hasil pengukuran adalah valid, melakukan validasi terhadap data
yang telah dikumpulkan.

2) Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien melakukan validasi data secara
internal oleh masing Koordinator Bidang Sub Komite Mutu setiap tiga bulan. Validasi
data dilakukan dalam hal :
a) Indikator baru diterapkan khususnya, indikator klinis yang dimaksudkan untuk
membantu RS melakukan evaluasi & meningkatkan proses atau hasil klinis yang
penting)
b) Agar diketahui publik, data dimuat di web site RS atau dengan cara lain
c) Suatu perubahan telah dilakukan terhadap indikator yg ada, seperti cara
pengumpulan data diubah atau proses abstraksi data, atau abstraktor diganti
d) Data yang berasal dari indikator yang ada telah diubah tanpa ada penjelasan
e) Sumber data telah diubah, seperti kalau sebagian dari rekam medis pasien
digantikan dengan format elektronik sehingga sumber data sekarang berupa kertas
maupun elektronik
f) Subyek dari pengumpulan data telah diubah, seperti perubahan umur rata-rata
pasien, komorbiditas, perubahan protokol riset, penerapan pedoman praktek yang
baru, atau teknologi baru dan metodologi baru pengobatan
diperkenalkan/dilaksanakan.

3) Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien menganalisis data setiap bulan dan
melaporkan hasil analisis setiap 3 bulan melalui sebuah pertemuan sosialisasi hasil
evaluasi pemantauan indikator mutu.

4) Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien, melakukan perbandingan data.


Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu didalam rumah sakit; dilakukan dengan
rumah sakit lain yang sama; dilakukan dengan standar yang ada; dan dilakukan
dengan praktek yang telah diakui dapat digunakan.

37
5) Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien membuat catatan kejadian,
menganalisa, mengevaluasi serta melaporkan hasil secara reguler insiden keselamatan
pasien melalui pertemuan dan atau tertulis kepada unit atau atasan terkait, eksternal
dan internal sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

6) Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien menetapkan definisi masing-


masing kelompok insiden keselamatan pasien dan melakukan manajemen resiko
melalui pendekatan sistem analisis reaktif dengan analisis akar masalah (Root Cause
Analysis / RCA) dan pendekatan sistem analisis proaktif dengan Failure Mode Effect
Analysis (FMEA).

7) Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien melakukan analisis akar


masalah (Root Cause Analysis / RCA) dan tindak lanjut dari hasil RCA pada insiden
keselamatan pasien dengan pita resiko kuning (tinggi) dan merah (ekstrim).
Penentuan pita resiko menggunakan Matriks Grading Risiko.

8) Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien melakukan Failure Mode Effect
Analysis (FMEA) terhadap suatu proses yang kritis dan beresiko tinggi dengan
membuat catatan secara proaktif tentang penggunaan alat untuk mengurangi risiko
paling sedikit setahun sekali.

e. Strategi Komunikasi
1) Pemimpin BLUD RSUD Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang menetapkan jalur
komunikasi dalam upaya penyebaran informasi kepada jajaran direksi, manajemen
dan seluruh staf.

2) Strategi komunikasi yang diterapkan meliputi jalur komunikasi tingkat pimpinan dan
jalur komunikasi untuk staf.

f. Dukungan Sistem Informasi


1) Pemimpin BLUD RSUD Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang menyediakan
teknologi dan dukungan sesuai dengan sumber daya yang ada untuk dapat
membandingkan hasil evaluasi pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.

2) Pemimpin BLUD RSUD Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang melalui Komite


Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien merencanakan, melaksanakan dan
memonitoring pengembangan teknologi dan sumber daya sistem informasi
peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit .

38
3) Pemimpin BLUD RSUD Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang melalui Bidang
Perencanaan melaksanakan pengadaan dan pengembangan teknologi sistem informasi
peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.

g. Pendidikan dan Pelatihan


1) Pemimpin BLUD RSUD Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang menyediakan
pelatihan bagi staf sesuai dengan peranan mereka dalam program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien. Pelatihan yang diterima merupakan bagian dari pekerjaan
rutin staf.
2) Pemimpin BLUD RSUD Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang melalui Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien serta unit kerja terkait merencanakan
pelatihan dalam rangka meningkatkan kemampuan dan pengetahuan staf tentang
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

3) Pemimpin BLUD RSUD Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang melalui Subbag


Diklat, Penelitian & Perpustakaan melaksanakan pengadaan pelatihan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien baik di dalam maupun diluar rumah sakit.

h. Mencapai Dan Mempertahankan Peningkatan Mutu


1) Pemimpin BLUD RSUD Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang melalui Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien menetapkan dan mengkaji rencana
peningkatan mutu dengan siklus PDCA.

2) Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien juga membuat data yang dapat
menunjukkan bahwa peningkatan mutu tercapai secara efektif dan dapat
dipertahankan.

i. Penghargaan Terhadap Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien


1) Pemimpin BLUD RSUD Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang memberikan
penghargaan kepada unit kerja yang aktif berperan dalam upaya peningkatan mutu
pelayanan.
2) Pemimpin BLUD RSUD Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang memberikan
penghargaan kepada unit kerja yang aktif berperan dalam upaya melaksanakan dan
menjaga budaya keselamatan pasien.

3) Pemimpin BLUD RSUD Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang melalui Komite


Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien memberikan penghargaan yang diberikan
kepada unit kerja setiap 1 (satu) tahun sekali.

j. Kerahasiaan

39
1) Pemimpin BLUD RSUD Provinsi Kepulauan Riau melalui seluruh staf memastikan
kerahasiaan data dan informasi pasien, proyek yang dalam tahap pelaksanaan, serta
informasi yang terkait pelayanan kesehatan.

2) Nomor identifikasi pasien serta data dan informasi pasien tidak boleh diberikan kepada
pihak yang tidak berkepentingan.

3) Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien memiliki akses dalam


penggunaan informasi yang bersifat rahasia.

BAB V

TATA LAKSANA KEGIATAN

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

1. PELAKSANA, TUGAS DAN TANGGUNGJAWAB


Pelaksana program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSUD Provinsi Kepulauan
Riau Tanjungpinang serta peran dan tanggungjawabnya adalah sebagai berikut :

DEWAN PENGAWAS

JAJARAN PIMPINAN

JAJARAN MANAJEMEN

PENANGGUNGJAWAB KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN


MUTU UNIT KERJA KESELAMATAN PASIEN

Gambar 4. Pelaksana Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

a. Dewan Penggawas (Dewas)


1) Dewan Pengawas terdiri dari para professional yang berasal dari luar rumah sakit.
Dewan Pengawas bertanggung jawab dalam memberikan arahan dan pengawasan
terhadap program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
2) Dewan Pengawas akan diberikan laporan secara berkala terkait program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
3) Dewan Pengawas membuat rekomendasi yang dibutuhkan sesuai dengan laporan
yang diberikan.

b. Jajaran Pimpinan

40
1) Jajaran pimpinan terdiri dari Pemimpin BLUD dan Para Wakil Direktur (Wadir
Pelayanana Medik & Keperawatan, Wadir Penunjang Medik & Non Medik, dan
Wadir Umum & Keuangan).
2) Jajaran pimpinan akan diberikan laporan secara berkala terkait program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien oleh Jajaran manajemen dan Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
3) Jajaran pimpinan membuat rekomendasi yang dibutuhkan sesuai dengan laporan
yang diberikan.

c. Jajaran Manajemen
1) Jajaran manajemen terdiri dari :
a) Bidang/bagian : Kabid Pelayanan Medik, Kabid Keperawatan, Kabid
Penunjang Medik, Kabid Penunjang Non Medik, Kabag Tata Usaha, Kabag
Perencanaan, dan Kabag Keuangan.
b) Instlasi : KI Rawat Inap, KI Rawat Jalan, KI Gawat Darurat, KI Bedah
Sentral, KI Intensife (ICU), KI Anastesi, KI Hemodialisis, KI Farmasi, KI
Laboratorium Patologi Klinik, KI Laboratorium Patologi Anatomi, KI
Radiologi, KI Loudry, KI Gizi, KI Jenazah, KI Sanitasi, KI CSSD, dan KI
IPSRS.
c) Unit : Penanggungjawab Unit Transfusi Darah dan Unit Costomer Care.
d) Tim : Ketua Tim TB DOTS, TIM HIV-AIDS, Tim PONEK, Tim PPI, dan Tim
PKRS.
2) Jajaran manajemen memilih, memprioritaskan, dan merekomendasikan
pemantauan dan review data diseluruh area rumah sakit.
3) Jajaran manajemen menyusun arahan strategik untuk seluruh aktivitas yang
berkaitan dengan peningkatan mutu rumah sakit.
4) Jajaran manajemen menerima laporan dari penanggungjawab mutu unit kerja
(bidang/bagian, instalasi, unit, & tim) memberikan masukan dan arahan terhadap
yang berfokus pada implemementasi program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
5) Jajaran manajemen me-review data tentang hasil capaian yang didapat dan
memastikan target telah tercapai serta membuat rekomendasi perbaikan yang
harus dilakukan.

c. Penanggungjawab Mutu Unit Kerja


1) Penanggung jawab memiliki tanggung jawab dalam mengumpulkan, mentabulasi,
serta menganalisa data di unit kerja masing-masing.
2) Penanggung jawab dapat melatih stafnya apabila diperlukan.

41
3) Penanggung jawab di setiap unit kerja adalah orang yang telah ditunjuk untuk
mengkoordinasikan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien serta komite pelaksana yang ada di bagian tersebut.
4) Penanggung jawab tersebut harus mengawasi dan memantau perkembangan
pelaksanaan program mutu dan melaporkannya ke Wadir sesuai struktur dan
menembuskan laporan kepada Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

d. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.


Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dikepalai oleh seorang Dokter
dengan kualifikasi Manajemen Rumah Sakit dan berpengalaman yang memiliki
tanggung jawab seperti di bawah ini, tapi tidak terbatas pada hal-hal berikut :
1) Memformulasikan indikator mutu tingkat rumah sakit sesuai dengan referensi dari
standar Komite Akreditasi Rumah Sakit (KARS) 2012 dan
mengimplementasikannya setelah mendapat persetujuan dari Pemimpin BLUD
dan pemilik.
2) Melakukan koordinasi dalam pemantauan indikator mutu klinis manajerial dan
sasaran keselamtan pasien serta melaporkan secara berkala ke pihak terkait sesuai
dengan struktur organisasi.
3) Melakukan persiapan proses akreditasi baik oleh KARS serta mempertahankan
standar tersebut apabila telah sukses diraih untuk kepentingan survey berikutnya.
4) Melakukan follow up terhadap kasus-kasus terkait keselamatan pasiendan
kejadian yang tidak diharapkan, mengumpulkan data untuk melakukan analisa
serta melaporkan kepada Pemimpin BLUD dan Dewan Pengawas untuk
selanjutnya dapat dilakukan diskusi yang mendalam serta merumuskan
rekomendasi untuk perbaikan.
5) Memantau dan mengevaluasi program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
yang dilakukan di setiap unit kerja. Bertanggung jawab dalam pengumpulan data
hasil kegiatan, analisa dan evaluasi data secara berkala.

2. STRATEGI
Untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan RSUD Provinsi Kepulauan Riau
Tanjungpinang maka disusunlah strategi sebagai berikut :
a. Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsip mutu
pelayanan RSUD Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang sehingga dapat menerapkan
langkah-langkah upaya peningkatan mutu di masing-masing unit kerjanya.
b. Memberi prioritas kepada peningkatan kompetensi sumber daya manusia di RSUD
Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang.
c. Menciptakan budaya mutu di RSUD Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang termasuk
di dalamnya menyusun program mutu dengan pendekatan PDCA cycle.
d. Pendekatan Pemecahan Masalah

42
Pendekatan pemecahan masalah merupakan suatu proses siklus (daur) yang
berkesinambungan. Langkah pertama dalam proses siklus ini adalah identifikasi masalah.
Identifikasi masalah merupakan bagian sangat penting dari seluruh proses siklus (daur),
karena akan menentukan kegiatan-kegiatan selanjutnya dari pendekatan pemecahan
masalah ini. Masalah akan timbul apabila :
1) Hasil yang dicapai dibandingkan dengan Standar yang ada terdapat penyimpangan
2) Merasa tidak puas akan penyimpangan tersebut.
3) Merasa bertanggung jawab atas penyimpangan tersebut.

Dengan telah jelasnya cara memecahkan masalah maka bisa dilakukan tindakan
perbaikan. Namun agar pemecahan masalah bisa tuntas, setelah diadakan tindakan
perbaikan perlu dinilai kembali apakah masih ada yang tertinggal. Dari penilaian kembali
maka akan didapatkan masalah yang telah terpecahkan dan masalah yang masih tetap
merupakan masalah sehingga proses siklus akan berulang mulai tahap pertama.

3. STANDAR DAN RENCANA IMPLEMENTASI MUTU


Penerapan standar dan rencana implementasi mutu pelayanan dan keselamatan pasien
di RSUD Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang berdasarkan standar akreditasi rumah
sakit, yaitu :
a. Standar 1. Semua yang bertanggung jawab memimpin dan menjalankan organisasi
berpartisipasi didalam perencanaan dan monitoring keberhasilan kualitas dalam
program keselamatan pasien.
1) Standar 1.1 Pimpinan bekerja sama menjalankan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
Implementasi : Pemimpin BLUD, Jajaran Direksi dan manajemen, serta Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien membuat Program peningkatan mutu dan
program keselamatan pasien dan membuat laporan kepada dewan pengawas serta
pemilik RS dan meminta rekomendasi atas laporan untuk peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.

2) Standar 1.2 Pimpinan memprioritaskan proses yang harus dimonitor dan perbaikan
serta keselamatan pasien yang mana yang harus diperhatikan.
Implementasi : Pemimpin BLUD dan Ketua Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien memilih indikator unit kerja untuk menjadi indikator rumah sakit
yang dijadikan prioritas.
Indikator unit kerja merupakan indikator yang memberikan gambaran kinerja
bidang/bagian, instalasi, unit, dan tim. Setiap unit kerja harus menetapkan, memantau,
menganalisa, mengevaluasi serta melaporakan minimal 2 (dua) indikator. Penetapan
suatu indikator diambil sesuai dengan kebutuhan dan persyaratan yang ada serta
permasalahan yang dialami di wilayah kerjanya. Selain itu ndikator mutu unit kerja
dapat juga dipilih dari Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit (SPM) yang sesuai

43
dengan kondisi di masing-masing unit kerja. Indikator mutu unit kerja dipilih oleh
kepala unit kerja yang spesifik di unitnya dan disetujui oleh atasan sesuai struktur
organisasi yang berlaku.

Indikator rumah sakit diambil dari indikator-indikator unit kerja yang dijadikan
prioritas. Indikator rumah sakit dipilih oleh pimpinan rumah sakit bersama jajaran
manajemen. Pemilihan indikator rumah sakit disesuaikan dengan area terkait dengan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Penentuan indikator rumah sakit
berdasarkan yaitu indikator mutu klinis, indikator mutu manajemen dan indikator
sasaran keselamatan pasien
.
a) Indikator Mutu Klinis
Indikator mutu klinis terdiri dari 11 (sebelas) indikator area klinis (pelayanan) dan
5 (lima) indikator international library. Untuk standar klinis penelitian klinis
tidak dapat dipilih karena RSUD Provinsi Kepulauan Riau merupakan RS tipe B
non pendidikan. Untuk itu agar indikator area klinis tetap berjumlah 11 (sebelas)
indikator maka standar klinis asesmen awal dipilih 2 (dua) indikator. 11 (sebelas)
indikator area klinis yang dipilih antara lain :
Standar Judul Indikator Target Unit Kerja
Asesmen pasien 1. Kelengkapan status 100% Instalasi Rawat
pengkajian awal pasien Inap dan ICU
rawat inap oleh dokter
2. Waktu tanggap 100% Instalasi Gawat
pelayanan dokter pada Darurat
pasien gawat darurat
Layanan 3. Waktu Tunggu Hasil ≤ 120 Instalasi
laboratorium Pelayanan Laboratorium menit Laboratorium
Patologi Klinik Patologi Klinik
Pemeriksaan Darah
Lengkap dan Kimia
Klinik Pada Pasien IGD
Layanan radiologi 4. Waktu tunggu hasil ≤ 180 Instalasi
dan pencitraan pelayanan thorax foto Menit Radiologi
diagnostic
Prosedur-prosedur 5. Angka penundaan ≤ 5% Instalasi Bedah
bedah operasi Sentral
Penggunaan 6. Operasi bersih tanpa ≥ 80% Instalasi Bedah
antibiotik dan antibiotik profilaksis Sentral
pengobatan lainnya
Penggunaan anestesi 7. Pengkajian pre anestesi 100% Instalasi
dan sedasi dilaksanakan untuk Anastesi
pasien pra operasi
elektif dengan anestesi
Kesalahan obat 8. Ketidaklengkapan 0% Instalasi Farmasi
(medication error) Penulisan Resep
dan kejadian nyaris
cedera (KNC)
Penggunaan darah 9. Pemenuhan kebutuhan ≥ 80% Unit Transfusi
dan produk-produk darah bagi setiap Darah/Bank
darah pelayanan transfusi Darah Rumah
44
(khusus WB, PRC & Sakit
TC)
Ketersediaan isi dan 10. Kelengkapan pengisian 100% Subbag Rekam
penggunaan catatan rekam medik 24 jam Medis
tentang pasien sejak setelah selesai
pelayanan rawat inap
Pencegahan dan 11. Angka kejadian 5 0/00 Tim PPI
pengendalian, phlebitis
pengawasan serta
pelaporan infeksi

5 (lima) indikator international library yang dipilih antara lain :

Standar Judul Indikator Target Unit Kerja

Related to JCI’s 1. Penggunaan ≥90% SMF Anak


Library of Measures, kortikosteroid sistemik
I-CAC-2 : Systemic pada pasien anak
Corticosteroids for penderita asma yang
Inpatient Asthma menjalani rawat inap.

Related to JCI’s 2. Pasien stroke iskemik 100% SMF Syaraf


Library of Measures, dan hemoragik yang
I-STK-10 : Assessed telah dikaji untuk
for Rehabilitation mendapatkan pelayanan
rehabilitasi

Related to JCI’s 3. Kejadian pasien jatuh di 0 Kasus Instalasi Raway


Library of Measures, rumah sakit dengan atau Inap dan ICU
I-NSC-4 : Patient tanpa cedera dalam satu
Falls bulan.

Related to JCI’s 4. Pemberian ASI eksklusif 100% SMF Anak


Library of Measures, pada bayi baru lahir
I-PC-5 : Exclusive selama menjalani
Breastfeeding perawatan di rumah
sakit.

Related to JCI’s 5. Tindakan Sectio ≤ 10% SMF Obgyn


Library of Measures, Caesarea (SC) yang
I-PC-2 dilakukan pada
Primigravida usia
kehamilan 37-42
minggu dengan bayi
posisi normal tunggal
hidup

b) Indikator mutu manajemen


Indikator mutu manajemen terdiri dari 9 (sembilan) indikator yang terdapat pada
area manajemen yaitu antara lain :

Standar Judul Indikator Target Unit Kerja


Pengadaan suplai 1. Ketersediaan obat 100% Instalasi

45
serta obat-obatan esensial Farmasi
penting bagi pasien
yang dibutuhkan
secara rutin
Pelaporan kegiatan, 2. Ketersediaan laporan 100 % Tim TB-DOTS
seperti diatur oleh triwulan tb-dots
UU dan peraturan
Manajemen risiko 3. Insiden tertusuk jarum 0 Tim K3RS

Standar Judul Indikator Target Unit Kerja


Manajemen 4. Tingkat pemakaian ≥ 40 % Bidang
penggunaan sumber tempat tidur / bed Perencanaan -
daya/utilisasi
occupancy rate (bor) Subbagian
Rekam Medik
Harapan dan 5. Survei kepuasan ≥ 80 % Tim Survey RS
kepuasan pasien dan pelanggan
keluarga pasien
Harapan dan 6. Survei kepuasan staf ≥ 80 % Tim Survey RS
kepuasan staf
Demografi dan 7. Trend 10 Penyakit Tersedia Bidang
diagnosis klinis Terbanyak dan Perencanaan -
pasien Demografi berdasarkan Sub Bagian
Asal Pasien Rekam Medik
Manajemen 8. Waktu Penyediaan ≥ 80 % Bidang
keuangan Informasi Tagihan Keuangan -
Rawat Inap Oleh Kasir Subbag
≤ 30 menit Mobilisasi Dana
Pencegahan dan 9. Kalibrasi peralatan 100% Instalasi
pengendalian radiologi Radiologi
peristiwa yang
membahaya
kan keselamatan
pasien, keluarga
pasien dan staf

c) Indikator sasaran keselamatan pasien

Standar Judul Indikator Target Unit Kerja


Ketepatan 1. Pemakaian gelang 100% Instalasi Rawat
identifikasi pasien identitas pada pasien Inap dan ICU
rawat inap
Peningkatan 2. Pelaporan hasil kritis 100% Instalasi Rawat
komunikasi yang pemeriksaan Inap dan ICU
efektif laboratorium dengan
prosedur SBAR dan
READBACK
Peningkatan 3. Pemberian label yang 100% Instalasi
kemanan obat yang jelas pada obat-obatan Farmasi
perlu diwaspadai high alert
(High Alert
Medication)
Tepat prosedur, tepat 4. Kelengkapan pengisian 100% Instalasi Bedah
pasien, tepat sisi formulir check list Sentral
46
operasi keselamatan pasien
operasi
Pengurangan risiko 5. Kepatuhan petugas 100% Tim PPI
infeksi terkait kesehatan dalam
pelayanan kesehatan Melakukan Hand
Hygiene dengan metode
6 langkah dan 5 momen
Standar Judul Indikator Target Unit Kerja
Pengurangan risiko 6. Pemasangan gelang 100% Instalasi Rawat
pasien jatuh kuning pada pasien Inap dan ICU
dengan risiko jatuh

3) Standar 1.3 Pimpinan menyediakan teknologi dan penunjang lainnya untuk


perbaikan kualitas dan program keselamatan pasien. Implementasi : Tersedianya
teknologi dan penunjang lainnya untuk perbaikan mutu dan program keselamatan
pasien.

4) Standar 1.4 Perbaikan mutu dan program keselamatan pasien terkoordinasi dan
program informasi dikomunikasikan ke staf. Implementasi: Sekretaris Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien membuat agenda rapat rutin dan bukti
hasil rapat menyangkut perbaikan mutu dan keselamatan pasien, yang
disosialisasikan kepada seluruh staff. Agenda rapat mutu dan keselamatan pasien
dilakukan tiap 3 bulan.

5) Standar 1.5 Staf di training untuk berpartisipasi dalam program. Implementasi :


Bagian Diklat membuat program pelatihan yang konsisten untuk staff sesuai dengan
tugas mereka dalam peningkatan mutu (Pelatihan analisa dan validasi data
pemantauan mutu) dan Program Keselamatan Pasien

b. Standar 2. Rumah sakit merancang sistem dan proses, baik yang baru maupun hasil
modifikasi berdasarkan prinsip – prinsip perbaikan mutu
1) Standar 2.1 Pedoman praktek klinis dan clinical pathways dan atau protokol klinis
digunakan untuk memandu perawatan klinis. Implementasi: Pemimpin BLUD
melalui Wadir Pelayanan Medik dan Keperawatan telah menentukan 5 area prioritas
pemantauan pelayanan medis dengan clinical pathways. Agar pelaksanaan clinical
pathway berjalan dengan baik Wadir Pelayanan Medik dan Keperawatan menyusun
panduan penyusunan clinical pathway, panduan pengisian clinical pathway serta
panduan audit clinical pathways. Lima Area pemantauan praktek klinis tersebut
meliputi :
Alasan
SMF Clinical Pathways Ukuran Kinerja
Pemilihan
Kesesuaian
Ilmu Kesehatan Dengue Haemorrhagic
High Volume pelayanan dengan
Anak Fever (DHF)
clinical pathway
Obstetri dan Preeklamsi Berat High Risk, Kesesuaian
Ginekologi Problem Prone pelayanan dengan
47
clinical pathway

Gagal Ginjal Kronik / Kesesuaian


Ilmu Penyakit High Risk,
Chronic Kidney pelayanan dengan
Dalam Problem Prone
Diseases (CKD) clinical pathway
Kesesuaian
High Volume,
Bedah Appendicities pelayanan dengan
Problem Prone
clinical pathway
Kesesuaian
Syaraf Stroke Infark High Volume pelayanan dengan
clinical pathway

c. Standar 3. Pemimpin rumah sakit mengidentifikasi ukuran penting dalam struktur,


proses dan hasil kerja rumah sakit untuk digunakan dalam rencana perbaikan
mutu dan keselamatan pasien di tingkat keseluruhan organisasi.
Implementasi : Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien menyusun kerangka
acuan dan program kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

d. Standar 4. Individu dengan pengalaman, pengetahuan dan keterampilan yang tepat


bertugas mengumpulkan dan menganalisis dara rumah sakit secara sistematis.
Implementasi : Sub Komite Mutu menyusun SPO tentang validasi data. ( Lihat SPO
Validasi Data ).

e. Standar 5. Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi


data.
1) Standar 5.1 Apabila rumah sakit mempublikasikan data atau mengunggah (posting)
data pada situs jaringan publik, pimpinan rumah sakit harus memastikan bahwa data
tersebut dapat dipercaya. Implementasi : Sub Komite Mutu menyusun SPO publikasi
data. (Lihat SPO Publikasi Data Mutu )

f. Standar 6. Rumah Sakit menggunakan proses yang telah ditetapkan untuk


mengidentifikasi dan mengelola kejadian sentinel.
Implementasi: Sub Komite Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko mengajukan SK
Pengelolaan sentinel event, Sosialisasi SK Pengelolaan sentinel event kepada seluruh staf.
(Lihat Kebijakan RS tentang Penanganan Sentinel Event ).

g. Standar 7. Dilakukan analisis jika data menunjukkan adanya variasi dan


kecenderungan dari KTD.
Implementasi: Sub Komite Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko melakukan
analisis setiap KTD, melaporkan dan mensosialisasikan hasil analisa kepada seluruh staf.
Sesuai SK Analisa KTD. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) yang harus dianalisa adalah:
1) Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit;
2) Semua kesalahan pemberian obat;
3) Semua kesalahan medis (medical error) yang menonjol;

48
4) Semua ketidakcocokan (diskrepansi) antara diagnosis pra dan pasca operasi;
5) Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang tidak diharapkan dalam
keadaan sedasi dan anestesi;
6) Kejadian lain, seperti ledakan infeksi mendadak (infection outbreak).
h. Standar 8. Rumah Sakit menggunakan proses yang telah ditetapkan untuk
mengidentifikasi dan menganalisis kegagalan.
Implementasi: Sub Komite Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko menetapkan
definisi near miss, mengumpulkan data kejadian near miss, mengevaluasi kejadian near
miss dan mensosialisasikan hasil evaluasi kepada seluruh staff untuk mencegah
terjadinya.

i. Standar 9. Perbaikan mutu dan keselamatan dicapai dan berkelanjutan.


Implementasi: Ketua Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien menyusun dan
mendokumentasikan program dengan metode PDCA.

j. Standar 10. Kegiatan perbaikan dan keselamatan dilakukan pada area prioritas
yang telah diindentifikasi oleh pimpinan rumah sakit. Implementasi : Ketua Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien menyusun dan mendokumentasikan program
dengan metode PDCA.

k. Standar 11. Suatu program manajemen risiko yang berkelanjutan digunakan untuk
mengidentifikasi dan mengurangi KTD dan risiko keselamatan pasien lainnya dan
staf.
Implementasi: Sub Komite Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko menyusun
kerangka kerja, melaksanakan dan mendokumentasikan proses prioritas risiko untuk
dilaporkan kepada pimpinan untuk diambil tindakan perbaikan design ulang proses
berisiko tinggi berdasarkan analisis (Failure Mode Effect Analysis / FMEA).

4. Aktifitas Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien


a. Pemantauan Indikator Mutu Rumah Sakit dan Keselamatan Pasien
Pemantauan indikator mutu rumah sakit terdiri dari 11 (sebelas) indikator mutu klinis,
9 (sembilan) indikator mutu manajerial, sedangan indikator keselamatan pasien terdiri
dari 6 (enam) indikator sasaran keselamatan pasien. Secara umum, setiap unit kerja yang
terlibat bertanggung jawab dalam melakukan pemeriksaan harian terhadap pemantauan
indikator mutu klinis dan mutu manajerial serta indikator sasaran keselamatan pasien.
Penanggungjawab mutu unit kerja harus memberikan laporan pencapaian beserta upaya
follow up apabila diperlukan sebelum tanggal 5 setiap bulan ke Manajemen sesui dengan
struktur organisai dan ditembuskan ke Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
Aktifitas pemantauan Indikator mutu Rumah Sakit dan keselamatan pasien terdiri
dari rincian kegiatan sebagai berikut :
1) Pencatatan (sensus harian) data indikator mutu rumah sakit dan keselamatan pasien.

49
2) Validasi dan analisis data indikator mutu rumah sakit dan keselamatan pasien
3) Pelaporan dan publikasi data indikator mutu rumah sakit mutu rumah sakit dan
keselamatan pasien.
4) Perbaikan indikator mutu rumah sakit dan keselamatan pasien dengan menggunakan
siklus PDCA

b. Pemantauan proses asuhan klinis dengan menggunakan alur klinis (clinical


pathway) 5 area prioritas.
Tujuan rumah sakit menetapkan pedoman praktik klinis dan alur klinis adalah :
1) Untuk menstandarisasi proses pelayanan klinis;
2) Menurunkan resiko pelayanan kesehatan terutama yang berhubungan dengan
pengambilan keputusan kritis;
3) Memberikan pelayanan kesehatan yang tepat waktu, efektif dengan menggunakan
sumber daya secara efisien;
4) Memberikan pelayanan berkualitas tinggi secara konsisten berdasarkan evidence-
based practice.

RSUD Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang telah memilih 5 (lima) area


prioritas clinical pathway sebagai fokus utama dimana pedoman dan alur klinis (clinical
pathway) akan berimbas pada mutu dan keselamatan pasien serta dapat menurunkan
variasi proses dan outcome.
Aktifitas Pemantauan proses asuhan klinis dengan menggunakan alur klinis
(clinical pathway) 5 area prioritas terdiri dari rincian kegiatan sebagai berikut :
1) Implementasi pengisian dokumen format clinical pathway pada 5 (lima) area prioritas
2) Monitoring dan evaluasi penerapan alur klinis (clinical pathway) 5 (lima) area
prioritas

e. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien ( IKP) dan tindak lanjutnya,


Pimpinan BLUD RSUD Provinsi Kepri Tanjungpinang telah menetapkan bahwa setiap
insiden keselamatan pasien yang menimpa pasien harus dilaporkan kepada Pimpinan
melalui Komit Mutu dan Keselamatan Pasien. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
adalah pelaporan secara tertulis setiap insiden yang menimpa pasien. Dengan tujuan :
1) Melaksanakan system pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan pasien di rumah
sakit.
2) Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar masalah.
3) Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan pelayanan rumah sakit agar dapat
mencegah kejadian yang sama terulang lagi.

Aktifitas Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien ( IKP) dan tindak lanjutnya,


terdiri dari rincian kegiatan sebagai berikut :
1) Pencatatan dan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
2) Pembuatan Root Cause Analysis (RCA) dan rencana tindak lanjut
3) Pelaksanaan tindakan untuk perbaikan serta mencegah kejadian yang berulang
4) Reassesment / evaluasi keefektifan tindak lanjut

f. Penyusunan dan implementasi program manajemen risiko,

50
Tujuan program manajemen risiko di RSUD Provinsi Kepulauan Riau
Tanjungpinang dirancang untuk mencegah cedera pada pasien atau meminimalkan
kehilangan finansial. Manajemen risiko dilakukan dengan mengenali kelemahan dalam
sistem dan memperbaiki kelemahan tersebut (dilakukan dengan menerapkan no blame
culture)
Aktifitas Penyusunan dan implementasi program manajemen risiko, terdiri dari
rincian kegiatan sebagai berikut :
1) Identifikasi risiko;

2) Menetapkan prioritas risiko;


3) Pelaporan terhadap risiko;
4) Manajemen Risiko (termasuk analisis dan pembuatan FMEA / Failure Mode and
Effect Analysis );
5) Penyelidikan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD).

g. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada tingkat unit kerja


Pimpinan BLUD RSUD Provinsi Kepri Tanjungpinang telah menetapkan bahwa
setiap unit kerja harus menentukan indikator mutu unit kerja minimal 2 (dua) yang
diambil sesuai kebutuhan dan persyaratan yang ada secara nasional serta permasalahan
yang dialami di unit kerjanya. Setiap Unit kerja bertanggung jawab dalam
mengumpulkan data dan kemudian melaporkan secara berkala yang telah ditetapkan
dalam profil indikator kepada jajaran pimpinan dan manajemen sesuai dengan struktur
organisasi serta tembusan kepada Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
Aktifitas Peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada tingkat unit kerja terdiri dari
rincian kegiatan sebagai berikut :
1) Sosialisasi dengan para kepala bagian/bidang, instalasi/unit, ataupun ketua tim untuk
menentukan indikator mutu unit kerja masing-masing.
2) Penyusunan program mutu unit kerja.
3) Penyusunan profil / kamus indikator mutu unit.
4) Pencatatan (sensus harian), validasi dan analisis data serta pelaporan dan publikasi
data.
5) Perbaikan capaian indikator mutu unit dengan menggunakan siklus PDCA.

h. Monitoring dan evaluasi pencegahan dan pengendalian infeksi.


Aktifitas monitoring dan evaluasi pencegahan dan pengendalian infeksi terdiri dari
rincian kegiatan sebagai berikut :
1) Hand Hygiene ( Kebersihan Tangan)

2) Pemantauan angka infeksi nosokomial di rumah sakit


3) Melakukan upaya pencegahan dan pengendalian infeksi pada pengelolaan makanan
4) Pemantauan kualitas air
5) Pencegahan dan pengendalian infeksi saat pembangunan dan renovasi
6) Sterilisasi
7) Pengurangan resiko infeksi terhadap petugas melalui pemeriksaan kesehatan berkala

Semua aktifitas yang berhubungan dengan pencegahan dan pengendalian infeksi


di rumah sakit dilakukan oleh Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI).

51
Dalam melaksanakan tugasnya Komite PPI memiliki staf purna waktu yaitu Infection
Prevention and Control Nurse (IPCN) yang secara umum memiliki tugas dan tanggung
jawab dalam melakukan pemantauan kejadian infeksi yang terjadi di lingkungan rumah
sakit. IPCN dibantu oleh Infection Prevention and Control Link Nurse (IPCLN) yang
merupakan perpanjangan tangan dan atau penghubung IPCN dengan pasien di masing-
masing ruang rawat. IPCLN harus senantiasa berkoordinasi dengan IPCN terkait kejadian
dan penanganan infeksi nosokomial pada pasien. Secara spesifik tugas dan tanggung
jawab IPCN dan IPCLN diatur dan ditetapkan oleh Komite PPI.

i. Pendidikan dan pelatihan terkait peningkatan mutu dan keselamatan pasien.


Pendidikan dan pelatihan diperlukan agar sumber daya manusia RSUD Provinsi
Kepulauan Riau Tanjungpinang memiliki pengetahuan dalam perencanaan dan
pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta hal-hal terkait rumah sakit
lainnya. Kegiatan ini terdiri dari diklat yang diselenggarakan di dalam maupun di luar
RSUD Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang yaitu pendidikan & pelatihan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien untuk Direksi, para pimpinan rumah sakit,
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien, dan penanggungjawab mutu unit
kerja. Seluruh kegiatan pendidikan dan pelatihan yang terkait peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dilaksanakan oleh Subbag Pelatihan, Penelitian dan Perpustakaan.

j. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan kontrak.


Seluruh kegiatan pengadaan barang dan jasa di RSUD Provinsi Kepulauan Riau
Tanjungpinang dilakukan di bidang/bagian. Setiap masing-masing kegiatan menjadi
tanggungjawab Pejabat Pelaksana Kegiatan (PPK) yang dalam pelaksanaannya dibantu
oleh Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK).
Aktifitas monitoring dan evaluasi pelaksanaan kontrak terdiri dari rincian kegiatan
sebagai berikut :
1) Perencanaan kebutuhan peralatan medis, obat, BHP, dan SDM
2) Pencantuman persyaratan jaminan mutu pada kontrak atau perjanjian kerja sama
3) Evaluasi pelaksanaan kontrak atau perjanjian kerjasama.

k. Penilaian kinerja unit dan individu.


Untuk mendukung peningkatan kualitas staf maka rumah sakit melakukan
penilaian kinerja. Penilaian kinerja dilakukan untuk mengevaluasi setiap staf struktural
maupun fungsional. Kegiatan ini dilakukan dengan berkoordinasi bersama unit kerja
misalnya : Bagian-bagian/ bidang-bidang, Instalasi – instalasi, dan unit-unit.
Evaluasi penilaian kinerja fungsional medis dokter dan perawat menggunakan
metode evaluasi praktik profesional berkelanjutan (On going Professional
Evaluation/OPPE). Kegiatan ini dilakukan dengan dikoordinasikan oleh Wadir Pelayanan
Medik dan Keperawatan bersama Komite Medik dan Komite Keperawatan.

l. Pelaksanaan strategi komunikasi


Seluruh kegiatan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus
diketahui oleh jajaran pimpinan, manajemen dan seluruh staf yang ada di RSUD Provinsi
Kepulauan Riau Tanjungpinang. Dalam rangka upaya penyebaran informasi tersebut
maka ditetapkan jalur komunikasi tingkat pimpinan dan staf yaitu sebagai berikut :
1) Jalur Komunikasi tingkat Pimpinan
a) Prosedur dan kebijakan tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien
52
b) Laporan triwulan dan tahunan kegiatan Program Peningkatan Mutu Dan
Keselamatan Pasien
2) Jalur Komunikasi tingkat staf
a) Nota dinas yang terkait kegiatan Program Peningkatan Mutu Dan Keselamatan
Pasien
b) Sosialisasi kegiatan Program Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien pada
rapat manajemen mingguan setiap hari selasa
c) Rapat koordinasi,
- Rapat Hasil Kegiatan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
dan rencana rindak lanjut per triwulan dengan Pimpinan dan jajaran
manajemen
- Rapat Laporan Kegiatan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan per
triwulan kepada Dewan pengawas
d) Notulen rapat. Seluruh notulen dicatat sesuai template notulen dan disebarluaskan
kepada jajaran pimpinan dan manajemen terkait.
e) Papan Informasi Program Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

m. Penghargaan terhadap upaya peningkatan mutu


Penghargaan diberikan kepada unit/bagian yang aktif berperan serta dalam upaya
meningkatkan mutu pelayanan. Pada dasarnya pemberian penghargaan ini bertujuan
untuk mengenali dan menghargai upaya-upaya individu dan unit/bagian yang telah
berpartisipasi dalam aktifitas peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Penghargaan
yang diberikan adalah Pemilihan Unit Kerja Bermutu dan Berbudaya Keselamatan Pasien
setiap 1 (satu) tahun sekali.

BAB VI

MONITORING DAN EVALUASI

Kegiatan monitoring dilakukan terhadap pelaksanaan keseluruhan kegiatan yang


direncanakan dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, yang dilihat dari
kuantitas dan kualiatas serta kesesuian waktu pelaksanaan dengan jadwal yang sudah
ditetapkan.

Kegiatan evaluasi merupakan penilaian terhadap pelaksanaan keseluruhan


kegiatan yang direncanakan dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
Maksud dari evaluasi ini adalah untuk mengetahui apakah sasaran program yang
ditetapkan telah tercapai atau belum dan melakukan analisis terhadap masalah-masalah
yang didapat.

Kegiatan Monitoring dan evaluasi yang dilakukan terhadap pelaksanaan


keseluruhan kegiatan yang direncanakan dalam program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, secara keseluruhan dilakukan setiap 3 (tiga) bulan yang
dikoordinasikan oleh Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
53
Monitoring dan evaluasi per kegiatan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien dapat dilihat lebih rinci dalam program tahunan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang telah disetujui oleh Pemimpin BLUD.

BAB VII

PELAPORAN

Sistematika pelaporan kegiatan-kegiatan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan


Pasien dapat diliahat pada gambar berikut ini :

KOMITE (MEDIK/
KEPERAWATAN/PPI),
UNIT KERJA (Bidang/bagian,
Instalasi, Unit, dan Tim)

KOMITE PMKP

PEMILIK DIREKTUR

DEWAN PENGAWAS
Gambar 7.1 Alur Pelaporan kegiatan-kegiatan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
Keterangan :
= alur laporan hasil kegiatan

= feedback laporan kegiatan

54
1. Komite dan Unit kerja mengambil data hasil pemantauan kegiatan Program Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien yang menjadi tanggungjawabnya.
2. Unit kerja melaporkan data hasil pemantauan kegiatan Program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien yang menjadi tanggungjawabnya kepada Jajaran manajemen sesuai
struktur organisai dan ditemburkan kepada Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien.
3. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien memberikan rekomendasi tindak lanjut
kegiatan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien yang belum mencapai target.
4. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien mengkompilasi dan menganalisa hasil
hasil pemantauan kegiatan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
5. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien menyusun laporan kegiatan Program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien untuk periode 3 (tiga) bulan dan 1 (satu) tahun
dan melaporkan kepada Pimpinan BLUD.
6. Pimpinan BLUD memberikan masukan dan rekomendasi tindak lanjut
7. Kegiatan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien yang telah dilaporkan dan
mendapat rekomendasi dari Pimpinan BLUD dilaksanakan sebagaimana mestinya oleh unit
kerja terkait.
8. Pimpinan BLUD melaporkan ke Dewan Pengawas dan Pemilik
9. Dewan Pengawas memberikan masukan dan rekomendasi tindak lanjut
10. Kegiatan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien yang telah dilaporkan dan
mendapat rekomendasi dari Dewan Pengawas dilaksanakan sebagaimana mestinya oleh
Pimpinan BLUD.

55
BAB VIII

PENUTUP

Penyusunan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum
Daerah Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang bertujuan untuk menjadi dasar bagi rumah sakit
untuk menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien.

Kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di tentukan berdasarkan Standar


Akreditasi Rumah Sakit dari KARS versi 2012. Diharapkan Pedoman Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien bisa bermanfaat untuk peningkatan pelayanan kesehatan untuk mencapai
visi Rumah Sakit Umum Daerah Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang yaitu “Menjadi Pusat
Rujukan di Provinsi Kepulauan Riau”.

Demikianlah pedoman ini dibuat, semoga menjadi bermanfaat untuk rumah sakit
khususnya dan masyarat pada umumnya.

Ditetapkan di : Tanjungpinang

Pada Tanggal : Agustus 2017

PEMIMPIN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH


RSUD PROVINSI KEPULAUAN RIAU
TANJUNGPINANG

dr. MUCHTAR LUTFI MUNAWAR,SpP

56