Laporan Program Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien TAHUN 2017

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Rumah Sakit Umum Daerah Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang sejak awal
tahun 2015 telah ditetapkan sebagai rumah sakit rujukan Provinsi Kepulauan Riau. Oleh
karena itu dalam rangka memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu, profesional dan
aman bagi pasien, maka sejak tahun 2014 telah dilakukan berbagai persiapan untuk
menjadi yang rumah sakit terakreditasi Komite Akreditasi Rumah Sakit (KARS).
Sesuai dengan standar KARS, salah satu upaya yang harus dilakukan adalah
melakukan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien merupakan upaya untuk memperbaiki mutu secara
keseluruhan yang dilakukan terus menerus untuk mengurangi risiko terhadap pasien dan staf.
Kegiatan ini dimulai dari pemantauan program mutu pada setiap unit kerja terkait.
Pencapaian mutu pelayanan unit kerja terkait selanjutnya akan dijadikan
panduan/manajemen kontrol untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit.
Komite Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien (Komite PMKP) RSUD
Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang menetapkan kegiatan-kegiatan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit. Kegiatan yang dibuat
disesuaikan dengan standar penilaian Pokja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Akreditasi RS KARS versi 2012.
Laporan ini merupakan laporan pelaksanaan kegiatan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien Komite PMKP RSUD Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang
selama tahun 2017.

B. TUJUAN UMUM & KHUSUS

1. Tujuan Umum
Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit secara berkelanjutan
dan berkesimbungan serta pengurangan resiko keselamatan pasien di RSUD Provinsi
Kepulauan Riau Tanjungpinang.

2. Tujuan Khusus
a. Dievaluasinya upaya peningkatan mutu pelayanan melalui penggunaan indikator
prioritas dan unit kerja.
b. Dievaluasinya kepatuhan pada implementasi enam sasaran keselamatan pasien
(international patient safety goals)
c. Diketahuinya trend atau variasi insiden keselamatan pasien
d. Dilaksanakannya RCA untuk kejadian-kejadian sentinel dan implementasi tindak
lanjutnya (bila ada)
e. Dievaluasinya insiden kejadian infeksi nosokomial
Laporan Program Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien TAHUN 2017

f. Dilaksanakannya program manajemen risiko

g. Dilaksanakannya monitoring dan evaluasi pelaksanaan kontrak
h. Dilaksanakannya penilaian kinerja unit dan individu.
i. Didapatkannya rekomendasi dan saran perbaikan terkait pelayanan untuk perbaikan di
masa yang akan datang.

C. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Kegiatan pokok dan rincian kegiatan dari program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien RSUD Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang adalah :
1. Pemantauan Indikator Mutu Rumah Sakit Dan Keselamatan Pasien, rincian
kegiatannya yaitu :
a. Pencatatan (sensus harian) data indikator mutu rumah sakit dan keselamatan pasien.
b. Validasi dan analisis data indikator mutu rumah sakit dan keselamatan pasien
c. Pelaporan dan publikasi data indikator mutu rumah sakit dan keselamatan pasien
d. Perbaikan pencapaian indikator mutu rumah sakit dan keselamatan pasien dengan
menggunakan siklus PDCA

1. Pemantauan proses asuhan klinis dengan menggunakan alur klinis (Clinical

Pathway) 5 (lima) area prioritas, rincian kegiatannya yaitu :
1) Implementasi pengisian dokumen format clinical pathway pada 5 (lima) area prioritas
2) Monitoring dan evaluasi penerapan alur klinis (clinical pathway) 5 (lima) area
prioritas.

2. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien dan tindak lanjutnya, rincian kegiatannya

yaitu :
a. Pencatatan dan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
b. Pembuatan Root Cause Analysis (RCA) dan rencana tindak lanjut
c. Pelaksanaan tindakan untuk perbaikan serta mencegah kejadian yang berulang
d. Reassesment / evaluasi keefektifan tindak lanjut

3. Penyusunan dan implementasi program manajemen risiko, rincian kegiatan terdiri

dari :
a. Identifikasi risiko
b. Penentuan prioritas risiko
c. Pelaporan risiko
d. Pengelolaan / manajemen risiko
e. Investigasi kejadian yang tidak diharapkan
f. Manajemen klaim yang terkait
Kegiatan-kegiatan ini dilaksanakan melalui koordinasi dengan unit-unit kerja terkait,
termasuk dengan Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) serta Tim K3RS.

4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada tingkat unit kerja, rincian
kegiatannya yaitu :
a. Sosialisasi dengan para kepala unit kerja (komite, bidang/bagian, instalasi, unit, dan
tim) untuk menentukan indikator mutu dari masing-masing unit kerja.
b. Penyusunan profil / kamus indikator mutu unit kerja.
c. Penyusunan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien unit kerja
Laporan Program Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien TAHUN 2017

d. Pencatatan (sensus harian), validasi dan analisis data serta pelaporan dan publikasi
data indikator mutu unit kerja.
e. Perbaikan capaian indikator mutu unit kerja dengan menggunakan siklus PDCA.

5. Monitoring dan evaluasi pencegahan dan pengendalian infeksi, rincian kegiatannya

yaitu :
a. Hand Hygiene (Kebersihan Tangan), melalui beberapa kegiatan yaitu :
1) Kampanye Hand Hygiene
2) Pemasangan poster, banner, dan pembagian leaflet
3) Pengadaan antiseptic handrub di semua unit
4) Audit kepatuhan cuci tangan
b. Pemantauan angka infeksi nosokomial di rumah sakit
1) Angka infeksi akibat pemasangan jarum infus / phlebitis
2) Angka infeksi luka operasi
3) Angka infeksi akibat pemasangan CVC
4) Angka infeksi VAP
c. Pencegahan dan pengendalian infeksi saat pembangunan dan renovasi
Kegiatan meliputi: pemeriksaan kualitas udara melalui pengukuran / pemeriksaan
debu.
d. Sterilisasi
Kegiatan meliputi evaluasi pemantauan kualitas barang yang telah disteril.
e. Pengurangan resiko infeksi terhadap petugas melalui pemeriksaan kesehatan berkala

6. Pendidikan dan pelatihan terkait peningkatan mutu dan keselamatan pasien, rincian
kegiatannya yaitu pendidikan & pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
untuk para pimpinan rumah sakit, Komite PMKP, dan Penanggungjawab Mutu Unit
Kerja.

7. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan kontrak, rincian kegiatannya yaitu:

a. Pencantuman persyaratan jaminan mutu pada kontrak atau perjanjian kerja sama
b. Evaluasi pelaksanaan kontrak atau perjanjian kerjasama.

8. Penilaian kinerja unit dan individu, rincian kegiatannya yaitu melakukan penilaian
kinerja unit dan individu dengan menggunakan indikator-indikator pengukuran kinerja.
Laporan Program Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien TAHUN 2017

BAB II
PELAKSANAAN KEGIATAN

A. Pemantauan Indikator Mutu Rumah Sakit dan Keselamatan Pasien

Kegiatan pemantauan indikator mutu rumah sakit dan keselamatan pasien
dikoordinasikan oleh Subkomite Mutu Komite PMKP dengan rincian indikator sebagai
berikut :
1. Pemantauan indikator mutu klinis
Tabel 1. Daftar Indikator Mutu Klinis
RSUD Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpiang
Yang Dipantau Tahun 2017
Indikator Judul Indikator Penanggungjawab mutu
1. Kelengkapan Status Pengkajian Awal Ruangan Rawat Inap dan
Pasien Rawat Inap Oleh Dokter Intesif
Asesmen pasien
2. Waktu Tanggap Dokter Pada Pasien
Instalasi Gawat Darurat
Gawat Darurat
3. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan
Layanan Laboratorium Patologi Klinik
Instalasi Gawat Darurat
laboratorium Pemeriksaan Darah Lengkap dan
Kimia Klinik Pada Pasien IGD
Layanan radiologi
4. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan
dan pencitraan Instalasi Radiologi
Thorax Foto
diagnostic
Prosedur-prosedur
5. Angka Penundaan Operasi Instalasi Bedah Sentral
bedah
Penggunaan
6. Operasi Bersih Tanpa Antibiotik
antibiotik dan Instalasi Bedah Sentral
Profilaksis
pengobatan lainnya
Kesalahan obat
(medication error)
7. Ketidaklengkapan Penulisan Resep Instalasi Farmasi
dan kejadian nyaris
cedera (KNC)
8. Pengkajian Pre Anestesi Untuk Pasien
Penggunaan anestesi
Pra Operasi Elektif Dengan Anestesi Instalasi Anastesi
dan sedasi
Umum
Penggunaan darah 9. Pemenuhan kebutuhan darah bagi Unit Transfusi
dan produk-produk setiap pelayanan transfusi (khusus Darah/Bank Darah
darah WB, PRC & TC) Rumah Sakit
Ketersediaan isi dan 10. Kelengkapan Pengisian Rekam Medik
penggunaan catatan 24 jam Sejak Setelah Selesai Subbag Rekam Medis
tentang pasien Pelayanan Rawat Inap
Pencegahan dan
pengendalian,
11. Angka Kejadian Phlebitis Komite PPI
pengawasan serta
pelaporan infeksi

2. Pencatatan indikator mutu manajemen

Laporan Program Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien TAHUN 2017

Tabel 2. Daftar Indikator Mutu Manajemen

RSUD Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpiang
Tahun 2017
Penanggung Jawab
Indikator Judul Indikator
Mutu Unit Kerja
Pengadaan suplai serta obat-
obatan penting bagi pasien 1. Penyediaan Stok Obat Esensial Instalasi Farmasi
yang dibutuhkan secara rutin
Pelaporan kegiatan, seperti
2. Ketersediaan Laporan Triwulan
diatur oleh UU dan Tim TB-DOTS
TB-DOTS
peraturan
Manajemen risiko 3. Insiden Tertusuk Jarum Tim K3RS & PPI
4. Tingkat Pemakaian Tempat
Manajemen penggunaan
Tidur (Bed Occupation Rate Sub Bagian Rekam Medik
sumber daya/utilisasi
/BOR)
Harapan dan kepuasan
5. Survei Kepuasan Pelanggan Sub Bagian Diklat
pasien dan keluarga pasien
Harapan dan kepuasan staf 6. Survei Kepuasan Staf Sub Bagian Kepegawaian
7. Trend 10 Kasus Penyakit
Demografi dan diagnosis
Terbanyak dan demografi Sub Bagian Rekam Medik
klinis pasien
berdasarkan asal daerah pasien
8. Waktu Penyediaan Informasi Sub Bagian Mobilisasi
Manajemen keuangan
Tagihan Rawat Inap Dana
Pencegahan dan
pengendalian peristiwa yang
membahayakan keselamatan 9. Kalibrasi Peralatan Radiologi Instalasi Radiologi
pasien, keluarga pasien dan
staf

3. Pencatatan indikator sasaran keselamatan pasien

Tabel 3. Daftar Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
RSUD Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpiang
Tahun 2017
Penanggung Jawab
Indikator Judul Indikator
Mutu Unit Kerja
1. Pemakaian Gelang Identitas Instalasi Rawat Inap dan
Ketepatan identifikasi pasien
Pada Pasien Rawat Inap Intesif
2. Pelaporan Hasil Kritis
Peningkatan komunikasi Pemeriksaan Laboratorium Instalasi Rawat Inap dan
yang efektif dengan Prosedur SBAR dan Intesif
READBACK
Peningkatan kemanan obat
3. Pemberian Label Yang Jelas
yang perlu diwaspadai Kepala Instalasi Farmasi
Pada Obat-obatan High Alert
(High Alert Medication)
4. Kelengkapan Pengisian
Tepat prosedur, tepat pasien,
Formulir Check List Instalasi Bedah Sentral
tepat sisi operasi
Keselamatan Pasien Operasi
5. Kepatuhan Petugas Kesehatan
Pengurangan risiko infeksi Dalam Melakukan Hand
Ketua Komite PPI
terkait pelayanan kesehatan Hygiene Dengan Metode 6
Langkah dan 5 Momen
6. Pemasangan Gelang Kuning
Pengurangan risiko pasien Instalasi Rawat Inap dan
pada Pasien dengan Risiko
jatuh Intesif
Jatuh
Laporan Program Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien TAHUN 2017

Kegiatan pemantauan indikator mutu rumah sakit dan keselamatan pasien pada tahun
2017 dapat dilihat pada Laporan Pemantauan Indikator Mutu Rumah Sakit dan
Keselamatan Pasien setiap 3 bulan (terlampir). Rincian kegiatan pemantauan indikator
mutu rumah sakit tahun 2017 sakit terdiri dari :
1. Pencatatan (sensus harian) indikator mutu rumah sakit dan keselamatan pasien
Pencatatan (sensus harian) indikator rumah sakit dan keselamatan pasien tahun 2017
dilaksanakan oleh setiap penanggungjawab mutu unit kerja. Kegiatan pencatatan (sensus
harian) dilakukan pada formulir pencatatan masing-masing indikator bulan Januari sampai
dengan Desember 2017.

2. Validasi dan Analisa Data Indikator Mutu Rumah Sakit dan Keselamatan Pasien
a. Validasi Data Indikator Mutu Rumah Sakit
Kegiatan validasi data indikator mutu rumah sakit dilaksanakan oleh Subkomite Mutu
Komite PMKP sebagai validator indikator mutu rumah sakit dan keselamatan pasien.
Kegiatan validasi data yang dilakukan selama tahun 2017 adalah sebagai berikut :
1) Validasi data indikator kelengkapan pengisian form checklist keselamatan operasi.
Indikator ini dilakukan validasi karena suatu perubahan telah dilakukan terhadap
indikator yg ada, yaitu perubahan penanggungjawab pengumpulan data dari
penanggungjawab mutu Instalasi Bedah Sentral menjadi petugas di Subbag
Rekam Medis. Kegiatan validasi dilakukan pada bulan Agustus 2017
2) Validasi data indikator waktu tanggap dokter pada pasien gawat darurat.
Indikator ini dilakukan validasi karena merupakan indikator mutu klinis yang akan
dipilih untuk dilakukan publikasi data di website. Kegiatan validasi dilakukan
pada bulan Oktober 2017.
Hasil kegiatan validasi dapat dilihat pada tabel berikut ini :
Tabel 4. Hasil Kegiatan Validasi Indikator Rumah Sakit
RSUD Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpiang
Tahun 2017
Jumlah pengukuran yang
Jumlah sampel Persentase
Judul Indikator sama antara validator dan
yang diukur validasi
penanggungjawab mutu
1. Kelengkapan
pengisian form
108 100 93%
checklist keselamatan
operasi.
2. Waktu tanggap dokter
pada pasien gawat 302 286 95%
darurat.

b. Analisa Data Indikator Mutu Rumah Sakit dan Keselamatan Pasien

Kegiatan analisa data indikator mutu rumah sakit dan keselamatan pasien
dilaksanakan oleh masing-masing koordinator bidang indikator mutu klinis, mutu
manajemen dan sasaran keselamatan pasien Subkomite Mutu Komite PMKP. Hasil
kegiatan analisa data tahun 2017 baru dilakukan sebanyak 3 kali yaitu periode
Laporan Program Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien TAHUN 2017

triwulan I, II, dan III.

Kegiatan analisa dilakukan dengan 3 cara yaitu membandingkan data berdasarkan
waktu, standar yang berlaku dan rumah sakit pembanding (benchmarking). Analisa
data berdasarkan waktu dilakukan dengan membandingkan data pencapaian indikator
dari bulan ke bulan setiap triwulan. Analisa data berdasarkan standar yang berlaku
dilakukan dengan membandingkan data pencapaian indikator dengan target. Sebagian
besar target indikator diambil sesuai dengan target indikator yang ada pada
Kepmenkes nomor 128 tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
dari Kepmenkes selain ini ada beberapa indikator menggunakan pedoman pelayanan
yang ada dan peraturan lain yang berlaku.
Analisa data berdasarkan rumah sakit pembanding (benchmarking) baru dapat
dilakukan pada Triwulan IV karena kegiatan benchmarking data indikator mutu rumah
sakit dan keselamatan baru dilaksanakan pada tanggal 25 November 2017 ke RS Awal
Bros Batam. Hasil benchmarking didapatkan, bahwa indikator mutu rumah sakit dan
keselamatan pasien yang dapat dibandingkan adalah :
1) Kelengkapan Status Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap Oleh Dokter dengan
pencapaian target periode Januari – Juni Tahun 2016 adalah 100%
2) Survei kepuasan staf dengan pencapaian target pada semester 1 tahun 2017 adalah
91.16%
3) Pelaporan dengan teknik SBAR dengan pencapaian target pada semester 1 tahun
2017 adalah 92.98%

3. Pelaporan dan Publikasi Data Indikator Mutu Rumah Sakit dan Keselamatan
Pasien
a. Pelaporan Data Indikator Mutu Rumah Sakit dan Keselamatan Pasien
Kegiatan pelaporan data indikator mutu rumah sakit dan keselamatan pasien
dilakukan oleh penanggungjawab mutu unit kerja terkait. Kegiatan selama tahun
2017 masih mengalami kendala yaitu kepatuhan penanggungjawab mutu unit kerja
untuk segera mengirimkan laporan data mutu kepada Komite PMKP setiap bulan dan
sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan yaitu dikirim sebelum tanggal 5 setiap
bulannya.
Jumlah penanggungjawab mutu unit kerja yang harus mengirimkan laporan
kepada Komite PMKP adalah 16 orang. Gambaran kepatuhan penanggungjawab mutu
unit kerja dalam pengiriman laporan indikator mutu rumah sakit sampai dengan
laporan ini dibuat adalah sebagai berikut berikut :
Tabel 5. Kepatuhan Pelaporan Indikator Mutu Rumah Sakit dan Keselamatan Pasien
oleh Penanggungjawab Mutu Unit Kerja
Laporan Program Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien TAHUN 2017

tahun 2017
Laporan Bulanan Dikirim sebelum
Penanggungjawab mutu unit
Yang dikirim tanggal 5
kerja
(jumlah bulan) (jumlah bulan)
1. Instalasi Rawat inap
a. Mawar 12 1
b. Dahlia A 12 0
c. Dahlia B 11 0
d. Anyelir 9 0
e. Obgyn 12 0
f.Perina 12 0
2. Instalasi Gawat Darurat 12 0
3. ICU 12 0
4. Instalasi Bedah Sentral 12 1
5. Instalasi Anastesi 12 0
6. Instalasi Radiologi 11 0
7. Instalasi Laboratorium 9 0
8. Instalasi Farmasi 11 0
9. Subbag Rekam Medis 11 0
10. Subbag Mobilisasi Dana 11 0
11. Unit Transfusi Darah 11 0

Berdasarkan tabel diatas didapat bahwa unit kerja yang telah lengkap
mengirimkan laporan bulanannya adalah sebanyak 50% (8/16) dan hanya 2 unit kerja
yang pernah mengirimkan laporan sebelum tanggal 5 setiap bulannya yaitu Ruang
Inap Mawar sebanyak 1 kali (bulan Juli) dan Instalasi Bedah Sentral sebanyak 1 kali
(bulan Desember).
Keterlambatan unit kerja dalam mengirimkan laporan, berdampak pengiriman
laporan pemantauan indikator mutu rumah sakit kepada Pemimpin BLUD juga
menjadi terlambat.
b. Publikasi Data Indikator Mutu Rumah Sakit
Kegiatan publikasi data indikator mutu rumah sakit dilakukan oleh Subbag
Informasi dan Humas. Rincian kegiatan yang dilakukan adalah menampilkan data
indikator mutu rumah sakit melalui website rumah sakit. Tahun 2017, publikasi data
yang ditampilkan adalah indikator waktu tanggap dokter pada pasien gawat darurat.

4. Perbaikan mutu dengan menggunakan siklus PDCA

Kegiatan perbaikan mutu dengan menggunakan siklus PDCA dikoordinasikan oleh
Subkomite Mutu Komite PMKP. Pada tahun 2017 kegiatan ini dilakukan sebanyak 3 kali
yaitu pada bulan Juli, September dan Oktober 2017 dalam bentuk rapat pertemuan
pembahasaan PDCA pencapaian indikator mutu rumah sakit dan keselamatan pasien
dengan para wadir dan jajaran manajemen terkait. Hasil rapat berupa rekomendasi-
Laporan Program Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien TAHUN 2017

rekomendasi untuk perbaikan indikator mutu yang belum mencapai target. Kemudian
rekomendasi-rekomendasi tersebut disampaikan oleh Ketua Komite PMKP kepada
Pemimpin BLUD dalam bentuk Rencana Tindak Lanjut Hasil Analisis PDCA Indikator
Mutu RS (RTL PDCA) setiap triwulan untuk meminta masukan dan persetujuan. RTL
PDCA Triwulan tersebut apabila disetujui oleh Pemimpin BLUD dikirimkan kepada Para
Wadir dan jajaran manajemen terkait untuk segera ditindaklanjuti. Pemantaun
pelaksanaan RTL PDCA setiap triwulan dilakukan oleh Subkomite Mutu Komite PMKP.
Hasil pelaksanaan RTL PDCA dapat dilihat pada Laporan Kegiatan Tindak Lanjut Upaya
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Tahun 2017.

B. Pemantauan Proses Asuhan Klinis Dengan Menggunakan Alur Klinis (Clinical

Pathway) 5 (Lima) Area Prioritas
Kegiatan Pemantauan proses asuhan klinis dengan menggunakan alur klinis (Clinical
Pathway) 5 (lima) area prioritas berada dibawah tanggungjawab Wadir Pelayanan Medik
Dan Keperawatan. Hasil kegiatan dapat dilihat pada Laporan pemantauan proses asuhan
klinis dengan menggunakan alur klinis (Clinical Pathway) 5 (lima) area prioritas tahun 2017
(terlampir). Rincian kegiatan yang dilakukan selama tahun 2017 terdiri dari :
1. Implementasi pengisian dokumen format clinical pathway pada 5 (lima) area
prioritas
Kegiatan implementasi pengisian dokumen format clinical pathway pada 5 (lima) area
prioritas dilakukan oleh Case Manager dengan rincian kegiatan sebagai berikut :
Tabel 6. Implementasi Pengisian Dokumen Format Clinical Pathway
Pada 5 (Lima) Area Prioritas Tahun 2017
SMF Clinical Pathways Jumlah
Ilmu Kesehatan Anak Dengue Haemorrhagic Fever (DHF) 38
Obstetri dan
Preeklamsi Berat 28
Ginekologi
Gagal Ginjal Kronik / Chronic Kidney
Ilmu Penyakit Dalam Na
Diseases (CKD)
Bedah Appendicities Na
Syaraf Stroke Infark Na
2. Monitoring dan evaluasi penerapan alur klinis (clinical pathway) 5 (lima) area
prioritas.
Kegiatan Monitoring dan evaluasi penerapan alur klinis (clinical pathway) 5 (lima) area
prioritas pada tahun 2017 dilakukan oleh Subkomite Mutu Komite PMKP. Hasil kegiatan
ini dapat dilihat pada laporan monitoring dan evaluasi penerapan alur klinis (clinical
pathway) 5 (lima) area prioritas tahun 2017 (terlampir).

C. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien dan tindak lanjutnya

Kegiatan pelaporan Insiden Dan Keselamatan Pasien (IKP) dan tindaklanjutnya dikoordinasi
oleh Koordinator Bidang Insiden Keselamatan Pasien Subkomite Manajemen Resiko dan
Keselamatan Pasien. Rincian kegiatan ini selama tahun 2017 adalah sebagai berikut :
1. Pencatatan dan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
Laporan Program Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien TAHUN 2017

Kegiatan pencatatan dan pelaporan IKP dilakukan oleh kepala ruangan atau kepala
instalasi. Kegiatan ini selama tahun 2017 masih mengalami beberapa kendala sehingga
hanya Instalasi Farmasi yang baru melakukan pencatatan dan pelaporan Insiden
Keselamatan Pasien. Hasil kegiatan ini dapat dilihat pada Laporan Insiden Keselamatan
Pasien Triwulan I, II dan III yang dibuat oleh Koordinator Insiden Keselamata Pasien
Subkomite Manajemen Resiko dan Keselamatan Pasien.

2. Pembuatan Root Cause Analysis (RCA) dan rencana tindak lanjut

Kegiatan pembuatan Root Cause Analysis (RCA) dan rencana tindak lanjut selama
tahun 2017 adalah
a. RCA Insiden Phlebitis Berat
- Tim

Ketua Tim : Kabag Keperawatan (Dasep, S.Kep, Nr)

Sekretaris : dr. R. Ahmad Anzali
a. Dokter Spesilis Penyakit Anak (dr. Helmi Tri Puji
Lestari, M.Sc, Sp.A)
Anggota : b. Komite PPI (dr. Dyah Marianingrum, Sp.PA)
c. Ka. Instalasi ICU (dr. Farah Soraya, Sp.An)
d. Ka. Ruangan ICU (Rotua Rina V, S.Kep, Nr)

b. RCA Insiden Wire CDL (Catheter Double Lumin)

- Tim

1. Ketua Tim : Kabag Pelayanan Medik (dr. Asep Guntur, MARS)

2. Sekretaris : Dina Andriani Hutagalung,S.Kep.Ners
a. Dokter Spesilis Penyakit Dalam (dr. Azwar
Hasyim, Sp.PD)
3. Anggota : b. Dokter Spesilis Anastesi (dr. Erik Efendi, Sp.An)
c. Ka. Ruangan Unit Hemodialisa (Intan Sari
Oktavianty, S.Kep)

Pelaksanaan RCA dapat dilihat dalam formulir investigasi dari masing-masing

insiden diatas.

3. Pelaksanaan tindakan untuk perbaikan serta mencegah kejadian yang berulang

Kegiatan pelaksanaan tindakan untuk perbaikan serta mencegah kejadian yang berulang
pada tahun 2017 adalah pemasangan label identitas pada resep. Tindakan ini dipilih untuk
perbaikan serta mencegah kejadian yang berulang paling banyak terjadi yaitu salah nomor
rekam medis pada resep sebagai kejadian potensial cedera (KPC) yang sering dilaporkan
oleh Instalasi Farmasi.

4. Reassesment / evaluasi keefektifan tindak lanjut

Kegiatan reassesment/evaluasi keefektifan tindak lanjut tahun 2017 adalah merencanakan
kegiatan sosialisasi IKP pada bulan November 2017 Kegiatan ini dilakukan sebagai
tindak lanjut masih rendahnya unit kerja yang melaporkan insiden keselamatan pasien.
Laporan Program Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien TAHUN 2017

D. Penyusunan dan implementasi program manajemen risiko

Kegiatan penyusunan dan implementasi program manajemen risiko dilaksanakan oleh
subkomite manajemen resiko dan keselamatan pasien. Kegiatan Analisis Modus Kegagalan
& Dampak ( Failure Mode Effect and Analysis / FMEA ) di RSUD Provinsi Kepulauan Riau
Tanjungpinang Tahun 2017 adalah sebagai berikut :
1. Lingkup proses pelayanan yang akan diteliti
Lingkup proses pelayanan yang akan diteliti adalah resep elektronik. Penetapan resep
elektronik ini berdasarkan hasil identifikasi resiko yaitu laporan insiden keselamatan
pasien dan indikator mutu klinis yang belum tercapai. Laporan insiden Instalasi Farmasi
bulan Januari s/d Juli 2017 menyebutkan rata-rata Kejadian Nyaris Cedera (KNC) sebesar
39,1 kejadian perbulan akibat berbagai permasalahan pada peresepan. Indikator mutu
klinis Instalasi Farmasi yang belum tercapai adalah penulisan resep oleh DPJP yang
belum lengkap. Perlu adanya sistem yang membantu mengeliminasi kemungkinan
kejadian kesalahan pengobatan dari sisi peresepan, salah satunya dengan melaksanakan
program resep elektronik.

2. Pembentukan tim.
Tim FMEA Resep Elektronik berdasarkan SK Pemimpin BLUD RSUD Provinsi
Kepulauan Riau Nomor 027/SK-RSUD PROV/A-1.5/XI/2017 tentang Tim FMEA Resep
Elektronik tanggal 3 November 2017. Susunan Tim FMEA Resep Elektronik adalah:
Kedudukan
No Nama Jabatan
Dalam Tim
1 dr. ElfianiSandri, MPH Kabag Penunjang Medik Ketua Tim
2 Dina Andriani H, S.Kep, Ners Komite PMKP Sekretaris Tim
3 Tri Wahyu Widadi, ST,M.Ec.Dev Kabag Perencanaan
4 SyaripHidayat, SKM, MPH Kasubbag Rekam Medik Anggota Tim IT
5 Budianto, S.Kom Staf IT
6 Andri Saputra, S.Farm, Apt Ka. InstalasiFarmasi
7 Raega Hakli, S.Farm, Apt Apoteker Anggota Tim
Farmasi
Johry Capella Sujono, S.Farm,
8 Logistik Farmasi
Apt
9 Dr. Zufri, Sp.OG Komite Medik
10 dr. R.AhmadAnzali Komite PMKP
Anggota Tim
dr. Sudarsono, M.Ked (KK), Pelayanan
11 Ka.Instalasi Rawat Jalan
Sp.KK
12 Eva Elmiati, S.Kep, Ners Ka. Ruangan Rawat Jalan
Laporan Program Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien TAHUN 2017

3. Penentuan diagram proses

Diagram proses yang ditentukan oleh tim FMEA untuk resep elektronik.

Diagram 1. Alur Proses Resep Elektronik

Diagram 1 diatas, menunjukkan bahwa secara garis besar ada 3 tahapan proses resep
elektronik yaitu entri resep, Instalasi Farmasi menyiapkan obat dan pasien menerima obat.
Pada setiap alur ini yang kemudian dikaji kemungkinan yang akan menimbulkan
kegagalan program resep elektronik.

4. Bertukar pikiran tentang modus kegagalan dan menetapkan dampak

Modus kegagalan yang mungkin muncul pada alur proses adalah sebagai berikut :

Diagram 2 Modus Kegagalan pada Alur Proses Resep Elektronik

5. Memprioritaskan modus kegagalan

Modus kegagalan yang diprioritaskan adalah mempersiapkan modul dan sistem SIM RS
untuk resep elektronik. Akar masalah ini ditemukan uji coba program yang dilakukan oleh
Subtim IT.

6. Identifikasi akar masalah

Akar masalah yang diidentifikasi oleh tim adalah sistem SIM RS belum 100% siap
melaksanakan resep elektronik, terutama untuk sistem obat racikan (puyer).
Laporan Program Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien TAHUN 2017

7. Redesain proses
Sebelum dilaksanakan redesain proses, tim kemudian melaksanakan benchmarking ke
RS Awal Bros Batam pada tanggal 25 November 2017. Hasil benchmarking adalah RS
Awal Bros sudah melaksanakan sistem resep elektronik. Saat ini Tim IT sedang
melaksanakan revisi modul dan sistem SIM RS.

8. Analisis dan uji proses baru

Analisis dan uji proses baru belum dilaksanakan (dalam proses persiapan)

E. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada tingkat unit kerja

Kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada tingkat unit kerja dilakukan oleh
kepala unit kerja, kepala ruangan dan penanggungjawab mutu unit kerja. Kegiatan ini berada
dibawah koordinasi wakil direktur (wadir) sesuai struktur organisasi.
Unit kerja yang harus melakukan kegiatan pencatatan, analisis dan pelaporan indikator mutu
unit kerja sebanyak 37 unit dengan jumlah total seluruh indikator mutu unit kerja 138
indikator. Rincian indikator yang dipantau oleh masing-masing unit kerja adalah sebagai
berikut :
Tabel 7. Jumlah Indikator Mutu Unit Kerja
RSUD Provinsi Kepualau Riau Tanjungpiang
Tahun 2017
Jumlah Total
Jumlah
Wadir / Komite Unit Kerja Indikator
Indikator Mutu
Mutu
1. Bidang Pelayanan Medik 2
2. Bidang Keperawatan 3
3. Instalasi Gawat Darurat 10
4. Instalasi Rawat Jalan 6
5. Instalasi Rawat Inap 14
6. Instalasi Rawat Intensif (ICU) 2
7. Instalasi Bedah Sentral 9
Pelayanan Medik
8. Instalasi Anastesi 2 72
dan Keperawatan
9. Instalasi Rehabilitasi Medik 3
10. Instalasi Hemodialisa 3
11. CSSD 3
12. Tim TB-DOTS 3
13. Tim HIV-AIDS 2
14. Tim PONEK 10
15. Tim PPI 2
1. Bidang Penunjang Medik 2
2. Bidang Penunjang Non Medik 3
3. Instalasi Farmasi 8
4. Instalasi Radiologi 5
5. Instalasi Patologi Klinik 7
Penunjang Medik
6. Instalasi Patologi Anatomi 2
dan Penunjang 43
7. Instalasi Laundry 3
Non Medik
8. Instalasi Gizi 3
9. Instalasi Jenazah 3
10. Unit Transfusi Darah 2
11. Tim K3RS 3
12. Tim Survey 2
1. Subbag Perencanaan 1 18
Laporan Program Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien TAHUN 2017

Jumlah Total
Jumlah
Wadir / Komite Unit Kerja Indikator
Indikator Mutu
Mutu
2. Subbag Informasi dan
1
Pemasaran
3. Subbag Rekam Medis 4
4. Subbag Tata Usaha 1
Umum dan
5. Subbag Kepegawaian 2
Keuangan
6. Bagian Keuangan 4
7. Instalasi Prasarana dan
3
Sarana RS
8. Unit Pengaduan Pelanggan 2
Komite Medik Medik 3
Komite 5
Komite Keperawatan 2
Grand Total indikator Mutu Unit Kerja 138

Rincian kegiatan selama tahun 2017 adalah sebagai berikut :

1. Sosialisasi dengan para kepala unit kerja (komite, bidang/bagian, instalasi, unit,
dan tim) untuk menentukan indikator mutu dari masing-masing unit kerja.
Kegiatan sosialisasi dengan para kepala unit kerja (komite, bidang/bagian, instalasi, unit,
dan tim) untuk menentukan indikator mutu dari masing-masing unit kerja dilakukan pada
bulan tanggal 20-24 Februari. Rincian kegiatan sosialisasi adalah menentukan indikator
mutu setiap unit kerja, penjelasan tentang pembuatan profil dan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien unit kerja, penjelasan tentang tata cara pelaporan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien unit kerja.

2. Penyusunan profil / kamus indikator mutu unit kerja.

Kegiatan penyusunan profil/kamus indikator mutu unit kerja dilakukan oleh Kepala
Instalasi sebagai penanggungjawab terlaksananya kegiatan program peningkatan mutu di
unit kerja. Hasil kegiatan ini ditampilkan dalam Pedomanan Pelayanan Unit Kerja.

3. Penyusunan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien unit kerja

Kegiatan penyusunan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien unit kerja
terdiri dari
1. Pemantauan indikator mutu unit kerja
2. Pencatatan dan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien di Unit Kerja
Selama tahun 2017 unit kerja yang mengumpulkan Program Peningkatan Mutu adalah :
Instalasi Farmasi, Laboratorium Klinik, Gizi, dan Bidang Sanitasi.

4. Pencatatan (sensus harian), validasi dan analisis data serta pelaporan dan publikasi
data.
Kegiatan pencatatan (sensus harian), validasi dan analisis data serta pelaporan dan
publikasi data indikator mutu unit kerja dipantau oleh para wadir melalui bidang/bagian
sesuai struktur organisasi dan para ketua komite. Kegiatan pencatatan, analisis dan
pelaporan indikator mutu unit kerja dilaksanakan oleh penanggungjawab mutu unit kerja.
Laporan Program Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien TAHUN 2017

Hasil kegiatan dapat dilihat pada Laporan Pencapaian Indikator Mutu Unit Kerja setiap
3 bulan.
5. Perbaikan capaian indikator mutu unit dengan menggunakan siklus PDCA.
Kegiatan perbaikan capaian indikator mutu unit dengan menggunakan siklus PDCA
dilaksanakan oleh kepala dari masing-masing unit kerja berkoordinasi dengan
bidang/bagian dibawah Wadir sesuai dengan struktur organisasi.

F. Monitoring dan evaluasi pencegahan dan pengendalian infeksi

Kegiatan monitoring dan evaluasi pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh
Komite Pencegahan Pengendalian Penyakit (PPI). Rincian hasil kegiatan Tahun 2017 dapat
dilihat pada Laporan Kegiatan Komite Pencegahan Pengendalian Penyakit (PPI) Tahun 2017

G. Pendidikan dan pelatihan terkait peningkatan mutu dan keselamatan pasien,

Kegiatan pendidikan dan pelatihan terkait peningkatan mutu dan keselamatan pasien dibawah
koordinasi Kasubbag Diklat, Penelitian & Perpustakaan. Kegiatan ini selama tahun 2017
adalah :
Tabel 8. Kegiatan Pendidikan dan Pelatihan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
RSUD Provinsi Kepualau Riau Tanjungpiang
Tahun 2017
No Kegiatan Peserta Tanggal dan
Tempat
1. Bimbingan Teknis Implementasi Veralin Kalista, SST 3-5 Mei 2017 di Oak
Manajemen Pelayanan Pasien di Tree Hotel
Rumah Sakit yang dilaksanakan Semarang
oleh Dynamic Konsulting Group
2. Bimbingan Teknis Sumber Daya 1. Tantry Fatimah 21 s.d. 23 Agustus
Manusia Rumah Sakit Terkait Syam, SKM 2017 di Hotel
Standar Peningkatan Mutu dan 2. Dina Andriani Comfort
Keselematan Pasien dan Tata Hutagalung,S.Kep. Tanjungpinang
Kelola Kepemimpinan dan Ners
Pengarahan yang dilaksanakan
oleh Dinas Kesehatan Provinsi
Kepulauan Riau Tanjungpinang
3. Workshop Peningkatan Mutu dan drg. Sri Ariani Sugiarti, 29-30 November
Keselamatan Pasien dan ICRA MARS 2017 di Harris Hotel
yang dilaksanakan oleh Komisi City Bandung
Akreditasi Rumah Sakit

H. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan kontrak

Kegiatan monitoring dan evaluasi pelaksanaan kontrak dilaksanakan oleh Pejabat Pelaksan
Teknis Kegiatan (PPTK) Pengadaan Barang dan Jasa. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan
kontrak yang terkait pelayanan selama tahun 2017 adalah :
Laporan Program Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien TAHUN 2017

Tabel 8. Indikator Mutu, Target dan Hasil Evaluasi Kontrak Pelayanan

Tahun 2017
No Kegiatan Indikator Mutu Target Hasil
Evaluasi
1. Belanja jasa pendukung Tersedianya tenaga Sesuai Sesuai
kebersihan kantor/cleaning kerja yang cukup
servis pada RSUD Provinsi jumlah, keahlian dan
Kepulauan Riau juga keterampilan
Tanjungpinang
2. Pengelolaan Jasa Parkir - Tercetaknya Sesuai Belum ada
Kendaraan Bermotor tiket parkir data.
sesuai ketentuan Evaluasi
yang diatur dan
- Tersedianya dua monitoring
orang petugas berikutnya
parkir setiap dilakukan
ship setiap bulan
tahun 2018
3. Pembacaan Hasil Fisik Prodia - Tersedianya nilai Sesuai Belum ada
Cabang Tanjungpinang control (QC) data.
harian setiap 3 Evaluasi
bulan sesuai dan
dengan monitoring
pemeriksaan berikutnya
yang dirujuk ke dilakukan
prodia pada setiap
- Tersedianya 3 bulan
sertifikat
kalibrasi alat
4. Pinjam Pakai Alat Automatic - Terlaksananya Sesuai Belum ada
Chemistry AnalyzerAU 480 program data.
pemeliharaan Evaluasi
alat dan dan
Kalibrasi secara monitoring
rutin berikutnya
dilakukan
pada setiap
3 bulan
5. Pelayanan Cuci Darah - Penyerahan Sesuai Belum ada
(Hemodialisa) Pasien Badan barang-barang data.
Penyelenggara Jaminan Sosial yang dipesan, Evaluasi
Kesehatan (BPJS), Jamkesda, dijamin baru dan dan
Jaminan/Asuransi dan Pasien lengkap, baik monitoring
Umum dan sesuai berikutnya
dengan kondisi dilakukan
jenis, mutu, sifat pada setiap
Laporan Program Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien TAHUN 2017

dan jumlah 3 bulan

barang yang
dipesan.

I. Penilaian kinerja unit dan individu,

Kegiatan penilaian kinerja unit dan individu dikoordinatori oleh Subbag Kepegawaian.
Kegiatan selama tahun 2017 adalah penentuan indikator penilaian kinerja staf medis (dokter
dan perawat). Penilaian kinerja dibuat menggunakan metode evaluasi praktik profesional
berkelanjutan (On going Professional Evaluation/OPPE) oleh Wadir Pelayanan Medik dan
Keperawatan bersama Komite Medik dan Komite Keperawatan.
Laporan Program Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien TAHUN 2017

BAB III
PENUTUP

Pelaksanaan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien selama tahun 2017
secara keseluruhan belum berjalan maksimal sesuai dengan target. Program Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien ini bukan hanya tanggung jawab Komite PMKP, namun juga
menjadi tanggung jawab seluruh pegawai rumah sakit. Program ini tidak akan berjalan baik
tanpa peran aktif seluruh pegawai. Selama rumah sakit masih memberikan pelayanan, maka
upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien ini akan terus berjalan. Untuk itu, kegiatan
pemantauan indikator dan pengumpulan data harus disadari sebagai tugas rutin yang harus
dilakukan oleh kepala instalasi, kepala ruangan, dan Penanggungjawab mutu setiap unit kerja.

Tanjungpinang, Januari 2017

Diketahui Oleh, Dilaporkan Oleh,

Pemimpin BLUD Ketua Komite
RSUD Prov. Kepri Tanjungpinang Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien
RSUD Prov. Kepri Tanjungpinang

dr. Muchtar Lutfi Munawar, Sp.P dr. Helmi Tri Puji Lestari, M.Sc,Sp.A

Mengetahui

Pemimpin BLUD
RSUD Prov. Kepri Tanjungpinang

dr. Muchtar Lutfi Munawar, Sp.P