LAMPIRAN “A”

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI JULAI / 2017

(Bulan) (Tahun)

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama (Huruf Besar): HAIRUL ANUAR BIN NGADEMIN

No. Kad Pengenalan: 780424-01-5215 No. Akaun: 01-087-02-009270-2

Gred/Kategori/ Nama Bank: BANK ISLAM

DG 44
[Kumpulan(*)]: Cawangan: PASIR GUDANG

Jawatan: PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN SISWAZAH

Gaji : RM 5,011.19

Pendapatan (RM) Elaun-elaun : RM 1050.00

Jumlah : RM 6,061.19

Jenis/Model TOYOTA AVANZA

No. Pendaftaran JLR 5657

Kenderaan
Kuasa (C.C) 1500

Kelas Tuntutan A

Alamat Pejabat SMK TINGGI KLUANG Jarak dari pejabat ke tempat mesyuarat
429 JALAN SEKOLAH kilometer
86000 KLUANG JOHOR

NO 3 JALAN 14/4 TAMAN SRI KLUANG

Alamat Rumah 86000 KLUANG JOHOR Jarak dari rumah ke tempat mesyuarat
kilometer
 KENYATAAN TUNTUTAN

Waktu Jarak
Tarikh Tujuan / Tempat
Bertolak Sampai ( km )

MESYUARAT JAWATANKUASA
TEKNIK DAN PENGELOLAAN
KEJOHANAN TENIS MSSJ TAHUN 2017
02 JULAI 2017
BILIK MESYUARAT GEMILANG
UNIT SUKAN, JALAN MOHD AMIN
JOHOR BAHRU, JOHOR

02/07/2017 12.30 PM Dari Sekolah Tinggi Kluang ke Bilik Mesyuarat Gemilang 212
Unit Sukan, Jalan Mohd Amin, Johor Bahru, Johor
bagi menghadiri Mesyuarat Jawatankuasa Teknik
Pengelolaan Tenis MSSJ Tahun 2017 sebagai Pengerusi
5.00 PM Teknik Tenis MSSD Kluang dan balik

19/07/2017 8.00 AM Dari No 3, Jalan 14/4, Taman Sri Kluang 200

ke Bilik Mesyuarat, Akademi Tenis Johor, Johor Bahru
untuk menghadiri Mesyuarat Pengundian
2.00 PM Kejohanan Tenis MSSJ Tahun 2017 sebagai Pengerusi
Teknik Tenis MSSD Kluang dan balik

20/07/2017 7.30 AM Dari Pusat Kegiatan Guru Kluang ke Akademi Tenis Johor 100
untuk menghadiri Kejohanan Tenis MSSJ Tahun 2017
10.00 AM sebagai Pengerusi Teknik MSSD Kluang

7/22/2017 2.00 PM Dari Akademi Tenis Johor pulang ke rumah

5.00 PM 100
Jumlah 612
 KENYATAAN TUNTUTAN

Waktu Jarak
Tarikh Tujuan / Tempat
Bertolak Sampai ( km )

Jumlah 212
 TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN
Bagi:

500 km pertama 500 km x 0.70 sen/km: RM 350.00

501 – 1,000 km 112 km x 0.65 sen/km: RM 72.80

1,001 – 1,700 km 0 km x 0.55 sen/km: RM 0.00

1,701 km dan seterusnya km x 0.50 sen/km: RM 0.00

Jumlah RM 422.80

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi [ Resit ………………………………………………………………………..]: RM 0.00

Bas [ Resit ………………………………………………………………………..]: RM 0.00

Kereta Api [ Resit …..……………………………………………………………..]: RM 0.00

Feri [ Resit ………………………………………………………………………..]: RM 0.00

Lain-lain [ Tambang gantian kapal terbang ]: RM 0.00

Jumlah* RM 0.00

TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN

0 hari x Elaun Makan Sebanyak RM 45.00 1 /hari RM 0.00

0 hari x Elaun Harian Sebanyak RM 22.50 1 /hari RM 0.00

Jumlah* RM 0.00

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH)/ELAUN LOJING

x BSH sebanyak RM /hari RM 0.00

[ Resit no: Rujuk Lampiran……………………………………………………………..]:

Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan: RM 0.00

0 x Elaun Lojing sebanyak RM 55.00 /hari RM 0.00

Jumlah* RM 0.00

TUNTUTAN PELBAGAI

Tol [ Resit (Touch & Go) ]: *RM 54.60

Tempat Letak Kereta [ Resit ..…………………………..…………………….…………..]: RM 0.00

Dobi [ Resit ……………………………………………………….……………..…………..]: RM 0.00

Pos [ Resit ……………...……………………………………………………….…………..]: RM 0.00

Telefon, Teleks, Faks [ Resit …….………………………………………………………..]: RM 0.00

Kerugian pertukaran matawang asing (@3%) RM 0.00

[Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei Darussalam sahaja]

JUMLAH TUNTUTAN RM 477.40

 PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa:

(a) Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;

(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan
bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkenaan yang berkuatkuasa semasa;

(c) perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM telah sebenarnya dilakukan dan
dibayar oleh saya;

(d) panggilan telefon sebanyak RM 0.00 dibuat atas urusan rasmi; dan

(e) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

p ………………………………….
(Tandatangan)

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh: _____________________
12 November 2001 ………………………………….
(Tandatangan)

MOHD NAJIB B ZAKARIA

………………………………….
(Nama)

Ketua Pasukan D2000 BM012

………………………………….
(Jawatan)
b.p Ketua Setiausaha /
Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI (jika ada)

Pendahuluan Diri Diberi RM 0.00

Tolak: Tuntutan sekarang RM 0.00

Baki dituntut/Baki dibayar balik RM 0.00

Catatan:
(*) – jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB
(**) – potong mana yang tidak berkenaan
 LP/Am 17
LEMBAGA PEPERIKSAAN
KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA TNT
TUNTUTAN PERJALANAN DAN LAIN-LAIN PERBELANJAAN
Peperiksaan SIJIL PELAJARAN MALAYSIA (SPM) Tahun 2016

1. Nama Penuh : 2. No. Kad Pengenalan : 780424015215

(Dalam Huruf Besar)
HAIRUL ANUAR BIN NGADEMIN 3. No.Fail Cukai Pendapatan : - SG 021286605020

4.Jawatan : PPPS 5.Gred : DG 44 6. Gaji Pokok : RM 4761.19 7. No Gaji : 1478836

8. Alamat Ibu Pejabat/Sekolah : 9. No Tel.Pej : 07-7711037 10. No.Akaun Bank : 01-087-02-009270-2

SMK TINGGI KLUANG 429 JALAN SEKOLAH 9.1 No Tel. Bimbit : 019-7756563

86000 KLUANG JOHOR 9.2 No Faksimili : - 10.1 Nama Bank : BANK ISLAM

11. Alamat Rumah : N0 3 JALAN 14/4 9.3 Alamat E-mail :

TAMAN SRI KLUANG 86000 KLUANG JOHOR ajihairul@gmail.com 10.2 Caw.Bank: PASIR GUDANG

12. Nama Matapelajaran : FIZIK 3 13. Kod Kertas : 4531/3 14. No.Kod Pemeriksa : J 1010

15. Nama Pusat/ Tempat :* 16. No. Pusat :

(Untuk diisi oleh semua Pengawas)

Kod Ringgit Sen

17. Jumlah tuntutan elaun perjalanan ( Lampiran A ) : A 1 4 8 4 0

18.Belanja setem bagi surat biasa dan surat berdaftar (borang LP/Am 17B ) B

19. Belanja setem menghantar bungkusan-bungkusan ( Borang LP/Am 17C ) : C

20. Bayaran bagi panggilan telefon ( Borang LP/Am 17D ) : D

21. Bayaran untuk membeli alat-alat tulis/bahan peperiksaan ( Borang LP/Am 17E ) : E

22. Bayaran sewa dewan / bilik mesyuarat F

23. Perbelanjaan minuman mesyuarat ( Borang LP/Am 17F ) : G

24. Jumlah tuntutan
SATU RATUS EMPAT PULUH LAPAN DAN SEN EMPAT PULUH SAHAJA 1 4 8 4 0
25. Saya mengaku bahawa butir - butir tersebut di atas ialah bayaran dan perbelanjaan yang sebenar yang telah dibayar oleh saya atas urusan rasmi.

…………………………………………………………………………………………………….
Tandatangan yang membuat tuntutan

(Nama : HAIRUL ANUAR BIN NGADEMIN) Tarikh: 29 DISEMBER 2016

26. Saya mengesahkan bahawa tuntutan yang tersebut di atas adalah atas urusan rasmi. UNTUK KEGUNAAN UNIT KEWANGAN LP

……………………………………………………………………………………………………..
Tandatangan ( ) Disemak oleh ……………………………..…………..

Nama : Tarikh ……………………….…………….……………..

Jawatan :** Tarikh :…………………………………
* Potong yang tidak berkenaan

**Nyatakan sama ada Pengarah Pelajaran/Ketua Unit/Ketua Pemeriksa/Ketua Pasukan/Penyelia Kawasan/Ketua Pengawas atau lain-lain pegawai yang bertanggungjawab