Clinical Pathway ID Patient

Nama
:
:
Kelompok SCHIZOPHRENIA No. Rm :
Tgl/Lahir/Umur:
Berat Badan :
kg
Tanggal Masuk : Prediksi Lama Rawat : Aktual Lama Rawat : Tgl Keluar :
Hari Hari
Jam Masuk: Nama Ruangan
DIAGNOSIS UTAMA: (CODE ICD X)
PENYAKIT PENYERTA:
KOMPLIKASI:

AKTIFITAS PELAYANAN Minggu I,II,II,IV,V,VI,VII,VIII,IX,X

Hari Rawat Hari……… Hari……… Hari……… Hari………
PEMERIKSAAN KLINIS / VISITE
Psikiater
Dokter Umum
Dokter Gigi
Konsultan Lainnya ( Lisison Psikiatri )
Pemeriksaan T.N.R.t ● Ada □ Tidak ● □ ● □ ● □ ● □
●GCS < 16 ● Ada □ Tidak ● □ ● □ ● □ ● □
Riwayat Kejang ● Ada □ Tidak ● □ ● □ ● □ ● □
PEMERIKSAAN MENTAL ● Ya □ Tidak
Ggn Kepribadian ● □ ● □ ● □ ● □
Ggn Adikal ● □ ● □ ● □ ● □
Riwayat Resiko Bunuh Diri ● □ ● □ ● □ ● □
Pemeriksaan Penunjang
DL □ □ □ □
UL □ □ □ □
GULA DARAH □ □ □ □
SGOT/SGPT □ □ □ □
PPT Test/ & HCG □ □ □ □
Ureum-Creatinin □ □ □ □
Thorax X ray □ □ □ □
EKG □ □ □ □
Lab khusus tgt indikasi: □ □ □ □
Elektrofit, Tyroid, HBS Ag, Malaria, Serologi □ □ □ □
Evaluasi psikologi □ □ □ □
TINDAKAN
ECT □ □ □ □
Catheter, □ Infus, ● NGT □ ● □ ● □ ● □ ●
NUTRISI
Jenis Obat : Mis: TKTP (Tulis Jenis Diet) …………. …………. …………. ………….
●Biasa Lunak □ Saring Cair ● □ ● □ ● □ ● □
□ Jumlah ……..kal (Tulis Jumlah Kalori) ………….. Kal ………….. Kal ………….. Kal ………….. Kal
Psikofarmaka (Dosis&Frekwensi pemberian)
□ Chlorpromazine injeksi □ □ □ □
□ Diazepam injeksi □ □ □ □
□ Haroperidol injeksi □ □ □ □
□ Haroperidol tablet 1,5 mg, 5 mg □ □ □ □
□ Trifluoperazine tablet 5mg □ □ □ □
□ Diazepam 2mg, 5mg □ □ □ □
□ Chlorpromazine 100mg □ □ □ □
□ Tryhexyphenidyl 2mg □ □ □ □
□ Risperidone 2mg □ □ □ □
□ Amitriptillin 25mg □ □ □ □
Mobilisasi
□ Fiksasi Fisik dgn Ikatan / Isolasi ● Ya □ Tidak ● □ ● □ ● □ ● □
□ Lepas Fiksasi / Isolasi ● Ya □ Tidak ● □ ● □ ● □ ● □
Psikoterapi suportif ● Ya □ Tidak ● □ ● □ ● □ ● □
Program Rehabilitan ● Ya □ Tidak ● □ ● □ ● □ ● □
Asuhan Keperawatan ● Ya □ Tidak ● □ ● □ ● □ ● □
Edukasi / Rencana
□ Strategi Pencegahan Relaps □ □ □ □
□ Diacharged planning □ □ □ □
□ Terapi Keluarga □ □ □ □
Outcome ( hasil )
● Kesadaran: ● Compos Mentis □ Apatis ● □ ● □ ● □ ● □
● Kooperatif thd pengobatan ● Ya □ Tidak ● □ ● □ ● □ ● □
● Tidur: ● Ya, Baik □ Tidak Baik ● □ ● □ ● □ ● □
● Perawatan diri: ● Ya Baik □ tidak Baik ● □ ● □ ● □ ● □
● Perilaku agresif ● Ya Baik □ tidak Baik ● □ ● □ ● □ ● □
● PANSS (ANGKA PENILAIAN AWAL - AKHIR)
● GAF (ANGKA PENILAIAN AWAL - AKHIR)
Varians ( Dilanjutkan di Follow-Uo RM )
● GEJALA (Sebutkan) ● Ya □ Tidak ● □ ● □ ● □ ● □
● ● □ ● □ ● □ ● □
● ● □ ● □ ● □ ● □
● Psikofarmaka (Jenis,Dosis&Frekwensi) □ □ □ □
● □ □ □ □
● □ □ □ □
● Somatoterapi (Jenis,Dosis&Frekwensi) □ □ □ □
● □ □ □ □
Nama Perawat
Nama Dokter
Nama Pelaksana Verifikasi Diagnosis Utama ICD - 10
Axis I
Axis II
Axis III
Axis IV
Axis V
Sekunder (Axis II-IV)
Total biaya Rp
 Tinggi Badan : Sex L/P
cm
Jam Keluar: Biaya

Klas: III/II/I

u I,II,II,IV,V,VI,VII,VIII,IX,X
Hari……… Hari……… Hari……… Biaya

● □ ● □ ● □
● □ ● □ ● □
● □ ● □ ● □

● □ ● □ ● □
● □ ● □ ● □
● □ ● □ ● □

□ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □

□ □ □
□ ● □ ● □ ●

…………. …………. ………….

● □ ● □ ● □
………….. Kal ………….. Kal ………….. Kal

□ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □

● □ ● □ ● □
● □ ● □ ● □
● □ ● □ ● □
● □ ● □ ● □
● □ ● □ ● □

□ □ □
□ □ □
□ □ □

● □ ● □ ● □
● □ ● □ ● □
● □ ● □ ● □
● □ ● □ ● □
● □ ● □ ● □

● □ ● □ ● □
● □ ● □ ● □
● □ ● □ ● □
□ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □

Prosedur ICD-9-CM
 Clinical Pathway ID Patient :
Nama :
Kelompok SCHIZOPHRENIA No. Rm :
Tgl/Lahir/Umur:
Berat Badan :
kg
Tanggal Masuk : Prediksi Lama Rawat : Aktual Lama Rawat : Tgl Keluar :
Hari Hari
Jam Masuk: Nama Ruangan
DIAGNOSIS UTAMA: (CODE ICD X)
PENYAKIT PENYERTA:
KOMPLIKASI:

AKTIFITAS PELAYANAN Minggu I,II,II,IV,V,VI,VII,VIII,IX,X

Hari Rawat Hari……… Hari……… Hari……… Hari………
PEMERIKSAAN KLINIS / VISITE
Psikiater
Dokter Umum
Dokter Gigi
Konsultan Lainnya ( Lisison Psikiatri )
Pemeriksaan T.N.R.t ● Ada □ Tidak ● □ ● □ ● □ ● □
●GCS < 16 ● Ada □ Tidak ● □ ● □ ● □ ● □
Riwayat Kejang ● Ada □ Tidak ● □ ● □ ● □ ● □
PEMERIKSAAN MENTAL ● Ya □ Tidak
Ggn Kepribadian ● □ ● □ ● □ ● □
Ggn Adikal ● □ ● □ ● □ ● □
Riwayat Resiko Bunuh Diri ● □ ● □ ● □ ● □
Pemeriksaan Penunjang
DL □ □ □ □
UL □ □ □ □
GULA DARAH □ □ □ □
SGOT/SGPT □ □ □ □
PPT Test/ & HCG □ □ □ □
Ureum-Creatinin □ □ □ □
Thorax X ray □ □ □ □
EKG □ □ □ □
Lab khusus tgt indikasi: □ □ □ □
Elektrofit, Tyroid, HBS Ag, Malaria, Serologi □ □ □ □
Evaluasi psikologi □ □ □ □
TINDAKAN
ECT □ □ □ □
Catheter, □ Infus, ● NGT □ ● □ ● □ ● □ ●
NUTRISI
Jenis Obat : Mis: TKTP (Tulis Jenis Diet) …………. …………. …………. ………….
●Biasa Lunak □ Saring Cair ● □ ● □ ● □ ● □
□ Jumlah ……..kal (Tulis Jumlah Kalori) ………….. Kal ………….. Kal ………….. Kal ………….. Kal
Psikofarmaka (Dosis&Frekwensi pemberian)
□ Chlorpromazine injeksi □ □ □ □
□ Diazepam injeksi □ □ □ □
□ Haloperidol injeksi □ □ □ □
□ Difenhidramin injeksi □ □ □ □
□ Sulfas Atropin injeksi □ □ □ □
□ Sikzonoat injeksi □ □ □ □
□ Chlorpromazine tablet 100mg □ □ □ □
□ Haloperidol tablet 1,5mg, 2mg, 5 mg □ □ □ □
□ Trifluoperazine tablet 5mg □ □ □ □
□ Diazepam 2mg, 5mg □ □ □ □
□ Tryhexyphenidyl 2mg □ □ □ □
□ Risperidone 2mg □ □ □ □
□ Olanzapine 5mg, 10mg □ □ □ □
□ Clozapine 25mg, 100mg □ □ □ □
□ Quetiapine 200mg □ □ □ □
□ Aripiprazole 5mg, 10mg, 15mg □ □ □ □
□ Haloperidol drop 2mg/ml □ □ □ □
Mobilisasi
□ Fiksasi Fisik dgn Ikatan / Isolasi ● Ya □ Tidak ● □ ● □ ● □ ● □
□ Lepas Fiksasi / Isolasi ● Ya □ Tidak ● □ ● □ ● □ ● □
Psikoterapi suportif ● Ya □ Tidak ● □ ● □ ● □ ● □
Program Rehabilitan ● Ya □ Tidak ● □ ● □ ● □ ● □
Asuhan Keperawatan ● Ya □ Tidak ● □ ● □ ● □ ● □
Edukasi / Rencana
□ Strategi Pencegahan Relaps □ □ □ □
□ Diacharged planning □ □ □ □
□ Terapi Keluarga □ □ □ □
Outcome ( hasil )
● Kesadaran: ● Compos Mentis □ Apatis ● □ ● □ ● □ ● □
● Kooperatif thd pengobatan ● Ya □ Tidak ● □ ● □ ● □ ● □
● Tidur: ● Ya, Baik □ Tidak Baik ● □ ● □ ● □ ● □
● Perawatan diri: ● Ya Baik □ tidak Baik ● □ ● □ ● □ ● □
● Perilaku agresif ● Ya Baik □ tidak Baik ● □ ● □ ● □ ● □
● PANSS (ANGKA PENILAIAN AWAL - AKHIR)
● GAF (ANGKA PENILAIAN AWAL - AKHIR)
Varians ( Dilanjutkan di Follow-Uo RM )
● GEJALA (Sebutkan) ● Ya □ Tidak ● □ ● □ ● □ ● □
● ● □ ● □ ● □ ● □
● ● □ ● □ ● □ ● □
● Psikofarmaka (Jenis,Dosis&Frekwensi) □ □ □ □
● □ □ □ □
● □ □ □ □
● Somatoterapi (Jenis,Dosis&Frekwensi) □ □ □ □
● □ □ □ □
Nama Perawat
Nama Dokter
Nama Pelaksana Verifikasi Diagnosis Utama ICD - 10
Axis I
Axis II
Nama Pelaksana Verifikasi

Axis III
Axis IV
Axis V
Sekunder (Axis II-IV)
Total biaya Rp
 Tinggi Badan : Sex L/P
cm
Jam Keluar: Biaya

Klas: III/II/I

I,II,IV,V,VI,VII,VIII,IX,X
Hari……… Hari……… Hari……… Biaya

● □ ● □ ● □
● □ ● □ ● □
● □ ● □ ● □

● □ ● □ ● □
● □ ● □ ● □
● □ ● □ ● □

□ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □

□ □ □
□ ● □ ● □ ●

…………. …………. ………….

● □ ● □ ● □
………….. Kal ………….. Kal ………….. Kal

□ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □

● □ ● □ ● □
● □ ● □ ● □
● □ ● □ ● □
● □ ● □ ● □
● □ ● □ ● □

□ □ □
□ □ □
□ □ □

● □ ● □ ● □
● □ ● □ ● □
● □ ● □ ● □
● □ ● □ ● □
● □ ● □ ● □

● □ ● □ ● □
● □ ● □ ● □
● □ ● □ ● □
□ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □

Prosedur ICD-9-CM
 Clinical Pathway ID Patient :
Nama :
Kelompok SCHIZOPHRENIA No. Rm :
Tgl/Lahir/Umur:
Berat Badan :
kg
Tanggal Masuk : Prediksi Lama Rawat : Aktual Lama Rawat : Tgl Keluar :
Hari Hari
Jam Masuk: Nama Ruangan
DIAGNOSIS UTAMA: (CODE ICD X)
PENYAKIT PENYERTA:
KOMPLIKASI:

AKTIFITAS PELAYANAN Minggu I,II,II,IV,V,VI,VII,VIII,IX,X

Hari Rawat Hari……… Hari……… Hari……… Hari………
PEMERIKSAAN KLINIS / VISITE
Psikiater
Dokter Umum
Dokter Gigi
Konsultan Lainnya ( Lisison Psikiatri )
Pemeriksaan T.N.R.t ● Ada □ Tidak ● □ ● □ ● □ ● □
●GCS < 16 ● Ada □ Tidak ● □ ● □ ● □ ● □
Riwayat Kejang ● Ada □ Tidak ● □ ● □ ● □ ● □
PEMERIKSAAN MENTAL ● Ya □ Tidak
Ggn Kepribadian ● □ ● □ ● □ ● □
Ggn Adikal ● □ ● □ ● □ ● □
Riwayat Resiko Bunuh Diri ● □ ● □ ● □ ● □
Pemeriksaan Penunjang
DL □ □ □ □
UL □ □ □ □
GULA DARAH □ □ □ □
SGOT/SGPT □ □ □ □
PPT Test/ & HCG □ □ □ □
Ureum-Creatinin □ □ □ □
Thorax X ray □ □ □ □
EKG □ □ □ □
Lab khusus tgt indikasi: □ □ □ □
Elektrofit, Tyroid, HBS Ag, Malaria, Serologi □ □ □ □
Evaluasi psikologi □ □ □ □
TINDAKAN
ECT □ □ □ □
Catheter, □ Infus, ● NGT □ ● □ ● □ ● □ ●
NUTRISI
Jenis Obat : Mis: TKTP (Tulis Jenis Diet) …………. …………. …………. ………….
●Biasa Lunak □ Saring Cair ● □ ● □ ● □ ● □
□ Jumlah ……..kal (Tulis Jumlah Kalori) ………….. Kal ………….. Kal ………….. Kal ………….. Kal
Psikofarmaka (Dosis&Frekwensi pemberian)
□ Chlorpromazine injeksi □ □ □ □
□ Diazepam injeksi □ □ □ □
□ Haroperidol injeksi □ □ □ □
□ Haroperidol tablet 1,5 mg, 5 mg □ □ □ □
□ Trifluoperazine tablet 5mg □ □ □ □
□ Diazepam 2mg, 5mg □ □ □ □
□ Chlorpromazine 100mg □ □ □ □
□ Tryhexyphenidyl 2mg □ □ □ □
□ Risperidone 2mg □ □ □ □
□ Amitriptillin 25mg □ □ □ □
Mobilisasi
□ Fiksasi Fisik dgn Ikatan / Isolasi ● Ya □ Tidak ● □ ● □ ● □ ● □
□ Lepas Fiksasi / Isolasi ● Ya □ Tidak ● □ ● □ ● □ ● □
Psikoterapi suportif ● Ya □ Tidak ● □ ● □ ● □ ● □
Program Rehabilitan ● Ya □ Tidak ● □ ● □ ● □ ● □
Asuhan Keperawatan ● Ya □ Tidak ● □ ● □ ● □ ● □
Edukasi / Rencana
□ Strategi Pencegahan Relaps □ □ □ □
□ Diacharged planning □ □ □ □
□ Terapi Keluarga □ □ □ □
Outcome ( hasil )
● Kesadaran: ● Compos Mentis □ Apatis ● □ ● □ ● □ ● □
● Kooperatif thd pengobatan ● Ya □ Tidak ● □ ● □ ● □ ● □
● Tidur: ● Ya, Baik □ Tidak Baik ● □ ● □ ● □ ● □
● Perawatan diri: ● Ya Baik □ tidak Baik ● □ ● □ ● □ ● □
● Perilaku agresif ● Ya Baik □ tidak Baik ● □ ● □ ● □ ● □
● PANSS (ANGKA PENILAIAN AWAL - AKHIR)
● GAF (ANGKA PENILAIAN AWAL - AKHIR)
Varians ( Dilanjutkan di Follow-Uo RM )
● GEJALA (Sebutkan) ● Ya □ Tidak ● □ ● □ ● □ ● □
● ● □ ● □ ● □ ● □
● ● □ ● □ ● □ ● □
● Psikofarmaka (Jenis,Dosis&Frekwensi) □ □ □ □
● □ □ □ □
● □ □ □ □
● Somatoterapi (Jenis,Dosis&Frekwensi) □ □ □ □
● □ □ □ □
Nama Perawat
Nama Dokter
Nama Pelaksana Verifikasi Diagnosis Utama ICD - 10
Axis I
Axis II
Axis III
Nama Pelaksana Verifikasi

Axis IV
Axis V
Sekunder (Axis II-IV)
Total biaya Rp
 Tinggi Badan : Sex L/P
cm
Jam Keluar: Biaya

Klas: III/II/I

I,II,IV,V,VI,VII,VIII,IX,X
Hari……… Hari……… Hari……… Biaya

● □ ● □ ● □
● □ ● □ ● □
● □ ● □ ● □

● □ ● □ ● □
● □ ● □ ● □
● □ ● □ ● □

□ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □

□ □ □
□ ● □ ● □ ●

…………. …………. ………….

● □ ● □ ● □
………….. Kal ………….. Kal ………….. Kal

□ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □

● □ ● □ ● □
● □ ● □ ● □
● □ ● □ ● □
● □ ● □ ● □
● □ ● □ ● □

□ □ □
□ □ □
□ □ □

● □ ● □ ● □
● □ ● □ ● □
● □ ● □ ● □
● □ ● □ ● □
● □ ● □ ● □

● □ ● □ ● □
● □ ● □ ● □
● □ ● □ ● □
□ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □

Prosedur ICD-9-CM
 Clinical Pathway ID Patient :
Nama :
Kelompok SCHIZOPHRENIA No. Rm :
Tgl/Lahir/Umur:
Berat Badan :
kg
Tanggal Masuk : Prediksi Lama Rawat : Aktual Lama Rawat : Tgl Keluar :
Hari Hari
Jam Masuk: Nama Ruangan
DIAGNOSIS UTAMA: (CODE ICD X)
PENYAKIT PENYERTA:
KOMPLIKASI:

AKTIFITAS PELAYANAN Minggu I,II,II,IV,V,VI,VII,VIII,IX,X

Hari Rawat Hari……… Hari……… Hari……… Hari………
PEMERIKSAAN KLINIS / VISITE
Psikiater
Dokter Umum
Dokter Gigi
Konsultan Lainnya ( Lisison Psikiatri )
Pemeriksaan T.N.R.t ● Ada □ Tidak ● □ ● □ ● □ ● □
●GCS < 16 ● Ada □ Tidak ● □ ● □ ● □ ● □
Riwayat Kejang ● Ada □ Tidak ● □ ● □ ● □ ● □
PEMERIKSAAN MENTAL ● Ya □ Tidak
Ggn Kepribadian ● □ ● □ ● □ ● □
Ggn Adikal ● □ ● □ ● □ ● □
Riwayat Resiko Bunuh Diri ● □ ● □ ● □ ● □
Pemeriksaan Penunjang
DL □ □ □ □
UL □ □ □ □
GULA DARAH □ □ □ □
SGOT/SGPT □ □ □ □
PPT Test/ & HCG □ □ □ □
Ureum-Creatinin □ □ □ □
Thorax X ray □ □ □ □
EKG □ □ □ □
Lab khusus tgt indikasi: □ □ □ □
Elektrofit, Tyroid, HBS Ag, Malaria, Serologi □ □ □ □
Evaluasi psikologi □ □ □ □
TINDAKAN
ECT □ □ □ □
Catheter, □ Infus, ● NGT □ ● □ ● □ ● □ ●
NUTRISI
Jenis Obat : Mis: TKTP (Tulis Jenis Diet) …………. …………. …………. ………….
●Biasa Lunak □ Saring Cair ● □ ● □ ● □ ● □
□ Jumlah ……..kal (Tulis Jumlah Kalori) ………….. Kal ………….. Kal ………….. Kal ………….. Kal
Psikofarmaka (Dosis&Frekwensi pemberian)
□ Chlorpromazine injeksi □ □ □ □
□ Diazepam injeksi □ □ □ □
□ Haroperidol injeksi □ □ □ □
□ Haroperidol tablet 1,5 mg, 5 mg □ □ □ □
□ Trifluoperazine tablet 5mg □ □ □ □
□ Diazepam 2mg, 5mg □ □ □ □
□ Chlorpromazine 100mg □ □ □ □
□ Tryhexyphenidyl 2mg □ □ □ □
□ Risperidone 2mg □ □ □ □
□ Amitriptillin 25mg □ □ □ □
Mobilisasi
□ Fiksasi Fisik dgn Ikatan / Isolasi ● Ya □ Tidak ● □ ● □ ● □ ● □
□ Lepas Fiksasi / Isolasi ● Ya □ Tidak ● □ ● □ ● □ ● □
Psikoterapi suportif ● Ya □ Tidak ● □ ● □ ● □ ● □
Program Rehabilitan ● Ya □ Tidak ● □ ● □ ● □ ● □
Asuhan Keperawatan ● Ya □ Tidak ● □ ● □ ● □ ● □
Edukasi / Rencana
□ Strategi Pencegahan Relaps □ □ □ □
□ Diacharged planning □ □ □ □
□ Terapi Keluarga □ □ □ □
Outcome ( hasil )
● Kesadaran: ● Compos Mentis □ Apatis ● □ ● □ ● □ ● □
● Kooperatif thd pengobatan ● Ya □ Tidak ● □ ● □ ● □ ● □
● Tidur: ● Ya, Baik □ Tidak Baik ● □ ● □ ● □ ● □
● Perawatan diri: ● Ya Baik □ tidak Baik ● □ ● □ ● □ ● □
● Perilaku agresif ● Ya Baik □ tidak Baik ● □ ● □ ● □ ● □
● PANSS (ANGKA PENILAIAN AWAL - AKHIR)
● GAF (ANGKA PENILAIAN AWAL - AKHIR)
Varians ( Dilanjutkan di Follow-Uo RM )
● GEJALA (Sebutkan) ● Ya □ Tidak ● □ ● □ ● □ ● □
● ● □ ● □ ● □ ● □
● ● □ ● □ ● □ ● □
● Psikofarmaka (Jenis,Dosis&Frekwensi) □ □ □ □
● □ □ □ □
● □ □ □ □
● Somatoterapi (Jenis,Dosis&Frekwensi) □ □ □ □
● □ □ □ □
Nama Perawat
Nama Dokter
Nama Pelaksana Verifikasi Diagnosis Utama ICD - 10
Axis I
Axis II
Axis III
Nama Pelaksana Verifikasi

Axis IV
Axis V
Sekunder (Axis II-IV)
Total biaya Rp
 Tinggi Badan : Sex L/P
cm
Jam Keluar: Biaya

Klas: III/II/I

I,II,IV,V,VI,VII,VIII,IX,X
Hari……… Hari……… Hari……… Biaya

● □ ● □ ● □
● □ ● □ ● □
● □ ● □ ● □

● □ ● □ ● □
● □ ● □ ● □
● □ ● □ ● □

□ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □

□ □ □
□ ● □ ● □ ●

…………. …………. ………….

● □ ● □ ● □
………….. Kal ………….. Kal ………….. Kal

□ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □

● □ ● □ ● □
● □ ● □ ● □
● □ ● □ ● □
● □ ● □ ● □
● □ ● □ ● □

□ □ □
□ □ □
□ □ □

● □ ● □ ● □
● □ ● □ ● □
● □ ● □ ● □
● □ ● □ ● □
● □ ● □ ● □

● □ ● □ ● □
● □ ● □ ● □
● □ ● □ ● □
□ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □

Prosedur ICD-9-CM
 Clinical Pathway ID Patient :
Nama :
Kelompok SCHIZOPHRENIA No. Rm :
Tgl/Lahir/Umur:
Berat Badan :
kg
Tanggal Masuk : Prediksi Lama Rawat : Aktual Lama Rawat : Tgl Keluar :
Hari Hari
Jam Masuk: Nama Ruangan
DIAGNOSIS UTAMA: (CODE ICD X)
PENYAKIT PENYERTA:
KOMPLIKASI:

AKTIFITAS PELAYANAN Minggu I,II,II,IV,V,VI,VII,VIII,IX,X

Hari Rawat Hari……… Hari……… Hari……… Hari………
PEMERIKSAAN KLINIS / VISITE
Psikiater
Dokter Umum
Dokter Gigi
Konsultan Lainnya ( Lisison Psikiatri )
Pemeriksaan T.N.R.t ● Ada □ Tidak ● □ ● □ ● □ ● □
●GCS < 16 ● Ada □ Tidak ● □ ● □ ● □ ● □
Riwayat Kejang ● Ada □ Tidak ● □ ● □ ● □ ● □
PEMERIKSAAN MENTAL ● Ya □ Tidak
Ggn Kepribadian ● □ ● □ ● □ ● □
Ggn Adikal ● □ ● □ ● □ ● □
Riwayat Resiko Bunuh Diri ● □ ● □ ● □ ● □
Pemeriksaan Penunjang
DL □ □ □ □
UL □ □ □ □
GULA DARAH □ □ □ □
SGOT/SGPT □ □ □ □
PPT Test/ & HCG □ □ □ □
Ureum-Creatinin □ □ □ □
Thorax X ray □ □ □ □
EKG □ □ □ □
Lab khusus tgt indikasi: □ □ □ □
Elektrofit, Tyroid, HBS Ag, Malaria, Serologi □ □ □ □
Evaluasi psikologi □ □ □ □
TINDAKAN
ECT □ □ □ □
Catheter, □ Infus, ● NGT □ ● □ ● □ ● □ ●
NUTRISI
Jenis Obat : Mis: TKTP (Tulis Jenis Diet) …………. …………. …………. ………….
●Biasa Lunak □ Saring Cair ● □ ● □ ● □ ● □
□ Jumlah ……..kal (Tulis Jumlah Kalori) ………….. Kal ………….. Kal ………….. Kal ………….. Kal
Psikofarmaka (Dosis&Frekwensi pemberian)
□ Chlorpromazine injeksi □ □ □ □
□ Diazepam injeksi □ □ □ □
□ Haroperidol injeksi □ □ □ □
□ Haroperidol tablet 1,5 mg, 5 mg □ □ □ □
□ Trifluoperazine tablet 5mg □ □ □ □
□ Diazepam 2mg, 5mg □ □ □ □
□ Chlorpromazine 100mg □ □ □ □
□ Tryhexyphenidyl 2mg □ □ □ □
□ Risperidone 2mg □ □ □ □
□ Amitriptillin 25mg □ □ □ □
Mobilisasi
□ Fiksasi Fisik dgn Ikatan / Isolasi ● Ya □ Tidak ● □ ● □ ● □ ● □
□ Lepas Fiksasi / Isolasi ● Ya □ Tidak ● □ ● □ ● □ ● □
Psikoterapi suportif ● Ya □ Tidak ● □ ● □ ● □ ● □
Program Rehabilitan ● Ya □ Tidak ● □ ● □ ● □ ● □
Asuhan Keperawatan ● Ya □ Tidak ● □ ● □ ● □ ● □
Edukasi / Rencana
□ Strategi Pencegahan Relaps □ □ □ □
□ Diacharged planning □ □ □ □
□ Terapi Keluarga □ □ □ □
Outcome ( hasil )
● Kesadaran: ● Compos Mentis □ Apatis ● □ ● □ ● □ ● □
● Kooperatif thd pengobatan ● Ya □ Tidak ● □ ● □ ● □ ● □
● Tidur: ● Ya, Baik □ Tidak Baik ● □ ● □ ● □ ● □
● Perawatan diri: ● Ya Baik □ tidak Baik ● □ ● □ ● □ ● □
● Perilaku agresif ● Ya Baik □ tidak Baik ● □ ● □ ● □ ● □
● PANSS (ANGKA PENILAIAN AWAL - AKHIR)
● GAF (ANGKA PENILAIAN AWAL - AKHIR)
Varians ( Dilanjutkan di Follow-Uo RM )
● GEJALA (Sebutkan) ● Ya □ Tidak ● □ ● □ ● □ ● □
● ● □ ● □ ● □ ● □
● ● □ ● □ ● □ ● □
● Psikofarmaka (Jenis,Dosis&Frekwensi) □ □ □ □
● □ □ □ □
● □ □ □ □
● Somatoterapi (Jenis,Dosis&Frekwensi) □ □ □ □
● □ □ □ □
Nama Perawat
Nama Dokter
Nama Pelaksana Verifikasi Diagnosis Utama ICD - 10
Axis I
Axis II
Axis III
Nama Pelaksana Verifikasi

Axis IV
Axis V
Sekunder (Axis II-IV)
Total biaya Rp
 Tinggi Badan : Sex L/P
cm
Jam Keluar: Biaya

Klas: III/II/I

I,II,IV,V,VI,VII,VIII,IX,X
Hari……… Hari……… Hari……… Biaya

● □ ● □ ● □
● □ ● □ ● □
● □ ● □ ● □

● □ ● □ ● □
● □ ● □ ● □
● □ ● □ ● □

□ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □

□ □ □
□ ● □ ● □ ●

…………. …………. ………….

● □ ● □ ● □
………….. Kal ………….. Kal ………….. Kal

□ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □

● □ ● □ ● □
● □ ● □ ● □
● □ ● □ ● □
● □ ● □ ● □
● □ ● □ ● □

□ □ □
□ □ □
□ □ □

● □ ● □ ● □
● □ ● □ ● □
● □ ● □ ● □
● □ ● □ ● □
● □ ● □ ● □

● □ ● □ ● □
● □ ● □ ● □
● □ ● □ ● □
□ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □
□ □ □

Prosedur ICD-9-CM