BAB I

DEFINISI

Salah satu komponen penting dari survailans yaitu pencatatan dan pelaporan
dengan maksud mendapatkan data untuk diolah, dianalisis, diinterpretasi, disajikan
dan disebarluaskan untuk dimanfaatkan. Data yang dikumpulkan pada kegiatan
survailans harus valid (akurat, lengkap, dan tepat waktu) sehingga memudahkan
dalam pengolahan dan analisis.
Pencatatan dan pelaporan pasien TB merupakan kegiatan pencatatan dan
pelaporan atas seluruh kegiatan pelayanan RSU. Kasih Ibu Tabanan kepada pasien
TB. Pencatatan dan pelaporan dilakukan dengan mempergunakan formulir baku yang
dikeluarkan oleh Kementerian Kesehatan sesusai dengan Program Penanggulangan
TB Nasional.

1
 BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup kegiatan pencatatan dan pelaporan pasien TB meliputi:

1. Pasien suspek TB
pasien yang datang dengan keluhan batuk produktif selama 2 minggu/lebih.
2. Pasien TB Paru dan TB ekstra paru
pasien yang telah didiagnosis TB paru maupun TB ekstra paru baik oleh dokter
umum maupun dokter spesialis.
3. Pasien TB rawat jalan dan rawat inap
pasien TB yang datang berobat jalan maupun yang dirawat di Rumah Sakit
Santa Maria.
4. Pasien TB pindah/rujukan
pasien TB yang pindah/dirujuk ke fasilitas kesehatan lainnya.

2
 BAB III
TATA LAKSANA

Pencatatan dan pelaporan data pasien TB menggunakan formulir baku.

Formulir-formulir yang dipergunakan dalam pencatatan TB di RS Sakit Santa Maria
antara lain:
 Kartu pengobatan pasien TB ( TB01 )
 Kartu identitas pasien TB (TB02).
 Register TB sarana pelayanan kesehatan (TB.03)
 Register Laboratorium TB Untuk Laboratorium Faskes Mikroskopis dan Tes
Cepat (TB04).
 Formulir Permohonan Pemeriksaan Bakteriologis TB ( TB05 )
 Daftar Terduga TB ( TB06 )
 Formulir rujukan/pindah pasien (TB09)
 Formulir hasil akhir pengobatan dari pasien TB pindahan (TB10).
Setiap triwulan data hasil pencatatan dilaporkan kepada direktur dan Dinas
Kesehatan kabupaten Tabanan.

Berikut adalah tata cara pengisian masing-masing formulir:

Formulir TB.01 ( Kartu pengobatan pasien TB )
Kartu ini disimpan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan dimana penderita tersebut
mendapat pengobatan.
Halaman ke 1 ( bagian depan ) formulir TB. 01
Nama Penderita Tulis nama lengkap pasien
Telp. ( Bila ada ) tulis nomor telp pasien yang bisa dihubungi
Alamat lengkap Tulis alamat lengkap pasien
Nama PMO Tulis lengkap dan dalam kurung tulis status PMO tersebut
missal (petugas kesehatan), (kader), (anggota keluarga), dll
Telp. PMO Tulis nomor telp PMO yang dapat dihubungi
Alamat lengkap Tulis alamat lengkap PMO
PMO
Tahun Tulis tahun mulai pengobatan pasien
No. Reg. TB03 UPK Diisi oleh petugas di Faskes, setiap awal tahun dimulai dari
001, dst

3
No. Reg. TB03 Diisi oleh Wasor sesuai nomor register TB Kabupaten/Kota
Kabupaten/Kota ( TB03 )
Nama Fasilitas Tulis nama lengkap Fasilitas Pelayanan kesehatan yang
pelayanan kesehatan memberi pelayanan pengobatan
Jenis kelamin Beri tanda √ pada kotak yang sesuai
Umur Tulis umur penderita dalam tahun
Parut BCG Beri tanda √ pada kotak yang sesuai
Riwayat pengobatan Beri √ pada kotak yang sesuai
sebelumnya
Klasifikasi penyakit Beri √ pada kotak yang sesuai. Jika pilihan pada kotak Ekstra
paru, tulis lokasi organ.
Catatan Tulis hasil pemeriksaan lain yang dilakukan ( missal ronsen ),
tulis nomor foto, tanggal pemeriksaan dan kesimpulan hasil
bacaan. Demikian juga hasil pemeriksaan lain seperti biopsy,
kultur, skoring TB Anak, semua informasi pada tahap awal dll
Tipe penderita Beri √ pada kotak yang sesuai. Jika pilihan pada kotak lain,
tulis tipe nya, missal Gagal
Pemeriksaan kontak Tulis nama, jenis kelamin, umur dari semua orang yang
serumah tinggalmserumah dengan pasien TB BTA Positif. Lakukan
pemeriksaan sesuai petunjuk, tulis tanggap pemeriksaan dan
hasil pemeriksaan
Hasil pemeriksaan Hasil ditulis sesuai baris dari bulan pemeriksaan dilakukan,
dahak missal baris bulan 0 ( awal ) untuk pemeriksaan awal
( kepentingan diagnosis ). Baris bulan ke 2 untuk pemeriksaan
akhir bulan ke 2 dst
Tanggal Tanggal gradasi positif tertinggi
No. reg. Lab Nomor register lab sesuai form TB. 05 yang dikirim kembali
ke anda
BTA Tulis hasil tingkat positif ( gradasi ) yang tertinggi ( missal
+3 ). Untuk scanty : tulis jumlah kuman ( missal 3 BTA )
BB ( kg ) Berat badan pasien dalam kg pada awal atau setiap bulan
penimbangan
Tahap awal Beri √ pada kotak kategori obat yang sesuai

4
Kolom pemberian Di kolom bulan : tulis nama bulan pengobatan
obat Di kotak-kotak tanggal, beri tanda √ jika pasien datang
mengambil obat atau pengobatan dibawah pengawasan
petugas. Beri tanda ____ ( garis lurus ) pada kotak-kotak
tersebut sebanyak dosis harian obat yang diberikan ( diberi 5
dosis beri tanda _____ pada 4 kotak ) jika obat dibawa pulang
dan ditelan sendiri di rumah.

Halaman ke 2 ( bagian belakang ) formulir TB.01 :

Tahap Awal sesuai Beri tanda √ pada kotak kategori obat yang sesuai
Kolom pemberian Di Kolom Bulan : tulis nama bulan pengobatan
obat Di kotak-kotak tanggal :
- Beri tanda √ jika pasien datang mengambil obat atau
pengobatan di bawah pengawasan petugas
- Beri tanda ____ ( garis lurus ) sebanyak dosis harian
obat yang diberikan ( diberi 5 dosis beri tanda _____
pada 4 kotak ) jika obat dibawa pulang dan ditelan
sendiri di rumah
Tahap lanjutan Beri tanda √ pada kotak kategori obat yang sesuai
Kolom pemberian Cara pengisian sama seperti tahap awal
obat
Catatan disediakan untuk menulis informasi lain yang dianggap penting
Hasil akhir Tulis tanggal hasil akhir pengobatan dalam kotak yang sesuai
pengobatan
Pasien dengan Ko-Infeksi TB-HIV
Riwayat tes HIV Beri tanda √ pada kotak yang tersedia
Tanggal tes HIV Bila pasien TB pernah melakukan tes HIV, tulis tanggal tes
terakhir HIV terakhir
Hasil Beri tanda √ pada kotak yang tersedia berdasar hasil tes HIV
terakhir
Layanan konseling Kolom-kolom pada kotak layanan konseling dan tes sukarela
dan Tes sukarela diisi bila pasien melakukan tes HIV sebagai berikut

5
Tanggal dianjurkan Tulis tanggal pasien dianjurkan tes HIV
Tanggal pre tes Tulis tanggal pelaksanaan pre tes konseling ( pemberian
konseling informasi awal HIV )
Tempat tes Tulis tempat pelaksanaan tes
Tanggal tes Tulis tanggal pelaksanaan tes
Hasil tes Tulis “ R “ bila hasil tes reaktif ( positif )
“NR “ bila hasil test non reaktif ( negative )
“ I “ bila hasil tes indeterminate ( belum pasti
Tanggal pasca tes Tulis tanggal pelaksanaan pasca tes konseling
konseling

Formulir TB.02 (Kartu Identitas Pasien TB) :

Kartu TB.02 disimpan oleh pasien. Selain mencatat identitas pasien, kartu ini
dipakai pula untuk mencatat paduan obat yang diberikan kepada pasien, jumlah obat
yang telah diberikan kepada pasien, tanggal harus kembali, tanggal pemeriksaan
ulang dahak, dan catatan lain oleh dokter atau perawat.
Cara pengisian halaman depan cukup jelas. Cara pengisian halaman belakang :
Tanggal : Tulis tanggal kunjungan pasien sekarang
Tahap pengobatan : Tulis intensif atau lanjutan sesuai dengan
tahap pengobatan yang diberikan.
Jumlah obat yang diberikan : Tulis jumlah blister yang diberikan
termasuk jumlah yang dibawa pulang
Tanggal harus kembali : Tulis tanggal yang diminta pasien harus
kembali untuk mendapat pengobatan.
Tanggal perjanjian untuk : Cukup jelas
pemeriksaan dahak ulang
Catatan penting oleh dokter atau : Tulis catatan lain yang penting diketahui
perawat oleh penderita

Formulir TB.03 (Register TB Kabupaten):

Buku ini dipakai oleh Wasor TBC kabupaten/kota untuk mendaftar (mencatat)

6
semua penderita yang diobati di unit sarana pelayanan kesehatan dalam kabupaten/
kota yang bersangkutan. Setiap penderita yang terdaftar akan diberi nomor register
kabupaten. Pemberian pengobatan kepada penderita harus segara dimulai meskipun
kartu penderita tersebut belum mendapat nomor register kabupaten.
Cara pengisian formulir TB.03 :
Provinsi : Tulis nama provinsi dari kabupaten/ kota yang membuat
laporan
Kabupaten/kota : Tulis nama kabupaten/ kota yang membuat laporan ini
No Kode kabupaten/kota : Tulis nomor kode kabupaten/kota sesuai yang diberikan
provinsi
Tahun : Tulis tahun yang sedang berjalan
Tanggal registrasi : Tulis tanggal pada waktu penderita tersebut di register
No. Reg. TB. Kab : Tulis nomor register tersebut dengan 3 digit, mulai
dengan 001 setiap permulaan tahun anggaran. Nomor
ini ditulis berurutan sesuai baris-baris. Contoh: sewaktu
berkunjung ke Puskesmas Waringin terdapat 5 pasien
TB yang sedang berobat tapi belum terdaftar.
Misalnya dalam buku register anda nomor register
terakhir adalah 022, maka catatlah data pada kartu
pengobatan TB-01 kedalam buku register kabupaten
TB- 03, beri nomer register kabupaten dengan nomor
023, 024, 025, 026 dan 027. Kemudian pindahkanlah
nomor register kabupaten tersebut kedalam kartu TB-01
yang sesuai.
Misalkan besok anda berkunjung ke Puskesmas
Sumuran dan terdapat 3 pasien TB yang diobati tapi
belum terdaftar. Kerjakanlah hal yang sama. Catatlah
pada buku register kabupaten TB-03, no. Reg. TB.
untuk Puskesmas tersebut dengan nomor 028, 029 dan

7
 030 sebagai kelanjutan dari nomor terakhir pada
puskesmas sebelumnya. Kemudian pindahkanlah nomer
register tersebut kedalam kartu pengobatan TB-01 yang
sesuai.
Nama lengkap : Tulis nama lengkap.
Jenis kelamin : Tulis L untuk laki-laki, dan P untuk perempuan
Umur : Tulis umur pasien dalam tahun.
Alamat lengkap : Tulis alamat lengkap.
Nama Unit Sarana : Tulis nama unit pelayanan kesehatan, misalnya
Pelayanan Kesehatan Puskesmas Waringin.
Tanggal mulai pengobatan : Tulis tanggal pasien tersebut mulai berobat sesuai kartu
pengobatan (TB.01).
PMO (Pengawas Menelan : Tulis kode tenaga PMO, misalnya P = Petugas
Obat) Kesehatan, K = Kader, TM = Tokoh Masyarakat, F =
Famili (anggota keluarga), L = Lain-lain, T = Tidak ada
PMO.
Paduan OAT yang : Tulis Kat.1, atau Kat.2 atau Kat.3 sesuai paduan
diberikan pengobatan yang diberikan.
Klasifikasi penyakit : Tulis P untuk pasien TB Paru; tulis EP untuk Ekstra
Paru.
Tipe pasien : Tulis pada kolom yang sesuai dengan tipe pasien
dengan huruf B untuk pasien Baru, K untuk pasien
Kambuh, D untuk pasien Defaulter, G untuk pasien
Gagal, P untuk pasien Pindahan, dan Lain-lain untuk
semua kasus yang tidak memenuhi kriteria di atas
termasuk kasus kronik. Yang ditulis hanya salah satu
saja, yang lain dikosongkan.
Pemeriksaan : Tulis tanggal, nomor register laboratorium dan hasil
Laboratorium pemeriksaan dahak pada kolom yang sesuai

8
Hasil pengobatan dan : Tulis tanggal pada kolom yang sesuai (hanya salah satu
tanggal berhenti berobat kolom yang ditulis, yang lain dikosongkan).
Layanan konseling dan tes : Tulis tanggal, tempat tes dan hasil tes pada kolom yang
sukarela sesuai.
Layanan ko-infeksi : Tulis tanggal rujukan dan layanan mulai ART
Keterangan : Tulis keterangan lain yang dianggap masih perlu.

Formulir TB.04 (Register Laboratorium TB Untuk Laboratorium Faskes

Mikroskopis dan Tes Cepat ):
Buku ini untuk mencatat setiap melakukan pemeriksaan dahak dari seorang
penderita (baik untuk penderita suspek maupun untuk follow-up pengobatan).
Buku ini diisi oleh petugas laboratorium yang melakukan pewarnaan dan pembacaan
sediaan dahak di sarana pelayanan kesehatan.
Nomor Reg. Lab : Tulis nomor register Lab. dengan 3 digit, mulai dengan
001 pada setiap permulaan tahun anggaran dan tulis
berurutan berdasarkan tanggal pemeriksaan.
Nomor Identitas Sediaan : Tulis sesuai dengan nomor yang ada pada kaca sediaan
yang diperiksa.
Tanggal sediaan diterima : Tulis tanggal sediaan tersebut diterima.
Tanggal Pemeriksaan : Tulis tanggal pemeriksaan sediaan dahak tersebut.
Nama Lengkap Pasien : Tulis nama lengkap.
Umur L / P : Tulis umur dalam tahun pada kolom jenis kelamin
yang sesuai.
Alamat : Tulis alamat lengkap.
Nama Unit Pelayanan : Tulis nama unit pengobatan yang meminta
Kesehatan dilakukannya pemeriksaan laboratorium ini.
Alasan Pemeriksaan : Tulis kode huruf sesuai identitas slide/ waktu
pengambilan dahak di kolom diagnosis atau follow up
Hasil Pemeriksaan : Tulis hasil pemeriksaan dengan lengkap sesuai dengan

9
(3 kolom: S, P, dan S) tingkat positifnya yaitu 1+, 2+, atau 3+ atau Neg pada
kolom yang sesuai. Kolom S untuk dahak sewaktu
pertama, Kolom P untuk dahak pagi, dan kolom S
untuk dahak sewaktu kedua.
Tanda tangan : Bubuhi tanda tangan dari petugas yang melakukan
pemeriksaan.
Keterangan : Disediakan untuk hal-hal lain yang diperlukan.

Formulir TB.05 ( Formulir Permohonan Pemeriksaan Bakteriologis TB untuk

pemeriksaan dahak ) :
Formulir ini diberikan oleh dokter / petugas unit DOTS kepada petugas laboratorium
sebagai permohonan untuk pemeriksaan dahak / BTA. Terkait RSU Kasih Ibu
Tabanan belum mampu untuk melakukan pemeriksaan dahak sendiri, maka formulir
ini diberikan kepada puskesmas jejaring sesuai wilayah tempat tinggal pasien atau ke
BRSU Tabanan, dan setelah hasil diterima akan dikembalikan lagi ke RSU Kasih Ibu
Tabanan. Setelah hasil diterima, petugas laboratorium akan memberikan kepada
dokter / petugas unit DOTS pengirim.
Nama Faskes : nama faskes yang mampu melakukan pemeriksaan
bakteriologis TB
No telp : nomor telp faskes yang mampu melakukan
pemeriksaan bakteriologis TB
Nama Tim Ahli Klinis: nama petugas yang mengintepretasikan hasil
pemeriksaan bakteriologis TB
Nama Terduga TB : tulis nama lengkap pasien terduga TB
Nomor Induk Kependudukan : tulis nomor induk kependudukan / KTP pasien
Umur : tulis umur pasien dalam tahun
Jenis kelamin : beri tanda √ pada kotak laki-laki atau perempuan
sesuai jenis kelamin pasien
Alamat lengkap : tulis alamat lengkap pasien dan nomor telepon yang

10
 bisa dihubungi
Kabupaten / Kota : tulis kabupaten atau kota tempat faskes yang mampu
melakukan pemeriksaan bakteriologis TB
Provinsi : tulis provinsi sesuai tempat yang mampu melakukan
pemeriksaan bakteriologis TB
Jenis terduga /Pasien TB : beri tanda √ pada kotak yang tersedia sesuai jenis
terduga TB apakah itu kategori TB, TB HIV, TB Anak
atau TB MDR
No. identitas sediaan : sesuai no register suspek di TB 06 / TB. 06 MDR
Tanggal pengambilan dahak terakhir : tulis tanggal pengambilan dahak terakhir
Tanggal pengiriman sediaan : tulis tanggal sediaan dikirim ke laboratorium
Tanda tangan pengambil sediaan : tulis tanda tangan yang mengambil sediaan
dari pasien
Alasan pemeriksaan : beri tanda √ pada kotak yang disediakan jika
alasan pemeriksaan adalah Diagnosis atau
kriteria terduga MDR
Pemeriksaan ulang pengobatan : beri angka sesuai bulan keberapa pemeriksaan
ulang pengobatan dilakukan
Pemeriksaan ulang pasca pengobatan TB MDR : beri angka sesuai bulan
keberapa pemeriksaan ulang pasca pengobatan
TB MDR dilakukan
No. Reg. TB/TB MDR Faskes : no register TB/TB MDR Faskes sesuai yang
diberikan oleh Dinkes Kabupaten
No. Reg. TB/TB MDR Kab/Kota : no register TB/TB MDR Kab/Kota sesuai yang
diberikan oleh Dinkes Kabupaten
Jenis dan jumlah pemeriksaan : beri tanda √ pada kotak yang disediakan sesuai
jenis pemeriksaan yang dilakukan serta jumlah
pemeriksaan untuk BTA dan Biakan, missal

11

Klasifikasi penyakit
Status HIV
Tipe specimen
Secara visual dahak tampak
Nama jelas dokter pengirim
BTA 3 x atau biakan 2x
: beri tanda √ pada kotak Paru, bila termasuk
suspek TB Paru atau tanda √ pada kotak ekstra
paru dan tuliskan lokasi organnya
: beri tanda √ pada kotak positif bila status
pasien HIV positif, pada kotak negative bila
status pasien HIV negative dan tidak diketahui
bila status HIV pasien tidak diketahui
: beri tanda √ pada kotak dahak bila specimen
berupa dahak dan bila bukan, tulis tipe
specimen yang diambil.
: nanah lendir  beri tanda √ pada kotak S bila
yang didapat nanah lendir sewaktu atau pada
kotak P bila nanah lendir diambil pagi
Bercak darah beri tanda √ pada kotak S bila
yang didapat bercak darah sewaktu atau pada
kotak P bila bercak darah diambil pagi
Air liur  beri tanda √ pada kotak S bila yang
didapat air liur sewaktu atau pada kotak P bila
air liur diambil pagi
: tulis nama jelas dokter pengirim

Formulir TB.06 (Daftar Terduga TB):

Formulir ini merupakan buku bantu bagi petugas TB di Sarana Pelayanan Kesehatan
yang mengobati penderita.
No. : Tulis nomor urut 3 digit, dimulai dengan 001, pada
setiap permulaan tahun.
No. identitas sediaan : Tulis nomor urut sediaan tersebut dengan 3 digit,

12
dahak mulai dengan 001 setiap permulaan tahun, nomor ini
sesuai dengan nomor urut pada kolom-
Nama tersangka penderita : Tulis nama lengkap
Umur dan jenis kelamin : Tulis umur penderita dalam tahun dalam kotak yang
sesuai jenis kelamin penderita tsb.
Alamat lengkap : Tulis alamat lengkap penderita
Hasil pemeriksaan : Tulis tanggal dan hasil pembacaan sediaan sesuai
kolomnya, neg untuk negatif dan 1+, 2+ dst. untuk
hasil positif. A untuk dahak sewaktu pertama, B untuk
dahak pagi, dan C untuk dahak sewaktu kedua.
: Tulis No. Reg. Lab dari pemeriksaan tsb. (kutip dari
Nomor Reg. Lab. form. TB.05 bagian bawah).

Formulir TB.09 (Formulir Rujukan / Pindah Pasien TB) :

Formulir ini digunakan bila ada seorang pasien akan dirujuk atau pindah
berobat ke sarana pelayanan kesehatan diluar wilayah kabupaten / kota. Formulir ini
perlu untuk sarana pelayanan kesehatan yang baru, sehingga pengobatan dapat
dilanjutkan dengan mudah.
Bagian atas dari formulir ini diisi oleh petugas dari unit pengobatan yang
mengirim pasien. Bagian bawah formulir diisi oleh petugas yang menerima rujukan /
pindahan pasien, kemudian dikirim balik ke unit pengirim sehingga petugas pengirim
tahu bahwa pasien tersebut sudah meneruskan pengobatannya. Cara pengisian dari
formulir ini cukup jelas (tidak perlu diberikan petunjuk tambahan).

Formulir TB.10 (Formulir Hasil Akhir Pengobatan Dari Pasien TB Pindahan) :

Formulir ini diisi oleh unit pengobatan yang menerima pasien pindahan.
Formulir ini diisi setelah hasil akhir pengobatan pasien pindahan tersebut diketahui,
misalnya: sembuh, pengobatan lengkap, default, gagal, meninggal atau pindah ke unit
lain lagi. Formulir TB.10 dikirim ke unit pengobatan dimana penderita tersebut

13
 terdaftar pertama kali karena hasil pengobatan penderita tersebut akan dilaporkan
secara cohort (harus dilaporkan dari unit pengobatan dimana penderita terdaftar
pertama kali).

Formulir Skoring TB Anak

Formulir ini digunakan bila mendapatkan pasien terduga TB yang masih
berusia anak-anak ( usia kurang dari 14 tahun ). Petugas unit DOTS atau dokter yang
memeriksa, melakukan skoring sesuai yang tercantum dalam kriteria scoring dan
diagnosis TB anak.

I. Dokumentasi
Formulir-formulir yang digunakan dalam pencatatan dan pelaporan adalah sebagai

14
berikut:
Formulir TB 02 (halaman depan)

15
Formulir TB 02 (halaman belakang)

16
17
Formulir TB 03

18
Formulir TB 04

19
Formulir TB 05

20
Formulir TB 06

21
Formulir TB 09

22
Formulir TB 10

23
24