Anda di halaman 1dari 5

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

BADAN KEPEGAWAIAFI DAN PENGEMBANGANI


ST]MBER DAYA MANUSIA
Jl. A. Syairani Pelaihari 70814 Telp. 0512 -21043 Fax.0512 -21315

Nomor : 8933/ 3tb - DiktaVBKPSDM Pelaihari, 27 Maret 2OL9


Lampiran : 2 (dua) Lampiran
Perihal : Pemanggilan Peserta Pelatihan Kepada Yth :
Dasar CPNS Gol. llAngkatan I 1) Dinas Kesehatan
2) Dinas Pekerjaan Umum, Penataan
Ruangdan Pertanahan
3) Dinas Perhubungan
4) Dinas Komunikasidan
lnformatika
5) Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil
6) Badan Pemberdayaan Masyarakat
Dan Pemerintahan Desa
Kabupaten Tanah Laut

di-
Pelaihari

Berdasarkan Surat Kepala Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia


Daerah Provi nsi Kal imanta n Selatan Nomor : 893.2/ L3S-PKM F.3/BPSDM D ta ngga I

12 Februari2Ol9 perihal Fasilitasi Pelatihan Dasar, dengan inidiberitahukan kepada


CPNS Golongan ll (daftar terlampir) untuk mengikuti Pelatihan Dasar Tahun 2019
yang akan dilaksanakan pada tanggal O9 Aprils.d 2O Juni 2019 bertempat di Diklat
Loka Bina Praja, Jalan Hutan Kota Pelaihari. Calon peserta Latsar wajib daftar ulang
(sekaligus masuk asrama) ke Sekretariat Panitia Penyelenggara Pelatihan Dasar
pada HariSenin, tanggal 08 April 2019 mulai pukul 14.00 Wita s.d. 16.00 WITA dan
tidak boleh diwakilkan.
Kepada Calon Peserta diwajibkan membawa persyaratan / kelengkapan
sebagai berikut:

1. Kelengkapan Administrasi untuk diserahkan kepada Panitia :

a- Asli Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah.


b. Surat Pernyataan Kesediaan Mematuhi Ketentuan yang berlaku dalam
penyelenggaraan Pelatihan Dasar bertanda tangan diatas meterai (Formulir
Terlampir)
c. Photocopy sah SK pengangkatan sebagai CPNS (2 rangkap)
d. Pasphoto hitam putih ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 lembar.
e. Keseluruhan Persyaratan dimasukan dalam Map benruarna Merah dengan
bertuliskan Nama, NIP dan Jabatan pada depan Map.
2. Perlengkapan Peserta :

a. Pakaian
1. Kemeja putih polos, celana panjang berwarna hitam bagi taki-taki, Rok
Panjang berwarna Hitam bagi wanita dan tidak diperkenankan memakai
celana panjang dan rok pendek.
2. Baiu kaos berkerah dan celana training untuk kegiatan olahraga pagi.
3. Baju batik/sasirangan/kemeja berwarna untuk kegiatan malam.
b. Jilbab hitam (bagi peserta wanita yang memakaijilbab), dasi panjang hitam,
lencana KORPRI, Papan nama dada (dasar hitam tulisan putih), lkat pinggang
hitam (lambang korpri).
c. Sepatu
1,. Untuk peserta Pria ; PDH Hitam dan Kaos kaki hitam
2. Untuk peserta Wanita ; Standard (tumit kaki sepatu tidak tinggi), kaos kaki
hitam.
3. Lain-lain
a. Pria rambut harus potongan pendek dan rapi (ukuran panjang rambut
maksimal2 cm).
b. Bagi wanita yang tidak menggunakan jilbab, maka rambut harus selalu
dikepang (diikat).
c. Wanita tidak diperkenankan menggunakan pakaian ketat dan celana/rok
pendek.
d. Tidak diperkenankan membawa setrika, senjata tajam dan obat-obatan
terlarang.

Jika memerlukan informasi lebih lanjut, maka dapat menghubungi


BKPSDM Kab. Tanah Laut Contact Person Plt. Kasubbid Diklat Aparatur Sdr. Febrian
Noviear Aditya Roesandy, S.H Nomor HP. 0853 4848 8850 (Tlpn / WA).

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Kepala Badan Kepegawaian dan


Pengembangan Sumber Daya Manusia

S.Sos., M.Si
Muda
7 199009 1 001

Tembusan:
- Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia
Provinsi
Ka limantan Selatan
Lampiran I : Surat KePala BKPSDM
KabuPaten Tanah Laut
Nomor : 893.3 l3lb-Dlklat/BKPSDM
Tanggal : 2l Maret2019

DAFTAR PESERTA PELATIHAN DASAR GOLONGAN II AIIGKATAI\I I


NO NAMA / NIP JABATAIY UNIT KERJA
I RICO ARIESANDI, A.Md.KL Sanitarian Terampil Dinas Kesehatan
D96A623 22019031002 UPT PKM Kait-Kait
2 ABI JAYANDI, A.Md.Far Asisten Apoteker Terampil Dinas Kesehatan
19900602 20198 I 004 UPT PKM Kurau
3 NIDA AllISA, A.Md.Kg Perawat Gigi Terampil Dinas Kesehatan
19941001 2019032012 IIPT PKM Taiau Pecah
4 LENY RISMONIKA, A.Md.Kep Perawat Terampil Dinas Kesehatan
19930626 201903 2 017 UPT PKM Bumi Makmur
5 NORHIKMAH IHSAMA, A.Md.Kep Perawat Terampil I)inas Kesehatan
t994tto7 201903 2 m9 UPT PKM Taniunq Habulu
6 ROIDA WINIJAYAI\TI, A.Md.KL Sanitarian Terampil Dinas Kesehatan
199ffi209 201903 2 006 tiPT PKM Pelaihari
7 BAITUL ASKAr{, A.Md.KL Sanitarian Terampil I)inas Kesehatan
19960609 201903 2 009 UPT PKM Kurau
8 AIVIALIA AZIZAH,AM.KG Perawat Gigi Terampil I)inas Kesehatan
19840U2 201903 2 003 t PT PKM Taniuns Habulu
9 M. FARIS SAHRODANA, A.Md.Kes Pranata Laboratorium Dinas Kesehatan
19910703 201903 I 002 Kesehatan Teramnil UPT PKM Bumi Makmur
10 ABRAR VALEI{TIONO, A.Md.Kep Perawat Terampil Dinas Kesehatan
19931214 201903 I 0r0 IJPT PKM Jorons
11 IRAWAII MUSTIKA AJI,
A-IYDI Asisten Apoteker Terampil Dinas Kesehatan
A.Md.Far UPT PKM Tanjung Habulu
19950918 201903 1 002
t2 ISTI KOMARIYAH, A.Md.Kep Perawat Terampil Dinas Kesehatan
19950805 201903 2 012 UPTPKMKUTaU
13 IRMA ROt DIA, A.Md.AK Pranata Laboratorium Dinas Kesehatan
19951002 201903 2 007 Kesehatan Terampil UPT RSt D H. Boeiasin
l4 FEBRY CATUR SAMPLTRNA, Perawat Terampil Dinas Kesehatan
A.Md.Kep t PT PKM Sungai Cuka
19920223 201903 1 006
15 DWI WAITYU CAIYDRA PT]RNOMO, Perawat Terampit Dinas Kesehatan
A.Md.Kep UPT PKM Kintap
r99ilIil 201981005
t6 HANAFI RIZANI, A.Md.Kep Perawat Terampil Dinas Kesehatan
19920813201903 I 005
t7 IIIIT PKM Kait-Kait
I MUHAMMAD rQBAa RAZTFUDDTN, Perawat Terampil Dinas Kesehatan
I e.uo.xep UPT PKM Batakan
I llsmttr 2ol9o3l oo7
18 SUFI RIDHANA YULIANI, A.MdJ<g rerawat Gigi Terampil Dinas Kesehatan
19940701 201903 2 013
UPT PKM Tambang Ulanq
t9 NURAINA PUTRI LESTARI, AJt{dJar Asisten Apoteker Terampil Dinas Kesehatan
20
UPTPKMBati-Bati
QURROTU A'YUN SUPARDI, AJ\,Id-AK rranata Laboratorium Kesehatan
-9ffi8262019032010
t992010s Dinas Kesehatan
2019032009 Terampil IIPT PLM Tonirr--
2t LINA ERLIANI,AMK Perawat Terampil
1990t22s 201903 2 009 Dinas Kesehatan
22 SITI LESTARI, AMK tlPT PKM Asam-Asam
rerawat t erampil Dinas Kesehadn
19910209 201903 2 010
INDAHFITRIM UPT PKM Padang Luas
23 Asrsten Apoteker Terampil Dinas Kesehatan
19970204 201903 2 002
24 HAI\'ESTY BUNGA RATLESIA, AMK t PT PKM Tajau pecah
Perawat Terampil Dinas Kesehatan
19910702 20t903 2 007
25 M. FIQRI SAIIRAWARDANI, AMK tiPT PKM Sungai Riam
rerawat 'I'erampil Dinas Kesehatan
t992112s2019m r 005
UPT PKM Panyipatan
26 AF'RIZAL, AM.KL- santtarian I'erampil Dinas Kesehatan
19910421 201903 I 0r2
UPT PKM Batakan
27 NIKMATUL HUSNA, AM.Keb l,roan Ierampil Dinas Kesehatan
.leeqosls 201903 2 011 UPT PKU Angsau
78 NINA YUNITA, A.Md.Kg Perawat Gigi Terampil Dinas Kesehatan
1994061r 201903 2 010 tlPT PKM Padans Luas
29 EKA HARTINA, A.Md.KL Sanitarian Terampil Dinas Kesehatan
$96A427 201903 2 010 LIPT PKM Panvipatan
30 HAFIZHAH HASAI\IAH, A.Md.KCb Bidan Terampil Dinas Kesehatan
19941201 201903 2 011 UPT PKM Bumi Makmur
31 FTUNI PUSPITA SARI, A.Md.Keb Bidan Terampil Dinas Kesehatan
19940903 201903 2 008 t PT PKM Taiau Pecah
32 LISA PUDA JUNTIKA, A.Md.Keb Bidan Terampil Dinas Kesehatan
199106052U9432007 UPT PKM Kintap
33 INSANT]L KHAMIL DWI CAI{YO, Penguji Kendaraan Bermotor Dinas Perhubungan
A.Md.PKB Terampil
19950914 201903 1 004
34 M. MULYADIANSYAH, A.Md Pengelola Pembangunan dan Dinas Pekerjaan Umum, Penataan
198407r5 20r903 r 00r Peningkatan Jalan Ruang dan Pertanahan
35 EVIDA RIYANI, A.TVId Pengelola Pembangunan dan Dinas Pekerjaan Umum, Penataan
19961204 201903 2 007 Peninskatan Jalan Ruang dan Pertanahan
36 M. YOGI INDRA RUKMANA, A.Md Pengelola Tata Ruang Dinas Pekerjaan Umum, Penataan
19960301 201903 I 003 Ruang dan Pertanahan
37 F'ERAWATY AGUSTINA, A.Md Pengelola Tata Ruang Dinas Pekerjaan Umum, Penataan
19880828 201903 2 004 Ruang dan Pertanahan

38 HELMY YUNIZAR MAI{DI, A.Md Pengelola Data Pemberdayaan Badan Pemberdayaan Masyarakat
19931003 201903 I 004 Ekonomi Keluarsa dan Pemerintahan Desa
39 LAYALI AIIDryATI, A.Md Pengelola Data Dinas Kependudukan dan
19960929 201906 2 0A7 Pencatatan Sipil
40 TOMMY SUSILO, A.Md Pengelola Database Dinas Komunikasi dan
1996020s 201903 I 005 Informatika

Kepala Badan Kepegawaian dan


Daya Manusia

S.Sos., M.Si
Muda
199009 1 001
Lampiran II : Surat Kepala BKPSDM Kabupaten
Tanah Laut
Nomor : 893.3/ -Diklat/BKPSDM
Tanggal : 27 Maret2Dl9

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan Dasar CPNS
pada Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Kabupaten Tanah Laut
dengan Pola Fasilitasi Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Daerah Provinsi Kalimantan

Selatan Golongan II Angkatan I Tahun 2019, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap
(dengan gelar)

NIP
Instansi
Unit kerja
Jabatan

Dengan ini menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam
penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS. Apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap

surat pemyataan kesediaan ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum.

Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan
dari siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pelaihari,
Yang Menyatakan,

Materai
Rp.6.000.-