Anda di halaman 1dari 1

PENGANTAR

RAWAT INAP

Kepada Admision Center Tanggal Masuk:

Keluhan utama dari riwayat penyakit


Yang positif :

Pemeriksaan fisik dan laboratorium


Yang positif :

Jalannya penyakit selama perawatan


(konsultasi) pemeriksaan khusus :

Diagnosa kerja (satu atau lebih) :

Tindakan / therapy yang telah diberikan :

ANJURAN :

DOKTER,

……………………………………………
Nama terang dan ttd

No: A.4/IRM/Rev 0/2017