Petunjuk Pengisian :

1. Mengisi kolom tanggal yang disediakan

2. Mengisi Nomor RM
3. Mengisi nama petugas yang menangani kegawatdarura
4. Mengisi jam datang
5. Mengisi jam ditangani

FORM A
IAK 1. EMERGENCY RESPONSE TIME KEGAWATDARURATAN OBSTETRI
BULAN ________________ 2019

NO TANGGAL NOMOR RM PETUGAS JAM DATANG JAM DITANGANI

1 2/1/2019 00-04-23 Astrid 5:10 5:15
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
RATA-RATA
FORMULA
Emergency response time = N/D
N Jumlah kumulatif waktu (dalam menit) yang dibutuhkan dalam penanganan pasien dengan kegawatdaruratan
D Jumlah seluruh pasien dengan kegawatdaruratan obstetri pada bulan tersebut

Jakarta,………………………………
PIC DATA TIM MUTU

(…………………………) (…………………………)
RURATAN OBSTETRI

SELISIH WAKTU

0:05
dengan kegawatdaruratan obstetri dalam 1 bulan

,………………………………
 FORM B
LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE TIM MUTU

Nama Unit :
Indikator Mutu :

Area :
Numerator :
Denumerator :
Formula :
Target :
Hasil Indikator Mutu Unit :
Kesimpulan : TERCAPAI / TIDAK TERCAPAI )*
Analisa Unit :

Rekomendasi :

Jakarta,………………………………
PJ Unit Tim Mutu

(……………………………………….) (………………………………………………..)
Tim Mutu
 FORM C
REKAPITULASI TRIWULAN
INDIKATOR MUTU UNIT
UNIT : ___________________

BULAN/TAHUN:

NO Indikator APR MEI JUNI

PJ Unit Tim Mutu

(…………………………………….) (…………………………………….)
STANDAR
 FORM D
REKAPITULASI BULANAN INDIKATOR MUTU
RSUD CILINCING

Bulan/Tahun :

Indikator Pencapaian

Indikator Mutu Nasional

-
Indikator Area Klinis
-
Indikator Area Manajerial
-
Indikator SKP
-
IGD
-
Rawat Inap Dewasa
-
-
Rawat Inap Anak

Bedah (OK)
-
Farmasi
-
-
RB
-
Perina
-
Rekam Medik
-
Rawat Jalan
-
SKP
-
K3
-
IPSRS
-
Kepegawaian
-
-
IT
-
Keuangan
-
PPI
-
Rawat Jalan
-
Gizi
-
Pengelolaan Limbah
-
Laundry
-
Ambulans
-
Keamanan
-
Kebersihan
-
Loket
-

Subkomite Peningkatan Mutu Ketua Komite Mutu

(…………………………………………………………………………..) (……………………………………….……….…….)
U

Standar
a Komite Mutu

…………………………….……….…….)
 REKAPITULASI TRIWULAN
INDIKATOR MUTU
RSUD CILINCING

BULAN/TAHUN:

Indikator APR MEI JUNI STANDAR

Indikator Mutu Nasional

-
Indikator Area Klinis
-
Indikator Area Manajerial
-
Indikator SKP
-
Rawat Inap
-
Lab
-
-
Radiologi
-
Bedah (OK)
-
Farmasi
-
-
RB
-
Perina
-
Rekam Medik
-
PD3
-
SKP
-
K3
-
Pemeliharaan
-
Mutu
-
-
IT
-
Keuangan
-
IGD
-
Rawat Jalan
-
Gizi
-
Pengelolaan Limbah
-
Laundry
-
Ambulans
-
Keamanan
-
Pelayanan Masyarakat Miskin
-
Pelayanan Intensif
-

Subkomite Peningkatan Muu Ketua Komite Mutu

(…………………………………………..…………………….) (…………………………….……………………….)
 Petunjuk Pengisian :
1. Isi tanggal di kolom tanggal
2. Isi nomor RM di kolom Nomor RM
3. Tulis "1" untuk makanan yang tidak habis pada kolom makan pagi, snack pagi, makan siang, snack sore, dan
4. Tulis "0" untuk makanan yang habis pada kolom makan pagi, snack pagi, makan siang, snack sore, dan maka

FORM A
SISA MAKANAN YANG TIDAK TERMAKAN OLEH PASIEN
BULAN ________________ 2019

NO TANGGAL NOMOR RM MAKAN PAGI SNACK PAGI MAKAN SIANG

1 2/1/2019 00-04-23 1 0 0
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
FORMULA
Emergency response time = N/D
N Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pasien yang disurvey dalam 1 bulan
D Jumlah kumulatif porsi makanan dari pasien yang disurvey dalam 1 bulan
CAPAIAN

Jakarta,………………………………
PIC DATA TIM MUTU

(…………………………) (…………………………)
kan siang, snack sore, dan makan malam
ang, snack sore, dan makan malam

OLEH PASIEN

SNACK SORE MAKAN MALAM PORSI TIDAK HABIS

0 1 2

TOTAL
 10
100
10%

,………………………………