Lampiran I

Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Nagi

Nomor : PKM.N 651/ /SK/IV/2019
Tanggal : 02 April 2019

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan UPTD Puskesmas
Nagi diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi UPTD
Puskesmas Nagi. Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan
UPTD Puskesmas Nagi adalah administrasi umum. Ruang lingkup
administrasi umum meliputi tata naskah penamaan lembaga, singkatan dan
akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.Tata Naskah di Lingkungan
UPTD Puskesmas Nagi sebagai salah satu unsur administrasi umum
mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan, penggunaan lambang
Puskesmas, logo, stempel, penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan
benar dalam naskah. Keterpaduan tata naskah di lingkungan UPTD
Puskesmas Nagi sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran
komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas UPTD Puskesmas Nagi
secara berdaya guna dan berhasil guna. Untuk itu diperlukan Pedoman
Umum Tata Naskah di lingkungan UPTD Puskesmas Nagi sebagai acuan
dalam melaksanakan tata naskah di lingkungan UPTD Puskesmas Nagi.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan UPTD Puskesmas
Nagi dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan naskah dinas
di lingkungan UPTD Puskesmas Nagi.

1
 2. Tujuan
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan UPTD Puskesmas
Nagi bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berhasil
guna dan berdaya guna dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di
Lingkungan UPTD Puskesmas Nagi.

C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan UPTD Puskesmas Nagi;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur
lainnya dalam lingkup administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan UPTD
Puskesmas Nagi yang efisien dan efektif;

D. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan UPTD
Puskesmas Nagi meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk, dan
penyusunan naskah, serta kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo,
stempel dan amplop serta kewenangan penandatanganan naskah.

2
 BAB II
TATA NASKAH

A. JENIS-JENIS TATA NASKAH

Naskah di lingkungan UPTD Puskesmas Nagi terdiri dari dua jenis,
yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk
hukum berupa regulasi, yaitu:
a. Keputusan Kepala Puskesmas;
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan
memuat kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang
merupakan penjabaran dari peraturan perundang-undangan, yaitu
kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas
umum dan pembangunan, misalnya : penetapan organisasi dan tata
kerja Unit Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksaan organisasi,
program kerja dan anggaran, pendelegasian kewenangan yang
bersifat tetap.
b. Standar Operasional Prosedur;
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah naskah yang
memuat serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan suatu
kegiatan operasional atau administratif tertentu yang harus diikuti
oleh individu pejabat atau unit kerja.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum
berupa surat.
a. Surat Biasa;
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang
berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran
dan sebagainya.
b. Surat Tugas;
Surat tugas adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan
dan memuat tugas yang harus dilakukan.

3
c. Surat Undangan;
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara
tertentu, misalnya rapat, pertemuan, dan sebagainya.
d. Surat Keterangan;
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal
atau seseorang untuk kepentingan kedinasan.
e. Surat Pengantar;
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat
atau informasi mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk
mengantar/ menyampaikan barang atau naskah.
f. Notulen.
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya
kegiatan sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan
masalah sampai dengan pengambilan Peraturan serta penutupan.
g. Daftar Hadir;
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat
dan mengetahui kehadiran seseorang.
h. Lembar Disposisi;
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi informasi atau perintah.

4
Naskah di Lingkungan UPTD Puskesmas Nagi juga dibagi menjadi 2 jenis
berdasarkan keperluannya, yaitu :
1. Naskah untuk keperluan Tata Usaha Puskesmas
a. Keputusan Kepala Puskesmas;
b. Standar Operasional Prosedur;
c. Surat Biasa;
d. Surat Tugas;
e. Surat Undangan;
f. Surat Keterangan;
g. Surat Pengantar;
h. Notulen;
i. Daftar Hadir;
j. Lembar Disposisi
2. Naskah untuk keperluan akreditasi Puskesmas
a. Keputusan Kepala Puskesmas
b. Rencana Lima Tahunan
Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota, Puskesmas perlu menyusun rencana kinerja
lima tahunan dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat
sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi,
misi, tugas pokok dan fungsi Puskesmas bedasarkan pada
analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan
sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat secara optimal.
c. Manual Mutu
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi
yang konsisten ke dalam maupun ke luar tentang sistem
manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan
dipelihara oleh organisasi.

5
d. Pedoman / Panduan Teknis
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar
yang memberi arah langkah-langkah yang harus dilakukan.
Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam
melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman
mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1
kegiatan.

e. Standar Operasional Prosedur;

Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah naskah
yang memuat serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan
suatu kegiatan operasional atau administratif tertentu yang
harus diikuti oleh individu pejabat atau unit kerja.

f. Kerangka Acuan Kegiatan / Program

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan
yang akan dilakukan oleh Puskesmas. Dalam menyusun
kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang
akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas
tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari
keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus yang
merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan.
Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara
melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan
penjadualan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.

6
B. BENTUK
Dalam rangka penyeragaman tata naskah di Lingkungan UPTD
Puskesmas Nagi, maka ditetapkan aturan umum sebagai berikut :
1. Penggunaan kertas pada penulisan naskah surat-menyurat dan
makalahadalah kertas ukuran F4 (215 x 330 mm) 70 gram, atau
menggunakan aturan khusus sesuai permintaan pihak luar
2. Aturan pengetikan :
a. Penggunaan huruf Times New Roman 12 atau disesuaikan
kebutuhan
b. Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan
c. Warna tinta hitam
d. Menyelaraskan penggunaan kertas, ruang tepi, alinea, penomoran,
pemberian nomor halaman dan kata penyambung
e. Memperhatikan ketentuan batas kertas :
1) Ruang tepi sebelah atas kop 2 cm dari tepi atas kertas
2) Tulisan teratas berada 2 enter dibawah garis kop naskah
3) Ruang tepi sebelah bawah 2 cm dari tepi kertas sebelah bawah
4) Ruang tepi sebelah kiri 3 cm dari tepi sebelah kiri
5) Ruang tepi sebelah kanan 2 cm dari tepi kertas sebelah kanan
f. Ketentuan batas kertas untuk naskah makalah seperti manual mutu,
kerangka acuan kegiatan, pedoman dan lainnya sebagai berikut :
1) Ruang tepi sebelah atas kop 2,5 cm dari tepi atas kertas
2) Ruang tepi sebelah bawah 2,5 cm dari tepi kertas sebelah bawah.
3) Ruang tepi sebelah kiri sampai 3 cm dari tepi sebelah kiri
4) Ruang tepi sebelah kanan 2,5 cm dari tepi kertas sebelah kanan
3. Menetapkan penulisan Kop naskah dinas sebagai berikut :
a. Memuat sebutan Pemerintah Kabupaten Flores Timur, sebutan
Dinas Kesehatan, sebutan UPTD Puskesmas Nagi, alamat, email,
serta menggunakan lambang Pemda Flores Timur
b. Menggunakan spasi 1,15

7
 c. Tulisan “Pemerintah Kabupaten Nagi” dan ”Dinas Kesehatan”
menggunakan Times New Roman ukuran 14 ditulis tebal (Bold)
d. Tulisan “UPTD PUSKESMAS NAGI” ditulis menggunakn huruf
Times New Roman 18 ditulis tebal
e. Tulisan alamat menggunakan Times New Roman ukuran 12, ditulis
tebal, dengan susunan sebagaimana contoh
f. Menggunakan logo pemerintah Kabupaten Nagi
g. Ditutup dengan 2 garis
PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NAGI
KECAMATAN LARANTUKA
Jln. Basuki Rahmat-Larantuka-Lebao-PTW.
Bao, 86218
Email : puskesmasnagilarantuka@gmail.com

4. Naskah yang berbentuk makalah untuk keperluan akreditasi seperti

Manual mutu, Pedoman, Kerangka Acuan menggunakan cover / sampul
di dengan bentuk sebagai berikut

No. Dokumen :
UPTD PUSKESMAS NAGI
KABUPATEN FLORES TIMUR Revisi :

MANUAL MUTU Tgl Berlaku :

AKREDITASI
PUSKESMAS

a. Kertas untuk sampul depan menggunakan kertas F4 (215 x 330 mm)

70 gram.
b. Sampul depan terdiri atas Kepala sampul dan kaki
c. Kepala sampul berbentuk tabel (perhatikan contoh)
d. Kepala sampul terdiri atas :
1) Logo Pemerintah daerah dan logo Puskesmas berjejer di kiri atas

8
 2) Tulisan “AKREDITASI PUSKESMAS” tertulis pada baris
dibawah dua logo,menggunakan huruf Times New Roman
ukuran 16
3) Tulisan “UPTD PUSKESMAS NAGI KABUPATEN FLORES
TIMUR’ tertulis di samping kolom logo, menggunakan huruf
Times New Roman ukuran 12.
4) Judul naskah terletak pada baris dibawah tulisan UPTD
Puskesmas Nagi, tertulis meggunakan huruf Times New Roman
ukuran 16 – 18 sesuai kebutuhan.
5) Nomor dokumen, Nomor revisi dan tanggal berlaku ditulis dalam
satu kolom paling kanan
6) Ukuran tabel menyesuaikan dengan Panjang Judul Naskah
7) Bentuk kepala sampul adalah sebagai berikut :
e. Kaki terdiri dari tahun pembuatan, ditulis menggunakan huruf Times
New Roman ukuran 18.

9
 Contoh bentuk sampul

5. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk

hukum berupa regulasi.
a. Keputusan Kepala Puskesmas
Bentuk dan susunan naskah keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Nagi adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop surat keputusan dicetak tidak berwarna
b) Tulisan “KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
NAGI” ditulis simetris di tengah margin dengan huruf
capital Times New Roman 12 tanpa tanda baca
c) Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital.Penomoran
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Nagi menganut

10
 pada Pedoman Pengendalian Dokumen dan Rekaman
UPTD Puskesmas Nagi
d) Kata penghubung “TENTANG”ditulis dengan huruf
kapital Times New Roman 12 diletakkan simetris di tengah
margin tanpa tanda baca
e) Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital Times New
Roman 12 diletakkan simetris di tengah margin tanpa tanda
baca.
2) Pembukaan
a) Tulisan “KEPALA UPTD PUSKESMAS NAGI” ditulis
seluruhnya, diletakkan simetris di tengah margin dengan
huruf kapital Times New Roman 12, diakhiri dengan tanda
koma;
b) Konsiderans
(1) Konsiderans “Menimbang”, memuat uraian singkat
tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi
latarbelakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf
awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital,
diakhiri tanda baca titik dua, dan diletakkan di bagian
kiri.
(a) Jika konsideran memuat lebih dari satu pokok
pikiran, tiap-tiap pokok pikiran dirumuskan dalam
rangkaian kalimat yang merupakan kesatuan
pengertian.
(b) Tiap-tiap pokok pikiran diawali dengan huruf abjad
dan dirumuskan dalam satu kalimat yang diawali
dengan kata “bahwa” dan diakhiri dengan tanda
baca titik koma (;)
(2) Konsiderans “Mengingat”memuat dasar kewenangan
dan keputusan yang memerintahkan pembuatan
keputusan tersebut. Keputusan yang menjadi dasar

11
 hukum adalah keputusan yang tingkatannya sederajat
atau lebih tinggi.
(a) Peraturan perundang-undangan yang digunakan
sebagai dasar hanya peraturan perundang-
undangan yang tingkatannya sama atau lebih
tinggi.
(b) Pencantuman peraturan perundang-undangan
memperhatikan tata urutan peraturan perundang-
undangan dan jika tingkatannya sama disusun
secara kronologis berdasarkan saat pengundangan
atau penetapannya.
(c) Diktum
(i) Diktum “MEMUTUSKAN”ditulis seluruhnya
dengan hurufkapital Times New Roman 12
diletakkan di tengah margin, diakhiri tanda
baca titik dua (:)
(ii) Diktum “Menetapkan”, diletakkan di tepi
sebelah kiridisejajarkan ke bawah dengan
katamenimbang dan mengingat, ditulis dengan
huruf Times New Roman 12, diawali huruf
kapital dan diakhiri tanda baca titik dua (:)
(iii)Nama keputusan sesuai dengan judul
(kepala)keputusan seluruhnya ditulis dengan
huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca
titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan
yangdirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya :
1) KESATU;
2) KEDUA;
dst

12
 b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan,
perubahan,pembatalan, pencabutan ketentuan, dan
peraturan lainnya,dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
keputusan,dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh
pejabatyang menetapkan keputusan.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun,
namajabatan, tanda tangan dan nama lengkap pembuat
keputusan tanpa gelar dan pangkat serta stempel jabatan.
5) Penandatanganan.
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Nagi
ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas Nagi dan
keabsahan salinan dilakukanoleh Kepala Sub Bagian Tata
Usaha.
6) Lampiran Surat Keputusan:
a) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul
Surat Keputusan
b) Tulisan Lampiran, Nama Dokumen, Nomor serta tanggal
dibuat masuk ke kanan 7,5 cm dari batas kertas sebelah kiri
c) Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala UPTD
Puskesmas Nagi, ditulis nama dengan seluruhnya huruf
kapital tanpa gelar dan pangkat.

13
 Contoh Surat Keputusan :

PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NAGI
KECAMATA LARANTUKA
Jln. Basuki Rahmat-Larantuka-Lebao-PTW. Bao, 86218
Email : puskesmasnagilarantuka@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS NAGI

NOMOR : PKM.N.651/ /SK/IV/2019
TENTANG

KEPALA UPTD PUSKESMAS NAGI,

Menimbang : a. bahwa…………………………………………………………...........
..............................................................................................;
b. bahwa…………………………………………………………….......
...............................................................................................;
c. Dan seterusnya.

Mengingat : 1. ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………;
2. ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………;
3. Dan seterusnya.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS NAGI TENTANG

…………………………………………………………………………..

14
KESATU : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
KEDUA : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan
pembetulan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Larantuka
Pada tanggal :

KEPALA UPTD PUSKESMAS NAGI,

APOLONIA LAYU

15
Contoh lampiran Surat Keputusan :
Lampiran I
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Nagi
Nomor : PKM.N.651/ /SK/IV/2019
Tanggal :
PENYAMPAIAN HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
Hak pasien:
a. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Puskesmas
mendapat pelayanan sesuai dengan standar pelayanan.
b. Mendapatkan informasi atas :
1. Penyakit yang diderita;
2. Tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan penyulit sebagai akibat
tindakan tersebut, cara mengatasinya dan alternatif lainnya;
3. Upaya pencegahan agar penyakit tidak kambuh lagi, atau pencegahan agar anggota
keluarga/orang lain tidak menderita penyakit yang sama
c. Meminta konsultasi medis;
Kewajiban pasien :
a. Membawa kartu identitas (KTP/SIM) atau mengetahui alamat dengan jelas untuk
kunjungan pertama kali;
b. Membawa kartu berobat:
1. Pengguna layanan PT.ASKES membawa kartu ASKES;
2. Pengguna layanan GAKIN membawa kartu ASKESKIN atau JAMKESDA;
3. Pengguna layanan umum yang sudah pernah berkunjung membawa kartu
kunjungan/berobat.
c. Mengikuti alur pelayanan Puskesmas;

KEPALA UPTD PUSKESMAS NAGI

APOLONIA LAYU

16
b. Standar Operasional Prosedur (SOP)
Bentuk dan susunan naskah Standar Operasional Prosedur (SOP)
mengacu pada Permenpan Nomor 35 tahun 2012. Naskah SOP ditulis
dalam kertas ukuran F4 (215 x 330 mm) berat 70 gram. Batas margin
:
Atas : 1,5 cm
Bawah : 2 cm
Kiri : 1,5 cm
Kanan : 1,5 cm
Standar Operasional Prosedur (SOP) yang terdiri dari lebih dari 1
halaman, dituliskan nomor halaman di bagian bawah di tengah
margin, menggunakan huruf Times New Roman 12. Susunan naskah
Standar Operasional Prosedur (SOP) di Lingkungan UPTD
Puskesmas Nagi adalah sebagai berikut :
1) Kepala / kop
PELAYANAN MEDIS
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Revisi :
Halaman :
UPTD Puskesmas Nagi Tanda Tangan Kepala FKTP APOLONIA LAYU
Kecamatan Larantuka 19670209 198803 2 011

a) Kepala / kop hanya pada lembar pertama

b) Judul SOP yang ditulis seluruhnya dengan huruf capital
menggunakan jenis huruf Times New Roman ukuran 14
c) Tulisan “SOP” ditulis dengan huruf capital, jenis Times New
Roman ukuran 18
d) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, Tanggal terbit dan
Halaman ditulis sesuai contoh diatas menggunakan jenis
huruf Arial ukuran 9 dengan spasi 1,5
e) Tulisan “Pemerintah Kabupaten Flores Timur Dinas
Kesehatan” ditulis dalam 2 baris dengan huruf Times New
Roman ukuran 9 spasi 1,5.

17
 f) Tulisan “Tanda tangan :” ditulis dengan huruf Times New
Roman ukuran 9, ditulis rapat ke kiri, tepat di tengah kolom
g) Tulisan “ Kepala UPTD Puskesmas Nagi”, nama Kepala
UPTD Puskesmas dan NIP ditulis dalam bentuk sesuai contoh
diatas dengan huruf Times New Roman ukuran 9.
h) Logo Pemerintah Kabupaten Flores Timur di sebelah kiri dan
logo Puskesmas di sebelah kanan, dicetak berwarna, dengan
ukuran menyesuaikan ruang tabel.
2) Isi SOP
Bagian isi dibuat dalam bentuk tabel, dengan nomor urut 1, 2, 3,
dan seterusnya. Penulisan menggunakan huruf Times New Roman
ukuran 12, kecuali untuk diagram alir, dimana tulisan dalam
diagram alir menggunakan huruf jenis arial ukuran 10. Isi standar
operasional prosedur terdiri atas:
a) Pengertian
Diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan
salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan
berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”
c) Kebijakan
berisi kebijakan Kepala UPTD Puskesmas Nagi yang menjadi
dasar dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi
pada bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Nagi Nomor 005 Tahun 2014 tentang Pelayanan
Kesehatan Ibu dan Anak.
d) Referensi
berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun
bentuk lain sebagai bahan pustaka.

18
e) Prosedur
Bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan
langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu. Urutan penomoran menggunakan sistem 5.1, 5.2,
5.3…dst
g) Diagram Alir
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja
sebaiknya dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan
diagram alir/bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman
langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar
dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan
diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara
garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya
mengenal satu simbol, yaitu simbol balok:

(2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan

dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai
berikut:
Awal kegiatan :

Akhir kegiatan :

19
 Simbol keputusan :
Ya
?

Tidak

Penghubung :

Dokumen :

Arsip :

f) Unit terkait
berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
g) Rekaman Historis Perubahan.
Berisi tentang perubahan-perubahan yang terjada pada SK
tersebut.

20
 PELAYANAN MEDIS

No.Dokumen :

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :1 /2
UPTD
Puskesmas Nagi APOLONIA LAYU,
Tanda Tangan :
Kabupaten NIP. 19760209 198803 2 011

Flores Timur
1. ……………………………………………………………
Pengertian ……………………………………………………………
……………………………………
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk
…………………………………………………………
……………….
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD. Puskesmas Nagi Nomor
PKM.N.651/ / / /2019
tentang……………….…………..
4. Referensi 4.1
………………………………………………………….
4.2
………………………………………………………….
5. Prosedur 5.1. Petugas
…………………………………………………….…
5.2. Petugas
……………………………………………………….
5.3. Dan seterusnya

21
6. Diagram Alir
Mulai

Selesai
7. Unit Terkait Semua poli/ unit

8. Rekaman N Yang Tgl. Mulai

Isi Perubahan
historis o dirubah diberlakukan.
perubahan.

Contoh format SOP

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum
a. Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat biasaadalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat dinas;
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;
c) Pejabat / Alamat yang dituju, diawali dengan Kata “Kepada
Yth. ………………………………….”
Diletakkan tegak lurus dibawah tanggal pembuatan
d) Nomor surat;
e) Sifat surat;
f) Lampiran surat;
g) Hal surat;
2) Isi Surat
Isi suratdi rumuskan dalam bentuk uraian yang terdiri atas
alinea pembuka, isi dan penutup.

22
3) Bagian akhir surat
Bagian akhir surat terdiri atas
a) Nama jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama lengkap, Pangkat dan NIP;
d) stempel UPTD;
e) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.

23
Contoh format surat biasa
PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NAGI
KECAMATAN LARANTUKA
Jl. Basuki Rahmat-Larantuka-Lebao-PTW. Bao, 86218
Email : puskesmasnagilarantuka@gmail.com

Larantuka,
………………………...

Kepada
Nomor :…../……../……/……..
Yth.mmmmmmmmmmmmmmmmmm
Sifat : ……..
mmmmmmmmmmmmmmmmm
Lampiran: di-
Hal : Mmmmmmmmmmm MMMMMMMM

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

KEPALA UPTD PUSKESMAS NAGI

APOLONIA LAYU
NIP. 19760209 198803 2 011
Tembusan :
1. Mmmmmmmmmmmm dst

24
b. Surat Perintah Tugas
Susunan Surat Perintah Tugas terdiri atas :
1) Kepala surat
Kepala surat perintah tugas terdiri dari :
a) Kop surat
b) Tulisan “Surat Perintah Tugas” yang ditulis dengan huruf
capital yang diletakkan di tengah margin tanpa tanda baca
c) Nomor
2) Isi Surat
Isi surat perintah tugas antara lain :
a) Dasar dan pertimbangan penugasan
b) Tulisan “Memerintahkan” Yang dituliskan seluruhnya dengan
huruf Kapital yang diletakkan di tengan margin diakhiri tanda
baca titik dua;
c) Nama, Pangkat/golongan, NIP, Jabatan yang diberi tugas dan
jenis tugas serta waktu pelaksanaan tugas
3) Bagian akhir surat
Bagian akhir Surat perintah tugas antara lain:
a) Nama tempat;
b) Tanggal, Bulan, Tahun;
c) Nama Jabatan;
d) Tanda tangan pejabat yang member tugas
e) Nama Jelas pejabat
f) Pangkat dan NIP
g) Pangkat dan NIP
h) Stempel puskesmas
i) Tembusan

25
Contoh format Surat Perintah Tugas
PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NAGI
KECAMATAN LARANTUKA
Jl. Basuki Rahmat-Larantuka-Lebao-PTW. Bao, 86218
Email : puskesmasnagilarantuka@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : ……./………/………../……

Dasar :1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama :
Pangkat/Gol :
NIP :
Jabatan :

2. Nama :
Pangkat/Gol :
NIP :
Jabatan :

Untuk : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Ditetapkan di …………………………..
Pada tanggal …………………………..
KEPALA UPTD PUSKESMAS NAGI

26
 APOLONIA LAYU
NIP. 19760209 198803 2 011
Tembusan :
1. Mmmmmmmmmmmm

c. Surat Undangan
Susunan Surat Perintah Tugas terdiri atas :
1) Kepala surat
Kepala surat undangan terdiri dari :
a) Kop Surat
b) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditempatkan di kanan
atas;
c) Alamat Undangan yang ditujukan ditempatkan di bawah nama,
tempat, tanggal, bulan dan tahun;
d) Nomor, sifat, lampiran dan hal diketik secara vertical
ditempatkan di sebelah kiri atas.
2) Isi Surat
Isi surat undangan antara lain :
a) Maksud dan tujuan;
b) Hari penyelenggaraan;
c) Tanggal, waktu dan tempat penyelenggaraan;
d) Acara yang akan diselenggarakan;
e) Tulisan penutup
3) Bagian akhir surat
Bagian akhir surat undangan antara lain:
a) Nama jabatan pengundang;
b) Tanda tangan pejabat pengundang;
c) Nama jelas pejabat, pangkat dan NIP pengundang;
d) Stempel puskesmas
e) Catatan yang dianggap perlu

27
 Contoh Format Surat Undangan :
PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NAGI
KECAMATAN LARANTUKA
Jl. Basuki Rahmat-Larantuka-Lebao-PTW. Bao, 86218
Email : puskesmasnagilarantuka@gmail.com

Larantuka, ……

Kepada
Nomor :…../……../……/…….. Yth. Mmmmmmmm
Sifat : …….. mmmmmmmm
Lampiran : di-
Hal : Undangan ...... MMMM

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmm :
Hari : mmmmmmmmmmmmmmm
Tanggal : Mmmmmmmmmmmmmm
Waktu : Mmmmmmmmmmmmmm
Tempat : Mmmmmmmmmmmmmm
Acara :Mmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

KEPALA UPTD PUSKESMAS NAGI

APOLONIA LAYU, A.Md.Keb

NIP
Catatan :
1. Mmmmmmmmmmmm

28
d. Surat Keterangan
Susunan Surat Keterangan terdiri atas :
1) Kepala surat
Kepala surat keterangan terdiri dari :
a) Kop surat
b) Tulisan “Surat Keterangan” yang ditulis seluruhnya dengan
huruf capital yang diletakkan di tengah margin tanpa tanda
baca;
c) Nomor dan tahun atau dapat menggunakan nomor panjang
menurut kebutuhan.
2) Isi Surat
Isi surat Keterangan antara lain :
a) Nama dan jabatan yang menerangkan;
b) NIP, Pangkat/Golongan, umur, Kebangsaan; agama,
pekerjaan, alamat dan identitas yang diperlukan dari pihak
yang diterangkan;
c) Maksud keterangan.
3) Bagian akhir surat
Bagian akhir Surat Keterangan terdiri atas :
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan dan tahun;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama jabatan;
e) Nama jelas pejabat
f) Pangkat dan NIP
g) Stempel puskesmas
h) Tembusan

29
Contoh Format Surat Keterangan :
PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NAGI
KECAMATAN LARANTUKA
Jln. Basuki Rahmat-Larantuka-Lebao-PTW. Bao, 86218
Email : puskesmasnagilarantuka@gmail.com

SURAT KETERANGAN
NOMOR ……../…………/…………../…….

1. Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama / NIP : Mmmmmmmmmm/ MMMMMMM
b. Pangkat / Golongan : Mmmmmmmmmm/MMMMMMM
c. Umur : Mm tahun
d. Kebangsaan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
e. Agama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
f. Pekerjaan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm
g. Alamat : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
h. Maksud : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
2. Sehubungan dengan maksud yang bersangkutan, diminta agar yang
berwenang memberikan bantuan serta fasilitas seperlunya.
3. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
Larantuka, …………………
KEPALA UPTD PUSKESMAS NAGI

APOLONIA LAYU, A.Md.Keb

NIP. 19760209 198803 2 011

30
Tembusan :
1. Mmmmmmmmmmmm
2. Mmmmmmmmmmmm

e. Surat Pengantar
Sistematika Surat pengantar terdiri atas :
1) Kepala surat
Kepala surat pengantar terdiri dari :
a) Kop surat
b) Pejabat / alamat yang dituju;
c) Tulisan “Surat Pengantar” yang ditulis seluruhnya dengan
huruf capital yang diletakkan di tengah margin tanpa tanda
baca;
c) Nomor
2) Isi Surat
Isi surat Pengantar terdiri dari :
a) Kolom Nomor Urut;
b) Kolom jenis yang dikirim;
c) Kolom banyaknya naskah/barang dan sebagainya;
d) Kolom keterangan
3) Bagian akhir surat
Bagian akhir Surat Pengantar terdiri atas :
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan dan tahun;
c) Nama jabatan pembuat pengantar;
d) Tanda tangan;
e) Nama, pangkat dan NIP
f) Stempel Puskesmas
g) Penerimaan

31
 Contoh surat pengantar :
PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NAGI
KECAMATAN LARANTUKA
JlBasuki Rahmat-Larantuka-Lebao-PTW. Bao, 86218
Email : puskesmasnagilarantuka@gmail.com

Kepada :
Yth. Mmmmmmmmm
Mmmmmmmmm
Di –
MMMMM

SURAT PENGANTAR

NOMOR : …………./………../…………/………
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

Diterima tanggal ………… Larantuka, …………..

Yang Menerima KEPALA UPTD PUSKESMAS NAGI

NAMA JELAS NAMA JELAS

Pangkat Pangkat
NIP NIP

32
f. Notulen
Sistematika Notulen terdiri atas :
1) Kepala Notulen
Kepala Notulen terdiri dari :
a) Kop surat
b) Tulisan “Notulen” yang ditulis seluruhnya dengan huruf
capital yang diletakkan di tengah margin tanpa tanda baca;
c) Keterangan tentang Notulen Rapat terdiri atas :
(1) Nama Rapat;
(2) Hari, tanggal;
(3) Waktu Rapat;
(4) Tempat;
(5) Acara;
(6) Pimpinan Rapat : Ketua/wakil ketua, sekretaris dan
pencatat
(7) Peserta rapat
2) Isi Surat
Isi Notulen terdiri dari :
a) Kata pembukaan;
b) Pembahasan;
c) Pembacaan keputusan;
d) Penutupan
3) Bagian akhir surat
Bagian akhir Notulen terdiri atas :
a) Nama Jabatan;
b) Tanda tangan;
c) Nama jabatan, pangkat dan NIP;
d) Tanda tangan;
e) Nama, pangkat dan NIP
f) Stempel Puskesmas
g) Penerimaan

33
Hal yang perlu diperhatikan antara lain :
1) Notulen ditanda tangani oleh :
a) Ketua/wakil ketua
b) Sekretaris
c) Pencatat yang ditunjuk

34
Contoh format notulen :
PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NAGI
KECAMATAN LARANTUKA
Jl. Basuki Rahmat-Larantuka-Lebao-PTW. Bao, 86218
Email : puskesmasnagilarantuka@gmail.com

NOTULEN
PERTEMUAN : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Hari/tanggal : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Waktu Undangan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Waktu Pertemuan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Susunan Acara : 1. Mmmmmmmmmmmmmm
2. dst
3. Penutup
PIMPINAN PERTEMUAN :
Ketua : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Pencatat : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Peserta pertemuan : 1. Mmmmmmmmmmmm
2. dst
KEGIATAN PERTEMUAN :
1. Kata pembukaan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
2. Pembahasan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
3. Keputusan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

PIMPINAN PERTEMUAN

NAMA JELAS
Pangkat
NIP

35
g. Daftar Hadir Rapat / Pertemuan
Sistematika Daftar Hadir terdiri atas :
1) Kepala Daftar Hadir
Kepala Daftar Hadir terdiri dari :
a) Kop surat
b) Tulisan “Daftar Hadir” yang ditulis seluruhnya dengan huruf
capital yang diletakkan di tengah margin tanpa tanda baca;
c) Tempat, hari tanggal waktu dan acara ditulis di bawah tulisan
daftar hadir sebelah kanan.
2) Isi Daftar Hadir
Isi Daftar Hadir terdiri dari :
a) kolom nomor urut;
b) Kolom Nama;
c) Kolom jabatan / instansi;
d) Kolom tanda tangan / paraf;
e) Kolom Keterangan;
3) Bagian akhir Daftar Hadir
Bagian akhir Daftar Hadir terdiri atas :
a) Nama Tempat;
b) Tanggal, Bulan dan Tahun
c) Nama jabatan Penanggung jawab (Pejabat yang bertanggung
jawab atas kegiatan;
d) Tanda tangan Pejabat Penanggung jawab;
e) Nama, pangkat dan NIP Pejabat Penanggung jawab
f) Daftar Hadir rapat dibuat diatas kertas ukuran folio.
g) Daftar hadir tidak perlu dibubuhi stempel Puskesmas

36
 Contoh Format Daftar Hadir :
PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NAGI
KECAMATAN LARANTUKA
Jl. Basuki Rahmat-Larantuka-Lebao-PTW. Bao, 86218
Email : puskesmasnagilarantuka@gmail.com

DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

Hari : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Tanggal : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Waktu : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Tempat : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Acara : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

No NAMA JABATAN / TANDA KET

PANGKAT TANGAN
1.
2.
3.
4.
dst

Nagi, …………………………………
PENYELENGGARA,

NAMA JELAS
Pangkat
NIP

37
h. Lembar Disposisi
Sistematika Lembar Disposisi terdiri atas :
1) Kepala Lembar disposisi
Kepala Lembar Disposisi terdiri dari :
a) Kop dinas
b) Tulisan “Lembar Disposisi” yang ditulis seluruhnya dengan
huruf kapital yang diletakkan di tengah margin tanpa tanda
baca;
c) Surat dari;
d) Nomor surat;
e) Tanggal surat;
f) Diterima tanggal;
g) Nomor agenda;
h) Sifat;
i) Perihal;
j) Diteruskan kepada;
k) Catatan.
2) Isi lembar disposisi dirumuskan dalam bentuk uraian
3) Bagian akhir surat
Bagian akhir Lembart disposisidibubuhi paraf atasan yang
member disposisi beserta tanggalnya
Lembar disposisi dibuat diatas kertas ukuran ½ folio.
Lembar disposisi sebagai alat komunikasi tertulis sebagai
informasi yang perlu ditindaklanjuti oleh bawahan, maka tidak
dapat keluar dari lingkungan UPTD Puskesmas Kras

38
 Contoh Format Lembar Disposisi :
PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NAGI
KECAMATAN LARANTUKA
Jl. Basuki Rahmat-Larantuka-Lebao-PTW. Bao, 86218
Email : puskesmasnagilarantuka@gmail.com

LEMBAR DISPOSISI

Surat dari : Diterima Tgl :

No. Surat : No. Agenda :
Tgl. Surat : Sifat :
Amat segera Segera Rahasia Biasa
Perihal :
Diteruskan kepada Sdr. : Dengan hormat harap :
Mmmmmmmmmmmmm Tanggapan dan Saran
Mmmmmmmmmmmmm Proses lebih lanjut
Mmmmmmmmmmmmm Koordinasi / konfirmasi
Dan seterusnya……. ………………………………..

Catatan :

Nama Jabatan
Paraf dan tanggal

Nama Jelas

39
Naskah terkait akreditasi meliputi :
a. Kebijakan Kepala Puskesmas
Sistematika Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Nagi telah
disampaikan pada bagian sebelumnya
b. Rencana lima tahunan
Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun
dengan sistematika sebagai berikut:
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
1. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis
Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi/Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan
yang harus dicapai oleh Puskesmas
2. Tim mengumpulkan data :
a Data umum
b Data wilayah
c Data penduduk sasaran
d Data cakupan
e Data sumber daya
3. Tim melakukan analisis data
4. Alternative pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1. Penjadwalan
2. Pengalokasian sumber daya
3. Pelaksanaan kegiatan
4. Penggerak pelaksanaan
a. Penetapan tujuan dan sasaran

40
 b. Penyusunan rencana
1) Penetapan strategi pelaksanaan
2) Penetapan kegiatan
3) Pengorganisasian
4) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan
upaya Puskesmas
Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis factor pendukung dan
penghambat pencapaian kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program
kerja yang akan dilakukan yang meliputi antara lain:
1 Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan
dalam kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan,
pengusulan penambahan SDM, seminar, workshop,
dsb
2 Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan
dalam kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan
sarana, pengadaan alat-alat kesehatan, dsb
3 Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan
seterusnya,.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk
tiap-tiap program kerja dan kegiatan-kegiatan yang
direncanakan secara garis besar
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VII. Penutup.
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/ Klinik

41
c. Manual Mutu
Bentuk dan susunan Manual mutu meliputi:
I. Pendahuluan:
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen:
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian
Sasaran Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen
Mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen sumber daya:
A. Penyediaan sumber daya

42
 B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan pelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan
pengukuran kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran,analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif

43
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan) :
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan
klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen,
rekam medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan
Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan
pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

44
 c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)

d. Kerangka Acuan Kegiatan

Sistematika Kerangka Acuan sebagai berikut:
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat
umum yang masih terkait dengan upaya/ kegiatan
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data
sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan
umum adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan
khusus adalah tujuan secara rinci
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah
kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan
Program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan
harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk
melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode
tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan
rapat, melakukan audit, dan lain-lain

45
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan
terukur untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan .
g. Jadual pelaksanaan kegiatan
Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk
tiap-tiap rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang
digambarkan dalam bentuk bagan Gantt.
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah
evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadual yang
direncanakan. Jadual tersebut akan dievaluasi setiap berapa
bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari
evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan
jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak
mengganggu Program/kegiatan secara keseluruhan. Karena itu
yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun
waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan
dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana
membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan
kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di
dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan
evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan
kepada siapa.
i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam
kerangka acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan
kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan
kapan laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan
tersebut harus diserahkan.

46
 Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
Program/kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang di tulis didalam
kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan
evaluasi harus dilakukan.
Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai
kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya
rencana pembiayaan dan anggaran

e. Panduan/Pedoman
Sistematika pedoman dan panduan di Lingkungan UPTD
Puskesmas Kras adalah :
BAB I Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Maksud dan Tujuan
C. Sasaran
D. Ruang Lingkup
BAB II. TATALAKSANA
Merupakan uraian inti pedoman
BAB III PENUTUP
f. Standar Operasional Prosedur
Sistematika susunan Standar Operasional Prosedur telah disampaikan
pada bagian sebelumnya.

47
 BAB III
PENUTUP

Tata naskah merupakan sistem yang penting dalam penyelenggaraan proses

administrasi di suatu lembaga. Pedoman umum Tata naskah di Lingkungan
UPTD Puskesmas Nagi disusun untuk memberikan pemahaman yang sama
perihal penulisan dan tata bahasa dalam penyusunan dokumen di Lingkungan
UPTD Puskesmas Nagi sehingga tercipta sistem administrasi yang seragam.
Dan Yang tidak kalah penting adalah adanya komitmen dari pimpinan dan
seluruh staf UPTD Puskesmas Nagi untuk selalu melaksanakan pedoman yang
telah disepakati bersama demi terselenggaranya sistem pelayanan kesehatan
yang efektif dan efisien.

48