SURAT PERNYATAAN

TIDAK TERLIBAT PELANGGARAN HUKUM

(KHUSUS UNTUK PELAMAR FORMASI DIASPORA)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………
Alamat Domisili : ……………………………………………
Nomor Paspor : ……………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak sedang terlibat dalam
masalah pelanggaran/melakukan Tindak Pidana atau Perdata, sengketa, tuntutan,
gugatan maupun persoalan/masalah hukum lainnya baik di tingkat penyelidikan,
penyidikan, penuntutan maupun di hadapan Pengadilan dan/atau badan arbitrase di
manapun baik yang melibatkan diri pribadi maupun harta kekayaan saya.

Demikian pernyataan ini saya buat sebenar-benarnya dan apabila pernyataan ini terbukti
tidak benar ketika saya dinyatakan lulus seleksi sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil
(CPNS) LIPI Tahun 2018, saya akan mengundurkan diri sebagai CPNS LIPI Tahun
2018 dan bersedia untuk dituntut secara hukum.

________________, ___ - ____ - 2018

Yang menyatakan,

___________________________