RUMAH SAKIT DORIS DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

SYLVANUS/
UNIVERSITAS
PALANGKARAYA
STATUS PASIEN
FAKULTAS Untuk Dokter Muda
KEDOKTERAN
Nama Dokter Muda Tanda Tangan
NIM
Tanggal
Rumah sakit
Gelombang Periode

I. IDENTITAS
Nama :
Pendidikan Terakhir :
Umur :
Agama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Pemeriksaan :
Alamat :
Ruangan :
MRS :

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama:

Riwayat Penyakit Sekarang:

Riwayat Penyakit Terdahulu:

Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat sosial dan lingkungan:

III. PEMERIKSAAN FISIS

Keadaan Umum:
Kesadaran :
BB: ………. Kg; TB: ………. Cm; IMT: ………. Kg/m2
Vital Sign
Tekanan Darah : mmHg
Pernapasan : Kali/ Menit
Nadi : Kali/ Menit
Suhu : °C

Kepala
Bentuk :
Rambut :
Mata: :

Telinga :
Hidung :
Mulut :

Leher
Kelenjar GB :
Tiroid :
JVP :
Massa lain :
Dada Anterior Posterior
Paru-paru
Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

- Batas paru-hepar:
- Batas paru-gaster:

Auskultasi :

Jantung
Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :
Batas kanan :
Batas kiri :

Auskultasi :

Perut
Inspeksi :

Auskultasi :

Perkusi :

Palpasi :
Anggota Gerak Dextra Sinistra
Atas :

Bawah :

Status Lokalis:

IV. MASALAH

V. KRITERIA DIAGNOSIS
VI. ASSESMENT

VII. DIAGNOSIS BANDING

VII. PLANNING
VIII. TERAPI

IX. MONITORING

X. EDUKASI

XI. PROGNOSIS

Palangka Raya, ………………………………

Dokter Muda

(………………………………….)
FAA …………………….