Bagian Ilmu Kesehatan Anak Diskusi Kasus

Fakultas Kedokteran Juni 2017

Universitas Halu oleo

Cerebral Palsy

Oleh :

Dwi Pascawitasari, S.Ked

Pembimbing

dr. H. Mustaring, Sp.A

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK PADA

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI BAHTERAMAS

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HALUOLEO

KENDARI

2017
 BAB I

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. ASR
Tanggal Lahir : 14 Oktober 2016
Umur : 9 bulan
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Kakatua
No. RM : 50 24 55
Tanggal ke poli : 26 Mei 2017

B. ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan Ibu pasien
Keluhan utama : Terlambat perkembangan
Anamnesis terpimpin :
 Pasien datang ke poli bersama ibunya untuk kontrol fisioterapi dengan keluhan
terlambat perkembangan yang dikeluhkan oleh ibunya. Ibu pasien mengatakan
anaknya belum bisa tengkurap, namun sudah bisa bersuara. Hal ini ibunya
sadari sejak anaknya berusia 5 bulan.
 Riwayat penyakit kejang demam kompleks 2 kali dialami, pertama umur 5
bulan anak mengalami kejang seluruh tubuh yaitu sebanyak 5 kali dalam
sehari dengan durasi ± 2 menit, kemudian pada umur 7 bulan, anak mengalami
kejang ± 5 kali selama 2 menit. Riwayat penyakit lainnya, pada usia 4 bulan
anak mengalami batuk (+), demam sehingga dirawat di RS dan sempat
melakukan transfuse PRC 50 cc saat Hb 8 mg/dl.
 Riwayat persalinan: lahir normal, cukup bulan
C. PEMERIKSAAN FISIK
KU : Sakit sedang/Composmentis
Pucat : (+)
Antropometri : BB : 5 Kg │ PB : 62 cm
Status Gizi: Gizi Kurang
Didapatkan BB baku untuk TP aktual= 6 kg
BB/TB % = BB Aktual x 100%
BB Baku untuk TB Aktual
= 5 x 100 / 6 = 500/6 = 83,3%
Tanda Vital
N : 108 x/menit
P : 30 x/menit
S : 36,9 0C

D. DIAGNOSA KERJA
Cerebral Palsy

E. RESUME
An. ASR, Laki-laki, 9 bulan, BB 5 kg, datang ke poli bersama ibunya
untuk kontrol fisioterapi dengan keluhan terlambat perkembangan yang
dikeluhkan oleh ibunya. anak belum bisa tengkurap, namun sudah bisa bersuara.
Hal ini sudah disadari sejak anak berusia 5 bulan. Riwayat penyakit kejang
demam kompleks 2 kali dialami, Riwayat penyakit lainnya, pada usia 4 bulan anak
mengalami batuk (+), demam sehingga dirawat di RS dan sempat melakukan
transfusi PRC 50 cc saat Hb 8 mg/dl. Riwayat persalinan: lahir normal, cukup
bulan.
Pemeriksaan tanda vital N:108x/m, P:30x/m, S: 36,90C dengan status gizi
kurang.

F. PENATALAKSANAAN
Fisioterapi
 BAB 2

ANALISA KASUS

An. ASR, Laki-laki, 9 bulan, BB 5 kg, datang ke poli bersama ibunya

untuk kontrol fisioterapi dengan keluhan terlambat perkembangan yang
dikeluhkan oleh ibunya. anak belum bisa tengkurap, namun sudah bisa bersuara.
Hal ini sudah disadari sejak anak berusia 5 bulan. Riwayat penyakit kejang
demam kompleks 2 kali dialami, Riwayat penyakit lainnya, pada usia 4 bulan anak
mengalami batuk (+), demam sehingga dirawat di RS dan sempat melakukan
transfusi PRC 50 cc saat Hb 8 mg/dl. Riwayat persalinan: lahir normal, cukup
bulan.
Pemeriksaan tanda vital N:108x/m, P:30x/m, S: 36,90C dengan status gizi
kurang.
Cerebral palsy berdasarkan konsensus internasional tahun 2006 adalah
suatu kelainan gerakan dan postur tubuh yang tidak progresif, karena suatu
kerusakan/gangguan pada sel-sel motorik di susunan saraf pusat yang sedang
tumbuh/belum selesai pertumbuhannya.
Etiologi yang pasti sulit diketahui, karena kadang-kadang terdapat lebih
dari satu etiologi. Karena itu, diperlukan anamnesis dan pemeriksaan yang teliti.
Palsi serebral dapat disebabkan oleh faktor genetik ataupun faktor lainnya.
Apabila ditemukan lebih dari satu anak dalam satu keluarga yang menderita
kelainan ini, kemungkinan besar penyebabnya adalah faktor genetic
Faktor risiko Palsi Serebral
1. Faktor Ibu
a. Siklus menstruasi yang panjang
b. Riwayat keguguran sebelumnya
c. Riwayat bayi lahir mati
d. Ibu dengan retardasi mental
e. Ibu dengan penyakit tiroid, terutama defisiensi yodium
f. Kejang pada ibu
g. Riwayat melahirkan anak dengan berat badan kurang dari 2000 gram
 h. Riwayat melahirkan anak dengan deficit motorik, retardasi mental atau
deficit sensori

2. Faktor Pranatal
a. Polihidramnion
b. Ibu dalam pengobatan hormone tiroid, estrogen dan progesterone
c. Ibu dengan proteinuria berat atau hipertensi
d. Ibu terpapar merkuri
e. Multiple/malformasi kongenital mayor pada bayi/kelainan genetic
f. Bayi laki-laki/kehamilan kembar
g. Perdarahan pada trimester ketiga kehamilan
h. Bayi dengan retardasi pertumbuhan intrauterine (IUGR)
i. Infeksi virus kongenital (HIV, TORCH)
j. Radiasi
k. Asfiksia intrauterine (abrupsio plasenta, plasenta previa, masalah lain
pada plasenta, anoksia maternal, kelainan umbilicus, ibu hipertensi,
toksemia gravidarum)
l. DIC oleh karena kematian prenatal pada salah satu bayi kembar

3. Faktor Perinatal
a. Bayi prematur; umur kehamilan kurang dari 30 minggu
b. Berat badan lahir kurang dari 1500 gram
c. Korioamnionitis
d. Bayi bukan letak kepala
e. Asfiksi perinatal berat
f. Keadaan hipoglikemia lama atau menetap
g. Kelainan jantung bawaan sianosis

4. Faktor Pascanatal
a. Infeksi (meningitis, ensefalitis, yang terjadi pada 6 bulan pertama
kehidupan)
b. Perdarahan intracranial (pada bayi premature, malformasi pembuluh
darah atau trauma kepala)
 c. Leukomalasi periventricular
d. Hipoksik-iskemik (pada aspirasi meconium), HIE (hipoksik iskemik
ensefalopati)
e. Kern-ikterus
f. Persistent fetal circulation atau persistent pulmonary hypertension of
the newborn
g. Penyakit metabolic
h. Racun; logam berat, gas CO

Klasifikasi
Terdapat bermacam-macam klasifikasi pali serebral, tergantung pada
dasarnya apa klasifikasi tersebut dibuat:
A. Berdasarkan gejala klinis, palsi serebral dibagi menjadi
1. Spastik
- Monoparesis
- Hemiparesis
- Diplegia
- Triplegia
- Kuadriplegia
2. Athetoid
3. Rigid
4. Ataksia
5. Tremor
6. Atonik/hipotonik
7. Campuran
- Spastik-athetoid
- Rigid-spastik
- Spastik-ataksik
B. Berdasarkan derajat kemampuan fungsional, palsi serebral dibagi menjadi
1. Ringan
Penderita masih dapat melakukan pekerjaan/aktivitas sehari-hari, sehingga
hanya sedikit membutuhkan bantuan
2. Sedang
Aktivitas sangat terbatas sekali. Penderita membutuhkan bermacam-
macam bantuan/pendidikan khusus agar dapat mengurus dirinya sendiri,
bergerak, atau berbicara, sehingga dapat bergaul di tengah masyarakat
dengan baik
3. Berat
Penderita sama sekali tidak dapat melakukan aktivitas fisik dan tidak
mungkin hidup tanpa pertolongan orang. Pendidikan/latihan khusus sangat
sedikit hasilnya. Sebaiknya pendertia seperti ini ditampung pada tempat
perawatan khusus terutama bila disertai dengan retardasi mental atau yang
diperkirakan akan menimbulkan gangguan sosial-emosional, baik bagi
keluarga maupun lingkungannya.
C. Berdsarkan tingkat keparahan palsi serebral dapat dinilai fungsi motoric
yang dapat dilakukan oleh penderita dengan menggunakan GMFCS (Gross
Motor Function Classification System)
1. Derajat I : berjalan tanpa hambatan, keterbatasan terjadi pada
gerakan motorik kasar yang lebih rumit.
2. Derajat II : berjalan tanpa alat bantu, keterbatasan dalam ber-
jalan di luar rumah dan di lingkungan masyarakat.
3. Derajat III : berjalan dengan alat bantu mobilitas, keterbatasan
dalam berjalan di luar rumah dan di lingkungan masyarakat.
4. Derajat IV : kemampuan bergerak sendiri terbatas, mengguna-kan
alat bantu gerak yang cukup canggih untuk berada di luar rumah dan di
lingkungan masyarakat.
5. Derajat V : kemampuan bergerak sendiri sangat terbatas, walaupun
sudah menggunakan alat bantu yang canggih.
Diagnosis

Manifestasi klinis penyakit ini bermacam-macam tergantung

pada lokasi yang terkena, yaitu apakah kelainan terjadi secara luas di
korteks dan batang otak, atau hanya terbatas pada daerah tertentu.
Untuk menetapkan diagnosis palsi serebral, diperlukan beberapa kali
pemeriksaan. Terutama untuk kasus baru atau yang belum kita kenal,
harus dipastikan bahwa proses gangguan otak tersebut tidak progresif.
Untuk itu, diperlukan anamnesis yang cermat dan pengamatan yang
cukup, agar penyakit atau sindrom lain yang mirip dengan palsi serebral
dapat disingkirkan.
Diagnosis palsi serebral berdasarkan kriteria Levine (POSTER)
Posturing/abnormal movements Penderita mengalami gangguan posisi
tubuh atau gangguan bergerak
Oropharyngeal problems Penderita mengalami gangguan
orofaring, seperti gangguan menelan,
dan fokus di lidah
Strabismus Kedudukan bola mata penderita tidak
sejajar
Tone Penderita mengalami kelainan tonus,
seperti hipertonus atau hipotonus
Evaluational maldevelopment Evolusi perkembangan penderita
terganggu, terdapat reflex primitive
yang menetap, atau reflex protective
equilibrium gagal berkembang
Reflexes Terdapat peningkatan reflex tendon
dalam (deep tendon reflexes) atau
menetapnya reflex Babinski
Diagnosis dapat ditegakkan, apabila minimal terdapat 4 kelainan pada 6
kategori motoric di atas dan disertai oleh proses penyakit yang tidak progresif.
Pada anak yang berisiko tinggi terkena palsi serebral, harus diperhatikan
beberapa penanda awal yang dapat membantu penegakan diagnosis sedini
mungkin.
Penanda Awal Palsi Serebral pada Bayi yang mempunyai Faktor Risiko
1. Episode-episode tangisan histeris, gerakan-gerakan mengunyah, bibir
mengatup, sensitivitas berlebihan terhadap cahaya dan suara, dan reflex Moro
spontan
2. Postur tonik leher yang persisten lebih dari 4 minggu
3. Tangan mengepal dengan ibu jari aduksi dan fleksi lebih dari 8 minggu
4. Tidak ada gerakan agitasi tungkai selama 6-12 minggu
5. Abnormalitas tonus (umumnya hipertonus, tapi terkadang hipotonus) yang
dinilai dari scarf sign dan sudut yang bervariasi
6. persistensi reflex primitive/automatis selama lebih dari 4-5 bulan (reflex
Moro, reflex menggenggam, reflex leher tonik asimetris)
7. Asimetri persisten dari postur, tonus, gerakan dan reflex
8. Perkembangan kepala lambat

TERAPI
Pengobatan kasual pada cerebral palsy tidak ada, hanya
simtomatik. Pada keadaan ini diperlukan teamwork dengan rencana
pendekatan kepada masalah individu anak. Anak, orang tua, dokter anak,
dokter saraf, ahli terapi fisik, psikiater dan pihak sekolah harus turut serta .
secara garis besar , penatalaksanaan penderita cerebral palsy adalah
sebagai berikut:
1. Aspek medis
a. Aspek medis umum :
Gizi : masalah gangguan pola makan yang berat pada anak
dengan cerebral palsy tampak pada beberapa kelompok anak
yang tidak menjaga status gizi normal dan menandakan
kegagalan pertumbuhan. Masalah pola makan mereka
biasanya di awali dari saat lahir dan mereka bisa di identifikasi
dini dari lama waktu mengunyah dan menelan jumlah standar
makanan dan dibandingkan dengan control berat badan
mereka. (Gisel & Patrick 1988) . nutrisi yang adequate pada
 anak tersebut tidak dapat dicapai dengan tambahan makanan
dari nasogastric tube bahkan dengan gastrostomy walaupun
metode tersebut mungkin bermanfaat. Pencatatan rutin
perkembangan berat badan anak perlu dilaksanakan.
Aspek medis lain : Disfungsi traktus urinarius bawah
pada anak dengan cerebral palsy dengan inkontinensia
urinarius sebagai gejala paling umum. Pengobatan
berdasarkan temuan urodynamic dan adanya infeksi
saluran kemih adalah antibiotic propilaxis dan kateterisasi
intermittent. Masalah gangguan tidur biasa terjadi pada
pasien cerebral palsy ,pengobatan pada gangguan tidur berat
pada anak cerebral palsy dengan memberikan melatonin oral
dosis 2-10 mg tiap waktu tidur. Osteopenia adalah masalah
yang lebih umum pada cerebral palsy biasa nya di terapi
dengan biophosphonates selama 12-18 bulan dan
menunjukkan peningkatan densitas tulang sekitar

20-40%.

Perawatan kesehatan rutin juga diperlukan, seperti imunisasi,

pengobatan kalau sakit, menjaga kebersihan personal, dan
lainnya. Konstipasi sering terjadi pada anak ini. Dekubitus
dapat terjadi pada penderita yang posisinya jarang diubah-
ubah.

b. Terapi obat-obatan : obat pada gangguan motorik cerebral

palsy dibatasi, namun tetap harus di berikan utamanya pada
bentuk spastic. Diazepam jarang digunakan karena kurang
membantu dan dapat menyebabkan kantuk dan kadang
menimbulkan hipotonia namun pada syndrome dyskinetic kadang
dapat mengurangi gerakan involunter . Lioresal (baclofen) telah
terbukti sangat efektif pada beberapa kasus hemiplegia dan
diplegia dalam mengurangi spatisitas dan memudahkan fisioterapi
namun kontraindikasi pada anak dengan riwayat seizures.
Golongan obat Nama obat Cara Kerja

Muscle relaxant Baclofen dan Analog GABA menghambat

trolene infulks Ca dan menghambat
pelepasan neurotransmiter

Benzodiazepines Diazepam Menekan SPP dengan terikat

pada reseptor GABA

Anticholinergic Trihexyphenidyl Menghambat aktivitas

Agents kolinergik pusat, sehingga
dapat mengatasi tremor

Dopamine prodrugs Levodopa Memblok impuls saraf

kolinergik yang berfungsi
langsung pada otot

Anticonvulsant Levitiracetam, Terminasi kejang secara klinis

Agents oxcarbazepine, dan elektrik serta mencegah
valproic acid, berulangnya kejang
phenobarbital

Alpha2 Adrenergic Tizanidine Inhibisi glisin, menurunkan

Agonist Agents eksitasi asam amino dan
substansi P

c. Terapi aspek orthopedic : kontribusi orthopedic penting,

perencanaan yang hati-hati dari prosedur orthopedic berpengaruh
terhadap pengobatan, dan hal tersebut membantu ahli bedah
mengedintifikasi pasien lebih dini sehingga mereka dapat
merencanakan kemungkinan intervensi yang akan di lakukan
bersama, dengan pendekatan kolaborasi dengan spesialis anak,
fisioterapis dan orang tua. Splint dan calipers di batasi pada pasien
cerebral palsy meski dalam beberapa kasus hal terssebut berguna.
Splint soft polyurethane foam telah terbukti sangat efektif dalam
mengurangi flexi berat pada lutut . Pemberian boots dan sepatu
membutuhkan pertimbangan pelan-pelan dan ahli bedah orthopedic
berkontribusi banyak dalam hal ini. Bentuk spastic dari cerebral
palsy paling sering di lakukan pembedahan. Elongasi tendon
Achilles pada satu atau kedua sisi dan prosedur untuk mengurangi
 adduksi hip dan flexi lutut adalah prosedur yang relative simple dan
sangat membantu fungsinya. Waktu pembedahan sangat penting
dan harus selalu di kombinasi dengan fisioterapy.

d. Fisioterapi : tindakan ini harus segera di lakukan secara intensif .

orang tua turut membantu program latihan di rumah. Untuh
mencegah kontraktur perlu di perhatikan posisi penderita pada
waktu istirahat atau tidur. Bagi penderita yang berat di anjurkan
untuk sementara tinggal di suatu pusat latihan . fisioterapi
dilakukan sepanjang penderita hidup.

e. Terapi okupasi: Terapi ini terutama untuk latihan melakukan

aktivitas sehari-hari, evaluasi penggunaan alat-alat bantu, latihan
keterampilan tangan dan aktivitas bimanual. Latihan bimanual ini
dimaksudkan agar menghasilkan pola dominan pada salah satu sisi
hemsifer otak

f. Ortotik: Digunakan brace dan bidai (splint), tongkat ketiak, tripod,

walker, kursi roda dan lainnya. Masih ada pro dan kontra untuk
program bracing ini. Secara umum, program bracing ini bertujuuan
untuk menstabilkan, terutama bracing untuk tungkai dan tubuh,
mencegah kontraktur, mencegah kembalinya deformitas setelah
operasi, membuat tangan lebih berfungsi.

g. Terapi wicara: Angka kejadian gangguan bicara pada penderita ini

diperkirakan berkisar antara 30%-70%. Gangguan bicara disini
dapat berupa disfonia, disritmia, disartria, disfasia dan bentuk
campuran. Terapi wicara dilakukan oleh ahli terapi wicara.

2. Aspek non medis

a. Pendidikan: mengingat, selain kecacatan motorik, palsi serebral

juga sering disertai kecacatan mental, pada umumnya pendidikan
anak memerlukan pendidikan khusus (SLB).
b. Pekerjaan : penderita cerebral palsy dididik sesuai dengan tingkat
inteligensinya . di sekolah luar biasa dan bila mungkin di sekolah
biasa bersama- sama dengan anak yang normal . mereka sebaiknya
diperlakukan sama seperti anak yang normal yaitu pulang
kerumah dengan kendaraan bersama-sama sehingga mereka merasa
tidak di asingkan , hidup dalam suasana normal . orang tua
 janganlah melindungi anak secara berlebihan . Untuk mendapatkan
pekerjaan di populasi biasa sangat sulit dengan kecacatan yang
di alami sang anak.
c. Problem social: bila terdapat masalah sosial, diperlukan pekerja
sosial untuk membantu menyelesaikannya.

3. Terapi alternatif

Selain ini modalitas terapi yang sedang berkembang adalah terapi sel
punca (stem cell). Uji klinis dengan hewan coba memperlihatkan hasil
yang sangat menjanjikan. Pada prinsipnya, kerusakan sel saraf akan
mengakibatkan terjadinya leukodistrofi yang membuat fungsi
mielinisasi menghilang. Terapi sel punca diharapkan dapat
menggantikan sel-sel miolegenik secara langsung dengan memberikan
sel oligodendrosit dan sel-sel saraf lain yang dapat menunjang
kehidupan sel tersebut, terutama untuk memproduksi enzim dan
membuat suasana yang kondusif.

Prognosis

Di Negara yang telah maju misalnya inggris dan skandinvia

terdapat 20-25 % penderita cerebral palsy sebagai buruh penuh dan 30-50-
% butuh penanganan dan perawatan di institute cerebral palsy . prognosis
pada penderita dengan gejala motorik ringan adalah baik. Makin banyak
gejala penyertanya dan makin berat gejala motoriknya makin buruk
prognosisnya. Komplikasi seperti retardasi mental, epilepsy, gangguan
pendengaran dan visual.

Anak-anak dengan cerebral palsy berat dan keterbelakangan

mental juga kadang mengalami epilepsy dan beresiko tinggi mengalami
chest infection, status epilepticus dan masalah lainnya. Cerebral palsy
berat juga menyebabkan prognosis yang buruk pada pasien yang lebih
tua. Perkiraan yang tepat dari kelangsungan hidup dari cerebral palsy berat
sangat sulit, tapi yang penting adalah perencanaan untuk kebutuhan pasien
dan keperluan tujuan medikolegal.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Soetjiningsih dkk. 2014. Tumbuh Kembang Anak Edisi 2. Jakarta: Buku

Kedokteran EGC

15