Rev - Keputusan Kepala DPMPTSP Medan TTG Mekanisme Pemenuhan Komitmen PDF

DINAS PENANAMAN MODAL DAN
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KOTA MEDAN
KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL

DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KOTA MEDAN
NOMOR: 5031/0217/DPMPTSP/I/2019
TANGGAL 14 JANUARI 2019
PEDOMAN DAN TATA CARA PELAYANAN PEMENUHAN KOMITMEN

IZIN USAHA DAN IZIN KOMERSIAL/OPERASIONAL
DI KOTA MEDAN
ONLINE SINGLE SUBMISSION
DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

KOTA MEDAN
Prepared By :
Bidang Pengolahan Data, Perencanaan & Pengembangan
Seksi Pengolahan Data & Informasi
Januari, 2019
DAFTAR ISI
KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PTSP KOTA MEDAN
PERSYARATAN UMUM PEMENUHAN KOMITMEN
PERSYARATAN TEKNIS/SEKTORAL PEMENUHAN KOMITMEN
FORMULIR PEMENUHAN KOMITMEN
CHECKLIST PERSYARATAN PEMENUHAN KOMITMEN
BLANKO SURAT PERSETUJUAN PEMENUHAN KOMITMEN IZIN USAHA
BLANKO SURAT PERSETUJUAN PEMENUHAN KOMITMEN IZIN KOMERSIAL/OPERASIONAL
BLANKO SURAT PENOLAKAN PERMOHONAN PEMENUHAN KOMITMEN
FORMAT BERITA ACARA PEMERIKSAAN
FORMAT LAPORAN KEGIATAN PENANAMAN MODAL (LKPM)
JENIS PERIZINAN BERUSAHA KEWENANGAN DPMPTSP KOTA MEDAN
FORMAT SURAT KUASA PENGURUSAN
FLOW CHART SOP PEMENUHAN KOMITMEN
FLOW CHART/MEKANISME PELAYANAN PEMENUHAN KOMITMEN

KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN
NOMOR : 5013/0217/DPMPTSP/I/2019
TENTANG
PEDOMAN DAN TATA CARA PEMENUHAN KOMITMEN IZIN USAHA DAN IZIN
KOMERSIAL ATAU OPERASIONAL PERIZINAN BERUSAHA TERINTEGRASI SECARA
ELEKTRONIK (PBTSE) DI KOTA MEDAN
KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN

MENIMBANG : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 100 ayat (1) Peraturan
Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha
Terintegrasi Secara Elektronik, menyatakan “Bupati/Wali Kota yang tidak
memberikan pelayanan pemenuhan Komitmen Izin Usaha dan/atau izin
Komersial/Operasional sesuai OSS kepada Pelaku Usaha yang telah
memenuhi persyaratan berdasarkan ketentuan Peraturan Pemerintah ini
dan peraturan perundang-undangan terkait dikenai sanksi”;
b. bahwa berdasarkan Keputusan Wali Kota Medan Nomor 503/504.K/
VIII/2018 tentang Penyelesaian Permasalahan dan Hambatan Pelayanan
Perizinan Berusaha melalaui Online Single Submission dilaksanakan oleh
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota
Medan;
c. bahwa berdasarkan atas pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan huruf b, maka dipandang perlu menetapkan Keputusan Kepala
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Medan
tentang Pedoman dan Tata Cara Pemenuhan Komitmen Izin Usaha dan
Izin Komersial atau Operasional Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara
Elektronik (PBTSE) di Kota Medan.
MENGINGAT : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal;
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang
Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang
Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan
Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik;
4. Peraturan Presiden Nomor 97 Tahun 2014 tentang Penyelenggaraan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu;
5. Peraturan Presiden Nomor 44 Tahun 2016 tentang Daftar Bidang Usaha
yang Tertutup dan Bidang Usaha Terbuka dengan Persyaratan di Bidang
Penanaman Modal;
6. Peraturan Presiden Nomor 91 Tahun 2017 tentang Percepatan Pelaksanaan
Berusaha;
7. Peraturan Menteri Koordinator Bidang Perekonomian Republik Indonesia
Selaku Ketua Satuan Tugas Nasional Percepatan Pelaksanaan Berusaha
Nomor 8 Tahun 2017 tentang Pedoman Pelaksanaan Peraturan Presiden
Nomor 91 Tahun 2017 tentang Percepatan Pelaksanaan Berusaha;
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 100 Tahun 2016 tentang
Pedoman Nomenklatur Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu Provinsi dan Kabupaten/Kota;
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 138 Tahun
2017 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Daerah;
10. Peraturan Wali Kota Medan Nomor 40 Tahun 2017 tentang Perubahan
Atas Peraturan Wali Kota Medan Nomor 1 Tahun 2017 tentang
Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi, dan Tata Kerja
Perangkat Daerah;
11. Peraturan Wali Kota Medan Nomor 69 Tahun 2017 tentang Rincian Tugas
dan Fungsi Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kota Medan;
12. Peraturan Walikota Medan Nomor 41 Tahun 2018 Tentang tentang
Pendelegasian sebagian Wewenang Perizinan dan Nonperizinan kepada
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota
Medan;
13. Keputusan Wali Kota Medan Nomor 800/047.K/II/2018 tentang Satuan
Tugas Percepatan Pelaksanaan Kemudahan Berusaha Kota Medan;
14. Keputusan Wali Kota Medan Nomor 503/504.K/VIII/2018 tentang
Penyelesaian Permasalahan dan Hambatan Pelayanan Perizinan Berusaha
melalaui Online Single Submission.
MEMUTUSKAN;
MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN
TERPADU SATU PINTU KOTA MEDAN TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA
PEMENUHAN KOMITMEN IZIN USAHA DAN IZIN KOMERSIAL ATAU
OPERASIONAL PERIZINAN BERUSAHA TERINTEGRASI SECARA ELEKTRONIK
(PBTSE) DI KOTA MEDAN.
KESATU : 1. Pedoman dan Tata Cara Pemenuhan Komitmen Izin Usaha dan Izin
Komersial atau Operasional Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara
Elektronik (PBTSE) di Kota Medan yang diatur dalam Keputusan ini
dimaksudkan sebagai panduan pelaksanaan pelayanan Permohonan
Pemenuhan Komitmen Izin Usaha dan Izin Komersial atau operasional di
Kota Medan;
2. Jenis Perizinan Berusaha yang dilaksanakan Pemerintah Kota Medan
berpedoman kepada Peraturan Wali Kota Medan Nomor 41 Tahun 2018
tentang Pendelegasian sebagian Wewenang Perizinan dan Nonperizinan
kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu Kota Medan.
3. Pemerintah Kota Medan melalui Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Kota Medan memberikan sosialisasi serta fasilitasi
dalam rangka Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik kepada
Pelaku Usaha di Kota Medan, antara lain :
a. Layanan Perbantuan, melalui pemberian layanan konsultasi dengan
berintegrasi langsung dengan pelaku usaha;
b. Layanan Mandiri, melalui penyediaan fasilitas perangkat Komputer
yang terhubung dengan jaringan internet bagi pelaku usaha yang
ingin melakukan pengisian secara mandiri;
c. Layanan Strategis, melalui layanan pendampingan prioritas bagi calon
investor yang berinvestasi/menanamkan modalnya di Kota Medan
sampai dengan mendapatkan NIB serta seluruh perizinan yang
dibutuhkan melalui Sistim OSS dengan kriteria investasi minimal
Rp.100 miliar (seratus miliar rupiah) dan/atau menyerap tenaga kerja
lebih dari 1.000 (seribu) orang;
d. Layanan Pemenuhan Komitmen Izin Usaha dan Izin Komersial atau
Operasional, melalui layanan penerbitan persetujuan/penolakan atas
permohonan pemenuhan komitmen izin usaha dan izin komersial
atau operasional bagi pelaku usaha.
KEDUA : 1. Jenis Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik terdiri dari:
a. Izin Usaha; dan
b. Izin Komersial atau Operasional.
2. Pelaksanaan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik dengan
cara mengakses laman OSS (https://oss.go.id), yang terdiri dari:
a. pendaftaran;
b. penerbitan Izin Usaha dan Izin Komersial atau Operasional;
c. pemenuhan Komitmen Izin Usaha dan pemenuhan Izin Komersial atau
Operasional;
d. pembayaran biaya;
e. fasilitasi;
f. masa berlaku; dan
g. pengawasan.
KETIGA : 1. Pelaku Usaha yang telah melakukan registrasi dan mendapatkan hak
akses dalam laman OSS, melakukan Pendaftaran sesuai jenis pelaku usaha
dengan mengisi data paling sedikit:
Pelaku Usaha Non Perseorangan: Pelaku Usaha Perseorangan:
a. nama badan usaha, nomor akta, a. nama usaha;
nomor pengesahan/pendaftaran; b. NPWP Pelaku Usaha
b. NPWP badan usaha; perseorangan;
c. alamat badan usaha; c. alamat usaha;
d. jenis penanaman modal; d. bidang usaha;
e. data diri pengurus/pemegang saham; e. lokasi penanaman modal;
f. bidang usaha; f. besaran rencana penanaman
g. lokasi penanaman modal; modal;
h. besaran rencana penanaman modal; g. nomor kontak usaha;
i. nomor kontak badan usaha; dan h. rencana penggunaan tenaga
j. rencana penggunaan tenaga kerja. kerja;
2. Lembaga OSS menerbitkan Nomor Induk Berusaha (NIB) yang merupakan
identitas berusaha setelah pelaku usaha melakukan pendaftaran melalui
sistim OSS dan NIB berlaku juga sebagai tanda daftar perusahaan, Angka
Pengenal Importir dan hak akses kepabeanan.
3. Pelaku usaha hanya dapat memiliki 1 (satu) NIB dan wajib memiliki Izin
Usaha setelah mendapatkan NIB dari Lembaga OSS;
4. Pelaku Usaha dapat melakukan kegiatan usaha setelah mendapatkan Izin
Usaha dan izin Komersial atau Operasional sesuai ketentuan dan
peraturan perundang-undangan;
5. Lembaga OSS menerbitkan Izin Usaha dan Izin Komersial atau
Operasional dengan komitmen dan tanpa komitmen.
6. Izin Usaha dan Izin Komersial atau Operasional dapat dipergunakan
dan/atau dinyatakan berlaku efektif bagi pelaku usaha dalam melakukan
usaha dan/atau kegiatan apabila telah mendapatkan Persetujuan oleh
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Medan
melalui sistim OSS.
7. Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Medan
melakukan evaluasi atas perizinan berusaha yang dilakukan oleh pelaku
usaha melalui sistim OSS;
8. Hasil evaluasi apabila diperlukan perbaikan data oleh pelaku usaha akan
diinformasikan melalui data dalam jaringan (daring) atau SMS Gateway
dan/atau e-mail resmi ke nomor kontak usaha dan/atau kegiatan yang
tercantum pada Sistim OSS.
KEEMPAT : 1. Jenis Komitmen Izin Usaha dan Izin Komersial atau Operasional, yaitu :
a) Komitmen Izin Usaha; dan
b) Komitmen Izin Komersial atau Operasional.
2. Pelayanan pemenuhan komitmen Izin Usaha dan Izin Komersial atau
Operasional belum dapat diberikan kepada pelaku usaha yang
dipersyaratkan memerlukan prasarana untuk menjalankan dan/atau
memulai usaha dan/atau kegiatan, sebelum memenuhi komitmen
prasarana usaha sekurang-kurangnya:
a) Izin Lokasi;
b) Izin Lingkungan; dan/atau
c) IMB.
apabila dipersyaratkan sesuai ketentuan dan peraturan perundang-
undangan.
3. Permohonan pemenuhan komitmen Izin Usaha dan Izin Komersial atau
Operasional dapat langsung diproses apabila tidak memerlukan dan/atau
telah memiliki prasarana usaha dengan menunjukkan bukti yang sah
sesuai ketentuan dan peraturan perundang-undangan.
4. Pelaku usaha yang telah memiliki izin usaha yang masih berlaku dapat
langsung diberikan Persetujuan Pemenuhan Komitmen tanpa melengkapi
komitmen persyaratan Izin Usaha dan Izin Komersial atau Operasional,
dengan ketentuan:
a. Melampirkan Asli Izin Usaha yang masih berlaku;
b. Melakukan pembayaran retribusi apabila dipersyaratkan setelah
Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik;
c. Kecuali dipersyaratkan lain sesuai ketentuan dan peraturan
perundang-undangan.
KELIMA : 1. Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Medan
wajib melaksanakan Pelayanan Pemenuhan Komitmen Izin Usaha dan Izin
Komersial atau Operasional dengan pemberian notifikasi persetujuan
dan/atau penolakan melalui sistim OSS.
menerbitkan Surat Persetujuan dan/atau Penolakan atas Permohonan
Pemenuhan Komitmen Izin Usaha dan Izin Komersial atau Operasional
pelaku usaha apabila telah memenuhi persyaratan sesuai ketentuan dan
peraturan perundang-undangan dalam bentuk “Surat Persetujuan
dan/atau Penolakan Pemenuhan Komitmen”.
3. Penerbitan Surat Persetujuan dan/atau Penolakan Pemenuhan Komitmen
sebagaimana dimaksud sekurang-kurangnya mencantumkan :
a. Nomor Induk Berusaha (NIB);
b. Jenis Pemenuhan Komitmen;
c. Jenis Perizinan Berusaha sesuai Perwal Nomor 41 Tahun 2018;
d. Nomor Surat;
e. Nama Perusahaan dan/atau Usaha;
f. Klasifikasi Bidang Usaha dan Kode Bidang Usaha (KBLI);
g. Masa Berlaku dan Besaran Retribusi;
h. Tanggal dan Tanda Tangan Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Medan.
i. Alasan Penolakan, apabila penolakan permohonan pemenuhan komitmen;
4. Surat Persetujuan dan/atau Penolakan Pemenuhan Komitmen dimaksud
ditandatangani dan/atau disahkan oleh Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Medan, dengan:
a. Tanda Tangan Elektronik; atau
b. Tanda Tangan Basah.
5. Surat Persetujuan dan/atau Penolakan Pemenuhan Komitmen
sebagaimana dimaksud digunakan sebagai persyaratan notifikasi melalui
Sistim OSS dan tidak berlaku sebagai dokumen izin yang sah.
6. Penerbitan Surat Persetujuan dan/atau Penolakan Pemenuhan Komitmen
Izin Usaha dan Izin Komersial atau Operasional sebagaimana maksud di
atas diproses melalui Sistim Aplikasi Perizinan Kota Medan sampai
dengan diaplikasikannya dan/atau terintegrasinya Sistim Aplikasi Cerdas
Layanan Perizinan Terpadu untuk Publik (SICANTIK) Cloud dengan Sistim
Online Single Submission (OSS) sesuai ketentuan dan peraturan
perundang-undangan.
7. Dalam hal permohonan persetujuan dan/atau penolakan pemenuhan
komitmen Izin Usaha dan Izin Komersial atau Operasional belum dapat
diajukan secara dalam jaringan (daring), permohonan diajukan secara
luar jaringan (luring) dengan melampirkan persyaratan sebagaimana
tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
keputusan ini.
KEENAM : 1. Pelaku usaha berkewajiban menyampaikan permohonan pemenuhan
komitmen izin usaha dan izin komersial atau operasional sesuai dengan
jangka waktu yang telah ditetapkan, sebagaimana tercantum dalam
lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari keputusan ini.
2. Lembaga OSS terhitung sejak tanggal 30 Oktober 2018, telah
mengaktifkan sistem pendistribusian perizinan berusaha sesuai dengan
kewenangan Kementerian/Lembaga/Pemerintah Provinsi/Kabupaten
dan Kota sebagaimana diatur di dalam peraturan perundang-undangan.
3. Pelaku Usaha yang melakukan pengisian data dan telah mendapatkan Izin
Usaha dan Izin Komersial atau Operasional sebelum tanggal 30 Oktober
2018, diharapkan untuk melakukan perbaikan komitmen izin usaha dan
izin komersial atau operasional sesuai ketentuan dan peraturan
perundang-undangan.
berkewajiban menerbitkan Persetujuan Pemenuhan Komitmen Izin Usaha Dan
Izin Komersial atau Operasional bagi pelaku usaha apabila seluruh dokumen
persyaratan telah dinyatakan lengkap dan benar.
5. Jangka waktu Penerbitan Persetujuan dan/atau Penolakan pemenuhan
komitmen oleh Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kota Medan berpedoman kepada Peraturan Kementerian/Lembaga sesuai
sektor usaha, yang tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari keputusan ini.
6. Dalam hal Pelaku Usaha belum dapat menyelesaikan Pemenuhan Komitmen
Izin Usaha dan Izin Komersial atau Operasional dalam jangka waktu yang telah
ditentukan sebagaimana dimaksud, Pelaku Usaha belum bisa melakukan
kegiatan usahanya dan harus menyampaikan permohonan kembali perizinan
berusaha kepada Lembaga OSS sesuai ketentuan dan peraturan perundang-
undangan.
KETUJUH : 1. Jenis Persyaratan Permohonan Pemenuhan Komitmen Izin Usaha dan Izin
Komersial atau Operasional di Kota Medan terdiri dari :
a. Persayaratan Umum; dan
b. Persyaratan Teknis dan/atau Sektoral.
2. Pelayanan Permohonan Pemenuhan Komitmen oleh pelaku usaha hanya
dapat dilayani apabila telah memenuhi ketentuan sesuai peraturan
perundang-undangan sekurang-kurangnya sebagai berikut:
a. Nomor Induk Berusaha (NIB) wajib memiliki 1 (satu) NIB dengan Status
Dokumen “aktif” .
b. Surat Pernyataan Kesediaan Pemenuhan Komitmen Prasarana;
c. Notifikasi Perizinan dan Fasilitas;
d. Izin Usaha atau Izin Komersial/Operasional dengan KBLI sesuai referensi
Peraturan K/L dan/atau Referensi Sistim OSS;
e. Status permohonan BPJS Ketenagakerjaan & BPJS Kesehatan “disetujui”;
f. Mengisi Data Nilai Investasi dengan ketentuan jumlah modal tetap lebih
besar atau sama dengan modal disetor/ditempatkan (diluar tanah dan
bangunan); dan
g. Pengisian data usaha dan/atau kegiatan pada sistim OSS telah melalui
jenis badan usaha (nonperseorangan dan/atau perseorangan) sesuai
ketentuan dan peraturan perundang-undangan.
h. Telah melakukan sistem pendistribusian Izin Usaha dan Izin Komersial
atau Operasional dengan pemilihan kewenangan sesuai ketentuan dan
peraturan perundang-undangan.
3. Persyaratan Teknis/Sektoral sebagaimana dimaksud di atas, tercantum dalam
lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari keputusan ini.
KEDELAPAN : 1. Setiap Pelaku Usaha berkewajiban menyampaikan Laporan Kegiatan
Penanaman Modal (LKPM) dengan nilai investasi lebih dari
Rp500.000.000,- (lima ratus juta rupiah) yang melakukan kegiatan usaha
untuk setiap lokasi usaha dan/atau.bidang usaha.
2. Penyampaian LKPM sebagaimana dimaksud disampaikan dengan
ketentuan sebagai berikut:
a. Pelaku Usaha wajib menyampaikan LKPM setiap 3 (tiga) bulan
(triwulan) dengan format tercantum dalam lampiran yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari keputusan ini.
b. Periode pelaporan LKPM diatur sebagaimana berikut:
1) Laporan triwulan I disampaikan paling lambat tanggal 10 bulan
April tahun yang bersangkutan;
2) Laporan triwulan II disampaikan paling lambat tanggal 10 bulan
Juli tahun yang bersangkutan;
3) Laporan triwulan III disampaikan paling lambat tanggal 10 bulan
Oktober tahun yang bersangkutan; dan
4) Laporan triwulan IV disampaikan paling lambat tanggal 10 bulan
Januari tahun berikutnya.
3. Pelaku Usaha berbentuk Badan Usaha Perseroan Terbatas (PT)
melakukan pelaporan secara data dalam jaringan (daring) melalui
SPIPISE dengan mengakses laman https://lkpmonline.bkpm.go.id.
Jenis Perizinan Berusaha
Sesuai Peraturan Wali Kota Medan Nomor 41 Tahun 2018
Perizinan Berusaha Perizinan Berusaha
No
Sesuai Perwal Kota Medan No. 41 tahun 2018 yang dilaksanakan melalui OSS
1 Izin Usaha Industri Kecil dan Menengah Izin Usaha Industri
2 Izin Perluasan Usaha Industri Kecil dan Menengah Izin Perluasan
3 Izin Usaha Kawasan Industri Kecil dan Menengah Izin Usaha Kawasan Industri
4 Izin Usaha Perluasan Kawasan Industri Kecil dan Menengah Izin Perluasan
5 Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)

6 Surat Izin Usaha Perdagangan Minuman Beralkohol (SIUP-MB)
Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)
7 Izin Usaha Toko Swalayan (IUTS)
8 Izin Usaha Pengelolaan Pasar Rakyat, Pusat Perbelanjaan
9 Surat Tanda Pendaftaran Usaha Waralaba (STPUW) Surat Tanda Pendaftaran Usaha Waralaba (STPUW)
10 Tanda Daftar Gudang Tanda Daftar Gudang
11 Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP) Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP)
12 Izin Usaha Angkutan Orang Dalam Trayek

13 Izin Usaha Angkutan Tidak Dalam Trayek Izin Penyelenggaraan Angkutan Orang
14 Izin Trayek/Operasional Angkutan Umum
15 Izin Usaha Mikro Obat Tradisional (UMOT) Izin Usaha Kecil dan Mikro Obat Tradisional
16 Izin Toko Alat Kesehatan Izin Toko Alat Kesehatan
17 Izin Mendirikan Rumah Sakit Kelas C/D Izin Mendirikan Rumah Sakit
18 Izin Operasional Rumah Sakit Kelas C/D Izin Operasional Rumah Sakit
19 Izin Operasional Klinik;
Izin Operasional Klinik
20 Izin Mendirikan Klinik
21 Izin Laboratorium Klinik Umum Pratama Izin Operasional Laboratorium Klinik Umum dan Khusus
22 Izin Apotek Izin Apotek
23 Izin Toko Obat Izin Toko Obat
Izin Penyelenggaraan Pengendalian Vektor dan Binatang
24 Izin Pest Control
Pembawa Penyakit
25 Izin Lembaga Penempatan Tenaga Kerja Swasta (LPTKS) Izin Usaha Lembaga Penempatan Tenaga Kerja Swasta
26 Izin Penyelenggaraan Lembaga Pelatihan Kerja (LPK) Izin Lembaga Pelatihan Kerja (LPK)
27 Izin Pendidikan Formal Izin Pendirian Program atau Satuan Pendidikan

28 Izin Pendidikan Non Formal Izin Penyelenggaraan Satuan Pendidikan Nonformal
Izin Lingkungan
29 a. UKL-UPL Izin Lingkungan
b. AMDAL
Surat Pernyataan kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Surat Pernyataan kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan
30
Lingkungan hidup (SPPL) Lingkungan hidup (SPPL)
Izin Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun

31 Izin Pengumpulan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun Skala Kota
(Limbah B3) untuk Usaha Jasa
Izin Operasional Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan
32 Izin Penyimpanan Sementara Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun
Beracun (Limbah B3) untuk Penghasil
33 Izin Pembuangan Air Limbah Izin Pembuangan Air Limbah
34 Izin Lokasi Izin Lokasi
35 Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)
36 Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
Lampiran Keputusan Kepala DPMPTSP Kota Medan
Nomor : 503/0217/DPMPTSP/I/2019……....…………………….
Tanggal : 14 JANUARI 2019…....……………………….
PERSYARATAN PERMOHONAN PEMENUHANKOMITMEN IZIN USAHA DAN

IZIN KOMERSIAL ATAU OPERASIONAL DI KOTA MEDAN
A. Persyaratan Umum :
1. Rekaman Nomor Induk Berusaha (NIB) status dokumen “aktif”;
2. Rekaman Surat Pernyataan Kesediaan Pemenuhan Komitmen Prasarana;
3. Rekaman Notifikasi Perizinan dan Fasilitas; Point 1 s/d 5 dari Sistim OSS
4. Rekaman Izin Usaha dan Izin Komersial atau Operasional dengan KBLI mengacu kepada Peraturan K/L dan/atau Sistim OSS;
5. Status permohonan BPJS Ketenagakerjaan & BPJS Kesehatan, harus “disetujui”;
6. Formulir Permohonan Pemenuhan Komitmen ditandatangani salah satu pemilik/pengurus/penanggungjawab/pemegang saham bermaterai Rp6.000;
7. Pengurusan Permohonan Persetujuan Komitmen dapat diberikan kepada Penerima Delegasi sesuai data pada Sistim OSS, (dengan melampirkan surat kuasa dan
bukti yang sah).
8. Kesesuaian Peruntukan Lokasi Usaha, sesuai Peraturan Daerah Kota Medan Nomor 2 Tahun 2015 tentang RDTR dan Peraturan Zonasi Kota Medan Tahun 2015-
2035.
9. Asli dokumen perizinan yang masih berlaku dan diterbitkan oleh Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Medan sesuai jenis Izin Usaha
dan Izin Komersial atau Operasional yang dimohonkan.
10. Pelaku usaha yang telah memenuhi poin 1 s/d 9 pada persyaratan umum di atas, dapat diberikan Persetujuan Pemenuhan Komitmen Izin Usaha dan Izin Komersial
atau Operasional tanpa melengkapi persyaratan teknis/sektoral, dengan ketentuan:
a. melakukan pembayaran retribusi apabila dipersyaratkan setelah terbitnya PP 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara
Elektronik;
b. kecuali dipersyaratkan lain sesuai ketentuan dan peraturan perundang-undangan.
11. Terhitung sejak tanggal 30 Oktober 2018, Lembaga OSS telah mengaktifkan sistem pendistribusian perizinan berusaha sesuai dengan kewenangan Kementerian/
Lembaga/Pemerintah Daerah (K/L/D) sebagaimana diatur di dalam peraturan perundang-undangan. Bagi Pelaku Usaha yang melakukan pengisian data dan telah
mendapatkan Izin Usaha dan Izin Komersial atau Operasional sebelum tanggal 30 Oktober 2018 diharapkan untuk melakukan perbaikan sesuai ketentuan dan
peraturan perundang-undangan.
B. Persyaratan Teknis/Sektoral :
1. Prasarana
Perizinan Berusaha yang
No Perizinan Berusaha Persyaratan Pemenuhan Komitmen Keterangan
dilaksanakan melalui OSS
a. Pernyataan pemenuhan Komitmen dan/atau tanpa komitmen Izin Lokasi;

b. Permohonan pemenuhan Komitmen Izin Lokasi;  Pemenuhan/Penyelesaian Komitmen
1 Izin Lokasi Izin Lokasi c. surat pernyataan luas tanah yang sudah dikuasai; dan Pemenuhan : 2 hari kerja
d. Penetapan Pertimbangan Teknis Pertanahan dari Kepala Kantor Pertanahan Penyelesaian : 2 hari kerja
Kota Medan.
Surat Pernyataan Kesanggupan
Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan  Mengupload Dokumen SPLL melalui hak
2 Pengelolaan dan Pemantauan Izin Usaha
Hidup (SPPL) melalui Dinas Lingkungan Hidup . akses pelaku usaha pada Sistim OSS.
Lingkungan Hidup (SPPL)
Upaya Pengelolaan Lingkungan  Mengupload Dokumen Izin Lingkungan
3 Hidup dan Upaya Pemantauan Izin Lingkungan Penyelesaian Dokumen UKL-UPL apabila dipersyaratkan melalui Sistim OSS, apabila dipersyaratkan
Lingkungan Hidup (UKL-UPL) UKL-UPL dan/atau terbit sebelum OSS
 Mengupload Dokumen Izin Lingkungan
Analisis Mengenai Dampak
4 Izin Lingkungan Penyelesaian Dokumen AMDAL apabila dipersyaratkan melalui Sistim OSS, apabila dipersyaratkan
Lingkungan Hidup (AMDAL)
AMDAL dan/atau terbit sebelum OSS
a. Surat persetujuan dari warga sekitar dan yang berbatasan langsung bagi
pembangunan rumah kos, tempat persemayaman mayat, stasiun pengisian
bahan bakar umum/stasiun pengisian bahan bakar elpiji, sarana pendidikan,
sarana kesehatan, dan sarana olahraga serta menara telekomunikasi;
b. Surat persetujuan dari warga dengan jarak radius setinggi bangunan menara
bagi pembangunan tower/menara telekomunikasi yang diketahui oleh lurah
setempat dengan melampirkan fotokopi kartu tanda penduduk warga  Pemenuhan/Penyelesaian Komitmen
(pemilik tanah); Pemenuhan : 30 hari kerja dan/atau
c. Surat pernyataan jaminan keamanan dan jaminan kekuatan konstruksi untuk 30 hari kerja jika AMDAL
bangunan tower/menara telekomunikasi. dipersyaratkan
Izin Mendirikan Bangunan d. Gambar rencana teknis bangunan rangkap 3 (tiga) minimal ukuran kertas Penyelesaian : 5 hari kerja
5 Izin Mendirikan Bangunan (IMB) A3 dengan skala 1 : 100 atau 1 : 200 yang disetujui oleh pemohon, terdiri
(IMB)
dari :  penyampaian pemenuhan komitmen sejak
1) Denah dan perencanaan tapak bangunan (Site Plan) yang mendapatkan Rekomendasi Persetujuan
menggambarkan bentuk persil sebenarnya; pertimbangan teknis dari Instansi yang
2) Tampak (tampak depan dan tampak samping); berwenang menerbitkannya.
3) Potongan memanjang dan potongan melintang;  Permohonan IMB Berusaha
4) Konstruksi (pondasi, pengikat pondasi/sloop, kolom, balok, lantai,
tangga dan rencana atap/kap beserta detailnya);
5) Denah sanitasi dan detail tangki pembuangan limbah manusia (septic
tank), sumur resapan dan bak control;
6) untuk bangunan pagar (pondasi, tampak bangunan, potongan, dan
situasi).
Persyaratan Tambahan :
e. Gambar rencana utilitas bagi bangunan gedung yang dipersyaratkan;
f. Perhitungan Konstruksi yang dibuat oleh konsultan atau perencana dan
ditandatangani oleh tenaga ahli yang mempunyai sertifikat keahlian di
bidang struktur bangunan gedung bagi bangunan gedung apabila
dipersyaratkan;
g. Surat jaminan kekuatan konstruksi yang dibuat oleh konsultan atau tenaga
ahli yang mempunyai sertifikat keahlian di bidang struktur bangunan
gedung untuk permohonan IMB menambah tingkat.
h. Surat tidak keberatan rapat dari jiran tetangga yang diketahui oleh Lurah
setempat dengan melampirkan fotokopi kartu tanda penduduk warga
(pemilik tanah) bagi bangunan gedung yang dipersyaratkan;
i. Izin ketinggian dari instansi yang berwenang untuk bangunan tower/menara
telekomunikasi dan bangunan gedung lain apabila dipersyaratkan;
j. Izin Lingkungan Hidup untuk bangunan gedung yang dipersyaratkan;
k. Dokumen Analisa Dampak Lalu Lintas yang telah disahkan oleh Dinas
Perhubungan Kota Medan apabila dipersyaratkan.
 Bagi Pelaku Usaha yang menggunakan bangunan/kantor/ruangan bukan milik sendiri, IMB dapat diganti dengan bukti perjanjian sewa menyewa bangunan/kantor/ruangan sesuai ketentuan dan
peraturan yang mengatur tentang sewa menyewa;
 Durasi/waktu Penerbitan Persetujuan Pemenuhan Komitmen Prasarana Usaha dihitung sejak seluruh dokumen persyaratan telah dinyatakan lengkap dan benar.
2. Komitmen Izin Usaha dan Izin Komersial atau Operasional.
 Komitmen Izin Usaha : Komitmen disampaikan sejak mendapatkan NIB dan/atau mendapatkan persetujuan komitmen prasarana usaha jika dipersyaratkan;
 Komitmen Izin Komersial/Operasional : Komitmen disampaikan sejak mendapatkan NIB dan/atau sejak mendapatkan persetujuan komitmen izin usaha dan/atau komitmen Prasarana Usaha
jika dipersyaratkan.
 Durasi/waktu Penerbitan Persetujuan Pemenuhan Komitmen Izin Usaha dan Izin Komersial atau Operasional dimulai sejak seluruh dokumen persyaratan telah dinyatakan lengkap dan benar.
Perizinan Berusaha Perizinan Berusaha yang
No Jenis Izin Persyaratan Pemenuhan Komitmen Keterangan
(Perwal 41/2018) dilaksanakan melalui OSS
Sektor Perindustrian
Pemenuhan/Penyelesaian Komitmen
Izin Usaha Industri Kecil dan Pemenuhan : 5 hari kerja
1 Izin Usaha Industri Izin Usaha
Menengah a. rekaman IMB sesuai dengan peruntukan usaha dan/atau Penyelesaian : 3 hari kerja
kegiatan, serta izin lingkungan jika dipersyaratkan wajib  Industri Menengah:paling banyak 19
AMDAL atau UKL/UPL dan dilegalisir instansi penerbit orang Tenaga Kerja dan Nilai Investasi
Izin Perluasan Usaha Industri Kecil apabila bukan diterbitkan oleh DPMPTSP Kota Medan.
2 Izin Perluasan Izin Usaha paling sedikit Rp.1 miliyar atau; paling
dan Menengah b. surat keterangan dari pengelola kawasan industri/berikat sedikit 20 orang tenaga kerja dan nilai
tentang lokasi perusahaan khusus bagi yang berada di investasi paling banyak Rp.15 miliar.
kawasan industri/berikat yang dilegalisir oleh instansi yang  Industri Kecil: paling banyak 19 orang
Izin Usaha Kawasan Industri Kecil menerbitkan; tenaga kerja dan nilai investasi kurang
3 Izin Usaha Kawasan Industri Izin Usaha
dan Menengah c. rekomendasi dan/atau dokumen lainnya jika dipersyaratkan dari Rp.1 miliar tidak termasuk tanah dan
sesuai ketentuan dan peraturan perundang-undangan. bangunan tempat usaha.
Izin Usaha Perluasan Kawasan  pengisian data jenis produksi sesuai
4 Izin Perluasan Izin Usaha barang hasil produksi.
Industri Kecil dan Menengah
Sektor Perdagangan
Surat Izin Usaha Perdagangan Surat Izin Usaha Perdagangan pengisian data pada barang/jasa utama harus
1 Izin Usaha perdagangan Umum Tanpa Komitmen Persyaratan sesuai jenis barang/jasa yg diperdagangkan;
(SIUP) (SIUP)
a. rekaman surat penunjukan sub distributor dan/atau penjual
langsung/pengecer minuman beralkohol dari distributor
dilegalisir;
Surat Izin Usaha Perdagangan b. rekaman Surat penunjukan dari IT-MB kepada TBB sebagai Pemenuhan/Penyelesaian Komitmen
Surat Izin Usaha Perdagangan
2 Minuman Beralkohol Izin Usaha pengecer minuman beralkohol dilegalisir; Pemenuhan : 14 hari kerja
(SIUP)
(SIUP-MB) Penyelesaian : 3 hari kerja
c. rekaman surat izin TBB dari Menteri Keuangan;
d. surat pernyataan tidak menjual minuman beralkohol kepada
anak di bawah umur, bermaterai Rp6.000
a. memiliki hasil analisa kondisi sosial ekonomi masyarakat
(dikecualikan untuk Minimarket); Pemenuhan/Penyelesaian Komitmen
Izin Usaha Toko Swalayan Surat Izin Usaha Perdagangan
3 Izin Usaha b. rekaman Izin Usaha atau IMB tempat berdirinya Toko Pemenuhan : 35 hari kerja
(IUTS) (SIUP)
Swalayan bagi yang terintegrasi dengan Pusat Perbelanjaan Penyelesaian : 3 hari kerja
atau bangunan/kawasan lain.
a. memiliki hasil analisa kondisi sosial ekonomi masyarakat Pemenuhan/Penyelesaian Komitmen
Izin Usaha Pengelolaan Pasar Surat Izin Usaha Perdagangan
4 Izin Usaha b. memiliki rencana Kemitraan dengan Usaha Mikro dan/atau Pemenuhan : 35 hari kerja
Rakyat, Pusat Perbelanjaan (SIUP)
Usaha Kecil. Penyelesaian : 3 hari kerja
a. Pemberi Waralaba :
 rekaman prospektus penawaran waralaba Pemenuhan/Penyelesaian Komitmen
Surat Tanda Pendaftaran Usaha Surat Tanda Pendaftaran
5 Izin Usaha b. Penerima Waralaba : Pemenuhan : 5 hari kerja
Waralaba (STPUW) Waralaba (STPW)
 rekaman perjanjian waralaba; dan Penyelesaian : 2 hari kerja
 rekaman prospektus penawaran waralaba.
a. rekaman IMB sesuai peruntukan,
b. bagi pelaku usaha yang menggunakan bangunan/kantor/ Pemenuhan/Penyelesaian Komitmen
6 Tanda Daftar Gudang Tanda Daftar Gudang Izin Usaha ruangan bukan milik sendiri, IMB dapat diganti dengan Pemenuhan : 5 hari kerja
bukti perjanjian sewa menyewa sesuai ketentuan dan Penyelesaian : 3 hari kerja
peraturan yang mengatur tentang sewa menyewa;
Sektor Pariwisata
a. surat pernyataan pengelolaan usaha pariwisata bermaterai Pemenuhan/Penyelesaian Komitmen
Rp6000; Pemenuhan : 5 hari kerja
b. surat pernyataan persetujuan warga (kanan dan kiri) Penyelesaian : 5 hari kerja
disertakan rekaman KTP ybs diketahui oleh Lurah dan
 untuk subjenis wisata tertentu harus
Camat setempat.
mengisi data pada sistim oss, sekurang-
c. rekomendasi dari instansi teknis yang berwenang kurangnya:
menerbitkannya untuk bidang usaha (panti pijat, panti  uraian usaha sesuai klasifikasi wisata.
Tanda Daftar Usaha Pariwisata Tanda Daftar Usaha Pariwisata mandi uap, gelanggang permainan ketangkasan, diskotik,
1 Izin Usaha  rencana jumlah kendaraan serta daya
(TDUP) (TDUP) klub malam, pub, karaoke dan tempat penyelenggara live angkut yang tersedia utk jasa transportasi
musik, kesenian tradisional dan sejenis). wisata.
d. rekaman hak pengelolaan dari pemilik daya tarik wisata  rencana jumlah kursi/meja yang tersedia
khusus bagi usaha daya tarik wisata dilegalisir. utk jasa makanan dan minuman.
e. rekomendasi dan/atau dokumen lainnya dilegalisir penerbit  rencana jumlah kamar dan fasilitas
jika dipersyaratkan sesuai ketentuan dan peraturan lainnya yang tersedia utk penyediaan
perundang-undangan. akomodasi.
Sektor Perhubungan
a. surat keterangan domisili yang diterbitkan oleh pejabat
Izin Usaha Angkutan Orang Izin Penyelenggaraan berwenang;
1 Izin Usaha
Dalam Trayek Angkutan Orang b. surat pernyataan, ditandatangani pemilik dan/atau
penanggungjawab perusahaan, bermaterai Rp6000, terdiri
dari:
Izin Usaha Angkutan Tidak Izin Penyelenggaraan
2 Izin Usaha  kesanggupan untuk memenuhi peraturan, ketentuan dan
Dalam Trayek Angkutan Orang
kewajiban sebagai pemegang izin;
 kesanggupan memiliki dan atau bekerjasama dengan
Pemenuhan : 5 hari kerja
pihak lain yang mampu menyediakan fasilitas
Penyelesaian : 7 hari kerja
pemeliharaan kendaraan bermotor;
c. surat perjanjian dengan pemilik kendaraan dan/atau anggota
Izin Trayek/Operasi Angkutan Izin Penyelenggaraan koperasi untuk badan hukum Koperasi;
3 Izin Usaha
Umum Angkutan Orang. d. rekaman STNK yang masih berlaku;
e. rekaman sertifikasi registrasi uji type (SRUT) untuk
kendaraan baru dan/atau Bukti Lulus Uji berkala untuk
kendaraan bukan baru, yang masih berlaku;
f. foto kendaraan;
g. surat persetujuan penyelenggaraan angkutan orang dari
dinas perhubungan kota medan;
h. surat keterangan memiliki/menguasai tempat penyimpanan
kendaraan dan mampu menampung sesuai jumlah
kendaraan yang dimiliki dari Dinas Perhubungan Kota
Medan;
i. dokumen rencana bisnis (Busines Plan) perusahaan
angkutan umum.
Sektor Kesehatan
a. memiliki penanggung jawab teknis tenaga kefarmasian
minimal bersertifikat pelatihan atau apoteker bagi UKOT
yang memproduksi kapsul dan/atau cairan obat, dan/atau Pemenuhan/Penyelesaian Komitmen
Izin Usaha Mikro Obat Izin Usaha Kecil dan Mikro Izin Komersial/
1 tenaga kesehatan tradisional jamu bagi UMOT; Pemenuhan : 5 hari kerja
Tradisional (UMOT) Obat Tradisional Operasional
b. rencana produksi untuk UKOT; Penyelesaian : 7 hari kerja
c. daftar obat tradisional yang akan diproduksi untuk UMOT;
d. berita acara pemeriksaan.
a. denah dan bukti kepemilikan tempat atau surat sewa; Pemenuhan/Penyelesaian Komitmen
Izin Komersial/
2 Izin Toko Alat Kesehatan Izin Toko Alat Kesehatan b. daftar alat kesehatan yang disalurkan; Pemenuhan : 5 hari kerja
Operasional
c. berita acara pemeriksaan. Penyelesaian : 7 hari kerja
a. dokumen kajian dan perencanaan bangunan yang terdiri dari
Feasibility Studi (FS) Detail Engineering Design dan Pemenuhan/Penyelesaian Komitmen
Izin Mendirikan Rumah Sakit masterplan;
3 Izin Mendirikan Rumah Sakit Izin Usaha Pemenuhan : 5 hari kerja
Kelas C/D b. pemenuhan pelayanan alat kesehatan; dan Penyelesaian : 7 hari kerja
c. berita acara pemeriksaan.
a. profil Rumah Sakit paling sedikit meliputi visi dan misi,
lingkup kegiatan, rencana strategi, dan struktur organisasi;
b. isian instrumen self assessment sesuai klasifikasi Rumah
Sakit yang meliputi pelayanan, sumber daya manusia,
peralatan, bangunan dan prasarana, serta administrasi Pemenuhan/Penyelesaian Komitmen
Izin Operasional Rumah Sakit Izin Komersial/
4 Izin Operasional Rumah Sakit manajemen; Pemenuhan : 5 hari kerja
Kelas C/D Operasional
c. surat keterangan atau sertifikat izin kelayakan atau Penyelesaian : 7 hari kerja
pemanfaatan dan kalibrasi alat kesehatan dari instansi teknis
yang berwenang menerbitkannya;
d. sertifikat akreditasi;
e. berita acara pemeriksaan.
Izin Operasional Klinik; Izin Komersial/ a. berita acara pemeriksaan;profil klinik;
5 Izin Operasional Klinik Pemenuhan : 5 hari kerja
Izin Mendirikan Klinik Operasional b. sumber daya manusia, sarana prasarana, dan peralatan.
a. berita acara pemeriksaan;
Izin Operasional Pemenuhan/Penyelesaian Komitmen
Izin Laboratorium Klinik Umum Izin Komersial/ b. profil Laboratorium;
6 Laboratorium Klinik Umum Pemenuhan : 5 hari kerja
Pratama Operasional c. jenis pelayanan, sumber daya manusia, sarana prasarana, dan
dan Khusus Penyelesaian : 7 hari kerja
peralatan;
a. surat izin praktik apoteker; Pemenuhan/Penyelesaian Komitmen
b. denah bangunan; Pemenuhan : 5 hari kerja
7 Izin Apotek Izin Apotek Izin Usaha
c. daftar sarana dan prasarana; dan Penyelesaian : 7 hari kerja
d. berita acara pemeriksaan.
a. surat izin praktik tenaga teknis kefarmasian sebagai Pemenuhan/Penyelesaian Komitmen
penanggungjawab teknis ; Pemenuhan : 5 hari kerja
8 Izin Toko Obat Izin Toko Obat Izin Usaha
b. daftar sarana dan prasarana; dan Penyelesaian : 7 hari kerja
c. berita acara pemeriksaan.
a. memiliki entomologi atau tenaga kesehatan yang terlatih Pemenuhan/Penyelesaian Komitmen
Izin Penyelenggaraan
Izin Komersial/ bidang entomologi serta persediaan bahan dan peralatan Pemenuhan : 5 hari kerja
9 Izin Pest Control Pengendalian Vektor dan
Operasional sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan.; Penyelesaian : 7 hari kerja
Binatang Pembawa Penyakit
b. berita acara pemeriksaan.
Sektor Ketenagakerjaan
a. rencana kerja LPTKS minimal 1 tahun ke depan;
Izin Usaha Lembaga Pemenuhan/Penyelesaian Komitmen
Izin Lembaga Penempatan b. bukti wajib lapor ketenagakerjaan;
1 Penempatan Tenaga Kerja Izin Usaha Pemenuhan : 5 hari kerja
Tenaga Kerja Swasta (LPTKS) c. surat pernyataan dari penanggungjawab lembaga, tidak
Swasta Penyelesaian : 7 hari kerja
rangkap jabatan pada LPTKS lain.
Izin Penyelenggaraan Lembaga Izin Lembaga Pelatihan Kerja profil LPK yang ditandatangani kepala/pimpinan LPK struktur
2 Izin Usaha Pemenuhan : 5 hari kerja
Pelatihan Kerja (LPK) (LPK) lembaga/perusahaan dan uraian tugas.
Sektor Pendidikan dan Kebudayaan
Izin Pendirian Program atau rekomendasi teknis persetujuan hasil studi kelayakan dari
1 Izin Pendidikan Formal Izin Usaha Pemenuhan : 3 hari kerja
Satuan Pendidikan Dinas Pendidikan Kota Medan.
rekomendasi teknis persetujuan hasil studi kelayakan dari Pemenuhan/Penyelesaian Komitmen
Izin Penyelenggaraan Satuan Izin Komersial/
2 Izin Pendidikan Non Formal Dinas Pendidikan Kota Medan. Pemenuhan : 3 hari kerja
Pendidikan Nonformal Operasional
Sektor Pekerjaan Umum
rekaman Sertifikat Badan Usaha (SBU) dari Asosiasi Jasa Pemenuhan/Penyelesaian Komitmen
1 Izin Usaha Jasa Konstruksi Izin Usaha Jasa Konstruksi Izin Usaha Konstruksi Terdaftar yang masih berlaku, dilegalisir. Pemenuhan : 3 hari kerja
Sektor Lingkungan Hidup dan Kehutanan
a. rekomendasi persetujuan dokumen teknis UKL-UPL dari
Dinas Lingkungan Hidup Kota Medan;
1 Izin Lingkungan Izin Lingkungan Izin Usaha Pemenuhan : 5 hari kerja
b. rekomendasi persetujuan dokumen teknis AMDAL dari dari
Dinas Lingkungan Hidup Kota Medan.
Izin Pengelolaan Limbah a. Izin Lingkungan;
Izin Pengumpulan Limbah Pemenuhan/Penyelesaian Komitmen
Bahan Berbahaya dan b. rekomendasi persetujuan dokumen teknis untuk kegiatan
2 Bahan Berbahaya dan Beracun Izin Usaha Pemenuhan : 5 hari kerja
Beracun (Limbah B3) untuk pengumpulan limbah B3dari Dinas Lingkungan Hidup Kota
Skala Kota Penyelesaian : 5 hari kerja
Usaha Jasa Medan.
Izin Operasional Pengelolaan a. Izin Lingkungan;
Izin Penyimpanan Sementara Pemenuhan/Penyelesaian Komitmen
Limbah Bahan Berbahaya Izin Komersial/ b. rekomendasi persetujuan dokumen teknis untuk kegiatan
3 Limbah Bahan Berbahaya dan Pemenuhan : 5 hari kerja
dan Beracun (Limbah B3) Operasional penyimpanan limbah B3 dari Dinas Lingkungan Hidup Kota
Beracun Penyelesaian : 5 hari kerja
untuk Penghasil Medan.
a. Izin Lingkungan;
b. rekomendasi persetujuan dokumen teknis untuk kegiatan Pemenuhan/Penyelesaian Komitmen
Izin Komersial/
4 Izin Pembuangan Air Limbah Izin Pembuangan Air Limbah pembuangan air limbah ke air permukaan atau pemanfaatan Pemenuhan : 5 hari kerja
Operasional
air limbah secara aplikasi ke tanah dari Dinas Lingkungan Penyelesaian : 5 hari kerja
Hidup Kota Medan.
FORMULIR PERMOHONAN PEMENUHAN KOMITMEN
Kepada Yth, :
Bapak Walikota Medan
Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
PelayananTerpadu Satu Pintu Kota Medan
di-
MEDAN
DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan Permohonan Persetujuan Pemenuhan Komitmen Perizinan
Berusaha sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan
Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik (PBTSE) dan Peraturan Wali Kota Medan Nomor 41 Tahun 2018 tentang
Pelaksanaan Pelimpahan Sebagian Kewenangan Wali Kota Kepada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Kota Medan Dalam Pelaksanaan Urusan Pemerintahan:
NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB)
I. Jenis Komitmen yang dimohonkan Jenis Perizinan Berusaha yang dimohonkan

1. Prasarana ...................................................................................................
2. Izin Usaha ...................................................................................................
(sesuai Peraturan Wali Kota Medan No. 41 Tahun 2018)
3. Izin Komersial/Operasional
II. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab

1. Nama : …………………………………………………………………..............
2. Jabatan : …………………………………………………………………..............
3. NIK : …………………………………………………………………..............
4. E-Mail/No.HP : ……………….........……....………HP. ……………………………….
III. Keterangan Perusahaan/Usaha

1. Nama Perusahaan : …………………………………………………………………..............
2. Bentuk Usaha : …………………………………………………………………..............
3. NPWP Perusahaan :
4. Alamat : …………………………………………………………………..............
Kel. ....………………….....….… Kec. ……………........…...................
Kab/Kota. ……………………… Prov. …..............................................
5. Nomor Telp./Fax/E-Mail : Telp. ………........ Fax. ................... E-mail. ..........................................
IV. Keterangan Lokasi Proyek/Usaha

1. Nama/Merek Usaha : …………………………………………………………………..............
2. Lokasi Proyek : Dalam Kawasan Industri/Luar Kawasan Industri (coret yg tdk perlu)
3. Klasifikasi Usaha : …………………………………………………………………..............
(diisi dgn judul KBLI 4 Digit)
4. Alamat Proyek : …………………………………………………………………..............
Kel. ....………………….....….……Kec. ……………........…................
5. Nomor Telp./Fax/E-Mail : Telp. ………........ Fax. ................... E-Mail. ..........................................
6. Bangunan Proyek/Usaha
a. Pemilikan : Sewa/Bukan Sewa (coret yg tdk perlu)
b. Luas Lahan : Bangunan : ……………… m2/h Tanah : ……..…….. m2/h
7. Gudang untuk Bahan dan : Luas Gudang : ………..…….. m2/h
Hasil Produksi
8. Tenaga Kerja Indonesia : Lk. ........... orang Pr. ........... Orang
9. Nomor SBU : 1. ……………………………………………………………
(Khusus IUJK)
2. ……………………………………………………………
V. Nilai Investasi:
a. Modal Tetap
 Pembelian dan Pematangan Tanah : Rp. …………………………....
 Bangunan / Gedung : Rp. …………………………....
 Mesin/Peralatan : Rp. …………………………....
 Lain-lain : Rp. …………………………....
Jumlah : Rp. …………………………....
b. Modal Kerja 1 turn over (3 bulan) : Rp. …………………………....
Total (a+b) : Rp. …………………………....
V. Produksi Per Tahun :
Bidang Usaha*) Jenis Barang/Jasa Satuan Kapasitas Keterangan
*) (diisi dgn kode KBLI 5 Digit)
VII. Pernyataan
Bahwa saya, nama : ……………………………………….. dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan/
Usaha dengan ini menyatakan :
1. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap
masyarakat dan lingkungan hidup, Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk
penggantian kerugian kepada masyarakat.
2. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak di atas
meterai yang cukup, dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas:
a. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi dan pengisian data pada Sistim OSS yang disampaikan dengan
dokumen aslinya; dan
b. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan.
Demikian Surat Permohonan Pemenuhan Komitmeni ini diperbuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian
hari ternyata data/informasi dan keterangan yang diberikan pada permohonan ini dan lampirannya tidak benar,
maka kami menyatakan bersedia dibatalkan dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Medan, .....................................
Materai Rp. 6.000
( .............................................. )
Jabatan :
Sektor : Pariwisata
Tanda Daftar Usaha Pariwisata
Komitmen Prasarana Komitmen Izin Usaha Komitmen Izin Komersial/Operasional
No Lampiran Permohonan Pemohon Petugas

Persyaratan Umum:
1 Rekaman Nomor Induk Berusaha (NIB), dengan Status dokumen “aktif”
2 Rekaman Surat Pernyataan Kesediaan Pemenuhan Komitmen Prasarana;
3 Rekaman Notifikasi Perizinan dan Fasilitas;
4 Rekaman Izin Usaha atau Izin Komersial/Operasional;
5 Kesesuai Pengisian Data dengan Jenis Badan Usaha Validasi Data
Data Rencana Nilai Investasi: Jumlah Modal Tetap ≥ modal disetor/ Sistim OSS
6
ditempatkan (diluar tanah dan bangunan).
7 BPJS Ketenagakerjaan dan BPJS Kesehatan, status permohonan “disetujui”;
Kesesuaian Data Kapasitas pertahun (satuan, volume, jenis produksi) dengan

8
barang/jasa yang di hasilkan/ diperdagangkan;
Formulir Permohonan Pemenuhan Komitmen ditandatangani salah satu

9
pemilik/pengurus/pemegang saham, bermaterai Rp.6.000,-
Persyaratan Teknis/Sektoral
1. surat pernyataan pengelolaan usaha pariwisata bermaterai Rp6000;
2. surat pernyataan persetujuan warga (kanan dan kiri) disertakan rekaman KTP ybs diketahui oleh
Lurah dan Camat setempat
3. rekomendasi dari instansi teknis yang berwenang menerbitkannya untuk bidang usaha (panti
pijat, panti mandi uap, gelanggang permainan ketangkasan, diskotik, klub malam, pub, karaoke
dan tempat penyelenggara live musik, kesenian tradisional dan sejenis).
4. rekaman hak pengelolaan dari pemilik daya tarik wisata khusus bagi usaha daya tarik wisata
dilegalisir.
5. rekomendasi dan/atau dokumen lainnya dilegalisir penerbit jika dipersyaratkan sesuai ketentuan
dan peraturan perundang-undangan.
Ket:
 Pemohon = Men-checklist sesuai dokumen yg dilampirankan;  Sesuai / Ada :√
 Tdk Sesuai / Tdk Ada :X
 Petugas Helpdesk = Mem-validasi Data Persyaratan Umum dan
pemberian cheklis kesesuain dgn data OSS;
 Petugas Loket = - Mem-verifikasi kelengkapan Dokumen Persyaratan Teknis/
Sektoral dan pemberian cheklis sesuai yg dilampirkan.
- Memberikan tanda terima/resi kpd pemohon, jika dokumen
persyaratan lengkap dan benar, sesuai ketentuan yang berlaku.
 Para Petugas mencantumkan Alasan dan/atau kesalahan/kekurangan data/dokumen,
Pada lembaran yang berada dibalik Checklis persyaratan ini.
Medan, .............................. 2019

Petugas Loket;
Pemohon;
.......................................................... ( ……………………………….. )
Nip.
Petugas Helpdesk;
( ……………………………….. )
Jabatan :
( ……………………………….. )
Nip.
HASIL VALIDASI DATA/DOKUMEN PERSYARATAN PEMENUHAN KOMITMEN
No Lampiran Permohonan Hasil Vasilidasi Data/Dokumen
Persyaratan Umum:
Rekaman Nomor Induk Berusaha (NIB), dengan Status
1
dokumen “aktif”
Rekaman Surat Pernyataan Kesediaan Pemenuhan Komitmen

2
Prasarana;
4
Rekaman Izin Usaha atau Izin Komersial/Operasional;
Validasi Data
5 Sistim OSS
Kesesuai Pengisian Data dengan Jenis Badan Usaha
Data Rencana Nilai Investasi: Jumlah Modal Tetap ≥ modal

6
disetor/ ditempatkan (diluar tanah dan bangunan).
BPJS Ketenagakerjaan dan BPJS Kesehatan, status

7
permohonan “disetujui”;
Pendelegasian Pengurusan Perizinan sesuai data pada Sistim

9
OSS, denganmelampirkan surat kuasa dan bukti yang sah.

10
Petugas Helpdesk;
( ……………………………….. )
Nip.
1. surat pernyataan pengelolaan usaha pariwisata bermaterai Rp6000;
2. surat pernyataan persetujuan warga (kanan dan kiri) disertakan rekaman KTP ybs
diketahui oleh Lurah dan Camat setempat
3. rekomendasi dari instansi teknis yang berwenang menerbitkannya untuk bidang

usaha (panti pijat, panti mandi uap, gelanggang permainan ketangkasan, diskotik,
klub malam, pub, karaoke dan tempat penyelenggara live musik, kesenian
tradisional dan sejenis).
4. rekaman hak pengelolaan dari pemilik daya tarik wisata khusus bagi usaha daya
tarik wisata dilegalisir.
5. rekomendasi dan/atau dokumen lainnya dilegalisir penerbit jika dipersyaratkan

Petugas Loket;
( ……………………………….. )
Nip.
Sektor : Pendidikan dan Kebudayaan

Izin Pendidikan Formal Izin Pendidikan Non Formal

Persyaratan Umum:

Validasi Data
5 Kesesuai Pengisian Data dengan Jenis Badan Usaha Sistim OSS
Data Rencana Nilai Investasi: Jumlah Modal Tetap ≥ modal disetor/

6

8

9
Izin Pendidikan Formal
1 rekomendasi teknis persetujuan hasil studi kelayakan dari Dinas Pendidikan Kota Medan.
Izin Pendidikan Non Formal
1 rekomendasi teknis persetujuan hasil studi kelayakan dari Dinas Pendidikan Kota Medan.
Ket:
Medan, .............................. 2019

Petugas Loket;
Pemohon;
.......................................................... ( ……………………………….. )
Nip.
Petugas Helpdesk;
( ……………………………….. )
Jabatan :
( ……………………………….. )
Nip.
Persyaratan Umum:

1
dokumen “aktif”

2
Prasarana;
3
Rekaman Notifikasi Perizinan dan Fasilitas;
4
Validasi Data

6

7
Kesesuaian Data Kapasitas pertahun (satuan, volume, jenis

9 produksi) dengan barang/jasa yang di hasilkan/
diperdagangkan;

10
Petugas Helpdesk;
( ……………………………….. )
Nip.
Izin Pendidikan Formal
rekomendasi teknis persetujuan hasil studi kelayakan dari Dinas Pendidikan

1
Kota Medan.
Izin Pendidikan Non Formal
rekomendasi teknis persetujuan hasil studi kelayakan dari Dinas Pendidikan

1
Kota Medan.
Petugas Loket;
( ……………………………….. )
Nip.
Sektor : Perdagangan
IUP UMUM IUP-MB Surat Tanda Pendaftaran Usaha Waralaba (STPUW)
Tanda Daftar Gudang Izin UsahaToko Swalayan (IUTS) IzinUsaha PengelolaanPasar Rakyat, Pusat Perbelanjaan

Persyaratan Umum:
Sistim OSS
6
8
9
IUP-MB IUTS IUPP
1. rekaman surat penunjukan 1. memiliki hasil analisa 1. memiliki hasil analisa kondisi
sub distributor dan/atau kondisi sosial ekonomi sosial ekonomi masyarakat
penjual masyarakat (dikecualikan
langsung/pengecer untuk Minimarket);
minuman beralkohol dari
distributor dilegalisir;
2. rekaman Surat 2. rekaman Izin Usaha atau 2. memiliki rencana Kemitraan
penunjukan dari IT-MB IMB tempat berdirinya dengan Usaha Mikro dan/atau
kepada TBB sebagai Toko Swalayan bagi yang Usaha Kecil.
pengecer minuman terintegrasi dengan Pusat
beralkohol dilegalisir; Perbelanjaan atau
bangunan/kawasan lain.
STPW TDG
3. rekaman surat izin TBB 1. `pemberi waralaba : 1. rekaman IMB sesuai
dari Menteri Keuangan; • rekaman prospektus peruntukan,
penawaran waralaba
4. surat pernyataan tidak 2. penerima waralaba : 2. bagi pelaku usaha yang
menjual minuman • rekaman perjanjian menggunakan bangunan/kantor/
beralkohol kepada anak di waralaba; dan ruangan bukan milik sendiri,
bawah umur, bermaterai • rekaman prospektus IMB dapat diganti dengan bukti
Rp6.000 penawaran waralaba. perjanjian sewa menyewa
sesuai ketentuan dan peraturan
yang mengatur tentang sewa
menyewa;
Ket:
Medan, .............................. 2019
Petugas Loket;
Pemohon;
.......................................................... ( ……………………………….. )
Nip.
Petugas Helpdesk;
( ……………………………….. )
Jabatan :
( ……………………………….. )
Nip.
Persyaratan Umum:
1
dokumen “aktif”
2
Prasarana;

Validasi Data

6
7
Pendelegasian Pengurusan Perizinan sesuai data pada Sistim
9
OSS, denganmelampirkan surat kuasa dan bukti yang sah.
10
Petugas Helpdesk;
( ……………………………….. )
Nip.
IUP-MB IUTS IUPP
1. rekaman surat 1. memiliki hasil analisa 1. memiliki hasil analisa
penunjukan sub kondisi sosial ekonomi kondisi sosial ekonomi
distributor dan/atau masyarakat masyarakat
penjual langsung/ (dikecualikan untuk
pengecer minuman Minimarket);
beralkohol dari
distributor dilegalisir;
2. rekaman Surat 2. rekaman Izin Usaha 2. memiliki rencana
penunjukan dari IT- atau IMB tempat Kemitraan dengan Usaha
MB kepada TBB berdirinya Toko Mikro dan/atau Usaha
sebagai pengecer Swalayan bagi yang Kecil.
minuman beralkohol terintegrasi dengan
dilegalisir; Pusat Perbelanjaan atau
bangunan/ kawasan
lain.
STPW TDG
3. rekaman surat izin 1. `pemberi waralaba : 1. rekaman IMB sesuai
TBB dari Menteri • rekaman prospektus peruntukan,
Keuangan; penawaran waralaba
4. surat pernyataan tidak 2. penerima waralaba : 2. bagi pelaku usaha yang
menjual minuman • rekaman perjanjian menggunakan bangunan/
beralkohol kepada waralaba; dan kantor/ ruangan bukan
anak di bawah umur, • rekaman prospektus milik sendiri, IMB dapat
bermaterai Rp6.000 penawaran waralaba. diganti dengan bukti
perjanjian sewa
menyewa sesuai
ketentuan dan peraturan
yang mengatur tentang
sewa menyewa;
Petugas Loket;
( ……………………………….. )
Nip.
Sektor : Perindustrian
Izin UsahaIndustri Izin PerluasanUsaha Industri Izin Usaha Kawasan Industri Izin Perluasan Usaha Kawasan Industri

Persyaratan Umum:
6 Data Rencana Nilai Investasi: Jumlah Modal Tetap ≥ modal disetor/ Sistim OSS
7 BPJS Ketenagakerjaan, status permohonan “disetujui”;
8 BPJS Kesehatan, status permohonan “disetujui”;
9 Kesesuaian Data Kapasitas pertahun (satuan, volume, jenis produksi) dengan
10 Formulir Permohonan Pemenuhan Komitmen ditandatangani salah satu
1 Surat keterangan dari pengelola kawasan industri/berikat tentang lokasi perusahaan khusus
bagi yang berada di kawasan industri/berikat yang dilegalisir oleh instansi yang
menerbitkan;
2 Rekaman IMB sesuai dengan peruntukan usaha dan/atau kegiatan, dan izin lingkungan jika
dipersyaratkan wajib AMDAL atau UKL/UPL, dilegalisir instnasi penerbit apabila bukan
diterbitkan oleh DPMPTSP Kota Medan.
3 Bagi Pelaku Usaha yang menggunakan bangunan/kantor/ruangan bukan milik sendiri, IMB
dapat diganti dengan bukti perjanjian sewa menyewa sesuai ketentuan dan peraturan yang
mengatur tentang sewa menyewa;
4 Rekaman Izin yang dimiliki sebelum Penerapan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara
Elektronik (PBTSE) sesuai jenis izin yang dimohon, dilegalisir instnasi penerbit apabila
bukan diterbitkan oleh DPMPTSP Kota Medan. jika ada).
5 Rekomendasi dan/atau Dokumen lainnya jika dipersyaratkan sesuai ketentuan dan peraturan
perundang-undangan.
Ket:  Sesuai / Ada :√
 Pemohon = Men-checklist sesuai dokumen yg dilampirankan;  Tdk Sesuai / Tdk Ada :X
Medan, .............................. 2019

Petugas Loket;
Pemohon;
.......................................................... ( ……………………………….. )
Nip.
Petugas Helpdesk;
( ……………………………….. )
Jabatan :
( ……………………………….. )
Nip.
Persyaratan Umum:
1
dokumen “aktif”
Rekaman Surat Pernyataan Kesediaan Pemenuhan
2
Komitmen Prasarana;
3
Rekaman Notifikasi Perizinan dan Fasilitas;
4
5 Kesesuai Pengisian Data dengan Jenis Badan Usaha

Validasi Data
Sistim OSS
Data Rencana Nilai Investasi: Jumlah Modal Tetap ≥
6
modal disetor/ ditempatkan (diluar tanah dan bangunan).
7 BPJS Ketenagakerjaan, status permohonan “disetujui”;
8 BPJS Kesehatan, status permohonan “disetujui”;
Kesesuaian Data Kapasitas pertahun (satuan, volume,

9 jenis produksi) dengan barang/jasa yang di hasilkan/
diperdagangkan;
10
Petugas Helpdesk;
( ……………………………….. )
Nip.
1 Surat keterangan dari pengelola kawasan industri/berikat tentang lokasi
perusahaan khusus bagi yang berada di kawasan industri/berikat yang
dilegalisir oleh instansi yang menerbitkan;
2 Rekaman IMB sesuai dengan peruntukan usaha dan/atau kegiatan, dan
izin lingkungan jika dipersyaratkan wajib AMDAL atau UKL/UPL,
dilegalisir instnasi penerbit apabila bukan diterbitkan oleh DPMPTSP
Kota Medan.
3 Bagi Pelaku Usaha yang menggunakan bangunan/kantor/ruangan bukan
milik sendiri, IMB dapat diganti dengan bukti perjanjian sewa menyewa
sesuai ketentuan dan peraturan yang mengatur tentang sewa menyewa;
4 Rekaman Izin yang dimiliki sebelum Penerapan Perizinan Berusaha
Terintegrasi Secara Elektronik (PBTSE) sesuai jenis izin yang dimohon,
dilegalisir instnasi penerbit apabila bukan diterbitkan oleh DPMPTSP
Kota Medan. jika ada).
5 Rekomendasi dan/atau Dokumen lainnya jika dipersyaratkan sesuai
ketentuan dan peraturan perundang-undangan.
Petugas Loket;
( ……………………………….. )
Nip.
Sektor : Pertanahan
Izin Lokasi

Persyaratan Umum:

Validasi Data

6

8

9
Izin Lokasi
1 pernyataan pemenuhan komitmen dan/atau tanpa komitmen Izin Lokasi;
2 permohonan pemenuhan komitmen Izin Lokasi;
3 penetapan pertimbangan teknis pertanahan dari Kepala Kantor Pertanahan Kota Medan; dan
4 surat pernyataan luas tanah yang sudah dikuasai
Ket:
Medan, .............................. 2019

Petugas Loket;
Pemohon;
.......................................................... ( ……………………………….. )
Nip.
Petugas Helpdesk;
( ……………………………….. )
Jabatan :
( ……………………………….. )
Nip.
Persyaratan Umum:
1
dokumen “aktif”
2
Prasarana;
4
Validasi Data

6
7
Kesesuaian Data Kapasitas pertahun (satuan, volume, jenis
9 produksi) dengan barang/jasa yang di hasilkan/
diperdagangkan;
10
Petugas Helpdesk;
( ……………………………….. )
Nip.
Izin Lokasi
1 pernyataan pemenuhan komitmen dan/atau tanpa komitmen Izin Lokasi;
2 permohonan pemenuhan komitmen Izin Lokasi;
penetapan pertimbangan teknis pertanahan dari Kepala Kantor

3 Pertanahan Kota Medan; dan
4 surat pernyataan luas tanah yang sudah dikuasai
Petugas Loket;
( ……………………………….. )
Nip.
PEMERINTAH KOTA MEDAN
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
Jl. Jend. Abdul Haris Nasution No. 32 Lt. 2 Medan - 20143
Telp. 061-785 2253 Fax. 061-785 2254
PERSETUJUAN PEMENUHAN KOMITMEN

IZIN USAHA
( )
Nomor :
Berdasarkan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2018 Tentang Pelayanan
Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik, dan Peraturan Walikota Medan No. 41 Tahun
2018 Tentang Pendelegasian Sebagian Wewenang Perizinan dan Nonperizinan Kepada Kepala Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Medan, dengan ini menerbitkan
Persetujuan Komitmen Izin ……………………… kepada:
NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB) :
PERIZINAN BERUSAHA :
Nama Perusahaan : .....................................................................................................................

Alamat : .....................................................................................................................
Kel. .............................................. Kec. .....................................................
Kab/Kota ................................... Prov. .....................................................
NPWP :
E-Mail : ....................................... No. Telp/HP. ........................ Fax. .....................
Penanggungjawab/
Pengurus/Pemilik
a. Nama : .....................................................................................................................
b. Jabatan : .....................................................................................................................
Lokasi Proyek/Kegiatan
Alamat : .....................................................................................................................
Kel. .............................................. Kec. ....................................................
Kota Medan Prov. Sumatera Utara
Nilai Investasi : Rp. ..................................................
Klasifikasi Usaha : .......................................................................................................................
KBLI : .......................................................................................................................
Berlaku s/d : ………………….

Retribusi : Rp……………… Diterbitkan di : M e d a n
Pada Tanggal : ................................ 2019
An.WALI KOTA MEDAN
Ir. Hj. PURNAMA DEWI, M.M

Informasi keabsahan dokumen dapat dicek dilaman: PEMBINA UTAMA MADYA
https://oss.go.id. & https://dpmptsp.pemkomedan.go.id. NIP. 19610412 198903 2 001
KETENTUAN – KETENTUAN
1. Surat Persetujuan Komitmen Izin Usaha ini bukan sebagai dokumen izin yang sah,
diterbitkan hanya sebagai persyaratan pemberian notifikasi pada Sistim OSS dan mulai
berlaku sejak tanggal diterbitkan/disetujui.
2. Pelaku Usaha wajib memiliki Izin Komersial atau Operasional untuk menjalankan usaha
dan/atau kegiatan setelah mendapatkan Persetujuan Pemenuhan Komitmen Izin Usaha
3. Memasang papan nama perusahaan pada kantor perusahaan dengan ukuran sekurang-
kurangnya 60 cm, dengan mencantumkan Nomor Induk Berusaha (NIB) sesuai amanat
Peraturan Menteri Perdagangan RI Nomor 76 Tahun 2018.
4. NIB atas Izin Usaha dan/atau Izin Komersial atau Operasional ini dicabut dan dinyatakan
tidak berlaku oleh Lembaga OSS, dalam hal:
a) Pelaku Usaha melakukan usaha dan/atau kegiatan yang tidak sesuai dengan NIB;
dan/atau
b) Dinyatakan batal atau tidak sah berdasarkan putusan pengadilan yang berkekuatan
hukum tetap.
5. Pelaku Usaha Nonperseorangan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman
Modal (LKPM), dengan periode laporan:
a) Laporan triwulan I disampaikan paling lambat tanggal 10 bulan April tahun yang
bersangkutan;
b) Laporan triwulan II disampaikan paling lambat tanggal 10 bulan Juli tahun yang
bersangkutan;
c) Laporan triwulan III disampaikan paling lambat tanggal 10 bulan Oktober tahun yang
bersangkutan; dan
d) Laporan triwulan IV disampaikan paling lambat tanggal 10 bulan Januari tahun
berikutnya.
6. Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan didalam ketetapan ini akan diperbaiki
sebagaimana mestinya.
PEMERINTAH KOTA MEDAN
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
Jl. Jend. Abdul Haris Nasution No. 32 Lt. 2 Medan - 20143
Telp. 061-785 2253 Fax. 061-785 2254
PERSETUJUAN PEMENUHAN KOMITMEN

IZIN KOMERSIAL/OPERASIONAL
( )
Nomor :
Berdasarkan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2018 Tentang Pelayanan
Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik, dan Peraturan Walikota Medan No. 41 Tahun
2018 Tentang Pendelegasian Sebagian Wewenang Perizinan dan Nonperizinan Kepada Kepala Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Medan, dengan ini menerbitkan
Persetujuan Komitmen Izin Toko Alat Kesehatan kepada:
NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB) :
PERIZINAN BERUSAHA :
Nama Perusahaan : .....................................................................................................................

Alamat : .....................................................................................................................
Kel. .................................................... Kec. ...............................................
Kab/Kota ........................................... Prov. ............................................
NPWP :
E-Mail : ............................................. No. Telep. ....................... Fax. .....................
Penanggungjawab/
Pengurus /Pemilik
a. Nama : .....................................................................................................................
b. Jabatan : .....................................................................................................................
Lokasi Proyek/Kegiatan:
Alamat : .....................................................................................................................
Kel. ............................................... Kec. .....................................................
Kota Medan Prov. Sumatera Utara.
Nilai Investasi : Rp. ..................................................
Klasifikasi Usaha : .....................................................................................................................
KBLI : .....................................................................................................................
Berlaku s/d : .............................

Diterbitkan di : M e d a n
Retribusi : Rp……………… Pada Tanggal : ................................ 2019
An.WALI KOTA MEDAN
Ir. Hj. PURNAMA DEWI, M.M

Informasi keabsahan dokumen dapat dicek dilaman: PEMBINA UTAMA MADYA
https://oss.go.id. & https://dpmptsp.pemkomedan.go.id. NIP. 19610412 198903 2 001
KETENTUAN – KETENTUAN
1. Surat Persetujuan Komitmen Izin Komersial atau Operasional ini bukan sebagai
dokumen izin yang sah, diterbitkan hanya sebagai persyaratan pemberian notifikasi
pada Sistim OSS dan mulai berlaku sejak tanggal diterbitkan/disetujui.
2. Memasang papan nama perusahaan pada kantor perusahaan dengan ukuran sekurang-
kurangnya 60 cm, dengan mencantumkan Nomor Induk Berusaha (NIB) sesuai amanat
Peraturan Menteri Perdagangan RI Nomor 76 Tahun 2018.
3. NIB atas Izin Usaha dan/atau Izin Komersial/Operasional ini dicabut dan dinyatakan tidak
berlaku oleh Lembaga OSS, dalam hal:
a) Pelaku Usaha melakukan usaha dan/atau kegiatan yang tidak sesuai dengan NIB;
dan/atau
b) Dinyatakan batal atau tidak sah berdasarkan putusan pengadilan yang berkekuatan
hukum tetap.
4. Pelaku Usaha Nonperseorangan wajib menyampaikan Laporan Kegiatan Penanaman
Modal (LKPM), dengan periode laporan:
a) Laporan triwulan I disampaikan paling lambat tanggal 10 bulan April tahun yang
bersangkutan;
b) Laporan triwulan II disampaikan paling lambat tanggal 10 bulan Juli tahun yang
bersangkutan;
c) Laporan triwulan III disampaikan paling lambat tanggal 10 bulan Oktober tahun yang
bersangkutan; dan
d) Laporan triwulan IV disampaikan paling lambat tanggal 10 bulan Januari tahun
berikutnya.
5. Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan didalam ketetapan ini akan diperbaiki
sebagaimana mestinya.
BENTUK SURAT PENOLAKAN PERMOHONAN
Nomor Sifat : Medan,

Lampiran :
Perihal : Penolakan Permohonan Komitmen
Izin Usaha (..................................)
Kepada Yth.
Pimpinan (badan usaha/perorangan)
.....................................................
Sehubungan dengan permohonan Saudara yang

diterima Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Medan
tanggal ................ , dan memperhatikan:
a. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang ...;
c. Peraturan........ ; dan
b. Peraturan .........;
dengan ini kami menolak permohonan Saudara, dengan

alasan sebagai berikut:
1. .....................;
2. dst.
Demikian, kami sampaikan agar Saudara maklum.

Tembusan:
FORMAT BERITA ACARA PEMERIKSAAN
BERITA ACARA PEMERIKSAAN (BAP)

Nomor : ....../BAP/....../....../......
Pada hari ini, ....................... tanggal ....... bulan .......................... tahun ............., yang
bertanda tangan di bawah ini, wakil-wakil dari DPMPTSP Kota Medan dan wakil dari
perusahaan, telah melakukan pengawasan dalam rangka ..................... :
I. KETERANGAN PERUSAHAAN
1. Nama perusahaan :
2. Klasifikasi/Bidang :
Usaha
Jl. :
RT/RW :
Desa/Kel. :
Kec. :
3. Alamat Lokasi Proyek : Kab./Kota :
Provinsi :
Kode Pos :
Telp. :
Fax. :
Nama :
Penanggung jawab di Hp :
4. :
lokasi proyek Email :
Fax. :
II. PERIZINAN DAN/ATAU NONPERIZINAN YANG MENJADI OBYEK

PENGAWASAN (dilampirkan)
1. Nomor Induk Berusaha No. Tanggal

:
2. Nomor Persetujuan No. Tanggal

:
Komitmen Izin Usaha
Nomor Persetujuan
3. Komitmen Izin Komersial No. Tanggal
:
/ Operasional
4. Nomor Fasilitas : No. Tanggal

Penanaman Modal
5. Pemenuhan Komitmen : a. Izin Mendirikan Bangunan :

atas Prasarana Usaha …………………………………………………….
b. Izin Lokasi :
……………………………………………………
c. AMDAL/UKL dan UPL, SPPL :
…………………………………………………….
d. lain-lain.
...............................................................
6. Pemenuhan Komitmen a. Standar :

atas Izin Komersial …………………………………………………….
/Operasional Lainnya b. Sertifikasi :
……………………………………………………
c. Licensi :
…………………………………………………….
d. Pendaftaran Barang :
...............................................................
III. HASIL PEMERIKSAAN DI LAPANGAN
Mengetahui Pemeriksa, Tanda Tangan,

Pimpinan/Penanggung
Jawab Perusahaan 1. Nama :
Jabatan : ...................
2. Nama :
Cap
Jabatan :
3. Wakil Instansi .......
Nama :
Jabatan : ...................
.......................(Nama)
........................(Jabatan) Dan seterusnya sesuai kebutuhan
A. FORMAT LAPORAN KEGIATAN PENANAMAN MODAL
LAPORAN KEGIATAN PENANAMAN MODAL

BAGI KEGIATAN USAHA YANG BELUM BERPRODUKSI KOMERSIAL
TAHUN : ……..
PERIODE :
- Triwulan Pertama (Januari - Maret) : ( )
- Triwulan Kedua (April - Juni) : ( )
- Triwulan Ketiga (Juli - September) : ( )
- Triwulan Keempat (Oktober - Desember) : ( )
2. Nomor Induk Berusaha :
(NIB)
3. - Akta pendirian : No. Tanggal
- Nama Notaris :
- Pengesahan Menteri : No. Tanggal
Hukum dan HAM
4. Nomor Pokok Wajib Pajak :
(NPWP)
5. Bidang Usaha :
6. Alamat lokasi proyek : Jl.

Kel. Kec.
Kab/Kota Prov.
Telp. Fax.
Email:
7. Alamat korespondensi : Jl.
Kel. Kec.
Kab/Kota Prov.
Telp. Fax.
Email:
II. PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL YANG DIMILIKI

1. Pendaftaran Penanaman Modal/Izin : No. Tanggal
Prinsip/Izin Prinsip Perluasan/Izin
Investasi/Izin Usaha/Izin : No. Tanggal
Operasional/Izin Komersial
2. Fasilitas bea masuk atas impor :
- barang modal (mesin/peralatan) : No. Tanggal
3. Fasilitas Fiskal : : No. Tanggal
a. Tax Holiday/Tax Allowance
b. Insentif Daerah
4. Rencana Penggunaan Tenaga Kerja : No. Tanggal
Asing
5. Izin Memperkerjakan Tenaga Asing : No. Tanggal
6. UKL/UPL atau RKL/RPL (AMDAL) : No. Tanggal
7. Izin Lingkungan : No. Tanggal
8. Izin Lokasi : No. Tanggal
9.SK Hak Atas Tanah/Sertifikat : No. Tanggal
(HGU, HGB, Hak Pakai)
10. Izin Mendirikan Bangunan : No. Tanggal
11. Izin Teknis lainnya : No. Tanggal
Hanya diisi sesuai dengan Perizinan yang telah dimiliki.
III REALISASI INVESTASI [Dalam mata uang Rp.( ) atau US$. ( )]
Lokasi:
Bidang Usaha:
Realisasi Periode Total akumulasi

Pelaporan, realisasi s/d
termasuk realisasi Periode Pelaporan
A. Investasi
yang belum
dilaporkan pada
periode sebelumnya
1. Modal Tetap :
a. Pembelian dan Pematangan Tanah :
b. Bangunan/Gedung :
c. Mesin/Peralatan : (sub jumlah (sub jumlah
otomatis poin 1 – 3) otomatis poin 1 – 3)
1. Pembelian dalam Negeri :
2. Impor menggunakan fasilitas
BKPM :
3. Impor tanpa menggunakan
fasilitas BKPM :
d. Lain-lain :
Sub jumlah :
2 Modal Kerja (untuk 1 turnover) :
Total Jumlah Realisasi :
Produksi/Operasi Komersial : Sudah/Belum
Lokasi:
Bidang Usaha:
Pelaporan, realisasi s/d
termasuk realisasi Periode Pelaporan
A. Investasi
yang belum
dilaporkan pada
periode sebelumnya
1. Modal Tetap :
c. Mesin/Peralatan : (sub jumlah (sub jumlah
otomatis poin 1 – 3) otomatis poin 1 – 3)
1. Pembelian dalam Negeri :
2. Impor menggunakan fasilitas
BKPM :
3. Impor tanpa menggunakan
fasilitas BKPM :
d. Lain-lain :
Sub jumlah :
2 Modal Kerja (untuk 1 turnover) :
Total Jumlah Realisasi
Produksi/Operasi Komersial : Sudah/Belum
Perhatian:
1. Apabila perusahaan memiliki lebih dari satu lokasi proyek/bidang usaha, investasi agar
dirinci untuk masing-masing lokasi proyek/bidang usaha.
2. Apabila nilai realisasi dalam satuan Dollar, maka dijelaskan bahwa saat laporan ini
dibuat nilai 1 US$ setara dengan Rp. .......
B. Realisasi Pembiayaan Pelaporan realisasi s/d
Periode Pelaporan
1. Modal Sendiri :
2. Laba ditanam kembali :
3. Modal Pinjaman :
Jumlah
Penjelasan atas Realisasi Investasi
IV. PENGGUNAAN TENAGA KERJA

Tenaga Kerja Perusahaan : Realisasi Tenaga Total Realisasi
Kerja pada LKPM Tenaga Kerja pada
periode pelaporan, periode pelaporan
termasuk realisasi saat ini
yang belum
dilaporkan
1. Indonesia
- Perempuan …Orang …Orang
- Laki-Laki …Orang …Orang
2. Asing : …Orang …Orang
Sub Jumlah …Orang …Orang
Tenaga Kerja Pihak Ketiga/Kontraktor :

1. Indonesia
Total Jumlah Tenaga Kerja …Orang …Orang
Dari total tenaga kerja di atas, tenaga kerja lokal yang diserap sejumlah ......... orang
V. PERMASALAHAN YANG DIHADAPI PERUSAHAAN
Laporan ini disusun dengan sebenarnya.
(Tempat), (Tanggal) 20...

Penanggung Jawab,
Nama Jelas :
Jabatan :
No. Telepon :
Email :
B. FORMAT LAPORAN KEGIATAN PENANAMAN MODAL SUDAH BERPRODUKSI
KOMERSIAL
LAPORAN KEGIATAN PENANAMAN MODAL

BAGI KEGIATAN USAHA YANG SUDAH BERPRODUKSI KOMERSIAL
TAHUN ............
PERIODE :
- Triwulan Pertama (Januari - Maret) : ( )
- Triwulan Kedua (April - Juni) : ( )
- Triwulan Ketiga (Juli - September) : ( )
- Triwulan Keempat (Oktober - Desember) : ( )
2. Nomor Induk Berusaha :
(NIB)
3. Izin Usaha/Izin Operasi/Izin : No. Tanggal
Komersial
4. Bidang Usaha :
5. Lokasi Proyek : No. Tanggal
6. Alamat Korespondensi :
II. REALISASI INVESTASI [Dalam mata uang Rp.( ) atau US$. ( )]

Lokasi:
Bidang Usaha:
A. Investasi Tambahan Total akumulasi

realisasi pada realisasi s/d Periode
Periode Pelaporan Pelaporan
1. Modal Tetap :
c. Mesin/Peralatan :
d. Lain-lain :
2. Modal Kerja :
a. Barang dan Bahan :
b. Gaji/Upah dan biaya operasi
lainnya
c. Suku Cadang :
Jumlah :
Lokasi:
Bidang Usaha:
A. Investasi Tambahan Total akumulasi

realisasi pada realisasi s/d Periode
Periode Pelaporan Pelaporan
1. Modal Tetap :
c. Mesin/Peralatan :
d. Lain-lain :
2. Modal Kerja :
a. Barang dan Bahan :
b. Gaji/Upah dan biaya operasi
lainnya
c. Suku Cadang :
Jumlah :
Perhatian :
1. Apabila perusahaan memiliki lebih dari satu lokasi proyek/bidang usaha, investasi
agar dirinci untuk masing-masing lokasi proyek/bidang usaha.
2. Apabila nilai realisasi dalam satuan Dollar, maka dijelaskan bahwa saat laporan ini
dibuat nilai 1 US$ setara dengan Rp. .......
B. Realisasi Pembiayaan : Realisasi Periode Total akumulasi
Pelaporan realisasi s/d Periode
Pelaporan
1. Modal Sendiri :
2. Laba Ditanam Kembali (berlaku :
untuk perluasan usaha)
3. Modal Pinjaman :
Jumlah
Penjelasan atas Realisasi Investasi
III. PENGGUNAAN TENAGA KERJA
Tenaga Kerja Perusahaan : Realisasi Tenaga Kerja pada Total Realisasi

LKPM periode pelaporan, Tenaga Kerja pada
termasuk realisasi yang belum periode pelaporan
Dilaporkan saat ini
1. Indonesia
Tenaga Kerja Pihak :

Ketiga/Kontraktor
1. Indonesia
Total Jumlah Tenaga …Orang …Orang
Kerja
Dari total tenaga kerja di atas, tenaga kerja lokal yang diserap sejumlah ......... orang.
IV. PRODUKSI BARANG/JASA DAN PEMASARAN
Kapasitas Produksi
No. Jenis Satuan Kapasitas Sesuai Realisasi Ekspor
Barang/Jasa Izin Produksi (%)
Nilai Ekspor dalam US$. .....................................................
V. DAFTAR PENGGUNA JASA KONSULTASI MANAJEMEN *) diisi khusus untuk bidang usaha jasa
konsultasi manajemen
No. Nomor dan tanggal Nama Alamat lengkap No. HP dan email
kontrak
VI. KEWAJIBAN PERUSAHAAN
1. Kewajiban Divestasi : Dipersyaratkan/tidak dipersyaratkan
2. BPJS Ketenagakerjaan : Sudah/Belum

3. Kemitraan dengan UKM : a. Dipersyaratkan/tidak dipersyaratkan*)
b. Pola Kemitraan:
1)
2)
c. Nama Perusahaan yang bermitra :
1)
2)
4. Pelatihan tenaga kerja Indonesia : a. Jenis pelatihan:

pendamping yang akan 1)
menggantikan TKA**) 2)
b. Dilaksanakan sendiri/pihak ketiga *)
c. Jumlah TKI yang dilatih .............. orang
5. Tanggung jawab sosial (CSR) : a. Sudah/belum*) dilaksanakan
b. Jenis CSR yang dilakukan:
1)
2)
c. Alokasi biaya CSR Rp. .........
6. Kewajiban Pengelolaan : a. Tidak diwajibkan/UKL-UPL/AMDAL *)

Lingkungan b. Unit Pengolahan Limbah:
c. Kondisi peralatan pengolah limbah :
beroperasi/tidak beroperasi *)
7. Lain – Lain :
*) Coret salah satu.
**) Hanya diisi bagi perusahaan yang mempekerjakan tenaga kerja asing.
VII. PERMASALAHAN YANG DIHADAPI PERUSAHAAN

Laporan ini disusun dengan sebenarnya.
(Tempat), (Tanggal) 20...
Penanggung Jawab,
Nama Jelas :
Jabatan :
No. Telepon :
Email :
FORMAT SURAT KUASA
Nomor :.................
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Alamat :
Jabatan :
bertindak untuk dan atas nama (Badan Usaha/Perseorangan), yang berkedudukan/bertempat tinggal di
Jalan ………………………………….. Kelurahan …………….………………… Kecamatan ………………………….….…; Kota
…..……….., Provinsi …………………….…………….. selanjutnya disebut sebagai PEMBERI KUASA.
dengan ini memberikan kuasa dan kewenangan penuh tanpa hak substitusi kepada :
Nama :
NIK :
Alamat :
bertindak untuk dan atas nama (Badan Usaha/Perseorangan) yang berkedudukan/bertempat tinggal
di Jl. ..............…………….. Kelurahan …………….…………… Kecamatan …………………….….…, Kota ....……...………..,
Provinsi …………………….…………….. selanjutnya disebut sebagai PENERIMA KUASA.
Bertujuan untuk melakukan pengurusan : …………………………………………, di Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Medan.
Untuk tujuan tersebut di atas, Penerima Kuasa diberi wewenang untuk melakukan pengurusan perizinan
dan nonperizinan serta memberikan semua keterangan yang diperlukan, termasuk mengambil dokumen
yang diterbitkan oleh Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Medan.
Segala kuasa dan kewenangan yang diberikan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa dalam Surat
Kuasa ini berlaku sampai dengan dicabutnya Surat Kuasa ini oleh Pemberi Kuasa.
Surat Kuasa ini ditandatangani oleh kedua belah pihak pada hari ini,(Medan,tgl/bln/thn).
Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

Meterai
Rp.6.000
____________________ _____________________
Nama: Nama:
Jabatan: Jabatan:
Lampiran :
1. fotocopy KTP seluruh penandatangan;
2. fotocopy surat pengangkatan Notaris.
PELAKU MUTU BAKU
NO TAHAPAN Lembaga Tim Unit KET
Pemohon Kadis Persyaratan Output
OSS Pengawas Pemroses
a. NIB
1 Mengajukan Permohonan NIB, b. Surat Pernyataan Permohonan Izin Usaha
Permohonan Perizinan Wajib
Izin Usaha dan Izin Operasional/ dan Izin
Memiliki NIB
Komersial melalui Portal OSS Operasional/Komersial
sesuai Peraturan
2 Data Permohonan Izin Usaha Izin Usaha dan Izin
Memproses izin Usaha dan izin Dokumen Persyaratan Lengkap dan
dan Izin Operasional/ Operasional/Komersial
Operasional/Komersial Benar
Komersial dari Lembaga OSS
1. Pemohon menyampaikan
3 Memenuhi Komitmen izin Usaha, Sesuai dengan Persyaratan dokumen sesuai dengan
Data Dokumen yang
Prasaran Usaha dan izin Pemenuhan Komitmen yang pernyataan komitmen
lengkap dan benar
Operasional/Komersial telah ditetapkan 2. Jangka Waktu Penyelesaian
Komitmen
4 Melakukan Evaluasi/
Data Verifikasi dan Validasi
Pemeriksaan dan Penilaian
kebenaran permohonan Dalam rangka Pengawasan
terhadap Dokumen Pemenuhan Data Dokumen Perizinan
perizinan serta BAP Hasil Pemenuhan Komitmen Permohonan
Komitmen serta melakukan
Pemeriksaan Fisik
pemeriksaan/ inspeksi
5 Memberikan Rekomendasi izin Tim Pengawas dapat
Laporan Hasil Penelitian dan Rekomendasi Tim
Usaha dan Izin Operasional/ merekomendasikan
Pemeriksaan fisik Pengawas
Komersial merekomendasikan
6 Unit
Memeriksa/memproses Laporan Hasil Penelitian dan Rekomendasi Unit
merekomendasikan/tidak
Rekomendasi Tim Pengawas Pemeriksaan fisik Pemroses
merekomendasikan
7 Menyetujui/menolak komitmen Izin Izin Usaha dan Izin
Usaha dan Izin Operasional/ Izin Usaha dan Izin
Rekomendasi Unit Pemroses Operasional/Komersial yang
Operasional
disetujui
8 Menerbitkan/notifikasi Izin Usaha

dan Izin Operasional/ Komersial
pada sistim OSS
Online Single Submission memberikan notifikasi
dan upload persetujuan
Surat Persetujuan
Pemenuhan Komitmen
Izin Usaha dan Izin
Komersial/Operasional
Operasional/Komersial diterbitkan
Lembaga
SISTIM LAYANAN PERBANTUAN;
1) Pendampingan;
Pelayanan Perizinan Berusaha 2) Mandiri;
DPMPTSP Kota Medan 01 3) Strategis.
Siapudan
SISTIM LAYANAN PEMENUHAN KOMITMEN;
1) Komitmen Izin Usaha;
2) Komitmen Prasarana Usaha;
3) Komitmen Izin Komersial/Operasional.
Melalui sistim aplikasi perizinan daerah,
sambil menunggu siCantik yg lg berdandan
SATGAS INTI TANGGAP INVESTOR;

1) Pengawasan
03 2) Pembinaan dan
Sitagor 3) Percepatan Berusaha
Online Single Submission

Kriteria Wajib Amdal
No Jenis Usaha Kriteria Wajib Amdal
Lintas Sektor
1 Reklamasi Wilayah Pesisir dan Pulau-Pulau Kecil, dengan
Luas area reklamasi, > 25 ha
Volume material urug > 500.000 m3
> 50 m (tegak lurus ke arah laut dari garis
Panjang reklamasi pantai)
2 Pemotongan bukit dan pengurugan lahan dengan Volume > 500.000 m3
3 Pengambilan air bersih dari danau, sungai, mata air, atau sumber air permukaan lainnya
> 250 l/detik, ini setara dengan
debit pengambilan kebutuhan air bersih 250.000 orang
4
≥ 50 liter/detik (dari satu atau beberapa
Pengambilan air bawah tanah (sumur tanah dangkal, sumur tanah dalam) sumur pada kawasan < 10 ha)
5 Pembangunan bangunan gedung
Luas lahan, atau > 5 ha
Bangunan >10.000 m2
Sektor Pertahanan
6 Pembangunan Pangkalan TNI AL Kelas A dan B
Pembangunan Pangkalan TNI AU Kelas A dan B
Pembangunan Pusat Latihan Tempur
Luas > 10.000 ha
Sektor Pertanian
7 Budidaya tanaman pangan dengan atau tanpa unit pengolahannya, dengan luas > 2.000 ha
8 Budidaya tanaman hortikultura dengan atau tanpa unit pengolahannya, dengan luas > 5.000 ha
9 Budidaya tanaman perkebunan
Semusim dengan atau tanpa unit pengolahannya:

Dalam kawasan budidaya non kehutanan, luas > 2.000 ha
Dalam kawasan hutan produksi yang dapat
dikonversi (HPK), luas > 2.000 ha
Tahunan dengan atau tanpa unit pengolahannya:
Dalam kawasan budidaya non kehutanan, luas > 3.000 ha
Dalam kawasan hutan produksi yang dapat dikonversi (HPK), luas > 3.000 ha
Sektor perikanan dan kelautan
10 Usaha budidaya perikanan
Budidaya tambak udang/ikan tingkat teknologi maju dan madya dengan atau tanpa unit
pengolahannya
Luas > 50 ha
Usaha budidaya perikanan terapung (jaring apung dan pen system):
Di air tawar (danau)
Luas, atau > 2,5 ha
Jumlah > 500 unit
Di air laut
Luas, atau > 5 ha
Jumlah > 1.000 unit
Sektor kehutanan
11 Usaha Pemanfaatan Hasil Hutan
Usaha Pemanfaatan Hasil Hutan Kayu (UPHHK)
dari Hutan Alam (HA) Semua besaran
Usaha Pemanfaatan Hasil Hutan Kayu (UPHHK)
dari Hutan Tanaman > 5.000 ha
Sektor Perhubungan
12 Pembangunan Jalur Kereta Api, dengan atau
tanpa stasiunnya
Pada permukaan tanah (at-grade), panjang > 25 km
Di bawah permukaan tanah (underground),
panjang semua besaran
Di atas permukaan tanah (elevated), panjang > 5 km
13 Pembangunan terminal penumpang dan terminal barang transportasi jalan > 5 ha
14 Pengerukan perairan dengan capital dredging
Volume > 500.000 m3
Pengerukan perairan sungai dan/atau laut dengan > 250.000 m3 atau semua besaran yang
capital dredging yang memotong batu, yang bukan termasuk material karang. menggunakan bahan peledak
penempatan hasil keruk di laut
Volume, atau > 500.000 m3
Luas area penempatan > 5 ha
15 Pembangunan pelabuhan dengan salah satu
fasilitas berikut:
Dermaga dengan bentuk konstruksi sheet pile
atau open pile
Panjang, atau > 200 m
Luas > 6.000 m2
Dermaga dengan konstruksi masif Semua besaran
Penahan gelombang (talud) dan/ atau pemecah
gelombang (break water) > 200 m
Panjang
Fasilitas Terapung (Floating Facility) > 10.000 DWT
16 Pembangunan Bandar udara untuk fied wing
beserta fasilitasnya
Landasan pacu > 1.200 m
Terminal penumpang atau terminal kargo > 10.000 m2
Sektor Kominfo
17
Semua besaran, Untuk tujuan peluncuran
satelit dapat ditujukan untuk komersial
Pembangunan Dan Pengoperasian Bandar Antariksa maupun tidak (kepentingan nasional).
18
Pembangunan Fasilitas Peluncuran Roket di darat
dan tujuan lainnya.
Jarak jangkau > 300 Km
Daya angkut > 500 km
Kecepatan > 1000 Km/Jam
19 Skala besar
Bertujuan untuk memenuhi kebutuhan
Bandar antariksa dan peluncuran roket yang
Pembangunan fasilitas pembuatan propelan Roket termasuk wajib Amdal.
20 Pabrik Roket Semua besaran
21 Pembangunan fasilitas uji static dan fasilitas
peluncuran roket Semua besaran
Sektor Perindustrian
22 Industri semen (yang dibuat melalui produksi
klinker) Semua besaran
23 Industri pulp atau industri pulp dan kertas yang terintegrasi dengan Hutan Tanaman Industri,
Kapasitas > 300.000 ton pulp per tahun
24 Industri petrokimia hulu Semua besaran
25 Kawasan Industri (termasuk komplek industri
yang terintegrasi) Semua besaran
26 Industri galangan kapal dengan sistem graving dock ≥ 50.000 DWT
27 Industri propelan, amunisi dan bahan peledak Semua besaran
28 Industri peleburan timah hitam Semua besaran
Kegiatan industri yang tidak termasuk angka 22 sampai dengan angka 27 yang menggunakan areal:
Urban:
Metropolitan, > 5 ha
Kota besar, > 10 ha
Kota sedang > 15 ha
Kota kecil > 20 ha
Rural/pedesaan > 30 ha
Sektor Pekerjaan Umum
29 Pembangunan Bendungan/Waduk atau Jenis
Tampungan Air lainnya
tinggi; atau > 15 m
daya tampung waduk, atau ≥ 500.000 m3
luas genangan, atau > 200 ha
30 Daerah irigasi
pembangunan baru dengan luas ≥ 3.000 ha
Peningkatan dengan luas tambahan > 1.000 ha
Pencetakan sawah, luas (perkelompok) > 500 ha
31 Pengembangan Rawa:
Reklamasi rawa untuk kepentingan irigasi > 1.000 ha
32 Pembangunan Pengaman Pantai dan perbaikan
muara sungai:
Jarak dihitung tegak lurus pantai > 500 m
33 Normalisasi Sungai (termasuk sodetan) dan
Pembuatan Kanal Banjir
Kota besar/metropolitan
Panjang, atau > 5 km
Volume pengerukan > 500.000 m3
Kota sedang
Pedesaan
34
Pembangunan dan/atau peningkatan jalan tol yang membutuhkan pengadaan lahan diluar rumija
(ruang milik jalan) dengan skala/besaran panjang (km) dan skala/besaran luas pengadaan lahan (ha):
di kota metropolitan/besar
panjang jalan dengan luas lahan pengadaan lahan; atau ≥ 5 km dengan pengadaan lahan >10 ha
Luas pengadaan lahan ≥ 30 ha
di kota sedang
panjang jalan dengan luas pengadaan lahan; atau ≥ 5 km dengan pengadaan lahan > 20 ha
Luas pengadaan lahan ≥ 30 ha
di pedesaan
panjang jalan dengan luas pengadaan lahan; atau ≥ 5 km dengan pengadaan lahan >30 ha
luas pengadaan lahan ≥ 40 ha
35 Pembangunan dan/atau peningkatan jalan dengan pelebaran yang membutuhkan pengadaan lahan
(di luar rumija):
di kota metropolitan/besar
panjang jalan dengan luas pengadaan lahan; atau ≥ 5 km dengan pengadaan lahan >20 Ha
35

di kota sedang
Pedesaan
36
Pembangunan subway / underpass, terowongan/ tunnel, jalan layang/flyover, dengan panjang > 2 km
Pembangunan jembatan, dengan panjang > 500 m
37 Persampahan
Pembangunan TPA sampah domestik pembuangan dengan sistem controlled landfll/sanitary landfll
termasuk instalasi penunjangnya
luas kawasan TPA, atau > 10 ha
kapasitas total ≥ 100.000 ton
TPA di daerah pasang surut,
luas landfll, atau Semua kapasitas/besaran
kapasitas total
Pembangunan transfer station
kapasitas ≥ 500 ton/hari
Pembangunan instalasi Pengolahan Sampah
Terpadu
Kapasitas ≥ 500 ton/hari
Pengolahan dengan insinerator
kapasitas Semua kapasitas
Composting Plant
kapasitas ≥ 500 ton/hari
38 Air Limbah Domestik
Pembangunan Instalasi Pengolahan Lumpur Tinja
(IPLT), termasuk fasilitas penunjangnya
Luas, atau ≥ 2 ha
Kapasitasnya ≥ 11 m3/hari
Pembangunan Instalasi Pengolahan Air Limbah
(IPAL) limbah domestik termasuk fasilitas penunjangnya
Luas, atau ≥ 3 ha
Beban organik ≥ 2,4 ton/hari
Pembangunan sistem perpipaan air limbah
Luas layanan, atau ≥ 500 ha
Debit air limbah ≥ 16.000 m3/hari
39
Pembangunan saluran drainase (primer dan/atau
sekunder) di permukiman
kota besar/ metropolitan, panjang ≥ 5 km
kota sedang, ≥ 10 km
40 Jaringan air bersih di kota besar / metropolitan
pembangunan jaringan distribusi
luas layanan > 500 ha
pembangunan jaringan transmisi
panjang > 10 km
41 Pembangunan Perumahan dan kawasan
Permukiman dengan pengelola tertentu :
Kota Metropolitan, luas > 25 ha
Kota besar, luas > 50 ha
Kota sedang dan kecil, luas >100 ha
Untuk keperluan settlement transmigrasi > 2000 ha
Sektor ESDM
42 Eksploitasi (Operasi Produksi) Mineral & Batubara
Luas Perizinan ≥ 200 ha
Luas daerah terbuka untuk pertambangan
43 Eksploitasi (Operasi Produksi) Batubara
Kapasitas, dan/atau ≥ 1.000.000 ton/tahun
Jumlah material penutup yang dipindahkan ≥ 4.000.000 bank cubic meter (bcm)/tahun
Eksploitasi (Operasi Produksi) Mineral logam
Kapasitas biji, dan/atau ≥ 300.000 ton/tahun
Jumlah material penutup yang dipindahkan ≥ 1.000.000 ton/tahun
44 Eksploitasi (Operasi Produksi) Mineral bukan
logam atau mineral batuan
Kapasitas, dan/atau ≥ 500.000 m3/tahun
Jumlah material penutup yang dipindahkan ≥ 1.000.000 m3/tahun
45 Pengolahan dan pemurnian:
mineral logam Semua besaran
mineral bukan logam ≥ 500.000 m3/tahun
batuan ≥ 500.000 m3/tahun
batubara ≥ 1.000.000 m3/tahun
mineral radioaktif Semua besaran
46 Semua besaran (ton/tahun), kecuali untuk
Eksploitasi (Operasi Produksi) Mineral radioaktif tujuan penelitian dan pengembangan
47 Penambangan di laut Semua besaran
48 Melakukan penempatan tailing di bawah laut Semua besaran
49 Eksploitasi Minyak dan Gas Bumi serta
pengembangan produksi
di darat
lapangan minyak bumi ≥ 5.000 BOPD
49
lapangan gas bumi ≥ 30 MMSCFD

di laut
lapangan minyak bumi ≥ 15.000 BOPD
≥ 90 MMSCFD Jumlah total lapangan
lapangan gas bumi semua sumur
50 Pipanisasi minyak bumi, gas bumi dan bahan
bakar minyak di laut
panjang, atau ≥ 100 km
tekanan ≥ 16 bar
51 Pembangunan Kilang
Liquefed Petroleum Gas (LPG) ≥ 50 MMSCFD
Liquefed Natural Gas (LNG) ≥ 550 MMSCFD
Minyak Bumi ≥ 10.000 BOPD
52 Terminal regasifkasi LNG (darat/laut ≥ 550 MMSCFD
53 Kilang minyak pelumas (termasuk fasilitas
penunjang) ≥ 10.000 ton/tahun
54 Pengembangan lapangan Coal Bed Methane (CBM) / Gas Metana Batubara pada tahap eksploitasi
dan pengembangan produksi
Pemboran sumur produksi; Pasca operasi
Pembangunan fasilitas produksi dan fasilitas
pendukung Pasca operasi
Kegiatan operasi produksi; dan Pasca operasi
Pasca operasi Pasca operasi
55 Pembangunan jaringan transmisi
Saluran Udara Tegangan Tinggi > 150 kV
Saluran Kabel Tegangan Tinggi > 150 kV
Kabel laut Tegangan Tinggi > 150 kV
56 Pembangunan
PLTD/PLTG/ PLTU/PLTGU ≥ 100 MW (dalam satu lokasi)
Pembangunan PLTP ≥ 55 MW
Pembangunan PLTA dengan:
Tinggi bendung, atau ≥ 15 m
Luas genangan, atau ≥ 200 ha
Kapasitas daya (aliran langsung) ≥ 50 MW
PLT Sampah (PLTSa) dengan proses methane harvesting ≥ 30 MW
Pembangunan pembangkit listrik dari jenis lain (antara lain: PLT Surya, Angin, PLT Biomassa/ Gambut, ≥ 10 MW
PLT Bayu) (Dalam satu lokasi
57 Panas Bumi Tahap Eksploitasi:
Luas perizinan (WKP Panas Bumi), ≥ 200 ha
Luas daerah terbuka untuk usaha panas bumi, atau ≥ 50 ha
pengembangan uap panas bumi dan/atau pembangunan PLTP (pengembangan panas bumi) ≥ 55 MW
58 Pembangunan Kilang biofuel ≥ 30.000 ton/tahun
Sektor Pariwisata
59 Kawasan Pariwisata Semua besaran
Taman Rekreasi, luas > 100 ha
60 Lapangan golf
(tidak termasuk driving range) Semua besaran
Sektor Nuklir
61 Pembangunan dan pengoperasian reaktor nuklir, yang meliputi:
Reaktor Daya Semua besaran
Reaktor Non Daya > 100 kW thermal
62 Pembangunan dan pengoperasian instalasi nuklir non reaktor, yang meliputi kegiatan:
Semua kapasitas (kecuali untuk tujuan
pengayaan bahan nuklir, konversi bahan nuklir, dan/atau permurnian bahan nuklir penelitian dan pengembangan)
pengolahan ulang bahan bakar nuklir bekas Semua kapasitas
penyimpanan sementara bahan bakar nuklir bekas > 3.000 MW thermal
penyimpanan lestari Semua kapasitas
63 Pembangunan dan Pengoperasian Instalasi Pengelolaan Limbah Radioaktif, yang meliputi kegiatan
konstruksi dan operasi tahap:
pengolahan limbah radioaktif tingkat rendah dan sedang dan penyimpanan (disposal) limbah Semua kapasitas (kecuali untuk tujuan
radioaktif tingkat rendah dan sedang penelitian dan pengembangan)
64 Semua kapasitas yang berasal dari reaksi
Produksi Radioisotop fsi
Sektor Pengelolaan Limbah B3
65 Industri jasa pengelolaan limbah B3 yang melakukan kombinasi 2 (dua) atau lebih kegiatan meliputi:
pemanfaatan, pengolahan, dan/atau penimbunan limbah B3 Semua besaran
66 Pemanfaatan limbah B3
Pemanfaatan limbah B3 sebagai bahan bakar sintetis pada kiln di industri semen, kecuali
pemanfaatan limbah B3 yang dihasilkan sendiri dan berasal dari 1 (satu) lokasi kegiatan Semua besaran
Pemanfaatan limbah B3 dalam bentuk pembuatan bahan bakar sintetis (fuel blending) dari limbah B3 Semua besaran
Pemanfaatan limbah B3 sebagai material alternatif pada industri semen, kecuali pemanfaatan yang
hanya menggunakan fly ash Semua besaran
Pemanfaatan limbah B3 oli bekas sebagai bahan baku industri daur ulang pelumas (lubricant),
termasuk sebagai bahan baku pembuatan base oil Semua besaran
Pemanfaatan limbah B3 pelarut bekas (used solvents) untuk industri daur ulang pelarut (solvents) Semua besaran
Pemanfaatan limbah B3 aki bekas melalui proses peleburan timbal (Pb) Semua besaran
Pemanfaatan limbah B3 batere dan/atau aki kering bekas dengan pembentukan ingot Semua besaran
Pemanfaatan limbah B3 katalis bekas dalam
bentuk daur ulang (recycle) dan/atau perolehan kembali (recovery) Semua besaran
67 Pengolahan limbah B3
67
Pengolahan limbah B3 secara termal menggunakan insinerator, kecuali mengolah limbah B3 yang
dihasilkan sendiri dan berasal dari 1 (satu) lokasi kegiatan Semua besaran
Pengolahan limbah B3 secara biologis
(composting, biopile, landfarming, bioventing, biosparging, bioslurping, alternate electron acceptors,
dan/atau ftoremediasi), sebagai kegiatan utama (jasa pengolahan limbah B3) Semua besaran
Injeksi dan/atau Reinjeksi limbah B3 ke dalam
formasi Semua besaran
68 Penimbunan limbah B3 dengan landfll kelas 1, kelas 2, dan/atau kelas 3 Semua besaran

Rev - Keputusan Kepala DPMPTSP Medan TTG Mekanisme Pemenuhan Komitmen PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rev - Keputusan Kepala DPMPTSP Medan TTG Mekanisme Pemenuhan Komitmen PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DINAS PENANAMAN MODAL DAN

PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KOTA MEDAN

KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL

PEDOMAN DAN TATA CARA PELAYANAN PEMENUHAN KOMITMEN

ONLINE SINGLE SUBMISSION

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PTSP KOTA MEDAN

PERSYARATAN UMUM PEMENUHAN KOMITMEN

PERSYARATAN TEKNIS/SEKTORAL PEMENUHAN KOMITMEN

FORMULIR PEMENUHAN KOMITMEN

CHECKLIST PERSYARATAN PEMENUHAN KOMITMEN

BLANKO SURAT PERSETUJUAN PEMENUHAN KOMITMEN IZIN USAHA

BLANKO SURAT PERSETUJUAN PEMENUHAN KOMITMEN IZIN KOMERSIAL/OPERASIONAL

BLANKO SURAT PENOLAKAN PERMOHONAN PEMENUHAN KOMITMEN

FORMAT BERITA ACARA PEMERIKSAAN

FORMAT LAPORAN KEGIATAN PENANAMAN MODAL (LKPM)

JENIS PERIZINAN BERUSAHA KEWENANGAN DPMPTSP KOTA MEDAN

FORMAT SURAT KUASA PENGURUSAN

FLOW CHART SOP PEMENUHAN KOMITMEN

FLOW CHART/MEKANISME PELAYANAN PEMENUHAN KOMITMEN

KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN

5 Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)

12 Izin Usaha Angkutan Orang Dalam Trayek

27 Izin Pendidikan Formal Izin Pendirian Program atau Satuan Pendidikan

Izin Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun

34 Izin Lokasi Izin Lokasi

PERSYARATAN PERMOHONAN PEMENUHANKOMITMEN IZIN USAHA DAN

a. Pernyataan pemenuhan Komitmen dan/atau tanpa komitmen Izin Lokasi;

DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG JAWAB

NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB)

I. Jenis Komitmen yang dimohonkan Jenis Perizinan Berusaha yang dimohonkan

II. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab

III. Keterangan Perusahaan/Usaha

IV. Keterangan Lokasi Proyek/Usaha

V. Produksi Per Tahun :

Bidang Usaha*) Jenis Barang/Jasa Satuan Kapasitas Keterangan

*) (diisi dgn kode KBLI 5 Digit)

Materai Rp. 6.000

Komitmen Prasarana Komitmen Izin Usaha Komitmen Izin Komersial/Operasional

No Lampiran Permohonan Pemohon Petugas

2 Rekaman Surat Pernyataan Kesediaan Pemenuhan Komitmen Prasarana;

3 Rekaman Notifikasi Perizinan dan Fasilitas;

4 Rekaman Izin Usaha atau Izin Komersial/Operasional;

5 Kesesuai Pengisian Data dengan Jenis Badan Usaha Validasi Data

7 BPJS Ketenagakerjaan dan BPJS Kesehatan, status permohonan “disetujui”;

Kesesuaian Data Kapasitas pertahun (satuan, volume, jenis produksi) dengan

Formulir Permohonan Pemenuhan Komitmen ditandatangani salah satu

Medan, .............................. 2019

Rekaman Surat Pernyataan Kesediaan Pemenuhan Komitmen

3 Rekaman Notifikasi Perizinan dan Fasilitas;

Data Rencana Nilai Investasi: Jumlah Modal Tetap ≥ modal

BPJS Ketenagakerjaan dan BPJS Kesehatan, status

Pendelegasian Pengurusan Perizinan sesuai data pada Sistim

Formulir Permohonan Pemenuhan Komitmen ditandatangani salah satu

1. surat pernyataan pengelolaan usaha pariwisata bermaterai Rp6000;

3. rekomendasi dari instansi teknis yang berwenang menerbitkannya untuk bidang

5. rekomendasi dan/atau dokumen lainnya dilegalisir penerbit jika dipersyaratkan

Sektor : Pendidikan dan Kebudayaan

Komitmen Prasarana Komitmen Izin Usaha Komitmen Izin Komersial/Operasional

No Lampiran Permohonan Pemohon Petugas

1 Rekaman Nomor Induk Berusaha (NIB), dengan Status dokumen “aktif”

2 Rekaman Surat Pernyataan Kesediaan Pemenuhan Komitmen Prasarana;