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EVOLUCION DE LA PULPITIS

Según el tipo, la pulpitis y la patología periapical evolucionan de distinta manera :

 Pulpitis reversibles: En las pulpitis reversibles, en los casos de hipersensibilidad, la


pulpa se encuentra vital pero inflamada (con predominio crónico), y con capacidad de
repararse una vez que se elimine el factor irritantel. Ocurre por factores externos que
pueden dar lugar a un proceso inflamatorio reversible de la pulpa, siempre y cuando
eliminemos estos factores de agresión. Entre ellos encontramos tallados dentarios
generalmente con finalidad protésica, túbulos dentinarios expuestos, heridas pulpares
producidas por maniobras iatrogénicas, microfiltración por mal sellado de los
materiales de obturación y caries poco profundas.
 Pulpitis irreversibles: En esta categoría la pulpa se encuentra vital, inflamada, pero sin
capacidad de recuperación, aún cuando se hayan eliminado los estímulos externos que
provocan el estado inflamatorio. Simon y Cols señalan que es un estado pulpar
irreversible, ya que se degenerará poco a poco y ocasionará necrosis y destrucción
reactiva (sin capacidad regenerativa).

Montgomery establece que la presencia de algunos signos, síntomas y antecedentes


importantes podrían hacernos sospechar que estamos ante la presencia de un
diagnóstico de pulpitis irreversible entre estos tenemos:

1. Historia clínica de dolor o traumatismo anteriores.


2. Dolor de intensidad creciente
3. Dolor espontáneo
4. Episodios dolorosos cada vez más frecuentes
5. Dolor que persiste después de eliminar el estímulo
6. Antecedentes de lesiones cariosas profundas o de exposición pulpar
7. Antecedentes de enfermedad periodontal
8. Dolor con palpación
9. Dolor con percusión
10. Restauraciones grandes múltiples o con filtración

A. Pulpítis Irreversible Sintomática: Pumarola y Canalda lo definen como una


respuesta inflamatoria aguda de la pulpa frente a los factores irritantes. Cohen
describe a este estado pulpar como aquel en el que clínicamente hay
paroxismos de dolor espontáneo (no provocado), intermitentes o continuos.
Los cambios repentinos de temperatura (a menudo, con el frío) provocan
episodios prolongados de dolor (p. Ej., el dolor que tarda en ceder, después de
haber retirado el estímulo). Este mismo autor también informa que el dolor de
una pulpitis irreversible sintomática es generalmente moderado a grave,
punzante o apagado, localizado o referido.

Dentro de esta clasificación podemos encontrar dos formas Agudas : Serosa y


Purulenta.
Weine señala que la experiencia nos ha demostrado que es imposible
determinar con certeza si un diente con pulpitis sintomática o dolorosa se
encuentra en fase serosa, en fase purulenta o supurativa o en una
combinación de ambas en diferentes partes de la pulpa.

Grossman opina que no siempre hay una demarcación nítida entre los tipos de
inflamación de la pulpa; un tipo puede evolucionar gradualmente hacia otro.
No existe un momento preciso en que una pulpitis serosa se transforme en
supurada, sino que pueden presentarse simultáneamente zonas más o menos
grandes de ambos tipos.

Según Weine sólo podemos especular, no obstante desde el punto de vista


clínico, es importante determinar si el paciente presenta una alteración pulpar
reversible o irreversible, que necesita tratamiento paliativo o tratamiento
endodóntico.

a) PULPITIS AGUDA SEROSA:


En la forma serosa, va a haber una sintomatología, en la cual va a haber
predominio de dolor intenso, espontáneo, continuo e irradiado; el cual se
incrementa en decúbito (produce gran congestión de los vasos pulpares), por
la noche y con el esfuerzo. Y al realizar las pruebas de vitalidad (térmicas y
eléctricas), el dolor va a ser intenso y se va a mantener durante un tiempo
prolongado una vez eliminado el estímulo. Según Grossman el paciente puede
describir el dolor como agudo, pulsátil o punzante y generalmente intenso;
también nos puede informar que al acostarse o darse vuelta, es decir, al
cambiar de posición, el dolor se exacerba probablemente por modificaciones
de la presión intrapulpar. A las pruebas de vitalidad (eléctrica y térmica,
específicamente el frío) los dientes van a tener el umbral del dolor disminuido,
mientras que la respuesta al calor puede ser normal o casi normal. Si esta
pulpitis es muy intensa y afecta la totalidad de la pulpa radicular, los irritantes
invaden el espacio periodontal, provocando dolor a la percusión y
ensanchamiento radiográfico del espacio del ligamento periodontal.

Pulpitis aguda serosa

Es un cuadro caracterizado por fenómenos vasculares, con formación de exudado


seroso, de evolución rápida y dolorosa.

El paciente se presenta con dolor agudo (de corta duración). Generalmente es


provocado pero también puede ser espontáneo. Se exacerba por el frío y perdura
luego de retirado el estímulo. Este dolor puede ser intenso, punzante y localizado, es
decir que el paciente identifica la pieza. Puede ser intermitente ó continuo, según la
extensión de la inflamación. Se puede exacerbar con la posición de decúbito.
A la inspección y exploración encontramos caries profunda sin exposición pulpar ó una
caries por debajo de una restauración.

Test térmico marcada respuesta al frío-

Percusión es (-)

Test eléctrico responden con corriente de intensidad menor, que otro con
pulpa normal.

Rxmente . vemos caries profunda y zona periapical normal.

Diagnóstico diferencial con hiperemia pulpar.

Tratamiento Biopulpectomía.

Sedación y pulpotomía, como técnica alternativa, para


dar mayor cobertura sanitaria

extracción dentaria en los casos indicados.

b) PULPITIS AGUDA SUPURATIVA

La Fase supurativa se diferencia de la anterior, en que el dolor es


predominantemente pulsátil y se calma brevemente con la aplicación de frío.

Grossman informa que el dolor de la pulpitis purulenta o supurada es siempre


intenso y la mayoría de las veces mantiene despierto al paciente durante la
noche; y continúa hasta hacerse intolerable, pese a todos los recursos para
calmarlo. En etapas iniciales el dolor puede ser intermitente, pero en las
finales se hace más constante. Aumenta con el calor y a veces se alivia con el
frío; sin embargo según Grossman, el frío continuo puede intensificarlo. No
existe periodontitis a excepción de los estadios finales, en que la inflamación o
la infección se han extendido al periodonto. Está ocurre cuando las bacterias
que invaden a la pulpa son muy virulentas y pueden provocar la aparición de
microabscesos pulpares que se localizan primero en los cuernos pulpares o
zonas cercanas a la caries y según Pumarola y Canalda pueden llegar a ocupar
la totalidad de la cámara pulpar.

En cuanto al diagnóstico de este estado pulpar, según Grossman es fácil de


realizar, ya que la información suministrada por el paciente, la descripción del
dolor y el examen objetivo nos van a facilitar realizar el diagnóstico acertado;
además este tipo de pulpitis casi puede diagnosticarse por el aspecto y la
actitud del paciente, "quien con la cara contraída por el dolor y la mano
apoyada contra la zona adolorida , pueden llegar al consultorio pálido y con
aspecto de agotamiento por falta de sueño". Y radiográficamente vamos a
observar una caries profunda, una caries extensa por debajo de una
restauración, etc.

El umbral de la respuesta a la prueba eléctrica se encuentra disminuido en los


períodos iniciales, y aumentada hacia los períodos posteriores, o bien puede
estar dentro de los límites normales, lo que le resta utilidad a esta prueba para
el diagnóstico. Y es por ello que la prueba térmica puede ser más útil, pues el
frío frecuentemente alivia el dolor, mientras que el calor lo intensifica. La
palpación y la movilidad no proporcionan ningún dato, pero el diente puede
estar ligeramente sensible a la percusión, si el estado de la pulpitis es
avanzado.

Pulpitis aguda purulenta

Es la pulpitis caracterizada por la formación de microabscesos que pueden unirse


formando abscesos mayores, comprometiendo zonas más extensas de la pulpa.

Fácilmente identificable por lo intolerable del dolor, que se presenta agudo, intenso,
espontáneo (es consecuencia de un irritante interno, que son las mismas células
lesionadas y muertas, con sus productos de proteólisis, que amplifican el mismo proceso),
pulsátil (se explica por la estimulación de las fibras C por las ondas del pulso).

Aumenta al acostarse o al agachar la cabeza por el aumento de la presión cefálica que se


transmite al tejido pulpar confinado.
Continuo , exacerbado por el calor (por su efecto expansivo) y el frío lo alivia (porque
produce una contracción reduciendo el volumen sanguíneo, descendiendo la presión
intrapulpar hasta un nivel subliminal para las fibras C, todavía viables. El frío no lo
exacerba debido a que los receptores A delta no son viables.
Al exámen: la actitud y el aspecto del paciente ayudan al diagnóstico por su cara contraida,
pálido, agotado por falta de sueño, tejidos bucales quemados por diferentes calmantes o
portando una botella de agua fría para hacer buches.
El dolor es difuso, difícil de localizar hasta que encuentra una respuesta positiva (+)
conjuntamente con la percusión.
Se puede presentar dolor irradiado (continuidad anatómica entre la fuente y el área de
dolor) por ejemplo molares inferiores se irradian a premolares inferiores, al ángulo, al
oído. También puede presentarse dolor referido (discontinuidad anatómica entre la fuente
del dolor y el área de sensibilidad) por ejemplo premolares superiores se reflejan a
premolares inferiores.
A la inspección y exploración se observa caries profunda sin comunicación.

Se pueden observar estos cuadros según Bender y Seltzer después de raspaje y alisado
cuando es involucrado un conducto lateral, al colocar el periodontímetro se exacerba el
dolor
Percusión generalmente negativa. Es positiva cuando está toda la pulpa
inflamada y hay una vasodilatación periapical.

Test de anestesia con finalidad diagnóstica

Rx mente la Rx nos indica la profundidad y extensión de la caries y/o


restauración y en el caso de enfermedad periodontal el nivel de pérdida ósea.

Tratamiento Biopulpectomia
Sedación e intentar pulpotomia
Avulsión dentaria según evaluación del caso

FUENTES:

1. VILLASANA, Arelys. “Patología Pulpar y su Diagnóstico”. Universidad Central de


Venezuela. 2000

http://www.sdpt.net/endodoncia/PDFendodoncia/Patolog%EDa%20Pulpar%20y%20su%20
Diagn%F3stico.pdf

2. LÓPEZ MARCOS. Joaquín F. “Etiología, clasificación y patogenia de la patología pulpar y


periapical” Universidad de Salamanca. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2004

http://www.medicinaoral.com/medoralfree01/v9Suppli/medoralv9supplip58.pdf

3. MORALES ALVA, Guillermo. “Diagnóstico y tratamiento de la pulpitis aguda


supurada en dientes anteriores”. Biblioteca Central de la UNMSN.
4. “Alteraciones Pulpares y sus complicaciones”. Universidad de la República en
Montevideo, Uruguay. Facultad de Odontología Equipo Docente De Calibración
Interdisciplinaria Año 2003 – 2004.

Dentro de esta clasificación podemos encontrar dos formas (1) Agudas : Serosa y
Purulenta Weine (12) señala que la experiencia nos ha demostrado que es imposible
determinar con certeza si un diente con pulpitis sintomática o dolorosa se encuentra en
fase serosa , en fase purulenta o supurativa o en una combinación de ambas en
diferentes partes de la pulpa. Grossman (5) opina que no siempre hay una demarcación
nítida entre los tipos de inflamación de la pulpa; un tipo puede evolucionar
gradualmente hacia otro. No existe un momento preciso en que una pulpitis serosa se
transforme en supurada, sino que pueden presentarse simultáneamente zonas más o
menos grandes de ambos tipos. (5) Según Weine (12) sólo podemos especular, no
obstante desde el punto de vista clínico, es importante determinar si el paciente presenta
una alteración pulpar reversible o irreversible, que necesita tratamiento paliativo o
tratamiento endodóntico. En la forma serosa, va a haber una sintomatología, en la cual
va a haber predominio de dolor intenso, espontáneo, continuo e irradiado; el cual se
incrementa en decúbito (produce gran congestión de los vasos pulpares), por la noche y
con el esfuerzo. Y al realizar las pruebas de vitalidad (térmicas y eléctricas), el dolor va
a ser intenso y se va a mantener durante un tiempo prolongado una vez eliminado el
estímulo. Según Grossman (5) el paciente puede describir el dolor como agudo, pulsátil
o punzante y generalmente intenso; también nos puede informar que al acostarse o darse
vuelta, es decir, al cambiar de posición, el dolor se exacerba probablemente por
modificaciones de la presión intrapulpar. A las pruebas de vitalidad (eléctrica y térmica,
específicamente el frío) los dientes van a tener el umbral del dolor disminuido, mientras
que la respuesta al calor puede ser normal o casi normal. (5) Si esta pulpitis es muy
intensa y afecta la totalidad de la pulpa radicular, los irritantes invaden el espacio
periodontal, provocando dolor a la percusión y ensanchamiento radiográfico del espacio
del ligamento periodontal. Y la forma purulenta, se diferencia de la anterior, en que el
dolor es predominantemente pulsátil y se calma brevemente con la aplicación de
frío.(11) Grossman (5) informa que el dolor de la pulpitis purulenta o supurada es
siempre intenso y la mayoría de la veces mantiene despierto al paciente durante la
noche; y continúa hasta hacerse intolerable, pese a todos los recursos para calmarlo. En
etapas iniciales el dolor puede ser intermitente, pero en las finales se hace más
constante. Aumenta con el calor y a veces se alivia con el frío; sin embargo según
Grossman (5), el frío continuo puede intensificarlo. No existe periodontitis a excepción
de los estadios finales, en que la inflamación o la infección se han extendido al
periodonto. Está ocurre cuando las bacterias que invaden a la pulpa son muy virulentas
y pueden provocar la aparición de microabscesos pulpares que se localizan primero en
los cuernos pulpares o zonas cercanas a la caries y según Pumarola y Canalda (11)
pueden llegar a ocupar la totalidad de la cámara pulpar. En cuanto al diagnóstico de este
estado pulpar, según Grossman (5) es fácil de realizar, ya que la información
suministrada por el paciente, la descripción del dolor y el examen objetivo nos van a
facilitar realizar el diagnóstico acertado; además este tipo de pulpitis casi puede
diagnosticarse por el aspecto y la actitud del paciente, "quien con la cara contraída por
el dolor y la mano apoyada contra la zona adolorida , pueden llegar al consultorio pálido
y con aspecto de agotamiento por falta de sueño"(5). Y radiográficamente vamos a
observar una caries profunda, una caries extensa por debajo de una restauración, etc. El
umbral de la respuesta a la prueba eléctrica se encuentra disminuida en los períodos
iniciales y aumentada hacia los períodos posteriores, o bien puede estar dentro de los
límites normales, lo que le resta utilidad a esta prueba para el diagnóstico (5). Y es por
ello que la prueba térmica puede ser más útil, pues el frío frecuentemente alivia el dolor,
mientras que el calor lo intensifica. La palpación y la movilidad no proporcionan ningún
dato, pero el diente puede estar ligeramente sensible a la percusión, si el estado de la
pulpitis es avanzado.

PULPITIS AGUDA SUPURATIVO