Daftar Obat Dari JKN
Daftar Obat Dari JKN
Menyatakan dengan sebenarnya, bersedia menjalani perawatan di UPTD Puskesmas DTP Karangnunggal.
Demikian surat persetujuan ini saya tandatangani dalam keadaan sadar tanpa adanya tekanan dari pihak manapun.
( ............................................................. ) ( ..................................................... )
Petugas,
Dokter yang menangani
( .......................................................... )
NIP / NRPTT : ...........................................
Saya menyatakan bahwa saya telah menjelaskan sifat dan tujuan serta kemungkinan yang timbul dari tindakan
perawatan ini kepada pasien sendiri / istri / suami / anak*)
**) Kalau dalam keadaan tidak sadar, tidak perlu ditanda tangani tapi ditulis keterangan tersebut.
*) Coret yang tidak perlu.
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS DTP KARANGNUNGGAL
Jl. Raya Karangnunggal No. 13 Tlp. (0265) 580 113
Dokter : ................................................................................................................................................
NIP : ................................................................................................................................................
Nama :.................................................................................................................................................
Umur :.................. tahun Jenis Kelamin : L / P *)
Alamat :Kampung .............................................................................. Rt ................. Rw ...................
Desa ........................................................................................................................................
Kecamatan ..............................................................................................................................
Kabupaten / Kota ....................................................................................................................
Dengan diagnosa :................................................................................................................................................
Harus menjalani perawatan di Puskesmas.
( ................................................................. )
NIP / NRPTT : ...............................................
*) Coret yang tidak perlu.
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS DTP KARANGNUNGGAL
Jl. Raya Karangnunggal No. 13 Tlp. (0265) 580 113
Nama : ................................................................................................................................................
Tempat / tanggal lahir : ................................................................................................................................................
NIK : ................................................................................................................................................
Nomor telepon : ................................................................................................................................................
Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan, dengan ini menyatakan :
“ Kesediaan atas data medis ( rekam medis ) diri saya untuk dipergunakan oleh dokter / Rumah sakit / BPJS
kesehatan sesuai kepentingan “.
( ................................................. )
Peserta