ITEM 23
PRINCIPALES COMPLICATIONS DE LA GROSSESSE
- Diagnostiquer et connaître les principes de prévention et de prise en charge des principales complications de la grossesse :
Hémorragie génitale
HTA gravidique
Menace d’accouchement prématuré
Argumenter les procédures diagnostiques et thérapeutiques devant une fièvre durant la grossesse.
Zéros HEMORRAGIE GENITALE
- Groupe, Rh, RAI 1. Eléments d’orientation diagnostique :
- Spéculum : élimine - Antécédents médico-chirurgicaux
une cause cervico- - Antécédents gynéco-obstétricaux et suivi de la grossesse
vaginale Interrogatoire - Présence/disparition des signes sympathiques de la grossesse (1ier trimestre)
- Caractéristiques de l’hémorragie : quantité, couleur…
- Gammaglobulines - Signes associés : Douleurs pelviennes
anti-D si Rh- Contractions utérines
- 1ier trimestre : GEU++ - Etat hémodynamique : tension artérielle, fréquence cardiaque
ou ASP ; cinétique de - Palpation de l’abdomen
l’hCG Examen Maternel - Mesure de la hauteur utérine et du tonus utérin
physique - Examen au speculum : aspect du col
- 3ème trimestre : TV CU - Toucher vaginal : perméabilité du col, douleur
avant écho, ECT ; HRP, Fœtal - Mouvements actifs et bruits du cœur fœtaux
PP - Score de Manning
- CTC prénatale si ≤ 34 Toujours - Echographie pelvienne par voie abdominale et endovaginale
SA - Groupe sanguin, rhésus et RAI
Paraclinique 1ier trimestre - Dosage hCG : 1ier trimestre
ASP à répétition : 3ème trimestre - Electro-cardio-tocogramme : 3ème trimestre
- Test de Kleihauer
- ≥3 ASP consécutifs
Mesures - Prévention de l’allo-immunisation materno-fœtale en cas de rhésus (-)
Bilan : associées - Mise en réserve de culots globulaires
- Echographie
2. Métrorragies du 1ier trimestre de grossesse :
pelvienne
GEU Toute métrorragie du 1ier trimestre est une GEU jusqu’à preuve du contraire
- Hysteroscopie - Expulsion d’un fœtus avant la limite de viabilité (22 SA)
- Caryotypes Définition - Cause la plus fréquente des métrorragies du 1ier trimestre
parentaux - Causes : anomalies chromosomiques
- Métrorragies de sang rouge, avec débris
- Bilan de Clinique - Douleurs pelviennes à type de crampes
thrombophilie - Disparition des signes sympathiques de la grossesse
- Bilan hormonal et - Toucher vaginal : col modifié (ouvert)
Avortement Paraclinique - Echographie : Embryon avec absence d’activité cardiaque,
glycémie
spontané Sac intra-utérin aplati, en voie d’expulsion
- Bilan précoce - ASP hémorragique ou > 8 SA : Aspiration endo-utérine
bactériologique Examen anatomo-pathologique
Prévention : - ASP avant 8 SA :
Traitement Abstention thérapeutique : Surveillance de l’expulsion spontanée
- En cas de Information du risque d’hémorragie
thrombophilie : Médicamenteux : prostaglandine (misoprostol) : expulsion de l’œuf
aspirine faible dose - Métrorragies de faible abondance et isolée
ou HBPM Clinique - Abdomen souple et indolore
- Toucher vaginal indolore, col fermé
Grossesse - Hauteur utérine correspondant au terme
intra- - Cinétique de l’hCG : doublement en 48H
utérine Paraclinique - Echographie : Sac intra-utérin avec activité cardiaque
évolutive Souvent une image de décollement trophoblastique
- Repos
Traitement - Surveillance
- Risque d’extension du décollement et d’ASP
Lyse d’un - Rare, grossesse multiple multichoriale
jumeau - Risque d’avortement spontané précoce global
NOUVEAU PROGRAMME
4. Causes cervico-vaginales :
Cancer du - 1ière cause à éliminer
col - Examen au spéculum : lésion bourgeonnante du col saignant au contact : biopsies
Ectropion - Extériorisation de la muqueuse glandulaire endo-cervicale
Cervicite - Col inflammatoire, saignant au contact, glaire louche
- Traitement par antiseptiques locaux
Polype - Pathologie bénigne, ne pas y toucher
Traumatisme - Plaie cervicale et/ou vaginale
- Corps étranger
NOUVEAU PROGRAMME
-Prise de traitement
SA lors de la prochaine -Suivi de la grossesse
grossesse -Recherche des facteurs de risque d’HTA gravidique
-Signes de gravité : Céphalées, phosphènes, acouphènes
Douleurs épigastriques en barre, nausées, vomissements
Physiopathologie : - Pression artérielle mesurée aux 2 bras, au repos, vérifiée à 5 minutes d’intervalle
- Anomalie de la - Bandelette urinaire : recherche une protéinurie
placentation Diagnostic - Œdèmes des membres inférieurs : mesure du poids
Examen physique
4. Signes de gravité :
Doppler en - Céphalées
obstétrique : Signes - Phosphènes, acouphènes
Doppler ombilical fonctionnels - Douleurs épigastriques en barre
- Nausées, vomissements
- Système à basse - HTA grave > 160/110mmHg
résistance Clinique - Aggravation brutale des œdèmes : prise de poids
- Prééclampsie : Signes - Oligurie < 20mL/h
augmentation des physiques - Réflexes ostéo-tendineux vifs
résistances - Œdème aigu pulmonaire
diminution du flux - Fœtal : Diminution des mouvements actifs fœtaux
en diastole Hauteur utérine inférieure à la normale (RCIU
- Corrélé à une - Protéinurie > 5g/24h
augmentation de la - Créatininémie > 135mol/L
morbi-mortalité Biologique - Hyperuricémie > 360mol/L
périnatale Paraclinique - Thrombopénie < 100 000/mm3
- Hémolyse : schizocytes, LDH > 600UI
Artères cérébrales - Cytolyse hépatique
- RCIU
- Système à haute Echographique - Oligoamnios
résistance - Dopplers ombilical et cérébral anormaux
- Phénomène
d’épargne 5. Complications :
diminution des Pronostic maternel et fœtal engagé
résistances en
Clinique - Crises convulsives généralisées
diastole
- Prodromes : signes de la prééclampsie sévère
- Valeur prédictive
- Maternelle : Etat de mal convulsif
péjorative à court
Cérébrales : hémorragie, œdème, infarctus…
terme Eclampsie Complications Asphyxie
OAP
Artères utérines < 1% des Décollement de rétine
maternelles : prééclampsies - Fœtale : Souffrance fœtale aiguë
Mort fœtale in utero
- Dépistage des - Libération des voies aériennes supérieures
patientes à haut Conduite à - Traitement anticonvulsivant IV (sulfate de magnésium)
risque de RCIU ou tenir - Extraction fœtale en urgence dès la fin de la crise
dans le bilan - Surveillance : risque de récidive dans les 48h post-partum
Maternelles
- Dihydralazine
SFA - Survenue d’une hypoxie surajoutée en cas d’HRP, de crise d’éclampsie
Mort in utero - Après une longue souffrance fœtale chronique ou une complication aiguë
Prématurité - Prématurité parfois extrême indiquée en cas de sauvetage maternel ou fœtal
induite - Morbidité fœtale liée à la prématurité
NOUVEAU PROGRAMME
Listériose : 3. Etiologies :
Listériose - Toute fièvre au cours de la grossesse est une listériose jusqu’à preuve du contraire
- Antibiothérapie :
PNA - Cause la plus fréquente de fièvre au cours de la grossesse
o Amoxicilline Définition - Infection de la cavité amniotique et des membranes
fortes doses + - Le plus souvent secondaire à une RPM
aminosides 5 Chorioamniotite - Menace d’accouchement prématuré fébrile
jours Clinique - Douleurs abdominales diffuses
o Poursuite Tocolyse contre- - Liquide amniotique sale, teinté voire purulent
amoxicilline 3 indiquée - Anomalies du rythme cardiaque fœtal
semaines Traitement - Extraction fœtale en urgence
o Erythromycine - Antibiothérapie : C3G + aminosides
en cas d’allergie Infections - Cf. item 20
materno-fœtales - Rubéole, toxoplasmose, HIV, CMV, B19, VZV, HSV, VH ABC, syphilis, fièvre Q
- Grossesse
maintenue en cas de Digestives - Appendicite aiguë : en fin de grossesse, douleur de l’hypochondre droit
guérison rapide avec - Cholécystite aiguë
rythme cardiaque Respiratoire - Grippe et pneumopathies bactériennes
fœtal parfait Autres - Méningite
- Hépatite aiguë médicamenteuse
- Accouchement Thromboembolie - Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire
provoqué dans les
4. Traitement :
plus brefs délais
dans tous les autres Traitement - Hospitalisation pour bilan infectieux et ATB
cas - Après HAA, antibiothérapie active sur Listéria : amoxicilline
Mesures - Antipyrétiques : paracétamol
associées - Bonne hydratation
Surveillance - Traitement secondairement adapté à l’étiologie en fonction des résultats