KERANGKA ACUAN

PROGRAM PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

PUSKESMAS SEDADAP KABUPATEN NUNUKAN

I. Pendahuluan
Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit pelayanan yang ada
dan seluruh karyawan Puskesmas Sedadap berkomitmen untuk memberikan
pelayanan yang bermutu dan peduli terhadap keselamatan pasien, pengunjung,
masyarakat, dan karyawan yang bekerja di Puskesmas Sedadap Kabupaten Nunukan.
Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang wajib direncanakan,
dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindaklanjuti di seluruh jajaran yang ada di
Puskesmas Sedadap baik Kepala Puskesmas, penanggung jawab pelayanan klinis
maupun seluruh karyawan.
Oleh karena itu, perlu disusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
yang menjadi acuan dalam penyusunan program-program mutu dan keselamatan
pasien di unit kerja untuk dilaksanakan pada tahun 2018.

II. Latar belakang (contoh pemilihan area prioritas)

A. Puskesmas Sedadap terletak di Kecamatan Nunukan Selatan, merupakan

Puskesmas dengan kategori biasa dengan kejadian kecelakaan lalu lintas cukup
tinggi rata- rata tiap hari terjadi …. kasus kecelakaan yang dibawa ke
Puskesmas.

B. Kejadian kematian ibu di wilayah Puskesmas Sedadap sampai saat ini masih
belum ada kasus, dibandingkan tahun Sebelumnya yaitu tahun 2016 sebanyak
… kasus dan 2017 sebanyak… kasus. Sementara di Puskesmas Nunukan dan
Setabu pada tahun 2016 dan tahun 2017 kematian ibu sebanyak. … kasus.

C. Dari monitoring bulan Agustus sd Oktober 2018 dijumpai kesalahan pemberian

obat pada pasien antara … kali dalam sebulan.

D. Pilihan prioritas:
Berdasarkan data tersebut di atas, maka prioritas peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien di Puskesmas Sedadap adalah:

1. Pelayanan rawat darurat

 2. Pelayanan ANC dan pertolongan persalinan
3. Pelayanan obat

III. PENGORGANISASIAN DAN TATA HUBUNGAN KERJA (yang dibuat

pengorganisasiannya hanya area prioritas)

Pelindung
Kepala Puskesmas

Wakil Tim Manajemen Mutu

Ketua Tim PMKP

Pokja Pokja Pokja Pokja

Pelayanan Pelayanan Pelayanan Pelayanan
Rawat Jalan Konseling Penunjang Farmasi

A. PENGORGANISASIAN:

B. TATA HUBUNGAN KERJA DAN ALUR PELAPORAN

1. Tata Hubungan Kerja:

Ketua tim PMKP bertugas melakukan koordinasi mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, sampai dengan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di Puskesmas Sedadap. Penanggung jawab tiap-tiap
pokja melakukan koordinasi pelaksanaan dan monitoring kegiatan
 peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada pokja yang menjadi
tanggung jawabnya. Ketua tim PMKP bertanggung jawab terhadap Wakil
Manajemen Mutu dalam pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien. Wakil Manajemen Mutu bersama dengan tim PMKP
mengadakan rapat koordinasi tiap 3 (tiga) bulan untuk memonitor kemajuan
dalam pelaksanaan kegiatan dan mengatasi permasalahan.

2. Pelaporan
Tiap pokja melaporkan kegiatan setiap bulan kepada ketua tim PMKP
dalam bentuk laporan bulanan. Ketua tim PMKP melaporkan kegiatan
PMKP kepada Kepala Puskesmas dengan tembusan kepada Wakil
Manajemen Mutu tiap bulan.

IV. Tujuan:

1. Tujuan umum: meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas

Sedadap.
2. Tujuan khusus:
a. Meningkatkan mutu pelayanan klinis
b. Meningkatkan mutu manajemen
c. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien

V. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

Memilih dan menetapkan indikator mutu pelayanan klinis, Sasaran Keselamatan

Pasien dan menyusun profil indikator.

Menyusun panduan penilaian kinerja pelayanan klinis

Penilaian kinerja Mencatat data melalui sensus harian.

A
pelayanan klinis
Melaksanakan penilaian kinerja pelayanan klinis.

Melakukan analisis kinerja pelayanan klinis.

Melaksanakan tindak lanjut hasil analisis kinerja pelayanan klinis.

Sasaran Keselamatan Membuat panduan sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien
B
Pasien (IKP).
 Memonitor capaian sasaran keselamatan pasien.

Melaksanakan pencatatan dan pelaporan sentinel, KTD, dan KNC.

Melakukan analisis kejadian KTD dan KNC.

Melakukan tindak lanjut.

Melaksanakan identifikasi risiko pelayanan obat.

Melakukan analisis risiko pelayanan obat.

C Manajemen risiko
Menyusun rencana tindak lanjut.

Melaksanakan tindak lanjut.

Menyusun panduan seleksi dan evaluasi kontrak/perjanjian kerja.

Kontak kerja terkait
D
pelayanan klinis
Melaksanakan evaluasi kontrak/perjanjian kerja.

Menyusun rencana diklat PMKP.

Diklat PMKP ekternal
E Melaksanakan diklat PMKP.
dan internal
Memonitor dan mengevaluasi pelaksanaan diklat PMKP.

Identifikasi risiko pelayanan lab.

Analisis risiko dan tindak lanjutnya.

Pengendalian bahan berbahaya dan beracun di lab.

Peningkatan mutu
F
pelayanan laboratorium
Pemantauan penggunaan APD di lab.

Pelaksanaan pemantapan mutu internal.

Pelaksanaan pemantapan mutu eksternal.

Identifikasi risiko pelayanan obat.

Peningkatan mutu
G Analisis risiko dan tindak lanjutnya.
pelayanan obat
Pemantauan kebersihan penyediaan obat.

Monitoring pelaksanaan prosedur ANC.

Peningkatan mutu Meningkatkan kemampuan deteksi dini risiko persalinan.

H
pelayanan ANC
Meningkatkan kemampuan dalam persiapan rujukan dari rumah, dan dari
Puskesmas ke Rumah Sakit.
VI. Cara melaksanakan kegiatan dan sasaran:
A. Cara melaksanakan kegiatan:
Secara umum dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien
adalah mengikuti siklus Plan Do Check Action.
B. Sasaran:
1. Kinerja pelayanan klinis diukur pada semua unit pelayanan
2. Tercapainya sasaran keselamatan pasien
3. 100 % insiden keselamatan pasien dilaporkan dan ditindaklanjuti
4. Manajemen risiko diterapkan pada tahun 2018 di pelayanan
laboratorium dan obat
5. …….. kematian ibu pada tahun 2017
6. Terlaksananya diklat PMKP sesuai rencana
7. Tidak terjadi kesalahan pemberian obat
8. Tidak terjadi kesalahan pemeriksaan laboratorium

C. Rincian kegiatan, Sasaran Khusus dan Cara Melaksanakan Kegiatan

Cara
No Kegiatan Pokok Sasaran umum Rincian Kegiatan Sasaran melaksanakan
kegiatan

Memilih dan
menetapkan indikator
Tersusun indikator Pertemuan
mutu pelayanan klinis,
pelayanan klinis dan pembahasan
Sasaran Keselamatan
profil indikator indikator
Pasien dan menyusun
profil indikator

Pertemuan
Tersusunnya
Kinerja pelayanan Menyusun panduan pembahasan
panduan penilaian
Penilaian kinerja klinis diukur pada penilaian kinerja klinis panduan penilaian
A kinerja klinis
pelayanan klinis semua unit kinerja klinis
pelayanan klinis
Terkumpulnya data
Mencatat data melalui Pencatatan sensus
melalui sensus
sensus harian harian
harian

Pertemuan
Melaksanakan Terkumpulnya data
pembahasan
penilaian kinerja indikator kinerja
capaian indikator
pelayanan klinis pelayanan klinis
pelayanan klinis
 Melakukan analisis Hasil analisis
kinerja pelayanan kinerja pelayanan PDCA
klinis klinis

Melaksanakan tindak
Laporan
lanjut hasil analisis
pelaksanaan tindak PDCA
kinerja pelayanan
lanjut
klinis

Sasaran
B ....dst
Keselamatan pasien

VII. JADWAL KEGIATAN (GAMBARKAN DALAM BAGAN Gantt

untuk rencana satu tahun)
2017
No Kegiatan
Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun J

Memilih dan menetapkan indikator

1 X
kinerja pelayanan klinis

Menyusun pedoman penilaian

2 X
kinerja pelayanan klinis

Mencatat data indikator melalui

3 x x X X x x x
sensus harian

Mengumpulkan data indikator

4 x x x x x x x
penilaian kinerja pelayanan klinis

5 Analisis kinerja pelayanan klinis X x

6 Dst...
VIII. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporannya.
Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai dengan jadwal
kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan tersebut.

IX. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

Sensus harian indikator mutu dan pelaporan dilakukan setiap bulan.
Dilakukan pencatatan dan pelaporan indikator pelayanan klinis dari tiap unit kerja.
Dilakukan pelaporan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis tiap tiga bulan
oleh ketua PMKP kepada Kepala Puskesmas Sedadap dan didistribusikan kepada
unit-unit terkait untuk ditindaklanjuti.
Dilakukan pelaporan tahunan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis oleh
Ketua PMKP kepada Kepala Puskesmas Sedadap.