SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Emilita, S.Pd NIP. 19781020 200801 2 019
2. Tempat/tgl. Lahir : Gunung Intan, 20 Oktober 1978
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
6. Jabatan Struktural / : Guru SMP Negeri 1 Bangun Purba
Fungsional
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda TK I / III.b
8. Pada Instansi, Dep./ : Dinas Pendidikan Rokan Hulu
Lembaga
9. Masa Kerja Golongan : 15 Tahun 00 bulan, masa kerja tambahan ........Tahun...-...... bulan
masa kerja seluruhnya 15 Tahun 00 bulan.
10. Digaji Menurut : PP Nomor: 30 Tahun 2015 dengan gaji pokok Rp. 3.181.300,-
11. Alamat / tempat tinggal : Gunung intan Tengah, RT 01 RW 06 Desa Bangun Purba Timur Jaya
Kecamatan Bangun Purba Kab. Rokan Hulu

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. -
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp.-
c. mempunyai susunan keluarga sbb. :

Tanggal
No Nama Istri / Suami / Anak Kelahiran Pekerjaan / Keterangan
Tanggungan (Umur) Perkawinan Sekolah (AK, AT, AA)
1 Aka Yuliandrie, S.Sos 27 Juli 1977 16 Agustus 2015 Strata-1 Suami
2 Hazel Arsyad Syafiq 16 April 2010 Sekolah Dasar AK
3 Abqari Runako 16 Juni 2016 Belum Sekolah AK
4 Ratu Zulaikha 17 April 2018 Balita AK

d. Jumlah anak seluruhnya 3 (tiga) (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Bangun Purba, 23 Oktober 2018

Kepala SMP Negeri 1 Bangun Purba , Yang menerangkan,

NURLAILA, S.Pd EMILITA, S.Pd

NIP. 19650726 198803 2 005 NIP. 19781020 200801 2 019
AK = Anak Kandung AA = Anak Angkat
AT = Anak Tiri *Coret yang tidak perlu